医技科室质量评估细则

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医技科室质量评估细则医技科室质量评估细则—医学影像（放射科）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置1.放射科各部门设置应与医院功能与规模相适应，独立设置为一级科室。原则上要求放射科统一管理：普放、CT及MRI统一管理，人员提倡进行轮换。51.实地查看科室设置；查看医院主任及副主任任职文件，查看排班表。1.不是独立设置扣3分；各部门完全分开管理扣2分。2.放射科人员资质要求：放射诊断医师必须为本专业或者临床专业大中专毕业，要求有医师资格证书及执业注册证书方可从事放射诊断医师工作；技术投照人员原则上要求为本专业毕业人员，且必须持有放射技师（士）相关资格证书。52.现场检查，抽查近6个月来放射、CT、介入和超声等专业24小时急诊医、技人员值班表，检查放射科医、技人员各5人。2.抽查1人未达到要求扣1分，扣完为止。3.大型设备上岗证要求：CT诊断医生和技术员必须有相应的CT上岗证；MRI诊断医生和技术员必须有相应的MRI上岗证（MRI上岗证兼容操作CT）。53.现场检查，抽查近6个月来放射、CT、介入和超声等专业24小时急诊医、技人员值班表，检查放射科医、技人员各5人。3.抽查1人未达到要求扣1分，扣完为止。4.科室人员结构：科室要注重学科梯队建设，正高、副高、中、低级职称比例是否合理（推荐1：3：5：7）；专科学历层次结构能适应专科发展的需要（高学历人才比例）；年龄结构（34.查人事科档案。4.3项指标各占1分，一项不达标扣1分。

1老、中、青专业技术人才的比例，合理比例推荐为老：中：轻=1：3：5）5.仪器设备及开展检查项目要求：仪器设备：三级医院：①全身各部位透视、摄影应备有多台普通拍片机，CT断层设备、1.0T以上超导MRI设备、移动式床旁拍片机；②乳腺摄影：应备有专用钼靶软线X线机；③胃肠道造影：应备有多功能胃肠机；④心脏、大血管造影技术及介入性放射技术：应备有大型心血管检查专用X光机及其他辅助设备，如高压注射器等。125.现场检查仪器设备情况；现场检查开展的医学影像服务项目（普通放射、介入放射、DR或CR、数字胃肠X线机、CT、MRI等）能满足医院临床诊疗需求。必须配备：CT，MRI（1.0以上），CR或者DR2台以上，数字胃肠机等；能否对急危重症患者行床边放射检查；能否提供24小时普通放射和急诊CT服务项目；能否开展IVP、全消化道双重造影、气钡灌肠；CT、MRI能否开展肝、垂体等部位动态增强扫描，能否开展各种三维重建后处理。5.设备一项不达要求缺一台扣1分。不能提供床旁照片扣1分；普放及CT，不能提供24小时服务扣3分；不能开展IVP、全消化道双重造影、气钡灌肠每项扣1分；CT、MRI不能开展肝、垂体等部位动态增强扫描扣1分，不能开展各种三维重建后处理扣1分。防护措施和设备1.所有放射设备均应为检测合格产品，且经过劳卫所检测达到防护要求方可开展工作,要求有《大型医用设备配置许可证》、《射线装置工作许可证》以及《辐射安全许可证》、《放射诊疗许可证》等；检查室应张贴有关放射防护宣传资料及配备必要的设备，做好环境保护，保证操作人员与患者个人防护达到标准要求。61.现场检查设备及环境防护达标情况，查阅质控部门、技术监督局等部门对环境与设备监测报告，放射防护培训记录、定期健康检查及上岗合格证放射、CT、DSA等设备专人定期进行保养和维护和检测记录，有完整的开、关机记录，故障记录和检修记录。1.1台设备没有许可证1扣1分；工作人员无体检记录1人/次扣0.1分；在用设备，发现1台设备不达标扣0.25分；无射线有害标识或医患无射线防护措施各扣0.5分。22.现场检查

22.场地要求：符合放射防护要求：100mA及100mA下X线机机房面积应大于24m2，200mA以上X线机房应大于36m2等2.未达到要求一间房扣0.5分，扣完为止。管理制度建立健全并执行放射科相关工作制度及诊疗规范、常规：医疗设备操作常规；交接班制度；医疗质量控制制度；疑难重症病人会诊制度，突发事件的应急预案，抢救设备操作管理制度等；12查资料，看是否制定并落实所列制度及落实情况；每缺一项制度或一项制度落实有缺陷扣1分。质量管理1.放射科建立并执行科室质量控制流程，确保各类检查质量符合医疗技术操作常规；要求甲片率达标，尽量减少废片及曝光次数，普通X线甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，废片率≤1%。151.查看科室建立及执行医疗技术操作常规情况，查看科室有无甲片率评片制度及其记录；1.发现科室没有科室质量控制制度及医疗技术操作常规扣10分；1例不执行医疗技术操作常规扣3分；无或缺项甲片率评片制度及其记录扣2分（全数字化设备该项分数并入执行医疗技术操作常规中）。2.规范放射科含CT/MRI诊断报告书写质量。严格影像诊断报告审核制度，诊断报告由主治以上（含高年资主治）医师审签(非正常工作时间除外)；制定随访制度并提高诊断符合率（根据病案与随访结果）≥80％152.查阅资料和技术职称证书，看是否建立诊断报告审核制度，是否按规定审签；抽查各类报告单共30份，依据评分标准进行评分；查看科室有无随访制度（放射、CT、MRI等专业诊断报告随访率≥5％）及诊断符合率是否合格。2.发现缺制度扣5分，未按规定审签扣3分；一份报告单书写不规范扣0．5分；有漏诊、误诊、过诊及部位错误每份报告扣1分；无或缺项随访制度扣2分，落实不到位扣1分；诊断符合率不合格扣3.大型X线机检查阳性率>50%（70%），CT检查阳性率>60%，MRI检查阳性率>70%。33.查看大型X线机检查阳性率、CT检查阳性率及MRI检查阳性率记录。3.无统计扣3分；1项不合格扣1分（可以在PACS统计的不用书面体现）。3

34.建立并落实疑难病例科室会诊制度4.查看疑难病例会诊制度及记录，科室会诊应至少每周1次以上4.无会诊制度及记录扣3分会诊记录缺项1次扣0.5分5.报告时间：报告时限：急诊报告≤30分钟，一般病人报告≤24小时。疑难病例24小时内通知患者会诊后取报告的时间。５5.现场检查放射、CT、MRI和介入等专业平诊、急诊报告各10例5.发现1例不合格扣0.5分，扣完为止。6.设备保养情况及设备完好率：要求有设备保养情况记录及设备完好率≥95％36.现场检查6.发现1台设备无专人保养扣0.5分；有专人负责，但无保养和检修记录扣0.25分。设备完好率不达标1台扣0.25分。7.过敏反应抢救制度及执行情况；要求抢救药品种齐全、有效，摆放合理。抢救绿色通道畅通。37.现场检查有无过敏反应抢救制度，看抢救药品品种是否齐全、有效，摆放是否合理。现场测试抢救绿色通道。7.无过敏反应抢救制度扣2分；抢救药品每缺一种或发现一种失效扣0.5分；抢救药品摆放不合理扣0.5分。抢救绿色通道不畅通扣1分。8.有无医疗差错及医疗缺陷３8.检查有无医疗差错及医疗缺陷记录8.医疗差错或医疗缺陷1次扣2分医技科室质量评估细则—医学影像（超声）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置1.有超声科设置（二、三级医院）101.查看科室设置文件。检查专业设置、人员配备、岗位职责，设备设施和提供服务情况。1.未设置超声科扣10分。102.查阅相关文件，

42.科室学术带头人为副主任医师以上职称（二、三级医院），一级医院应是主治医师及以上；独立从事临床超声诊断的医师应取得《医师资格证书》和《医师执业证书》，熟悉超声设备并经过二甲以上医院正规培训，并考试、考核合格，获得超声医学继续教育学分和超声诊断上岗证。查24小时急诊人员值班表，抽查2名以上值班人员。2.学科带头人不达标扣4分；发现独立出具报告医生1名无《医师资格证书》或《医师执业证书》扣4分；1名无上岗证扣2分。3.能提供24小时急诊服务，对急、重症患者，可行床旁检查。53.查24小时急诊人员值班表。3.无24小时急诊服务扣3分；无床旁服务扣2分。设备及维护1.设备配置能满足临床需求；要求配备图像储存；设备有合格证；设备功能齐全；有相应软件及配置；有设备维修登记；设备完好率≧95%，有超声工作站。161.现场查看。1.设备无合格证扣4分/台，扣完8分止。设备完好率不达标扣2分；无设备维护记录扣1分/台，扣完3分止；无超声工作站扣1.5分。设备完好率不合格扣1.5分。2.查阅岗位职责和相关制度及落实情况：岗位职责、操作常规（规范）；质量控制制度、交接班制度、集体阅片制度、疑难病例会诊制度、病例追踪制度、突发事件的应急预案，抢救设备操作管理制度等。82.查制度和相关记录。2.无岗位职责、操作规范及其他核心制度扣1分/项，扣完6分为止；有制度无落实记录扣0.5分/项，扣完2分为止。3.143.

