房颤抗凝

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1、心房颤动的抗凝治疗概述房颤是最常见的心律失常，美国>300万，欧洲>450万大多数房颤患者（83%）年龄>65岁，常伴有高血压37%，心力衰竭23%冠心病18%，糖尿病15%心房颤动的危害心脏功能：左心功能减低，运动耐力及生活质量下降，心血管死亡增加2倍。血栓栓塞：脑卒中的风险增加5倍。血栓栓塞非瓣膜病房颤栓塞的风险是无房颤者的5-6倍风湿性心脏病合并房颤的则高达17.6倍，并且有很高致残率和致死率。血栓栓塞----是心房颤动的严重并发症抗栓治疗的益处近来临床研究的荟萃分析：---与安慰剂相比，华法林可降低非瓣膜病房颤脑卒中64%，而出血并发症<3%/年。---与阿司匹

2、林相比，华法林可降低非瓣膜病房颤脑卒中39%，但出血风险降低1倍。---阿司匹林在减少非心源性血栓栓塞事件超过心源性血栓栓塞事件，而华法林在预防心源性血栓栓塞事件的作用要远远超过阿司匹林。抗栓治疗----可明显降低栓塞的发生率。房颤抗栓治疗现状由于抗凝剂所带来的出血并发症及凝血功能监测等问题，使其应用受到限制慢性非瓣膜性心房颤动患者，因年龄偏大，高血压患者比例高，较瓣膜性心房颤动更易发生出血并发症。目前我国的现状：华法林的用药比例极低，住院人群不超过10%，一般人群不超过3%。因此，慢性非瓣膜性心房颤动患者如何安全、有效抗凝治疗是临床实践中面临的难题。房颤危险分层抗栓治

3、疗策略出血风险≥3分提示“高危”，高危患者应谨慎接受华法林或阿司匹林治疗。抗凝方法的选择除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证，所有房颤患者，包括阵发性、持续性或永久性房颤，均应进行抗凝治疗。抗凝方法的选择有任何一种脑卒中高危因素和≥2种中度危险因素的房颤患者选择华法林抗凝（目标INR：2.0～3.0）。1个中度危险因素或≥1种未证实的危险因素的患者可以选择阿司匹林（80～325mg）或华法林（INR：2.0～3.0）。对于没有脑卒中危险因素的房颤患者，推荐采用80～325mg的阿司匹林预防脑卒中。建议置换金属瓣膜的房颤患者维持INR在2.5之上。年龄小于60岁、没有心脏疾病

4、或任一种血栓栓塞危险因素的房颤患者不推荐应用华法林预防脑卒中。脑卒中危险评估高危因素包括既往血栓栓塞病史（包括脑卒中、短暂性脑缺血发作病史、其他部位的栓塞病史）、风湿性心脏病二尖瓣狭窄和瓣膜置换术后；中度危险因素包括年龄在75岁以上、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损（EF≦35%或FS≦25%）或糖尿病患者；低度危险因素包括年龄在65～74岁、女性、冠心病和甲状腺毒症。特殊情况下的抗凝治疗转复窦性心律房颤持续时间超过48小时或不详并准备接受药物或电复律的患者，复律前至少3周和复律后4周抗凝（INR：2.0～3.0）。房颤持续时间小于48小时伴有血液动力学不稳定的患者（

5、如心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿），应该立即复律，不应因抗凝而延迟。若房颤持续时间超过48小时，但因血液动力学不稳定需要紧急复律的患者，复律同时给予肝素，首先静脉注射负荷量（80iu/kg）后持续静注维持量（18iu/kg·h），调整剂量使活化部分凝血酶原时间（APTT）延长至正常对照的1.5～2倍。复律后继续口服华法林进行抗凝治疗（INR：2.0～3.0）至少4周。皮下注射低分子肝素的证据有限。接受手术或其他有创诊疗没有置换金属瓣膜的房颤患者，可以在接受手术或有可能导致出血风险的诊断检查前一个星期停用抗凝治疗，而不用肝素替代。脑卒中风险高的患者在围手术期需要停用一个星

6、期以上的华法林时，建议应用普通肝素或低分子肝素替代。房颤伴急性心肌梗死持续静脉注射或间断皮下注射普通肝素，调整剂量使APTT延长至正常对照的1.5～2倍，除非存在禁忌证。房颤伴甲状腺毒症建议口服华法林抗凝预防血栓栓塞(INR：2.0～3.0)，同房颤伴其他卒中危险因素的患者。即使甲状腺功能恢复正常，仍应继续以前的抗凝方案。肥厚性心肌病伴房颤建议口服华法林抗凝预防血栓栓塞(INR：2.0～3.0)，同房颤伴高危险因素的患者。75岁以上出血风险高的患者建议口服华法林抗凝维持INR1.6～2.5预防血栓栓塞。介入诊疗进行经皮冠状动脉介入术（PCI）的患者，术前需停用华法林，预

7、防外周动脉穿刺部位的出血，术后尽早开始应用华法林，并将剂量调整到目标范围。对于PCI或血运重建术后的房颤患者，维持治疗应联合氯吡格雷（75mg）和华法林（INR：2.0～3.0），根据情况可以临时加用阿司匹林，但合用氯吡格雷、华法林和阿司匹林会导致出血风险增加。在应用华法林维持INR在2.0～3.0时仍发生脑卒中或血栓栓塞事件的患者，可选择增加华法林的剂量，维持INR在3.0～3.5之间。妊娠除孤立性房颤或低危房颤患者外，在妊娠的全程应接受抗凝治疗，药物的选择根据妊娠的时期。妊娠的前3个月和最后1个月选择肝素抗凝。可持续应用静脉普通肝素使