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心房颤动的抗凝治疗
1概述房颤是最常见的心律失常，美国>300万，欧洲>450万大多数房颤患者（83%）年龄>65岁，常伴有高血压37%，心力衰竭23%冠心病18%，糖尿病15%
2心房颤动的危害心脏功能：左心功能减低，运动耐力及生活质量下降，心血管死亡增加2倍。血栓栓塞：脑卒中的风险增加5倍。
3血栓栓塞非瓣膜病房颤栓塞的风险是无房颤者的5-6倍风湿性心脏病合并房颤的则高达17.6倍，并且有很高致残率和致死率。血栓栓塞----是心房颤动的严重并发症
4抗栓治疗的益处近来临床研究的荟萃分析：---与安慰剂相比，华法林可降低非瓣膜病房颤脑卒中64%，而出血并发症<3%/年。---与阿司匹林相比，华法林可降低非瓣膜病房颤脑卒中39%，但出血风险降低1倍。---阿司匹林在减少非心源性血栓栓塞事件超过心源性血栓栓塞事件，而华法林在预防心源性血栓栓塞事件的作用要远远超过阿司匹林。抗栓治疗----可明显降低栓塞的发生率。
5房颤抗栓治疗现状由于抗凝剂所带来的出血并发症及凝血功能监测等问题，使其应用受到限制慢性非瓣膜性心房颤动患者，因年龄偏大，高血压患者比例高，较瓣膜性心房颤动更易发生出血并发症。目前我国的现状：华法林的用药比例极低，住院人群不超过10%，一般人群不超过3%。因此，慢性非瓣膜性心房颤动患者如何安全、有效抗凝治疗是临床实践中面临的难题。
6房颤危险分层
7抗栓治疗策略
8出血风险≥3分提示“高危”，高危患者应谨慎接受华法林或阿司匹林治疗。
9抗凝方法的选择除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证，所有房颤患者，包括阵发性、持续性或永久性房颤，均应进行抗凝治疗。
10抗凝方法的选择有任何一种脑卒中高危因素和≥2种中度危险因素的房颤患者选择华法林抗凝（目标INR：2.0～3.0）。1个中度危险因素或≥1种未证实的危险因素的患者可以选择阿司匹林（80～325mg）或华法林（INR：2.0～3.0）。对于没有脑卒中危险因素的房颤患者，推荐采用80～325mg的阿司匹林预防脑卒中。建议置换金属瓣膜的房颤患者维持INR在2.5之上。年龄小于60岁、没有心脏疾病或任一种血栓栓塞危险因素的房颤患者不推荐应用华法林预防脑卒中。
11脑卒中危险评估高危因素包括既往血栓栓塞病史（包括脑卒中、短暂性脑缺血发作病史、其他部位的栓塞病史）、风湿性心脏病二尖瓣狭窄和瓣膜置换术后；中度危险因素包括年龄在75岁以上、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损（EF≦35%或FS≦25%）或糖尿病患者；低度危险因素包括年龄在65～74岁、女性、冠心病和甲状腺毒症。
12特殊情况下的抗凝治疗
13转复窦性心律房颤持续时间超过48小时或不详并准备接受药物或电复律的患者，复律前至少3周和复律后4周抗凝（INR：2.0～3.0）。房颤持续时间小于48小时伴有血液动力学不稳定的患者（如心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿），应该立即复律，不应因抗凝而延迟。若房颤持续时间超过48小时，但因血液动力学不稳定需要紧急复律的患者，复律同时给予肝素，首先静脉注射负荷量（80iu/kg）后持续静注维持量（18iu/kg·h），调整剂量使活化部分凝血酶原时间（APTT）延长至正常对照的1.5～2倍。复律后继续口服华法林进行抗凝治疗（INR：2.0～3.0）至少4周。皮下注射低分子肝素的证据有限。
14接受手术或其他有创诊疗没有置换金属瓣膜的房颤患者，可以在接受手术或有可能导致出血风险的诊断检查前一个星期停用抗凝治疗，而不用肝素替代。脑卒中风险高的患者在围手术期需要停用一个星期以上的华法林时，建议应用普通肝素或低分子肝素替代。