5建立并执行科室质量控制流程，建立各类操作规范。要求诊断符合率≧90%；彩超诊断阳性率≧70%。查看相关流程和出现问题的改进措施。随机抽查医、护共3人进行问答考相关核质控流程和技术操作规范；3.考核不合格扣2分/人；无质控流程扣5分；无改进措施扣3分。技术水平和质量控制1.建立病例随访制度；要求诊断符合率≧90%；彩超诊断阳性率≧70%。121.随机抽查1年内各类共计5份阳性病例看随访制度落实情况；查1年内病例追踪记录；随机查登记本及彩超电子数据库中100份诊断报告，统计彩超诊断阳性率。1.抽查病例无追踪扣1分/份；无病例追踪记录扣3分；诊断符合率达不到要求扣2分。彩超诊断阳性率不合格扣2分。2.严格诊断报告审核制度，诊断报告由主治以上（含高年资主治）医师审签，非正常工作时间出具的报告应补审签；建立可是疑难病例读图制度。132.查阅是否存在审核制度；抽查1年内各类报告单共30份，查阅是否审签、是否存在漏项、部位（左、右）错误等。2.无审核制度扣5分；未按规定审签扣1分/份，扣完5分为止；存在漏项、部位（左、右）错误扣0.5分/份，扣完3分为止。3.保证医学影像资料质量，报告及时；急诊报告现场立即发出；一般病人报告≤60分钟。床旁超声响应时间：急诊病人≤15分钟，一般病人≤2小时。103.从登记本随机抽查5例登记查看患者影像资料保存情况；现场抽查1年内平诊、急诊报告各20例。3.出现1例影像资料或者申请单保存不全扣3分；出具报告时间不合格扣0.5分/例，扣完为5分止。床旁响应时间不合格扣2分。医技科室质量评估细则—医学影像（核医学）评估项目评估要素分值评估方法评分标准执业资质101.查验场所证照1.《辐射安全许可证》

61.科室是否具有国家法规所规定和颁发的从业医疗机构执业证照、《放射诊疗许可证》、《放射性药品使用许可证》三证齐全得6分，无任何一证扣6分；《大型医疗临时配置设备证》有得4分；证件过期得2分；无此证扣4分2.从业人员是否持有国家颁发与从业人员执业资格和范围相适应的证照82.查验各类各级从业人员证照2.未发现工作人员无《执业证》、《资格证》、《职称证》、《大型医疗设备上岗合格证》、《辐射工作人员岗位培训证》得8分；发现1人无上述证件扣2分；证件过期发现一人扣1分；扣完为止。诊疗项目1.查验常规诊疗业务设置是否达到了临床的基本需求；151.放射性核素显像。查验近6个月的诊疗技术项目文件及相关的医疗记录，确定是否有所列项目。1.以下12种检查项目：全身骨显像、甲状腺静态显像、甲状腺亲肿瘤显像、甲状腺旁腺显像、甲状腺癌131I全身扫描、肾动态显像、肾小球滤过率（GFR）测定、肺灌注/通气显像、心肌灌注显像、负荷/静态心肌门控血流灌注显像、脑血流灌注显像、美克尔憩室（异位胃粘膜）显像；有一项得1分，无一项扣1分。以下各6种检查项目：甲状腺抑制显像、肾动态＋膀胱输尿管返流显像、利尿剂/Captopril介入肾动态显像、唾液腺显像、下肢深静脉显像、肝脏/脾脏胶体静态显像；有一项得0.5分，无一项扣0.5分。122.放射性核素治疗。查验近6个月的诊疗技术项目文件及相关的医疗记录，确定是否有所列项目。2.检查项目有131I治疗分化型甲状腺癌（术后残留甲状腺组织及转移灶）有得3分，无扣3分。以下3种检查项目：131I治疗Grave’s甲亢、皮肤血管瘤的90Sr敷贴及32

7P注射治疗、瘢痕组织90Sr敷贴治疗有一项得2分，无一项扣2分。以下3种检查项目：131I治疗自主功能性甲状腺结节（高功能腺瘤）、骨转移瘤89S核素治疗、翼状胬肉90Sr敷贴治疗；有一项得1分，无一项扣1分。33.放射性核素脏器功能测定。查验近6个月的诊疗技术项目文件及相关的医疗记录，确定是否有所列项目。3.以下3个检查项目：甲状腺吸碘功能试验、过氯酸钾释放试验、14C-尿素呼气试验；有一项得1分，扣1分。54.体外放射分析。查验近6个月的诊疗技术项目文件及相关的医疗记录，确定是否有所列项目。4.以下2个检查项目：甲状腺相关激素及其自身抗体测定、肿瘤标志物测定；有一项得1分，无扣1分。以下6个检查项目：垂体及生殖生理激素测定、糖代谢相关激素测定、心血管系统激素及活性物质测定、肝炎病毒相关抗原抗体及肝纤维化系列测定、肾上腺相关激素测定、甲状旁腺激素及其钙磷代谢相关活性物质测定；有一项得0.5分，无扣0.5分。诊疗项目开展的项目是否符合卫生部颁布的核医学诊疗规范及核医学诊疗指南的要求查验所开展的项目与卫生部核医学诊疗规范及核医学诊疗指南规定进行核对。发现违反规定开展的诊疗项目扣诊疗项目项35分。规章制度以岗位责任制为中心的各项规章制度是否建立健全16查验各类制度、规程和职责的文件资料。

8以下16项制度：1、各类诊疗业务操作规程；2、各级各类人员的岗位职责；3、放射性药品管理制度；4、放射性核素订购、领取、保管、使用制度；5、放射性药品不良反应报告制度；6、仪器管理、操作、保养和维修制度；7、疑难病例讨论制度；8、会诊制度；9、查对制度；10、阅片制度；11、资料管理制度；12、安全保卫管理制度；13、消毒隔离制度；14、放射性废物处理制度；15、放射性事故应急处理制度；16、放射源事故报告制度；有一项得1分，无一项扣1分。。质量控制科室质量管理组织是否健全、制度完善和对各项规章制度的执行力14查验记录内容、记录时间是否规范。查看以下14项制度执行情况：1、质控组织和专人负责；2、质控记录；3、质量整改反馈记录；4、各项检查操作规程记录；5、各类核医学诊疗资料登记完整齐全，保管完好；6、各类核医学检查报告书写规范，描述准确，诊断结论准确，执业资格的医师签名；7、检查报告及时、正确发出，报告书写合格率达＞95%；8、SPECT等图像质量评价；9、核素治疗门诊病例书写规范；10、大剂量碘治疗门诊大病历；11、知情同意书；12、治疗后注意事项书面材料；13、使用剂量记录；14、医疗废物分类、收集等管理符合流程；每项有相关记录执行规范得1分，有相关记录但是不规范的得0.5分，无相关记录扣1分。仪器设备放射性核素显像装置、核素功能测定仪、放射免疫分析仪等与核医学诊疗业务相适应的仪器设备以及活度计、表面污染监测仪等放射防护设备51.放射性核素显像装置。查验诊疗设备及相应的放射防护设备的工作状态，是否超期使用。1.单光子发射计算机断层仪SPECT（多探头、单探头）；有并未超期得5分，有已超期但状态良得2.5分，无扣5分。32.核素功能测设备。查验诊疗设备及相应的放射防护设备的工作状态，是否超期使用。2.以下3种设备：甲状腺功能测定仪、肾功能测定仪、14C-尿素呼气试验测定仪；有一种得1分，无一种扣1分。

923.剂量及辐射检测设备。查验诊疗设备及相应的放射防护设备的工作状态，是否超期使用。3.以下2种设备：放射性活度计、表面污染监测仪；有一种得1分，无扣一种1分。辐射安全放射性工作场所符合环保要求，有环评证。应严格遵守三区划分原则，控制区、监督区、安全区布局合理。落实放射性工作人员防护措施8查验环保及其年审文件；查验房屋功能布局；核对监测和防护设备。环评报告有得2分，无扣2分。放射性核素使用年度审核报告、核查工作场所分区；有一项得1分；无一项扣1分。个人辐射剂量计佩带和个人计量监测记录、封闭放射源的管理、高活度区域安全门等措施、放射工作场所警示标志；有一项得1分；无一项扣1分。医技管理评估细则—功能检查（脑电图）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置1.开展项目及水平能满足临床需要。61.现场查看，了解技术能否满足临床诊疗需要。1.不能满足临床需要扣4分，每缺一项再扣0.5分，扣完为止。2.脑电图机安装合理、运转正常；能提供至少32通道视频脑电图、常规和动态脑电图检查。102.实地检查，看能否实现所列服务功能。2.脑电图安装不合理扣2分；主体设备无维护保养扣2分。通道数不够扣2分；前列项目每缺一项扣1分；设备不能正常运转每台扣1分，扣完10分为止。人员准入1.工作人员持证上岗，所有签发诊断报告的医师均为相应专业的执业医师。61.随机抽查脑电图报告20份，看报告医师资质是否符合规定。1.有报告医师资质不符合要求扣6分。2.技术员准入和操作考核：定标，睁闭眼、过度换气、闪光刺激，睡眠诱发。102.抽查1~2名人员考核操作。2.技术人员不符合准入条件扣6分，每发现1项操作不规范扣1分；扣完为止。质量控制51.查原始记录20份。

101.一般常规脑电图记录至少30分钟，图形有伪差的记录少于整个记录的20%。1.2份不合格扣1分，3份不合格扣2分；3份以上每2份扣0.5分，扣完5分为止。2.记录图纸A级率≧60%，合格率≧95%。52.查原始记录20份。2.2份不合格扣1分，3份不合格扣2分；3份以上每2份扣0.5分，扣完5分为止。3.报告书写规范化，报告书写合格率≥95%，报告数据准确，诊断明确。103.查原始记录20份。3.2份不合格扣1分，3份不合格扣2分；3份以上每1份扣0.5分，扣完5分为止。4.每月自查质量，建立质控登记本，记录自查结果，改进措施，改进效果，对质量负责任的奖赏。104.现场抽查。4.无相关制度，扣4分；无登记本扣3分，无记录扣3分，记录不全扣2分。5.坚持读图会诊制度，疑难病例诊断会诊制度。55.查会诊记录。5.无制度扣3分；无会诊记录扣2分。6.检查资料保管完好，各种登记齐全。56.查登记本及原始资料。6.无登记扣3分；原始资料不全扣分2分。7.电极保养制度。57.查制度和保养记录。7.无制度扣2分；无保养扣3分，保养落实不到位扣2分。8.导联设置：参考导联，至少2种；双极导联，至少前后、横向2种。108.查导联设置。8.每缺一种扣2.5分。9.设备管理制度全面并严格执行，设备完好率≥95%。109.查制度，查记录。9.无操作流程规范扣3分；无专人维修保养记录扣3分，完好率每下降1%扣2分。10.医疗废物分类，收集管理符合流程。310.现场检查。10.无垃圾分类放置扣2分；发现不合格，１处扣0.5分。医技科室质量评估细则—功能检查（心电图）

