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膝外翻畸形全膝关节置换膝外翻畸形全膝关节置换TOTALKNEEARTHROPLASTYTOTALKNEEARTHROPLASTYINFIXEDVALGUSKNEEINFIXEDVALGUSKNEE天津医院关节中心天津医院关节中心于建华于建华
1膝外翻畸形膝外翻畸形膝外翻畸形发病率相对较少（占10％～15%）比膝内翻畸形手术技术要求高，难度较大软组织松解平衡方法较多，结果缺乏一致性术后并发症相对较高（术后并发症相对较高腓总神经麻痹、屈曲或伸直位不稳定、髌骨轨迹不良）
2膝外翻畸形病理解剖膝外翻畸形骨性异常骨性异常股骨外髁发育不良，股骨外髁发育不良，骨缺损骨缺损胫骨外髁骨缺损胫骨外髁骨缺损((少少见见))股骨、胫骨旋转畸形股骨、胫骨旋转畸形髌骨半脱位髌骨半脱位
3膝外翻畸形病理解剖膝外翻畸形软组织异常软组织异常外侧结构挛缩（后外侧结构挛缩（后外侧关节囊、外侧关节囊、LCLLCL、、弓形韧带、腘肌腱、弓形韧带、腘肌腱、髂胫束、外侧肌间髂胫束、外侧肌间膈和腘绳肌膈和腘绳肌))外侧支持带挛缩外侧支持带挛缩内侧结构松弛内侧结构松弛((关节关节囊和囊和MCL)MCL)
4膝外翻畸形分类膝外翻畸形分类KrachowKrachowⅠ型股骨外髁骨缺损，外侧软组织挛缩，内侧软组织结构正常Ⅱ型Ⅰ型合并内侧软组织结构牵拉松弛Ⅲ型HTO矫正过度、胫骨外侧平台或股骨外髁骨折畸形愈合所致的外翻畸折形
5膝外翻临床分类正常外翻5º～7º轻度10º～15°中度15º～30º重度>30º
6术前临床评估术前临床评估畸形角度，有无屈曲畸形角度，有无屈曲挛缩挛缩膝关节活动范围膝关节活动范围伸膝装置功能和髌股伸膝装置功能和髌股关节关节内侧副韧带完整性及内侧副韧带完整性及功能功能
7术前术前XX线评估线评估拍摄负重正侧位拍摄负重正侧位XX线片，线片，及及30/4530/45°°髌骨轴位髌骨轴位XX片片，评价下肢对线，评价下肢对线股骨外髁发育不良、后股骨外髁发育不良、后髁磨损及干骺端代偿性髁磨损及干骺端代偿性畸形可致股骨假体对线畸形可致股骨假体对线不良，全长不良，全长XX线有助于避线有助于避免这些错误免这些错误
8术前术前XX线测量线测量确定股骨和胫骨切骨确定股骨和胫骨切骨平面，是否需重建缺平面，是否需重建缺损（骨移植或金属垫损（骨移植或金属垫块）块）从胫骨外侧平台垂直从胫骨外侧平台垂直胫骨纵轴划线，为胫胫骨纵轴划线，为胫骨截骨线骨截骨线从股骨外髁远端与股从股骨外髁远端与股骨纵轴成骨纵轴成33ºº外翻划外翻划线，为股骨远端截骨线，为股骨远端截骨线线
9术前术前XX线测量线测量站立位站立位XX线内侧关节间线内侧关节间隙隙>1cm,>1cm,股骨远端和股骨远端和胫骨近端切骨量应稍小胫骨近端切骨量应稍小于正常切骨量，于正常切骨量，以免以免造造成成关节线升高或伸直间关节线升高或伸直间隙过大隙过大
10术前术前XX线测量线测量侧位侧位XX线确认骨线确认骨赘，术中予以去赘，术中予以去除，以免影响软组除，以免影响软组织平衡织平衡测量股骨假体大小测量股骨假体大小
