医技科室质量评估细则—病理科（三级医院）

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医技科室质量评估细则—病理科（三级医院）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置16分1、医院只能集中设置1个临床病理诊断科室，并登记、注册。各科室不得另设病理诊断和/或细胞学诊断室；3查阅医务科或人事科花名册病理科设置多于1个或其他临床科室设置临床病理诊断室、细胞学诊断室或开展临床病理诊断项目,签发病理报告者扣3分。2.病理科主任应是从事临床病理诊断工作10年以上、临床病理诊断经验丰富的病理诊断工作者，应具备副高以上病理专业技术职务任职资格；3现场查阅资格证和学位证书科主任工作年限不达标扣1.5分,专业技术职务资格不达标扣1.53.按照每百张病床配备1-2名病理医师，病理医师与病理技术人员按1:1比例配备,承担教学和科研任务要求适当增加专业人员比例；31.查阅人事科档案资料2.查阅科室人员排班表按医院每百张住院床位与病理医师和病理技术人员配备比例每少1人扣1分,扣完为止。4.三甲医院病理用房以病理外检工作量1万例/年不应低于400m2（或总面积不应少于700m2），三乙医院病理科用房总面积≥500m2，或以病理外检工作量1万例/年不应低于250m2计算；31.查后勤房管科用房资料2.现场调研用房总面积每少于100m2扣1.0分；此项可扣至负分。5.2

1各功能室布局合理，流程符合要求。功能室有：接诊室、标本检查室、标本存放室、常规制片染色室、细胞学制片室、诊断室、资料室、档案室、免疫组化和组织化学染色室、快速冷冻切片室；现场检查工作流程图表和实际工作流程、科室布局功能用房混杂不清或流程不符合要求扣1.0分；每少一个功能用房扣0.2分；此项可扣至负分。6.其它业务用房符合要求，一般有：快速冷冻诊断室、分子病理室、疑难疾病会诊室、咨询室（患者谈话室）等；有研究生、进修生等教学基地还应有独立的学习间、标本陈列室等。易燃品剧毒化学品分开储存室。2现场检查工作流程图表和科室布局相应业务用房配备每少一个扣0.2分，易燃易炸剧毒用品没有分开存放扣0.5分。此项可扣至负分。人员资质6.5分1.病理医师必须具有临床执业医师资格、医师注册资格和相应专业技术任职资格；2.出具病理诊断报告医师应经过病理诊断专业知识培训或专科学习3年以上，并考核合格；三级医院至少须有5名医生具有出具病理诊断报告资格；2.5现场查阅资格证书医师执业资格每1人不符合要求扣1.0分，出具报告医师培训不符合要求每人扣0.5分，按要求具有出具诊断报告的医生每少1人扣0.5分。2现场考核每少1各出具术中快速病理诊断报告资格医师扣0.5分，医师资质不符合要求每1人扣1.0分。

22.至少有2名出具术中快速病理诊断报告资格医师；快速病理诊断报告资格的医师：副高或有5年以上病理阅片诊断经历的中级以上病理学专业技术任职资格。3.病理技术人员必须具有医学专业（中专以上）学历，并取得相应技术职务任职资格，没有相应专业(或医学相关)学历人员不得从事病理技术工作。2现场查阅资格证和学位证书学历不符合规定者每1人扣1.0分，未取得相应技术职务资格每人扣1.0分管理制度1按照《病理科建设与管理指南》、全国临床病理质量控制指南、广东省临床病理质量控制标准等相关工作制度和文件要求，建立科室质量管理与制度，设专人负责和记录；21.现场考核和查阅质控文件2.查阅各类制度是否建立、健全，是否打印成册或张贴；1.缺1项制度扣0.5分；有1项制度不健全扣0.2分，未装成册或张贴扣0.5分；2.缺科室质量管理文件或规定每项扣0.5分；3.缺质量管理整改措施每次扣0.2分；4.科室无专人负责管理和记录扣0.5分。2.每两周至少1次质控例会，检查并报告制度执行和质量问题；质量管理资料齐全，保存2年以上。31.现场考核和查阅质控资料2.查阅各类制度执行情况和记录1.每缺1次质控例会，扣0.5分；2制度执行情况和质量问题分析资料保存不足两年以上扣1分；不足一年以上扣2分；不足半年扣3分;3.记录保存有缺陷扣0.5分.3.每周有制片质量、病理诊断质量检查和记录制度；每个季度有质量检查小结；每年有质控年终总结和计划。21.现场考核和查阅质控资料；2.查阅各类制度执行情况和记录1.每周无制片质量、病理诊断质量检查和记录者扣1.0分；2.每个季度无质量检查小结扣0.6分；3.每年无质控年终总结扣0.4分。4.质控工作管理记录，室内和室间质评记录，保存期至少2年。1.51.现场考核室内和室间质评记录和质控文件；1.无质控工作管理记录扣0.5分；2.无室内和室间质评记录扣0.5分；