11评估项目评估要素分值评估方法评估标准人员要求１.持证上岗。所有签发诊断报告的医师均为相应专业的执业医师，报告书写规范化；操作人员应具有心电图技师（士）资格证书。５1.根据排班表，或者单位人事科花名册随机抽查2名以上工作人员证件。1.无相关资质证件，一人扣1分，扣完5分为止。2.三级医院心电图室应至少有一名副高以上医生及一名主管技师。二级医院应至少有一名主治以上医生及一名技师。52.根据排班表，或者单位人事科花名册抽查。2.无一名副高以上医生扣3分，无主管技师以上扣2分，扣完5分为止。工作制度1.建立并执行心电图室工作制度及心电图仪操作规程。41.现场查制度及落实情况。1.无工作制度扣2分；无操作规程扣2分。2.建立并执行签字制度、疑难病例讨论制度及疑难病例追踪随访制度。62.现场查制度及相关记录。2.相关制度每缺1项扣１分；有制度但无落实情况记录每项扣1分。服务能力1.三级医院能提供12导同步心电图仪，及心内电生理检查。能提供安全检查环境（一人一房或者隔帘检查）。５1.实地检查服务能力。1.不能提供12导同步心电图仪，及心内电生理检查每项扣1.5分；不能实行隔帘或者一人一室检查扣2分。2.提供24小时服务及床旁服务，抢救病人5-10分钟内到床旁。５2.实地检查服务能力，抽查近半年24小时值班排班表。2.不能提供24小时床旁服务扣2分；抢救病人不能按时到达扣3分。质量控制1.检查资料保管情况，各种信息登记齐全。１０1.检查近两年病人登记本及原始图像，看是否保管完好。随机抽查病人原始资料10份。1.相关病人信息无登记扣5分；登记不全扣3分。抽查病例原始资料不全或图像不清晰，每份扣０.５分；扣完10分止。2.出具报告及时性。普通病人2小时以内发报告，急诊当时出报告。５2.随机抽查急诊、普通报告单各１０份

122.普通病人迟发1例扣0.5分，急诊迟发1例扣1分，扣满5分为止。3.报告质量。看报告是否数据（测量）准确，描述正确，诊断明确。103.随机抽查急诊、普通报告单各１０份3.报告数据不正确及诊断不明确每份各扣１分，导致不良后果一份扣5分，扣满10分为止。4.报告书写规范。有录图日期、时间、病人姓名、性别、年龄，住院病人有住院号、科室等，符合专业格式。54.随机抽查急诊、普通报告单各１０份4.书写不规范，存在漏项每份扣0.5分，扣满5分为止。5.检查出紧急异常结果及时反馈临床医生。５5.查相关记录。5.无记录本扣2分，未及时反馈每次扣1分，导致不良后果直接扣５分。6.坚持读图会诊制度，疑难病例诊断有会诊记录。每月坚持科室疑难病例讨论。５6.查相关记录。6.无制度扣2分；无会诊记录本扣1分；无科室疑难病例讨论扣2分。7.技术操作规范，看操作是否遵循心电图机操作细则。５7.抽查2名人员考核操作。7.一人不及格扣2分，两人不及格扣5分8.检查记录图纸质量。记录图导联标志清晰，A级率＞60％，合格率＞95％。５8.查原始记录图纸１0份8.1份不合格扣0.5分，3份不合格扣2分，依次增加扣分，扣满5分为止。9.标压高低差±1毫米、基线波动＜3毫米/2秒，毛刺状伪差＜1毫米。５9.查原始记录图纸１0份9.每份每项不达标扣0.5分，累计扣满5分为止。10.严格执行设备管理程序，有使用和保养记录。５10.查使用及保养记录10.无使用记录扣2分，记录不全扣1分；无专人保养记录扣3分，记录不全扣1分。11.每月自查质量，建立质控登记薄，记录自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩８11.检查质控登记薄11.无登记薄扣2分；无相关记录每项扣2分；记录不全每项扣1分；累计扣完8分止。２12.现场查看

1312.医疗废物分类、收集等管理符合流程12.无垃圾分类放置扣2分；发现不合格，１处扣0.5分。加分项数字化心电管理（历史性自动存、取心电图并可远程上传）。５现场查看，有数字化心电管理，可长期保心电图原始记录。有得5分，没有不得分。医技科室质量评估细则—临床实验室（二、三级医院）评估项目评估要素分值评估方法评分标准医疗机构对实验室的管理1.1医疗机构应明确负责临床实验室管理人。1现场查看文件未明确管理负责人扣0.25分；1.2医疗机构对临床实验室质量管理、安全管理应有明确要求和措施现场查看文件对质量管理、安全管理无明确要求和措施扣0.25分；1.3对临床实验室工作应进行相关检查并有检查记录。现场查看文件及记录无相关检查和记录扣0.25分；1.4对临床实验室现存问题应能重视和解决。现场查看文件及记录临床实验室现存问题没有得到重视和解决扣0.25分；2.1按核准登记的诊疗科目开展临床检验工作。1现场检查《医疗机构执业许可证》与设置专业情况未按核准登记的诊疗科目开展临床检验工作的扣0.3分；2.2新增检验项目不应超出原已登记专业范围，应办理变更手续。现场检查《医疗机构执业许可证》与设置专业情况新增检验项目超出登记专业范围且不办理变更手续的扣0.2分；2.3卫生部规定的特殊检查实验室（PCR、HIV初筛实验室）应有有效的验收合格证书、实验室人员的上岗证。现场检查特殊检查实验室无证扣0.3分，人员无上岗证扣0.2分；1对照项目表进行检查开展《医疗机构临床检验项目目录》规定的临床检验项目，发现一项不符合扣0.2分；

143.开展检验项目应为卫生部卫医发[2007]180《医疗机构临床检验项目目录》规定的临床检验项目。禁止使用已停止或未经准入的临床检验项目和方法。4.1临床实验室应集中设置、统一管理、资源共享1现场检查及查看文件实验室数目、设置不合理扣0.5分；4.2临床实验室数目、设置应合理现场检查及查看文件质量和安全无统一管理扣0.5分；4.3临床实验室间有无开展重复检验项目。现场检查重复开展检验项目扣0.5分；5.检验科以外的临床实验室出具检验报告并收取患者费用（除外POCT），需要具备以下相应资质：人员资质；仪器设备；耗材试剂；质量保证的措施。1现场随机抽查20份病历中的检验报告单；核准开展收费项目的临床实验室名单。无人员资质扣1.0分；无质量保证的措施，仪器设备耗材试剂不符合要求各扣0.5分；6.分析前质量保证应纳入整个医疗质量保证体系中并组织落实。0.51.查阅文件、培训计划和实施记录。2.现场询问人员执行情况。无分析前质量保证体系、无组织落实分别扣0.25分；7.应对床旁检验项目进行监管：包括与检验科相同检验项目的比对计划、校验计划或室间质评。1现场查看文件，记录和实施情况。无比对计划、校验计划或室间质评扣0.5分；正确度受到质疑未采取有效措施扣0.5分；二、临床检验实验室的组织和管理制度(8分)1.1有明确的质量方针和质量目标，质量目标至少包括报告发放及时率、危急值报告及时率。2现场查看文件及记录无明确的质量方针和质量目标扣0.5分；质量方针和质量目标内容不清晰、完整扣0.5分；1.2开展检验项目能否满足临床需要。现场查看文件开展的检验项目不能满足临床需要扣0.5分；1.3外送检验项目有无委托实验室资质认定及相关协议。现场查看记录外送检验项目无委托实验室资质认定、相关协议分别扣0.5分；2.1临床实验室应具有明确的组织结构图。2查验组织结构图无组织结构图扣0.2分；2.2临床实验室专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。

15查阅人员档案,包括：检验工作人员学历证明和相应专业技术职务任职资格证明，全员健康档案及每年更新或新增的记录）。医疗机构临床实验室专业技术人员不具有相应的专业学历，未取得相应专业技术职务任职资格，有一人扣0.5分，最高扣1.0分；2.3员工继续教育培训计划和实施（包括新员工入职培训、安全培训，全员生物安全培训）。检查培训计划和培训记录（包括安全培训、考核记录）无员工继续教育培训计划、无教学课件、无人员签名分别扣0.1分，最高扣0.4分；2.4全员健康档案及每年更新或新增的记录。查阅员工健康档案无员工健康体检表以及职业相关感染性指标的检查扣0.4分；3.1实验室负责人是否为临床检验质量和临床实验室安全管理第一责任人。1现场查看文件实验室负责人不是临床实验室质量和安全管理第一责任人，扣0.2分；3.2有无指定的专职(或兼职)人员负责日常质量管理、安全管理。现场查看文件无专职(或兼职)人员负责日常质量管理、安全管理扣0.4分；3.3实验室质量、安全专职（或兼职）负责人是否对相关文件和记录进行审核并签字。现场检查记录实验室质量负责人或安全负责人没有对相关文件和记录进行审核并签字分别扣0.2分；4.1认真贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，具有完善的规章制度。相关的管理和质量制度至少包括但不限于：检验科工作制度，实验室工作制度，人员岗位职责，人员管理与继续教育培训制度，值班和交接班制度，差错事故登记及处理制度，投诉与抱怨的管理制度，3现场查看相关的制度，抽查工作人员。相关的组织管理制度缺一项扣0.2分，最高扣2.0分；随机抽查5人，回答错误每人扣0.2分；

16急诊检验制度，危急值报告制度，标本送检核对及拒收制度，检验报告审核制度，质控制度，仪器的使用管理制度，试剂使用管理制度，生物安全管理制度，消毒隔离制度，废物处理制度等。三、临床检验实验室的布局与生物安全（18分）1.临床检验实验室的布局：1.1实验室污染区、清洁区分区明确，且布局、走向合理。3现场检查无分区不得分；根据分区的布局和走向，工作区内工作流程的布局、走向符合实验室生物安全要求的程度分别给1.0-3.0分；2.生物安全组织管理：2.1建立生物安全管理责任制，人员职责明确。单位法人是否实验室生物安全第一责任人，并授权主管领导及实验室主任具体负责，是否有具体的职能部门主管单位生物安全管理工作；是否设有生物安全委员会，职责明确，委员会成员是否由机构负责人、实验室管理者、感染控制人员、检验技术人员、医学顾问等相关人员组成。2现场查看文件和现场考核无相应的生物安全文件和制度每缺1项扣0.1分最高扣1.0分；2.2生物安全管理制度，包括：①实验室人员准入制度；②感染性材料管理制度；③员工健康管理制度；④生物安全工作自查制度；⑤实验室资料档案管理制度；⑥生物安全管理及实验人员的培训和考核制度；⑦应急预案；管理制度是否人人熟悉、且执行良好。现场随机抽查1名岗位人员对制度是否熟悉，不熟悉扣0.5分；