15房颤伴急性心肌梗死持续静脉注射或间断皮下注射普通肝素，调整剂量使APTT延长至正常对照的1.5～2倍，除非存在禁忌证。
16房颤伴甲状腺毒症建议口服华法林抗凝预防血栓栓塞(INR：2.0～3.0)，同房颤伴其他卒中危险因素的患者。即使甲状腺功能恢复正常，仍应继续以前的抗凝方案。
17肥厚性心肌病伴房颤建议口服华法林抗凝预防血栓栓塞(INR：2.0～3.0)，同房颤伴高危险因素的患者。
1875岁以上出血风险高的患者建议口服华法林抗凝维持INR1.6～2.5预防血栓栓塞。
19介入诊疗进行经皮冠状动脉介入术（PCI）的患者，术前需停用华法林，预防外周动脉穿刺部位的出血，术后尽早开始应用华法林，并将剂量调整到目标范围。对于PCI或血运重建术后的房颤患者，维持治疗应联合氯吡格雷（75mg）和华法林（INR：2.0～3.0），根据情况可以临时加用阿司匹林，但合用氯吡格雷、华法林和阿司匹林会导致出血风险增加。
20在应用华法林维持INR在2.0～3.0时仍发生脑卒中或血栓栓塞事件的患者，可选择增加华法林的剂量，维持INR在3.0～3.5之间。
21妊娠除孤立性房颤或低危房颤患者外，在妊娠的全程应接受抗凝治疗，药物的选择根据妊娠的时期。妊娠的前3个月和最后1个月选择肝素抗凝。可持续应用静脉普通肝素使APTT延长1.5～2倍，或每隔12小时皮下注射1万至2万单位肝素，使注射后6小时的APTT延长1.5倍。也可应用低分子肝素抗凝，但目前证据尚不充分。高危血栓栓塞风险的妊娠妇女在第4个月可应用华法林。
22华法林的应用和监测方法华法林的起始剂量2.5～3mg/d，起效时间2~4d，5~7d达治疗高峰。在开始治疗时应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，共1~2周。稳定后，每月复查1次。华法林剂量根据INR调整，如果INR低于1.5，则增加华法林的剂量，如高于3.0，则减少华法林的剂量。华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。INR高于3.0时出血风险增加，低于2.0时栓塞危险性增加。
23华法林的应用和监测方法华法林剂量每次增减的幅度一般在1.5mg/d以内，剂量调整后需重新监测INR。由于华法林的药代动力学受多种食物、药物、酒精等的影响，因此，华法林的治疗需长期监测和随访，控制INR在治疗范围内。
24高INR的治疗策略有三种方法可降低INR：停用华法林、使用维生素K1和输注新鲜血浆或凝血酶原浓缩物。INR<5.0时，临床上无明显出血，不需快速使INR下降，可将华法林减量或停服1～2次，并从小剂量开始应用，直至稳定于目标范围。INR在5.0～9.0之间，临床上无明显出血和高危出血倾向，可停用华法林1～2次，INR达到目标范围后从小剂量开始应用，直至稳定于目标范围。若患者的出血风险高，在停用华法林的同时口服维生素K1（1～2.5mg）。
25高INR的治疗策略急诊手术和拔牙时需要快速降低INR，可口服2～5mg的维生素K1，INR将在24小时内降低。INR>9.0但临床上没有明显出血，可口服2～5mg的维生素K1，必要时重复使用。
26高INR的治疗策略严重出血或华法林>20.0时，可根据情况静脉应用维生素K110mg、新鲜血浆和凝血酶原浓缩物缓慢静脉输注，每12小时可重复应用维生素K1。威胁生命的严重出血或严重的华法林过量，可用凝血酶原浓缩物替代治疗，同时缓慢静注维生素K110mg，必要时重复使用。
27抗凝治疗出血的高危因素抗凝治疗时出血的危险程度主要和抗凝强度有关。还与潜在的临床疾病（包括胃肠道出血史、肾功能不全、脑卒中、贫血）、高龄和同时服用其他药物（如阿司匹林、非甾体抗炎药、损害血小板功能药物、侵蚀胃粘膜的药物或其他影响维生素K依赖性凝血因子合成的药物）有关。老年人应用华法林容易发生出血，因此应从小剂量开始。