11假体选择假体选择PS假体比CR假体稳定，适合于畸形较严重病例严重膝外翻PCL通常挛缩，影响畸形的矫正，牺牲PCL可使韧带平衡变得比较容易PS假体可允许股骨或胫骨假体向外更多移动，改善髌骨轨迹，减少外侧支持带的松解
12假体选择假体选择I型，MCL完整，仅需少量软组织松解,可使用CR或PS假体II型,需较多软组织松解引起关节线改变，需PS假体III型，MCL松弛，使用高限制型PS假体或重建内侧副韧带
13膝关节外侧稳定结构膝关节外侧稳定结构伸膝位，LCL韧带、后外侧关节囊、腘肌腱、髂胫束共同维持膝关节外侧的稳定性屈膝位，髂胫束与关节面平行，后关节囊松弛，仅LCL和腘肌腱是维持膝关节外侧稳定的结构
14影响伸屈间隙的结构影响伸屈间隙的结构LCL同时影响伸直和屈曲间隙I-TB和后关节囊主要影响伸直间隙腘肌腱影响屈曲间隙和旋转稳定性LCL、腘肌腱松解可引起关节不稳定，需要限制性较高的假体
15手术入路手术入路膝关节屈曲，膝前正中皮肤切口，长度约为髌骨纵轴3～4倍近端显露股直肌腱与股内侧肌结合部，远端显露胫骨结节内侧髌旁内侧关节囊入路，始于股直肌腱内侧缘，止于胫骨结节内侧，锐性全层切开髌旁外侧关节囊入路（可选）
16胫骨切骨胫骨切骨胫骨近端切骨面与胫胫骨近端切骨面与胫骨纵轴成骨纵轴成9090°°切骨厚度取决于术前切骨厚度取决于术前对畸形和韧带松弛的对畸形和韧带松弛的评估评估IIII型外翻畸形切骨量型外翻畸形切骨量应少于常规，一般从应少于常规，一般从内侧切除内侧切除66～～8mm8mm
17胫骨切骨胫骨切骨切骨前再次确认对切骨前再次确认对线线，力线杆远端位，力线杆远端位于距骨中心或第二于距骨中心或第二蹠骨蹠骨
18检查胫骨力线检查胫骨力线胫骨切骨完成后再次检查确认力线注意胫骨优先切骨，如胫骨内翻截骨，可导致股骨假体内旋
19股骨远端切骨股骨远端切骨股骨远端外翻股骨远端外翻33ºº切切骨，以矫枉过正骨，以矫枉过正，，纠正干骺端代偿性纠正干骺端代偿性畸形，畸形，最大限度恢最大限度恢复下肢机械轴线复下肢机械轴线
20股骨远端切骨股骨远端切骨由于外髁发育不良和磨损，股骨远端切骨以内髁为参照尽量少切除外髁，以重建关节线，一般外髁切骨1～2mm，内髁切骨<10mm，必要时重建股骨外髁和胫骨平台（植骨或金属垫块）
21评估伸直间隙评估伸直间隙将合适的间隙测量模将合适的间隙测量模块置于伸直间隙块置于伸直间隙膝关节伸直，施加内膝关节伸直，施加内外翻应力外翻应力,,评价内外侧评价内外侧软组织张力和稳定性软组织张力和稳定性评价内外侧间隙是否评价内外侧间隙是否相等相等
22平衡伸直间隙平衡伸直间隙切骨后软组织不平切骨后软组织不平衡，仍有外翻，伸直衡，仍有外翻，伸直间隙为梯形间隙为梯形确认外侧紧张挛缩的确认外侧紧张挛缩的组织（组织（PCLPCL、后外侧、后外侧角和髂胫束）角和髂胫束）
23平衡伸直间隙平衡伸直间隙（外侧松解）（外侧松解）切除外侧骨赘伸膝位髂胫束挛缩从Gerdy’s结节松解multiplestab技术
24平衡伸直间隙平衡伸直间隙（外侧松解）（外侧松解）从股骨远端松解后外侧关节囊和弓状复合体膝关节屈曲弧形骨刀松解膝关节伸直通过多个小切口（multiplestab）松解延长后外侧关节囊