172.3执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》，有无生物安全管理制度及安全操作规程。无生物安全操作规程（SOP）扣0.3分，非现行有效扣0.2分；3.建立并维持风险评估和风险控制程序，并持续进行危险识别、风险评估和实施必要的控制措施（必要时还要进行危险评估分析）。1现场检查无评估书面材料(包括检测项目生物因子的危害程度评估、确定相应的生物安全防护水平等级等)扣1.0分；4.实验室要求：达到SBL-2实验室最基本的要求（1）能防节肢动物及啮齿动物进入；（2）近出门处有洗手装置；（3）门口有挂衣装置，工作区外有存放个人衣物的条件；（4）墙壁、天花板、地面应平整、易清洁、不渗水、耐腐蚀.场地防滑；（5）实验台面防水、耐腐蚀、耐热；（6）实验台及橱柜应牢固，两者间有一定的距离；（7）自然通风、窗户可开启，有纱窗；（8）保证工作照明；（9）有适当消毒设备；（10）实验室带锁并可自动关闭，门有可视窗；（11）有足够存储间摆放物品；（12）出口应有在黑暗中可明确辨认标识；（13）有可靠电力供应及应急照明。（14）门上张贴规范的生物危害标志,实验室有人员有准入规定。2现场检查未达到基本要求的每项扣0.2分，最高扣2.0分；1现场检查基本生物安全措施保护配置不齐全，①.紫外线消毒灯，

185.基本生物安全保护措施的配置及使用：（1）紫外线消毒灯；（2）高压湿热灭菌器；（3）生物安全柜；（4）洗眼、洗手设备；（5）常用消毒剂。②.消毒/灭菌器，③.生物安全柜，④.洗眼、洗手设备，⑤.常用消毒剂；每缺1项扣0.2分；6个人防护用品配置：6.1临床实验室应配备个人防护装备(工作服、工作帽、工作鞋、口罩、手套)并能正确使用。2现场检查(文件、装备)和考核人员必要防护装备缺1项扣0.1分，无护目镜、备用防护服，急救药箱缺1项扣0.1分；未使用个人基本防护装置缺一项扣0.1分，最多不超过0.6分；考核2名岗位人员，不能正确使用应急物品者每人扣0.3分；6.2根据应急需要储备有适当的应急物品，如备用防护服，急救药箱、护目镜。7.1病原微生物检验标本采集、标本运输检验操作规程。7.2安全性保护措施以及发生意外的处理程序。2现场查看文件和记录无病原微生物检验标本采集、标本运输操作规程扣1.0分；无保护措施和无意外处理程序各扣0.5分；8.菌、毒株及培养物应专人管理、专门容器存放、销毁规定及使用登记销毁记录。1现场查看无专人管理、专门容器存放、销毁规定及使用登记销毁记录，每项扣0.25分；9.高致病性病原微生物处理程序（至少包括消毒、上报及感染物处理的内容）及记录。1现场查看文件和记录无程序扣0.5分；无记录扣0.5分；10.实验室生物安全事件和涉恐事件应急预案，每年组织开展过至少一次应急预案演练。1查看文件和记录无生物安全事故和涉恐事件的应急预案缺1项扣0.25分；无演练记录扣0.5分；11.消毒及医疗废弃物的处理符合医院感染控制和生物安全要求。2现场查看（包括文件和记录）无消毒和医疗废弃物处理程序文件每项扣0.25分；微生物标本无高压灭菌记录扣0.3分，医疗废液直接排放扣0.3分，医疗垃圾分类不符合要求扣0.4分；

19无正确配置及使用消毒剂的记录各扣0.25分；四、检验项目与检验报告（10）1.检验项目的标准操作规程：1.1所有检验项目应有准操作规程。3现场查看和考核（包括和对项目表和标准操作规程）工作区内无标准操作规程不得分；工作区内随机抽查10份标准操作规程，发现一份不是现行有效的扣0.1分，最高扣1分；工作区内随机抽查10份标准操作规程检查其完整性，缺1项要素扣0.1分，最高扣1分；工作人员不按标准操作规程实施扣1分；1.2检验项目操作规程制定格式和内容应规范：标准操作规程的编写应包含《临床检验操作规程编写要求》（中华人民共和国卫生行业标准WS/T227-2002）规定的要素。1.3工作站应放置完整现行有效的操作手册。1.4工作人员应按照所制订的操作规程进行工作。2.检验报告单的完整性：报告内容应当包括：①.实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院病历或者门诊病历号。②.检验项目、检验结果和单位、参考范围、异常结果提示。③.操作者姓名、审核者姓名、标本接收时间、报告时间。④.其他需要报告的内容（免责声明）。2现场查看报告单的形式和内容随机抽查10份报告单，内容不完整，缺1项扣0.2分，扣完为止；3.检验报告的时效性：平诊、急诊有无明确的报告时限并且是否符合相关规定的要求：急诊项目的报告时间，平诊项目报告时间，特殊检测项目报告时间。2现场查看文件规定和检验报告单随机抽查20份报告单（各时段），不符合要求的每份报告单扣0.1分；1.检验报告的发放：1现场查看报告单的审核和发放情况

20审核制度是否符合相关规定的要求以及执行情况保护患者隐私权的执行情况随机抽查10份审核过的报告单，不符合要求的每份报告单扣0.05分；报告单的发放没有注意保护患者隐私权的扣0.5分；5.“危急值报告”制度的执行情况：5.1“危急值报告”的确定程序。3现场查看文件和执行情况无有效的工作程序，每项扣0.5分；抽查2人对“危急值”概念及报告程序的熟悉程度：不熟悉的每项扣0.25分；无记录扣1分，记录不完整一项扣0.1分；5.2工作人员处理、报告危急值以及了解临床对患者处理情况的程序。5.3《检验危急值结果登记本》包括的内容至少：有检验日期、患者姓名、病案号、科室、床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系准确时间、报告人、备注等项目。五、全面质量管理与持续改进制度（27分）1.分析前质量保证措施：1.1有包含有患者准备、标本采集、标本储存、标本运送等操作规程的实验室服务指南（或手册）。服务指南（或手册）内容至少应有：①检验项目名称；②.采用何种标本和标本量；③.是否抗凝；用何抗凝剂与血液比例（如用真空采血管采血，注明用何种真空采血管）；④.是否防腐、用何防腐剂、用量；⑤.最佳采样时间；⑥.患者准备的要求；⑦.标本储存条件；⑧.标本的运送要求；⑨.4现场查看实施情况（包括文件和记录）未制定服务指南（或检验手册）不得分，指南不完整，缺1项扣0.1分,最高扣1分；

21采样至送检间隔最长时间；⑩.有何特殊要求和其它事宜。1.2实验室服务指南或手册分布在提供标本的医疗病区。服务指南（或检验手册）未分发到提供样本的病区扣0.5分；1.3标本运送、接收操作规程和实施情况：包括至少以下内容①.申请单的完整性；②.标本采集时间；③.标本运送的方式和及时性；④.标本接收的程序和记录；⑤.标本接收的时间。抽查当天送检标本，有缺项或不符合项，每项扣0.25分，最高扣1.0分；1.4不合格标本的处理程序和实施情况。无不合格标本的处理程序扣0.5，无记录或记录不规范扣0.5分；1.5标本保存的操作规程和实施情况。无标本保存规程扣0.25分，无实施记录扣0.25分；2.室内质量控制开展情况：2.1所有的检验项目应有室内质量控制。10现场查看文件、质控图和记录没有开展室内质控扣10分；2.2室内质控方法应选用合理的规则：根据GB/T20032302-T-361《临床实验室定量测定室内质量控制指南》进行。随机抽查5个项目，方法和失控判断规则选用不当的每项扣0.2分，最高扣1.0分；2.3室内质控程序的内容至少应包括：⑴.质控品的选择（来源、水平等）；⑵.每次质控的质控品数量、放置位置；⑶.质控频度；⑷.采用何种质控方法，质控图的绘制、均值及控制界限的确定；⑸.“失控”的判断规则；⑹.“失控”无室内质控程序扣2分，内容不完整每项扣0.2分，最高扣2.0分；

22的原因分析及处理措施；⑺.质控数据的管理要求。2.4质控周期应依照质控品制造商的建议，如果没有依照制造商的说明，实验室应能提供证据证明其现行做法的合理性。随机抽查5个项目，检查质控周期的合理性，1项不合理扣0.2分；2.5应按照程序制定室内质控品平均值和控制限，应定期总结室内质控结果（至少每月1次），更换质控品时，应事先确定其平均值及控制限，并且实验室所规定的各项目的允许变异不能超过CLIA’88规定的CV值。无制定室内质控物平均值和控制限的程序文件扣0.5分；随机抽查5个项目，更换质控品未事先确定其平均值及控制限，缺1项扣0.1分；随机抽查5个项目，所规定的项目允许变异超过CLIA’88规定的CV值，每1项扣0.1分；2.6实验室开展的检测项目没有商品化校准材料和质控品的检验项目，应建立和实施临床标本检验结果准确性的验证指南。没有建立临床标本检验结果准确性验证的指南扣0.5分，未按指南实施的扣0.5分；2.7质控图的绘制应包括以下信息：时间、质控限范围的网格线、平均值和标准差线条、控制物名称、设备/方法、质控品的批号和有效期、试剂和校准液批号、每个数据点的日期、进行质量控制操作的技术人员。质控图信息不完整，每项扣0.2分，最高扣1分；2.8应有失控处理程序，对采取的纠正措施有记录。无失控处理程序的扣0.5分，无失控处理记录扣0.5分，处理措施不恰当扣0.5分；2.9实验室负责人或指定的负责人应定期审查无定期审查和监控记录扣0.5分，未参与纠正措施的实施和记录扣0.5分；

23,监控质量控制结果，并参与纠正措施的实施和记录。3.室间质量评价：3.1应制定室间质评的程序性文件，室间质评样品应与患者样本以相同的处理方法进行测定，并由实验室的常规检验人员轮流进行。7现场查看文件记录和抽查工作人员无程序文件扣1分；没有按程序进行实施的扣0.5分；不是常规检验工作人员轮流实施的扣0.5；3.2按照规定参加卫生部或省临床检验中心组织的室间质量评价。未按规定参加省临床检验中心或卫生部临检中心组织的室间质评，不能提供参加室间质评证明材料的不得分；已开展的项目无正当理由不参加者，每大项扣2分；每小项扣0.2分，最高扣5分；3.3所有项目参加了室间质评或者有合适的替代方案。查没有参加室间质评的项目的替代方案，缺1项扣0.1分，最高扣1分；3.4及时检查室间质评的结果，对不合格项目及时寻找原因并采取措施。对室间质评成绩不合格项目未及时分析原因并采取改进措施的，每次扣0.1分，最多扣1.0分；3.5室间质评合格率及证明文件。查临床化学、血液学、免疫学室间质评全年各次平均成绩：卫生部质控查汇总成绩≥80%为合格，省质控查平均PT值≥80分为合格，每次不合格扣0.5分，查细菌室间质评全年鉴定正确率（≥80%），不达标扣0.5分。4.实验室比对实验：4.1对于尚无正式室间质评计划的项目应有实验室间同类项目的比对方案及执行记录。2现场检查资料与记录无比对方案的扣0.5分，无记录的扣0..5分；4.2无评价方案扣0.25分，无评价记录的扣0.25分；