32.查阅质控工作管理记录；3.保存期未达到2年或以上扣0.5分。5.科主任、各级医师、技师等岗位职责和管理制度。建立合同工、临时技术人员档案资料及管理制度；31.查阅各类制度是否建立、健全，是否装订成册或张贴；2.查阅各级医师、技师和工勤人员是否履行职责1.缺一项岗位责任和管理制度扣0.6分，其检查项目每项不全扣0.2分，可扣至负分；2.未履行岗位职责造成工作失误扣1.0分6.建立健全并执行疑难病例科内讨论和会诊制度；2查阅各类制度建立和执行情况，查阅记录；1.无制度扣1.0分；2.无登记本扣0.5分；3.记录不全、不规范扣0.5分。7.标本签收、取材查对制度；8.切片、染色、免疫组化、分子病理检测、病理诊断等工作流程和管理制度；3.51.查阅制度是否建立、健全，是否打印成册或张贴；2..查阅各类制度执行情况和记录；1.无制度扣0.5分；2.无病理工作流程扣0.5分;3.缺一种登记本扣0.5分。本项目可扣至负分。9.病理资料借阅、登记、管理制度；11.查阅制度是否建立、健全，是否执行；1.缺两年以上病理资料借阅、登记、管理扣1.0分；2.缺两年以下病理资料借阅、登记、管理扣0.5分；10.仪器设备使用、维修、管理制度；安全管理和防护制度；2现场检查设备数量、质量及使用保管记录。1.设备应经常维修、更新，保证工作正常运转,记录完整，每设备无专人管理扣0.5分2.设备使用、维修、管理和防护缺乏登记扣0.5分；3.现场考查设备，缺乏、陈旧，影响工作质量者扣1-1.5分。本项可扣至负分。基本设备1.双目显微镜1台/医师，1－2台/技术室；21.医院应具备与功能和任务相适应的设备、设施、场所和人员；2.查固定资产登记册。检查各项指标,显微镜不合格者扣1分/台,可扣至负分。0.5

42.大体摄影设备和传真设备(用于与手术室间冰冻报告递)；现场检查设备数量、质量及使用情况1．检查各项指标,1项设备不合格者扣0.3分,共扣0.5分;3.多人共览显微镜两台以上，显微摄影及投影设备,荧光显微镜等设备;1.54.现场检查设备数量、质量及使用保管记录。1．检查各项指标,多人共览显微镜缺少一台扣0.5分;2.荧光显微镜、显微摄影及投影设备每项不足扣0.2分；本项无扣分者满分1.5分。4.程控自动脱水机，石蜡包埋机，自动染色机，冰冻切片机，石蜡切片机，打号机，摊片机，烤片机，通风橱，排风设备，细胞离心机；2现场检查设备数量、质量和使用情况1．现场考查设备，缺乏、陈旧，影响工作质量者扣1-2分。2.检查各项指标,每项不合格者扣0.2分,可扣至负分。本项满分2分。5.液基细胞制片设备、PCR仪、电镜、超薄切片机、切片数字化扫描仪、远程自动显微镜等；1.2现场检查设备数量、质量和使用情况1．现场考查设备，缺乏、陈旧，影响工作质量者扣1分。2.检查各项指标,每项不合格者扣0.2分,可扣至负分。本项满分1.2分。6.取材室、标本取材台应有直排风装置、专用下水道、粉碎机；7.制片室、标本存放室应有排风设备、专用下水道等；有条件者应设置标本传送专用管道。1.2现场检查设备数量、质量和使用情况1．现场考查设备，缺乏、陈旧，影响工作质量者扣1分。2.检查各项指标,每项不合格者扣0.2分,可扣至负分。本项满分1.2分。服务项目1、活检标本、手术切除标本的病理组织学诊断；2、细胞病理学诊断，包括脱落细胞学和穿刺细胞学诊断；3、开展术中病理快速诊断；31.查病例记录、科室工作登记，2.现场调研1.每缺一项目扣1.0分；2.开展但不全者扣0.5分；4.术中冰冻快速诊断≤30分钟31.现场考核2.查阅既往记录1.现场考核不合格扣1.5分；

