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重庆医科大学附属第二医院妇产科产后出血(PostpartumHemorrhage,PPH)
1定义产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产超过1000ml孕产妇死亡首因
2病因子宫收缩乏力胎盘因素软产道裂伤凝血功能障碍
3宫缩乏力胎盘因素产道裂伤凝血障碍全身因素紧张、恐惧、体弱、合并全身慢性疾病产科因素产程延迟、前置胎盘、胎盘早剥、PIH、感染子宫因素子宫肌纤维过分伸展、子宫肌壁损伤、子宫病变药物因素镇静剂、麻醉剂、宫缩抑制剂
4宫缩乏力胎盘因素产道裂伤凝血障碍胎盘滞留膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎盘植入胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入子宫内膜损伤、胎盘附着部位异常、子宫手术史、经产妇胎盘部分残留
5阴道手术助产巨大儿急产软产道静脉曲张外阴水肿宫缩乏力胎盘因素产道裂伤凝血障碍
6原发性血小板减少再生障碍性贫血肝脏疾病等胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起DIC宫缩乏力胎盘因素产道裂伤凝血障碍
7软产道裂伤：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红胎盘因素：胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留：胎盘娩出后阴道流血较多凝血功能障碍：胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝低血压症状头晕、面色苍白，烦躁、皮肤湿冷、脉搏细数、脉压缩小临床表现阴道流血
8及早处理明确原因估计失血量临床表现诊断
9估计失血量称重法：失血量(ml)=[胎儿娩出后接血敷料湿重(g)-接血前敷料干重(g)]/1.05(血液比重g/ml)。容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。面积法：按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。休克指数法(shockindex，SI)：休克指数=脉率/收缩压(mmHg)SI=0.5为正常；SI=1时则为轻度休克；1.0-1.5时，失血量约为全身血容量的20%-30%；1.5-2.0时，约为30%-50%；若2.0以上，约为50%以上，重度休克。
10失血原因的诊断子宫收缩乏力宫底升高，子宫质软、轮廓不清，阴道流血多。按摩子宫及应用缩宫剂后子宫变硬，阴道流血减少或停止胎盘因素胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘部分剥离、嵌顿、部分粘连或植入、胎盘残留，副胎盘残留的可能。徒手剥离胎盘时如发现胎盘与宫壁关系紧密，难以剥离，牵拉脐带时子宫壁与胎盘一起内陷，可能为胎盘植入，应立即停止剥离。
11软产道裂伤----立即仔细检查宫颈、阴道及会阴处是否有裂伤宫颈裂伤：巨大儿、手术助产、臀牵引等分娩后，常规检查宫颈。裂伤常发生在宫颈3点与9点，有时可上延至子宫下段、阴道穹隆。阴道裂伤：仔细查看会阴切口顶端及两侧有无损伤及损伤程度，有无活动性出血，阴道壁血肿会阴裂伤：按损伤程度分为4度I度裂伤指会阴部皮肤及阴道入口处粘膜撕裂，出血不多；II度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多;III度裂伤指裂伤向会阴部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整;IV度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。
12凝血功能障碍主要因为失血过多引起继发性凝血功能障碍表现为持续阴道流血，血不凝；全身多部位出血、身体瘀斑。根据临床表现及血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等可作出诊断。
13处理处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。子宫收缩乏力软产道裂伤胎盘因素凝血功能障碍
14按摩子宫1应用宫缩剂：缩宫素、前列腺素2宫腔纱条填塞：6-8cm宽、1.5-2m长；球囊3子宫压缩缝合4子宫收缩乏力结扎盆腔血管5髂内动脉或子宫动脉栓塞6切除子宫7
15胎盘因素保守治疗孕产妇一般情况良好，无活动性出血;胎盘植入面积小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少。局部切除、髂内动脉栓塞术、甲氨蝶岭等治疗。超声严密监测，阴道出血量、感染等，抗生素抗感染+清宫切除子宫如有活动性出血、病情加重或恶化、穿透性胎盘植入时应切除子宫。胎盘全部植入可无活动性出血或出血较少宫腔检查、取出胎盘、徒手剥离胎盘，如有植入
16软产道损伤1.彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤2.宫颈裂伤lcm且有活动性出血应缝合。3.缝合第一针应超过裂口顶端O.5cm，常用间断缝合；4.缝合时应避免损伤膀肮和输尿管5.软产道血肿应切开并清除积血，彻底止血、缝合，必要时可置橡皮引流（图）
17凝血功能障碍1、首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血2、尽快输血、血浆、补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等。3、若并发DIC应按DIC处理。
18失血性休克处理1234567保护心脏，强心药物同时加用利尿剂密切观察生命体征、早发现，做记录，保暖、吸氧注意无菌操作，广谱抗生素预防感染防治肾衰，少尿，尿比重高，补充液体；慎重输液随时做血气检查，纠正酸中毒使用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心、肾功能呼叫，建立有效静脉通道，补充液体、血液
19胎盘娩出后2小时内监测生命体征、阴道出血量、子宫高度、膀胱充盈情况，及早发现出血和休克。鼓励产妇排空膀胱，与新生儿早接触、早吸吮产后预防产前预防做好系统保健，对高危因素者进行一般转诊及紧急转诊，做好抢救措施预防产时预防消除产妇紧张情绪、防止产程延长；正确处理第二、第三产程，尽早使用缩宫素
20产后出血流程
21小结产后出血主要原因包括：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍。处理原则主要为正确估计出血量，明确原因并快速止血，纠正休克。子宫收缩乏力是最常见的原因，首选治疗方法为子宫按摩和应用缩宫剂。分娩后2小时是高发时段，应密切监护。
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29子宫血管结扎步骤示意图
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