24对比对有困难的项目应进行方法学评价并有记录。4.3实验室内相同方法学的同一检验项目采用不同仪器检验时，应进行结果一致性比较。无比对方案的扣0.5分，无记录的扣0.5分；5.质量保证管理记录和持续质量改进措施：5.1应有质量管理记录且记录规范、完整，对各种质量记录（包括但不限于：标本接收或拒收、标本储存、标本处理；试剂使用和管理；仪器校准、使用、维护和维修；室内质控；室间质评，室间比对；检验结果；报告发放等）至少保留二年。3.5现场检查无相应的记录缺1项扣0.1分，最高扣1分，各种记录没有保存二年的，1项不符合扣0.1分，最高扣1分；5.2应有持续质量改进程序和改进措施（包括与临床科室和患者沟通的工作程序）和执行记录。无持续质量改进程序文件扣0.5分，无执行记录的扣0.5分；5.3年度工作计划与总结。无年度工作计划与总结扣0.5分；六、检验设备的使用与管理（15分）1.检测仪器应符合国家有关规定，包括SFDA批准证书、生产许可证、经营许可证。2现场查相关文件和记录随机抽查5台，缺一台的证书扣0.4分；2.实验室配置设备应与工作相适应，设备应足以支持所提供检验的范围和数量。0.5设备配置不能满足临床需要的扣0.2分；急诊检验设备配置不够扣0.3分；3.1建立所有仪器设备档案，内容至少包括：设备标识；2随机抽查5台设备，无设备档案1台扣0.2分；无相关标识1台扣0.1分；

25制造商的名称和联系人、类型识别和系列号或其他唯一的识别；设备到货日期和投入运行日期；接受时的状态和当前的位置；制造商的说明书或存放处；证实设备可以使用的设备性能记录（包括所有校准和，或验证报告/证明）；已执行及计划进行的维护；设备的损坏、故障、改动或修理；预计更换日期（可能时）。3.2记录。3.3唯一性标识。3.4设备有使用状态标识。标识不规范（绿色－正常使用状态；黄色－仪器故障、维修；红色－仪器故障、停用）1台扣0.1分；4.建立所有仪器设备的操作规程和维护管理程序，至少应包括以下要素：①仪器名称及型号；②.生产厂家；③检测范围；④检测原理；⑤参数设置；⑥开、关机程序；⑦校准程序；⑧常规操作程序；⑨使用、保养、维护程序；⑩.仪器的基本技术性能；运行环境；常见故障及处理；其他事项。如对制造商的说明进行了更改，应有证据证明其合理性。3随机抽查4台设备，检测仪器无标准操作规程1台扣0.5分；操作规程不完整，一项扣0.25分；5.对检测系统（仪器设备、试剂、校准品）进行有效性评价，至少包括准确度、精密度、分析测量范围以及参考范围。1不能提供保证检测系统的完整性及有效性证据的各扣0.25分；6.12没有校准程序扣1分；没有校准记录扣0.5分；

26每台检测仪器应有校准程序，内容至少包括：校准方法、校准品、校准周期、校准者以及验收标准等。6.2校准记录应包括校准前、校准后参数、校准验证等情况。6.3对检验结果有影响的辅助设备应按要求定期检定或校准。所使用的国家强制性年检的仪器设备如果没有有效的检定合格证书扣0.5分；7.及时淘汰检定不合格的设备。0.5无记录扣0.5分；8.大型检测仪器有专人负责。1随机抽查5台大型检测仪器，无专人负责1台扣0.2分；9.冰箱、培养箱等设备有温度记录。0.5无记录不得分；记录不全每台仪器扣0.1分；10.仪器设备应有使用、保养和维修的记录，并且有仪器维修后正常使用的验证记录。1缺一项记录扣0.25分；11.实验室应对相关工作人员进行操作规程的培训。0.5无培训记录的扣0.5分；12.在工作站应放置有完整的操作手册方便员工使用，操作规程必须现行有效。1无操作手册扣0.5分；操作规程失效扣0.5分；七、检验试剂的使用与管理（10分）1.必须使用SFDA批准的试剂；凡需由实验室自行配制的试剂，应制定相应的质量文件但不得对外销售。2.5随机抽查10个项目的试剂三证（SFDA批准证书、生产许可证、经营许可证），缺一项扣0.2分，最高扣2分；自行配置的试剂，无质量文件和配制记录的，各扣0.25分；2.临床实验室应按试剂说明书的储存试剂。1随机抽查10种试剂，一项不合格扣0.1分；3.有过期失效试剂处理程序文件和记录，禁止使用过期失效等不合格试剂1.5无程序文件扣0.25分，无记录扣0.25分；发现使用过期试剂的扣1分；1

274.新批号试剂使用之前应与旧批号试剂使用5份病人标本或质控品进行一致性的验证。随机抽查10种试剂，缺一份记录扣0.1分；5.商品化试剂、标准品应标明有效期、开启日期、开启后的使用效期及开启人姓名。1随机抽查10份商品化试剂，标准品或溶液一项不合格扣0.1分；6.自配试剂应有标签，标明以下内容：内容物、数量、浓度或滴度、储存要求、制备日期或实验室复溶的日期、效期、配制人。1随机抽查自配试剂标识标签完整性，发现缺一项扣0.2分，扣完为止；7.医用放射性试剂、腐蚀、易燃、易爆、毒性试剂等危险物应有专人、上锁、定位、定量保管。1无专人、上锁、定位、定量保管缺一项扣0.25分；8.提供校准品的溯源证明。1随机抽查10份，缺一份扣0.1分；八、实验室信息化管理（5分）实验室信息化使用情况。5现场检查实验室和医院信息化使用情况无LIS，全部手工发报告，不得分；无LIS，仅使用电脑发报告，得1分；仅实验室内部联网使用LIS，得3分；全院实行网络系统实验室可通过网络传输结果到临床，得4分；全院实行网络化，无纸化，得5分。医技科室质量评估细则—临床实验室（一级医院）评估项目评估要素分值评估方法评分标准组织管理1.医疗机构依法执业：1.1现场检查《医疗机构执业许可证》与设置专业情况内容不符建议一票否决，停止开展检验业务。

28医院严格按照《医疗机构执业许可证》登记的时限、内容执业，其诊疗科目、床位、法人与登记内容相同，其登记内容中有检验科1.2无“承包科室”和“出租科室”的现象实地访察与财务检查结合发现出租或转让的（由财务组根据资金往来款进行核定）建议一票否决，停止开展检验。1.3严格执行检验人员资格准入制度：检验人员持证上岗，必须取得相关的检验资格证书10查看各类人员，了解执业情况；夜间独立值班人员；上月花名册在职人员名单；检验报告单上签名人员发现一人不符合要求,10分全扣。1.4卫生部规定的特殊检查实验室（PCR、HIV初筛实验室）应有有效的验收合格证书、实验室人员的上岗证。10现场检查特殊检查实验室无证扣5.0分，人员无上岗证扣5.0分；1.5开展检验项目应为卫生部卫医发[2007]180《医疗机构临床检验项目目录》规定的临床检验项目。禁止使用已停止或未经准入的临床检验项目和方法。5现场检查要求提供所开展检测项目总表，对照卫生部颁发的文件查看。重点查HIV筛查、梅毒测定、衣原体、支原体测定发现临床检验项目不符合，一项扣2.5分，扣完为止。同时要求停止该项检测。2.认真贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，建立各项规章制度、技术规范和标准：2.1有完善的规章制度相关的管理和质量制度至少包括但不限于：检验科工作制度，实验室工作制度，人员岗位职责，值班和交接班制度，检验报告审核制度，质控制度，仪器的使用管理制度，试剂使用管理制度，生物安全管理制度，废物（包括锐器）处理制度等。10现场查看，抽查工作人员。相关的组织管理制度缺一项扣0.5分，最高扣4.0分；随机抽查作业指导书4份，发现不是现行有效的一份扣0.5分；随机抽查2人，回答错误每人扣2.0分；

292.2工作点有现行有效的作业指导书、在用仪器操作手册和试剂说明书等。临床检验实验室的布局与生物安全1.临床实验室应符合医院感染控制和生物安全要求：临床检验实验室的污染区、清洁区分区明确，且布局、走向合理。2现场检查无分区不得分；根据分区的布局和走向，工作区内工作流程的布局、走向符合实验室生物安全要求的程度分别给1.0-2.0分；2.生物安全组织管理：2.1建立生物安全管理责任制，人员职责明确。单位法人是否实验室生物安全第一责任人，并授权主管领导及实验室主任具体负责。1现场查看文件和现场考核无相应的生物安全文件扣1.0分；2.2执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》，制定的生物安全管理制度至少包括：①实验室人员准入制度；②感染性材料管理制度；③生物安全工作自查制度；④生物安全管理及实验人员的培训和考核制度；⑤应急预案⑥；腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂的保管和使用制度；有安全操作规程。2根据实验室所开展的检验项目，如果缺少相关的制度，缺一项扣0.5分；无生物安全操作规程（SOP）扣2.0分，非现行有效扣1.0分；3.开展微生物检验的实验室要求：3.12现场检查未达到基本要求的每项扣0.3分，最高扣2.0分；

30应达到SBL-2实验室最基本的要求，至少（1）能防节肢动物及啮齿动物进入；（2）近出门处有洗手装置；（3）墙壁、天花板、地面应平整、易清洁、不渗水、耐腐蚀.场地防滑；（4）实验台面防水、耐腐蚀、耐热；（5）自然通风、窗户可开启，有纱窗；（6）保证工作照明；（7）有适当消毒设备；（8）出口应有在黑暗中可明确辨认标识；（9）有可靠电力供应及应急照明。（10）门上张贴规范的生物危害标志,实验室有人员有准入规定。3.2基本生物安全保护措施的配置及使用：（1）紫外线消毒灯；（2）高压湿热灭菌器；（3）生物安全柜；（4）洗眼、洗手设备；（5）常用消毒剂。2现场检查基本生物安全措施保护配置不齐全，①.紫外线消毒灯，②.消毒/灭菌器，③.生物安全柜，④.洗眼、洗手设备，⑤.常用消毒剂；每缺1项扣0.6分；4.应配备个人防护装备(工作服、工作帽、工作鞋、口罩、手套)并能正确使用。1现场检查(文件、装备)和考核人员必要防护装备缺1项扣0.2分，未使用个人基本防护装置缺一项扣0.2分，最多不超过1.0分；5.病原微生物检验标本采集、标本运输检验操作规程；安全性保护措施以及发生意外的处理程序。1现场查看文件和记录无病原微生物检验标本采集、标本运输操作规程扣0.5分；无保护措施、无意外处理程序各扣0.25分；6.高致病性病原微生物处理程序（至少包括消毒、上报及感染物处理的内容）及记录。1现场查看文件和记录无程序扣0.5分；无记录扣0.5分；7.消毒及医疗废弃物的处理符合医院感染控制和生物安全要求。3现场查看（包括文件和记录）无消毒、医疗废弃物处理程序文件各扣0.25分；医疗垃圾分类不符合要求扣1.0分；无正确配置以及使用消毒剂记录各扣0.25分；医疗废液直接排放扣0.5分；微生物标本无高压灭菌记录扣0.5分；检验项目与检验报告1.标准操作规程：4工作区内无标准操作规程不得分；