52.没有既往冰冻报告时间记录扣1.5分。5.术中冰冻快速诊断与常规石蜡病理诊断符合率3查阅冰冻记录登记本1.无冰冻记录扣3.0分；2.术中冰冻快速诊断与常规石蜡诊断符合率达98%或以上不扣分；3.术中冰冻快速诊断与常规石蜡诊断符合率为95%-97%扣0.5分；4.术中冰冻快速诊断与常规石蜡诊断符合率为90%-95%扣1.0分；5.术中冰冻快速诊断与常规石蜡诊断符合率＜90%扣3.0分。6.检查病理科与手术室间标本运送通路1现场调研，要求5分钟标本到达病理科不合格扣1.0分。7、免疫组化染色的种类应在60种以上，并有良好的室内质控记录；31.查病例记录、科室工作登记，2.现场调研1.未开展规定项目者，不给分；2.种类不足者每少1项扣0.1分；3.室内质控不达标者扣1.0分。8、组织化学染色种类在15种以上；21.查病例记录、科室工作登记，2.现场调研1.未开展规定项目者，不给分；2.种类不足者每少1项扣0.2分；3.室内质控不达标者扣1.0分。9.开展全身（或局部）尸检，作出正确的病理诊断、死因分析及对猝死的病理诊断2查一年中有无尸体送检情况（登记本、全部切片及资料归档情况，包括尸检申请手续、尸检记录、尸检报告、尸检切片档案等），评价执行尸检规范的情况；1.根据大小尸检的诊断难易情况，结合诊断、技术质量及执行尸检规范的情况综合评分；2.未开展婴幼儿尸体解剖扣1.0分；3.未开展成人尸体解剖扣1.0分；4．尸体解剖完成少于10例/年扣0.8分；少于20例/年扣0.6分；少于30例/年扣0.4分；少于40例/年扣0.2分；达到50例或以上/年不扣分。10.21.现场考核；1.未开展原为杂交扣1.0分；

6开展原位杂交、FISH分子病理诊断技术本项目为加分项2分，未开展不得分。2.未开展FISH技术扣1.0分；3.开展但项目不全者扣0.5分。11.开展基因重排淋巴瘤诊断技术、PCR检测2现场评估和考核；本项目为加分项2分，未开展不得分。1.未开展基因重排淋巴瘤诊断技术扣1.0分；2.未开展PCR检测技术扣1.0分。12.尸体解剖室管理与建设4现场评估和考核；本项目为加分项4分，未开展不得分；1.没有独立的婴幼儿尸体解剖室扣1分；2.没有独立的成人尸体解剖室扣1分；3.缺乏相应配套设备，包括尸检台、照相设备、计量设备、消毒隔离设备、个人防护设备、病理组织取材工作台、储存和运送标本的必要设备、尸体保存设施以及符合环保要求的污水、污物处理设施等，每缺1项扣0.2分，直至扣至零分。13.开展细胞培养和电镜技术2现场评估和考核；本项目为加分项2分，未开展不得分；1.未开展细胞培养扣1.0分；2.未开展电镜得分1.0分。病理档案1.具备独立的、符合要求的蜡块、玻片和病理文字资料室；2.冰冻切片与石蜡切片保存15年；3.蜡块保存时间不少于15年;4.文字病历资料装订成册，长期保存；5.细胞学阳性片保存15年，阴性片保存1年。2.51.现场考察切片和蜡块管理与保存是否符合要求；2.查切片、蜡块、阳性涂片是否保存≥15年。现场查阅有关档案资料(蜡块、玻片和文字资料)保管是否符合要求(细胞结构、染色是否清晰等)，一项不达标扣0.5分，本项目2.5分。安全管理1.病理工作流程和布局符合生物安全要求，划分污染区、半污染区和清洁区；2现场评估工作流程和布局不合格者扣2.0分；