25平衡伸直间隙平衡伸直间隙（外侧松解）（外侧松解）沿胫骨切骨面从PCL至髂胫束后缘松解后外侧关节囊，（注意腓总神经位于关节囊后方<1cm）在关节线上方做数个横行小切口松解延长髂胫束，直至内外侧获得平衡，伸直间隙成为矩形
26平衡伸直间隙平衡伸直间隙（（进一步松解进一步松解））如需要可进一步从股骨松解LCL和腘肌腱注意尽可能最小限度松解，至少保留一个或两个外侧稳定结构，除非特别紧张，应尽量保留腘肌腱，避免引起旋转不稳定松解后如膝关节不稳定，使用高限制假体(LCCK)
27评估伸直间隙评估伸直间隙外侧软组织松解后，外侧软组织松解后，将间隙测量模块置于将间隙测量模块置于伸膝间隙，施加内外伸膝间隙，施加内外翻应力，评估内外侧翻应力，评估内外侧张力是否相等，允许张力是否相等，允许各有各有22～～3mm3mm间隙间隙
28平衡屈曲间隙平衡屈曲间隙屈膝屈膝9090°°，股骨切骨模，股骨切骨模块平行于胫骨切骨面块平行于胫骨切骨面间隙测量模块置于胫骨间隙测量模块置于胫骨切骨面，测量内外侧间切骨面，测量内外侧间隙，如两侧不等，将切隙，如两侧不等，将切骨模块旋转、升高或降骨模块旋转、升高或降低使间隙对称低使间隙对称
29股骨假体旋转对线股骨假体旋转对线股骨外髁缺损使股骨后股骨外髁缺损使股骨后髁连线发生了变化，以髁连线发生了变化，以此建立的外旋对线不十此建立的外旋对线不十分可靠分可靠应根据内外上髁连线、应根据内外上髁连线、前后轴线、后髁连线和前后轴线、后髁连线和胫骨轴共同确定正确的胫骨轴共同确定正确的股骨假体股骨假体旋转对线旋转对线
30平衡屈曲间隙平衡屈曲间隙间隙测量模块置于屈间隙测量模块置于屈曲间隙，屈膝并内外曲间隙，屈膝并内外旋小腿，评估内外侧旋小腿，评估内外侧间隙是否相等以及膝间隙是否相等以及膝关节的稳定性关节的稳定性
31完成股骨切骨完成股骨切骨完成股骨前后髁切骨，股骨假体偏外安放
32试模复位试模复位试模复位，检查关节稳定性和髌骨轨迹
33外侧支持带松解如需外侧支持带松解，采用multiplestab技术，避免全长纵行松解
34术后处理如果出现腓总神经症状，屈曲膝关节，症状不缓解，松开绷带术后第二天开始CPM锻炼去除引流后，病人在疼痛耐受下开始负重活动关节活动范围练习、股四头肌肌力训练
35软组织和间隙平衡要点软组织和间隙平衡要点软组织松解在切骨后分步进行，每步后检查，软组织松解在切骨后分步进行，每步后检查，直至获得内外侧平衡，避免过度松解避免过度松解伸直间隙平衡后再平衡屈曲间隙，屈曲间隙与伸直间隙平衡后再伸直间隙相等或小2mm通过延长软组织平衡伸直间隙，通过切骨平衡通过延长软组织平衡伸直间隙，通过切骨平衡屈曲间隙屈曲间隙内侧过度松解可导致股骨假体内旋内侧过度松解可导致股骨假体内旋
36LCCKLCCK适应证适应证松解过度，膝关节不松解过度，膝关节不稳稳IIIIII型外翻畸形，型外翻畸形，MCLMCL松弛松弛优点优点技术简单，术后康复技术简单，术后康复快，效果肯定快，效果肯定
37内侧副韧带重建内侧副韧带重建（（KrachowKrachow））避免外侧广泛松解避免外侧广泛松解避免使用高限制型假避免使用高限制型假体体切骨量少切骨量少增加技术难度增加技术难度增加手术时间增加手术时间
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