311.1所有检验项目应有标准操作规程，相关的检验仪器有准操作规程和维护保养程序。现场查看和考核（包括和对项目表和标准操作规程）工作区内随机抽查5份标准操作规程，发现一份不是现行有效的扣0.2分，最高扣1分；工作区内随机抽查5份标准操作规程检查其完整性，缺1项要素扣0.2分，最高扣1分；工作人员不按标准操作规程实施扣2分；1.2检验项目操作规程制定格式和内容应规范：标准操作规程的编写应包含《临床检验操作规程编写要求》（中华人民共和国卫生行业标准WS/T227-2002）规定的要素。1.3工作站应放置完整现行有效的操作手册。1.4工作人员应按照所制订的操作规程进行工作。2.检验检验报告的真实准确和规范性：2.1报告内容应当包括：①.实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院病历或者门诊病历号；②.检验项目、检验结果和单位、参考范围、异常结果提示；③.操作者姓名、审核者姓名、标本接收时间、报告时间；④.其他需要报告的内容（免责声明）。4现场查看报告单的形式和内容随机抽查5份报告单，内容不完整，缺1项扣0.1分，最高扣1分；；抽查近3个月内病人检验申请单、结果报告登记、仪器使用操作记录、原始实验数据、相关试剂管理资料（实验校准品、质控品和试剂的临床使用许可证、有效期、使用情况等的原始记录），发现有缺项或不符合要求扣0.1分，最高扣3.0分。2.2检验报告的时效性：平诊、急诊有无明确的报告时限并且是否符合相关规定的要求：急诊项目的报告时间，平诊项目报告时间，特殊检测项目报告时间。1现场查看文件规定和检验报告单随机抽查5份报告单（各时段），不符合要求的每份报告单扣0.2分；2.3检验报告的发放：审核制度是否符合相关规定的要求以及执行情况，保护患者隐私权的执行情况1现场查看报告单的审核和发放情况随机抽查5份审核过的报告单，不符合要求的每份报告单扣0.1分；报告单的发放没有注意保护患者隐私权的扣0.5分；质量管理1.分析前质量保证措施：1.15无

32标本接收、核对、登记、储存等标准操作规程和执行情况现场查看实施情况（包括文件和记录）标本接收、核对、登记、储存等标准操作规程缺1项扣0.25分，纪录不完整，缺1项扣0.5分；1.2不合格标本的处理程序和记录无不合格标本的处理程序扣0.5，无记录或记录不规范扣0.5分；2.室内质量控制开展情况：2.1检验项目应有室内质量控制。20现场查看文件、质控图和记录没有开展室内质控扣20分；2.2室内质控方法应选用合理的规则：根据GB/T20032302-T-361《临床实验室定量测定室内质量控制指南》进行。随机抽查5个项目，方法和失控判断规则选用不当的每项扣0.5分，最高扣3分；2.3应按照程序制定室内质控品平均值和控制限，并且实验室所规定的各项目的允许变异不能超过CLIA’88规定的CV值，应定期总结室内质控结果（至少每月1次）。无室内质控程序扣0.5分；室内质控品平均值和控制限制定不规范，每项扣0.5分；所规定的项目允许变异超过CLIA’88规定的CV值，每1项扣0.1分；此项最高扣5分；2.4应绘制质控图。质控图至少包括以下信息：时间、质控限范围、平均值和标准差线条、控制物名称、设备/方法、质控品的批号和有效期、试剂和校准液批号、每个数据点的日期、进行质量控制操作的技术人员。质控图信息不完整，每项扣0.2分，最高扣8分；2.5应有失控处理程序，对采取的纠正措施有记录。无失控处理程序扣1.0分，无失控处理记录扣1.0分；3.标本保存的操作规程和实施情况。无标本保存规程扣1.0分，无实施记录扣1.0分；检验设备、试剂的使用与管理1.检测仪器应符合国家有关规定，包括SFDA批准证书、生产许可证、经营许可证。10现场查相关文件和记录随机抽查5台，缺一台的证书扣0.2分；随机抽查5台设备，无设备档案1台扣0.2分；无相关标识1台扣0.1分；

332.1建立所有仪器设备档案，内容至少包括：设备标识；制造商的名称和联系人、类型识别和系列号或其他唯一的识别；设备到货日期和投入运行日期；接受时的状态和当前的位置；制造商的说明书；证实设备可以使用的设备性能记录（包括所有校准和，或验证报告/证明）；已执行及计划进行的维护；设备的损坏、故障、改动或修理。2.2唯一性标识。2.3设备有使用状态标识。标识不规范（绿色－正常使用状态；黄色－仪器故障、维修；红色－仪器故障、停用）1台扣0.1分；3.建立所有仪器设备的操作规程和维护管理程序，至少应包括以下要素：①仪器名称及型号；②.生产厂家；③检测范围；④检测原理；⑤参数设置；⑥开、关机程序；⑦常规操作程序；⑧使用、保养、维护程序。随机抽查5台设备，检测仪器无标准操作规程1台扣0.2分；操作规程不完整，一项扣0.2分；4.每台检测仪器应有校准程序和校准记录，内容至少包括：校准方法、校准品、校准周期、校准者以及验收标准等。没有校准程序扣0.5分；没有校准记录扣0.5分；所使用的国家强制性年检的仪器设备如果没有有效的检定合格证书扣0.5分；5.大型检测仪器有专人负责。随机抽查5台大型检测仪器，无专人负责1台扣0.2分；6.冰箱、培养箱等设备有温度记录。随机抽查5台设备无记录扣1.0分；记录不全每台仪器扣0.2分；7.仪器设备应有使用、保养和维修的记录，并且有仪器维修后正常使用的验证记录。随机抽查5台设备，缺一项记录扣0.1分，最高扣1.0分；8.实验室应对相关工作人员进行操作规程的培训。无培训记录的扣0.5分；9.在工作站应放置有完整的操作手册方便员工使用，操作规程必须现行有效。无操作手册扣0.5分；操作规程失效扣0.5分；10.必须使用SFDA批准的试剂。5

34随机抽查10份商品化试剂，查试剂三证（SFDA批准证书、生产许可证、经营许可证），缺一项扣0.2分，最高扣2分；11.临床实验室应按试剂说明书的储存试剂。随机抽查5份商品化试剂，不合格1项扣0.1分；12.商品化试剂、标准品应标明有效期、开启日期、开启后的使用效期及开启人姓名。随机抽查10份商品化试剂，标准品或溶液一项不合格扣0.1分，最高扣1分；13.自配试剂应有标签，标明以下内容：内容物、数量、浓度或滴度、储存要求、制备日期或实验室复溶的日期、效期、配制人。随机抽查自配试剂标识标签完整性，发现缺一项扣0.1分，最高扣0.5分；14.医用放射性试剂、腐蚀、易燃、易爆、毒性试剂等危险物应有专人、上锁、定位、定量保管。无专人、上锁、定位、定量保管缺一项扣0.25分；加分项目参加实验室实间质量评价活动。5现场检查文件和记录，考问工作人员。有室间质评计划0.5分；每参加1项得0.1分，最高1.0分（检查原始纪录）；室间质评合格率及证明文件：卫生部质控查汇总成绩≥80%为合格，省质控查平均PT值≥80分为合格，每次合格加0.5分，查细菌室间质评全年鉴定正确率（≥80%），每次达标加0.5分，最高加2.5；对室间质评成绩不合格项目能及时分析原因并采取改进措施的，每次加0.2分，最多加1.0分。

35医技科室质量评估细则—病理科（三级医院）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置16分1、医院只能集中设置1个临床病理诊断科室，并登记、注册。各科室不得另设病理诊断和/或细胞学诊断室；3查阅医务科或人事科花名册病理科设置多于1个或其他临床科室设置临床病理诊断室、细胞学诊断室或开展临床病理诊断项目,签发病理报告者扣3分。2.病理科主任应是从事临床病理诊断工作10年以上、临床病理诊断经验丰富的病理诊断工作者，应具备副高以上病理专业技术职务任职资格；3现场查阅资格证和学位证书科主任工作年限不达标扣1.5分,专业技术职务资格不达标扣1.53.按照每百张病床配备1-2名病理医师，病理医师与病理技术人员按1:1比例配备,承担教学和科研任务要求适当增加专业人员比例；31.查阅人事科档案资料2.查阅科室人员排班表按医院每百张住院床位与病理医师和病理技术人员配备比例每少1人扣1分,扣完为止。4.三甲医院病理用房以病理外检工作量1万例/年不应低于400m2（或总面积不应少于700m2），三乙医院病理科用房总面积≥500m2，或以病理外检工作量1万例/年不应低于250m2计算；31.查后勤房管科用房资料2.现场调研用房总面积每少于100m2扣1.0分；此项可扣至负分。5.2

36各功能室布局合理，流程符合要求。功能室有：接诊室、标本检查室、标本存放室、常规制片染色室、细胞学制片室、诊断室、资料室、档案室、免疫组化和组织化学染色室、快速冷冻切片室；现场检查工作流程图表和实际工作流程、科室布局功能用房混杂不清或流程不符合要求扣1.0分；每少一个功能用房扣0.2分；此项可扣至负分。6.其它业务用房符合要求，一般有：快速冷冻诊断室、分子病理室、疑难疾病会诊室、咨询室（患者谈话室）等；有研究生、进修生等教学基地还应有独立的学习间、标本陈列室等。易燃品剧毒化学品分开储存室。2现场检查工作流程图表和科室布局相应业务用房配备每少一个扣0.2分，易燃易炸剧毒用品没有分开存放扣0.5分。此项可扣至负分。人员资质6.5分1.病理医师必须具有临床执业医师资格、医师注册资格和相应专业技术任职资格；2.出具病理诊断报告医师应经过病理诊断专业知识培训或专科学习3年以上，并考核合格；三级医院至少须有5名医生具有出具病理诊断报告资格；2.5现场查阅资格证书医师执业资格每1人不符合要求扣1.0分，出具报告医师培训不符合要求每人扣0.5分，按要求具有出具诊断报告的医生每少1人扣0.5分。2现场考核每少1各出具术中快速病理诊断报告资格医师扣0.5分，医师资质不符合要求每1人扣1.0分。