72.标本接收室、取材室应有紫外灯等消毒设备；1现场评估标本接收室、取材室无紫外灯等消毒设备者各扣0.5分,共1分。3.实验室按要求配置有害气体排放装置或设施；取材台和病理标本存放柜须有符合标准的抽气、通风设施；2.4现场评估1.实验室缺乏符合要求的有害气体排放装置或设施扣1.2分；2.取材台缺乏符合标准的抽气、通风设施扣0.8分；3.病理标本存放柜缺乏符合标准的抽气、通风设施扣0.4分。4.取材室要求有良好的通风设备和自然光线；1现场评估取材室通风不好扣1.0分；5.标本存放柜能满足标本存放2-3周需求；1.5现场评估1.标本柜仅能满足1周扣1.0分；2.标本柜仅能满足2-3周扣0.5分；6.承担解剖工作的单位应设尸检室及配套设施，应有独立的淋浴间和淋浴设备。1.5现场评估承担解剖工作的单位应设尸检室及配套设施，缺乏独立的淋浴间和淋浴设备扣1.5分。4.按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗管理办法》处理医疗废物和有害化学液体。3.2现场评估和考核1.检查病理废弃标本、体液和胎盘尸体等病理性废物处理,每一项不合格扣0.8分；2.检查利器、医疗废物和生活废物处理与分类,每一项不合格扣0.8分。技术水平1.抽查当年（或前一年）常规病理切片10例（包括申请单、切片、组化、免疫组化资料等），必要时抽查某时段全部病理资料并对其进行复查统计；51.抽查10例病理切片，每例0.5分，共5分；2.部分正确者按比例得分；3.诊断原则性错误，不得分；1.诊断原则性错误，扣全分；2.非原则性错误，但影响治疗，按70％比例扣分；3.特异性与非特异性炎症概念含糊，对常见典型肿瘤的分型不规范及对描述性诊断术语不规范者按50％比例扣分；4.巨检或书写报告不符合要求者，按30％比例扣分；

8(注:独立签署病理诊断报告者，除符合人员资质中1和2条要求外，还需要从事组织病理学诊断工作4年以上。)5.发现不符合独立签署病理报告资质者单独签发报告，每一份扣2分。2.抽查冷冻（或快速石蜡）切片8例，要求冷冻与常规诊断符合率达95%以上（三级乙类医院90%以上）；41.抽查8例病理切片，每例0.5分，共4分；2.部分正确者按比例得分；3.诊断原则性错误，不得分。1.诊断原则性错误，扣全分；2.非原则性错误，但影响治疗，按70％比例扣分；3.特异性与非特异性炎症概念含糊，对常见典型肿瘤的分型不规范及对描述性诊断术语不规范者按50％比例扣分；4.巨检或书写报告不符合要求者，按30％比例扣分；3.抽查细胞学阳性及可疑阳性涂片5例（包括申请单、涂片等）；必要时备带病理切片（或细胞学涂片）考核资料若干例，进行现场考核或考试。31.抽查6例病理切片，每例0.5分，共3分；1.诊断原则性错误，扣全分；2.非原则性错误，但影响治疗，按70％比例扣分；3.特异性与非特异性炎症概念含糊，对常见典型肿瘤的分型不规范及对描述性诊断术语不规范者按50％比例扣分；4.书写报告不符合要求者，按30％比例扣分；制片质量1.切片质量（石蜡、冷冻）的完整性要求，包括厚薄均匀（石蜡小于4μm，冷冻6μm）、附贴端下、平坦无皱褶、无刀痕、无污染、色彩分明清晰、封片无气泡、位置适当、编号清楚；2.石蜡、冷冻切片优良率均应大于90%；21.现场考核常规或冷冻制片各10例的技术操作；2.参照“技术水平”检查项抽查的常规、冷冻、细胞学病例资料，检查制片质量情况；1.石蜡、冷冻切片优良率均大于90%不扣分；2.石蜡、冷冻切片优良率为85-90%者扣1.0分；3.石蜡、冷冻切片优良率为75-84%者扣1.5分；4.未开展冷冻切片（快速石蜡切片）或制片质量影响诊断者扣2.0分。2.常规制片要求在24～48h完成，特殊制片要求的可适当延长时间；冷冻切片要求15～20min完成，质量应符合要求；21.现场考核常规或冷冻制片操作2.可参照“技术水平”1.每例常规切片未按要求时限完成制片者扣0.5分；2.每例冰冻切片未按要求时限完成制片者扣0.5分。

9抽查4例；检查项抽查的常规、冷冻、细胞学病例资料，检查制片质量情况；（与前项考核病理切片相同）；3.细胞学制片（包括液基细胞学）要求在24～48h完成，质量应符合要求，抽查4例。2现场抽查普通细胞学涂片和液基细胞学沫片各2例1.普通细胞学涂片检查不合格每例扣0.5分；2.液基细胞学沫片检查不合格每例扣0.5分。