372.至少有2名出具术中快速病理诊断报告资格医师；快速病理诊断报告资格的医师：副高或有5年以上病理阅片诊断经历的中级以上病理学专业技术任职资格。3.病理技术人员必须具有医学专业（中专以上）学历，并取得相应技术职务任职资格，没有相应专业(或医学相关)学历人员不得从事病理技术工作。2现场查阅资格证和学位证书学历不符合规定者每1人扣1.0分，未取得相应技术职务资格每人扣1.0分管理制度1按照《病理科建设与管理指南》、全国临床病理质量控制指南、广东省临床病理质量控制标准等相关工作制度和文件要求，建立科室质量管理与制度，设专人负责和记录；21.现场考核和查阅质控文件2.查阅各类制度是否建立、健全，是否打印成册或张贴；1.缺1项制度扣0.5分；有1项制度不健全扣0.2分，未装成册或张贴扣0.5分；2.缺科室质量管理文件或规定每项扣0.5分；3.缺质量管理整改措施每次扣0.2分；4.科室无专人负责管理和记录扣0.5分。2.每两周至少1次质控例会，检查并报告制度执行和质量问题；质量管理资料齐全，保存2年以上。31.现场考核和查阅质控资料2.查阅各类制度执行情况和记录1.每缺1次质控例会，扣0.5分；2制度执行情况和质量问题分析资料保存不足两年以上扣1分；不足一年以上扣2分；不足半年扣3分;3.记录保存有缺陷扣0.5分.3.每周有制片质量、病理诊断质量检查和记录制度；每个季度有质量检查小结；每年有质控年终总结和计划。21.现场考核和查阅质控资料；2.查阅各类制度执行情况和记录1.每周无制片质量、病理诊断质量检查和记录者扣1.0分；2.每个季度无质量检查小结扣0.6分；3.每年无质控年终总结扣0.4分。4.质控工作管理记录，室内和室间质评记录，保存期至少2年。1.51.现场考核室内和室间质评记录和质控文件；1.无质控工作管理记录扣0.5分；2.无室内和室间质评记录扣0.5分；

382.查阅质控工作管理记录；3.保存期未达到2年或以上扣0.5分。5.科主任、各级医师、技师等岗位职责和管理制度。建立合同工、临时技术人员档案资料及管理制度；31.查阅各类制度是否建立、健全，是否装订成册或张贴；2.查阅各级医师、技师和工勤人员是否履行职责1.缺一项岗位责任和管理制度扣0.6分，其检查项目每项不全扣0.2分，可扣至负分；2.未履行岗位职责造成工作失误扣1.0分6.建立健全并执行疑难病例科内讨论和会诊制度；2查阅各类制度建立和执行情况，查阅记录；1.无制度扣1.0分；2.无登记本扣0.5分；3.记录不全、不规范扣0.5分。7.标本签收、取材查对制度；8.切片、染色、免疫组化、分子病理检测、病理诊断等工作流程和管理制度；3.51.查阅制度是否建立、健全，是否打印成册或张贴；2..查阅各类制度执行情况和记录；1.无制度扣0.5分；2.无病理工作流程扣0.5分;3.缺一种登记本扣0.5分。本项目可扣至负分。9.病理资料借阅、登记、管理制度；11.查阅制度是否建立、健全，是否执行；1.缺两年以上病理资料借阅、登记、管理扣1.0分；2.缺两年以下病理资料借阅、登记、管理扣0.5分；10.仪器设备使用、维修、管理制度；安全管理和防护制度；2现场检查设备数量、质量及使用保管记录。1.设备应经常维修、更新，保证工作正常运转,记录完整，每设备无专人管理扣0.5分2.设备使用、维修、管理和防护缺乏登记扣0.5分；3.现场考查设备，缺乏、陈旧，影响工作质量者扣1-1.5分。本项可扣至负分。基本设备1.双目显微镜1台/医师，1－2台/技术室；21.医院应具备与功能和任务相适应的设备、设施、场所和人员；2.查固定资产登记册。检查各项指标,显微镜不合格者扣1分/台,可扣至负分。0.5

392.大体摄影设备和传真设备(用于与手术室间冰冻报告递)；现场检查设备数量、质量及使用情况1．检查各项指标,1项设备不合格者扣0.3分,共扣0.5分;3.多人共览显微镜两台以上，显微摄影及投影设备,荧光显微镜等设备;1.54.现场检查设备数量、质量及使用保管记录。1．检查各项指标,多人共览显微镜缺少一台扣0.5分;2.荧光显微镜、显微摄影及投影设备每项不足扣0.2分；本项无扣分者满分1.5分。4.程控自动脱水机，石蜡包埋机，自动染色机，冰冻切片机，石蜡切片机，打号机，摊片机，烤片机，通风橱，排风设备，细胞离心机；2现场检查设备数量、质量和使用情况1．现场考查设备，缺乏、陈旧，影响工作质量者扣1-2分。2.检查各项指标,每项不合格者扣0.2分,可扣至负分。本项满分2分。5.液基细胞制片设备、PCR仪、电镜、超薄切片机、切片数字化扫描仪、远程自动显微镜等；1.2现场检查设备数量、质量和使用情况1．现场考查设备，缺乏、陈旧，影响工作质量者扣1分。2.检查各项指标,每项不合格者扣0.2分,可扣至负分。本项满分1.2分。6.取材室、标本取材台应有直排风装置、专用下水道、粉碎机；7.制片室、标本存放室应有排风设备、专用下水道等；有条件者应设置标本传送专用管道。1.2现场检查设备数量、质量和使用情况1．现场考查设备，缺乏、陈旧，影响工作质量者扣1分。2.检查各项指标,每项不合格者扣0.2分,可扣至负分。本项满分1.2分。服务项目1、活检标本、手术切除标本的病理组织学诊断；2、细胞病理学诊断，包括脱落细胞学和穿刺细胞学诊断；3、开展术中病理快速诊断；31.查病例记录、科室工作登记，2.现场调研1.每缺一项目扣1.0分；2.开展但不全者扣0.5分；4.术中冰冻快速诊断≤30分钟31.现场考核2.查阅既往记录1.现场考核不合格扣1.5分；

402.没有既往冰冻报告时间记录扣1.5分。5.术中冰冻快速诊断与常规石蜡病理诊断符合率3查阅冰冻记录登记本1.无冰冻记录扣3.0分；2.术中冰冻快速诊断与常规石蜡诊断符合率达98%或以上不扣分；3.术中冰冻快速诊断与常规石蜡诊断符合率为95%-97%扣0.5分；4.术中冰冻快速诊断与常规石蜡诊断符合率为90%-95%扣1.0分；5.术中冰冻快速诊断与常规石蜡诊断符合率＜90%扣3.0分。6.检查病理科与手术室间标本运送通路1现场调研，要求5分钟标本到达病理科不合格扣1.0分。7、免疫组化染色的种类应在60种以上，并有良好的室内质控记录；31.查病例记录、科室工作登记，2.现场调研1.未开展规定项目者，不给分；2.种类不足者每少1项扣0.1分；3.室内质控不达标者扣1.0分。8、组织化学染色种类在15种以上；21.查病例记录、科室工作登记，2.现场调研1.未开展规定项目者，不给分；2.种类不足者每少1项扣0.2分；3.室内质控不达标者扣1.0分。9.开展全身（或局部）尸检，作出正确的病理诊断、死因分析及对猝死的病理诊断2查一年中有无尸体送检情况（登记本、全部切片及资料归档情况，包括尸检申请手续、尸检记录、尸检报告、尸检切片档案等），评价执行尸检规范的情况；1.根据大小尸检的诊断难易情况，结合诊断、技术质量及执行尸检规范的情况综合评分；2.未开展婴幼儿尸体解剖扣1.0分；3.未开展成人尸体解剖扣1.0分；4．尸体解剖完成少于10例/年扣0.8分；少于20例/年扣0.6分；少于30例/年扣0.4分；少于40例/年扣0.2分；达到50例或以上/年不扣分。10.21.现场考核；1.未开展原为杂交扣1.0分；

41开展原位杂交、FISH分子病理诊断技术本项目为加分项2分，未开展不得分。2.未开展FISH技术扣1.0分；3.开展但项目不全者扣0.5分。11.开展基因重排淋巴瘤诊断技术、PCR检测2现场评估和考核；本项目为加分项2分，未开展不得分。1.未开展基因重排淋巴瘤诊断技术扣1.0分；2.未开展PCR检测技术扣1.0分。12.尸体解剖室管理与建设4现场评估和考核；本项目为加分项4分，未开展不得分；1.没有独立的婴幼儿尸体解剖室扣1分；2.没有独立的成人尸体解剖室扣1分；3.缺乏相应配套设备，包括尸检台、照相设备、计量设备、消毒隔离设备、个人防护设备、病理组织取材工作台、储存和运送标本的必要设备、尸体保存设施以及符合环保要求的污水、污物处理设施等，每缺1项扣0.2分，直至扣至零分。13.开展细胞培养和电镜技术2现场评估和考核；本项目为加分项2分，未开展不得分；1.未开展细胞培养扣1.0分；2.未开展电镜得分1.0分。病理档案1.具备独立的、符合要求的蜡块、玻片和病理文字资料室；2.冰冻切片与石蜡切片保存15年；3.蜡块保存时间不少于15年;4.文字病历资料装订成册，长期保存；5.细胞学阳性片保存15年，阴性片保存1年。2.51.现场考察切片和蜡块管理与保存是否符合要求；2.查切片、蜡块、阳性涂片是否保存≥15年。现场查阅有关档案资料(蜡块、玻片和文字资料)保管是否符合要求(细胞结构、染色是否清晰等)，一项不达标扣0.5分，本项目2.5分。安全管理1.病理工作流程和布局符合生物安全要求，划分污染区、半污染区和清洁区；2现场评估工作流程和布局不合格者扣2.0分；

422.标本接收室、取材室应有紫外灯等消毒设备；1现场评估标本接收室、取材室无紫外灯等消毒设备者各扣0.5分,共1分。3.实验室按要求配置有害气体排放装置或设施；取材台和病理标本存放柜须有符合标准的抽气、通风设施；2.4现场评估1.实验室缺乏符合要求的有害气体排放装置或设施扣1.2分；2.取材台缺乏符合标准的抽气、通风设施扣0.8分；3.病理标本存放柜缺乏符合标准的抽气、通风设施扣0.4分。4.取材室要求有良好的通风设备和自然光线；1现场评估取材室通风不好扣1.0分；5.标本存放柜能满足标本存放2-3周需求；1.5现场评估1.标本柜仅能满足1周扣1.0分；2.标本柜仅能满足2-3周扣0.5分；6.承担解剖工作的单位应设尸检室及配套设施，应有独立的淋浴间和淋浴设备。1.5现场评估承担解剖工作的单位应设尸检室及配套设施，缺乏独立的淋浴间和淋浴设备扣1.5分。4.按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗管理办法》处理医疗废物和有害化学液体。3.2现场评估和考核1.检查病理废弃标本、体液和胎盘尸体等病理性废物处理,每一项不合格扣0.8分；2.检查利器、医疗废物和生活废物处理与分类,每一项不合格扣0.8分。技术水平1.抽查当年（或前一年）常规病理切片10例（包括申请单、切片、组化、免疫组化资料等），必要时抽查某时段全部病理资料并对其进行复查统计；51.抽查10例病理切片，每例0.5分，共5分；2.部分正确者按比例得分；3.诊断原则性错误，不得分；1.诊断原则性错误，扣全分；2.非原则性错误，但影响治疗，按70％比例扣分；3.特异性与非特异性炎症概念含糊，对常见典型肿瘤的分型不规范及对描述性诊断术语不规范者按50％比例扣分；4.巨检或书写报告不符合要求者，按30％比例扣分；

43(注:独立签署病理诊断报告者，除符合人员资质中1和2条要求外，还需要从事组织病理学诊断工作4年以上。)5.发现不符合独立签署病理报告资质者单独签发报告，每一份扣2分。2.抽查冷冻（或快速石蜡）切片8例，要求冷冻与常规诊断符合率达95%以上（三级乙类医院90%以上）；41.抽查8例病理切片，每例0.5分，共4分；2.部分正确者按比例得分；3.诊断原则性错误，不得分。1.诊断原则性错误，扣全分；2.非原则性错误，但影响治疗，按70％比例扣分；3.特异性与非特异性炎症概念含糊，对常见典型肿瘤的分型不规范及对描述性诊断术语不规范者按50％比例扣分；4.巨检或书写报告不符合要求者，按30％比例扣分；3.抽查细胞学阳性及可疑阳性涂片5例（包括申请单、涂片等）；必要时备带病理切片（或细胞学涂片）考核资料若干例，进行现场考核或考试。31.抽查6例病理切片，每例0.5分，共3分；1.诊断原则性错误，扣全分；2.非原则性错误，但影响治疗，按70％比例扣分；3.特异性与非特异性炎症概念含糊，对常见典型肿瘤的分型不规范及对描述性诊断术语不规范者按50％比例扣分；4.书写报告不符合要求者，按30％比例扣分；制片质量1.切片质量（石蜡、冷冻）的完整性要求，包括厚薄均匀（石蜡小于4μm，冷冻6μm）、附贴端下、平坦无皱褶、无刀痕、无污染、色彩分明清晰、封片无气泡、位置适当、编号清楚；2.石蜡、冷冻切片优良率均应大于90%；21.现场考核常规或冷冻制片各10例的技术操作；2.参照“技术水平”检查项抽查的常规、冷冻、细胞学病例资料，检查制片质量情况；1.石蜡、冷冻切片优良率均大于90%不扣分；2.石蜡、冷冻切片优良率为85-90%者扣1.0分；3.石蜡、冷冻切片优良率为75-84%者扣1.5分；4.未开展冷冻切片（快速石蜡切片）或制片质量影响诊断者扣2.0分。2.常规制片要求在24～48h完成，特殊制片要求的可适当延长时间；冷冻切片要求15～20min完成，质量应符合要求；21.现场考核常规或冷冻制片操作2.可参照“技术水平”1.每例常规切片未按要求时限完成制片者扣0.5分；2.每例冰冻切片未按要求时限完成制片者扣0.5分。

44抽查4例；检查项抽查的常规、冷冻、细胞学病例资料，检查制片质量情况；（与前项考核病理切片相同）；3.细胞学制片（包括液基细胞学）要求在24～48h完成，质量应符合要求，抽查4例。2现场抽查普通细胞学涂片和液基细胞学沫片各2例1.普通细胞学涂片检查不合格每例扣0.5分；2.液基细胞学沫片检查不合格每例扣0.5分。医技科室质量评估细则—病理科（二级医院）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置1、医院只能集中设置1个临床病理诊断科室，并登记、注册。各科室不得另设病理诊断和/或细胞学诊断室；3查阅医务科或人事科花名册病理科设置多于1个或其他临床专业设置临床病理诊断室、细胞学诊断室,签发病理报告者扣3分。2.病理科负责人应当具有医学专科以上学历和病理学中级以上专业技术职务任职资格，有10年以上从事临床病理诊断工作经验；3现场查阅资格证和学位证书1.科室负责人工作年限不达标扣1.5分；2.科室负责人专业技术职称不达标扣1.5分。3.按照每百张住院病床配备1-2名病理医师，病理医师与病理技术人员按1:1比例配备,承担教学和科研任务要求适当增加专业人员比例；31.查阅人事科档案资料2.查阅科室人员排班表按医院每百张住院病床病理医师和病理技术人员配备均不得少于1人,每少于1人扣1分,此项不产生负分。4.3用房总面积每少于100m2

45二级医院病理科用房总面积≥300m2；或以病理外检工作量1万例/年不应低于200m2计算，1.查后勤房管科用房资料2.现场调研扣1.0分；此项可扣至负分。5.各功能室布局合理，流程符合要求。功能室有：标本接收室、标本取材室和存放室、常规制片染色室、细胞学制片室、诊断室、资料档案室、免疫组化和组织化学染色室、易燃品剧毒化学品分开储存室；4.8现场检查工作流程图表和科室布局1.功能用房混杂不清扣1.0分，每少一个功能用房扣0.4分；2.流程不符合要求扣1.0分。此项可扣至负分。人员资质1.病理医师必须具有临床执业医师资格、医师注册资格和相应专业技术任职资格；2.出具病理诊断报告医师应经过病理诊断专业知识培训或专科学习3年以上，并考核合格；3现场查阅资格证书至少须有2名医生具有出具病理诊断报告资格；每少1人扣1.5分。2.至少有2名出具术中快速病理诊断报告资格医师；2现场考核快速病理诊断报告资格的医师：副高或有5年以上病理阅片诊断经历的中级以上病理学专业技术任职资格。资质每1人不足，扣1.0分。2现场查阅资格证和学位证书学历不符合规定者每1人扣1.0分

463.病理技术人员必须具有医学专业（中专以上）学历，并取得相应技术职务任职资格，没有相应专业(或医学相关)学历人员不得从事病理技术工作。管理制度1按照《病理科建设与管理指南》、全国临床病理质量控制指南、广东省临床病理质量控制标准等相关工作制度和文件要求，建立科室质量管理与制度，设专人负责和记录；21.现场考核和查阅质控文件2.查阅各类制度是否建立、健全，是否打印成册或张贴；1.查阅各类制度未打印成册或张贴扣0.5分；2.无科室质量管理具体规定扣0.5分；3.无科室质量管理具体整改措施扣0.5分；4.科室无专人负责管理和记录扣0.5分；2.每两周至少1次质控例会，检查并报告制度执行和质量问题；31.现场考核和查阅质控文件；2.查阅各类制度执行情况和记录1.每缺1次质控例会，扣0.5分；2.制度执行情况和质量问题分析资料保存不足两年以上扣1.0分；不足一年以上扣2.0分；不足半年扣3.0分；3.记录保存有缺陷扣0.5分。3.每周有制片质量、病理诊断质量检查和记录制度；4.每个季度有质量检查小结；5.每年有质控年终总结。21.现场考核和查阅质控文件；2.查阅各类制度执行情况和记录1.每周无制片质量、病理诊断质量检查和记录者扣1.0分；2.每个季度无质量检查小结扣0.4分；2.每年无质控年终总结扣0.6分。6.质控工作管理记录，室内和室间质评记录，保存期至少2年。21.现场考核室内和室间质评记录和质控文件；2.查阅质控工作管理记录；1.无质控工作管理记录扣1.0分；2.无室内和室间质评记录扣0.5分；3.保存期未达到2年或以上扣0.5分。7.科主任、各级医师、技师等岗位职责和管理制度。建立合同工、临时技术人员档案资料及管理制度；31.查阅各类制度是否建立、健全，是否装订成册或张贴；1.缺一项岗位责任和管理制度扣0.5分，其检查项目每项不全扣0.2分，可扣至负分；

472.查阅各级医师、技师和工勤人员是否履行职责2.未履行岗位职责造成工作失误扣1.0分8.建立健全并执行疑难病例科内讨论和会诊制度；2查阅各类制度建立和执行情况，查阅记录；1.无制度扣1.0分；2.无登记本扣0.5分；3.记录不全、不规范扣0.5分。9.标本签收、取材查对制度；10.切片、染色、免疫组化、分子病理检测、病理诊断等工作流程和管理制度；3.51.查阅制度是否建立、健全，是否打印成册或张贴；2..查阅各类制度执行情况和记录；1.无制度扣0.5分；2.无病理工作流程扣0.5分;3.缺一种登记本扣0.5分。本项目可扣至负分。11.病理资料借阅、登记、管理制度；11.查阅制度是否建立、健全，是否执行；1.缺两年以上病理资料借阅、登记、管理扣1.0分；2.缺两年以下病理资料借阅、登记、管理扣0.5分；12.仪器设备使用、维修、管理制度；安全管理和防护制度；2现场检查设备数量、质量及使用保管记录。1.设备应经常维修、更新，保证工作正常运转,记录完整，每设备无专人管理扣0.5分2.设备使用、维修、管理和防护缺乏登记扣0.5分；3.现场考查设备，缺乏、陈旧，影响工作质量者扣1-1.5分。本项可扣至负分。基本设备1.双目显微镜1台/医师，1－2台/技术室；21.医院应具备与功能和任务相适应的设备、设施、场所和人员；2.查固定资产登记册。检查各项指标,显微镜不合格者扣1分/台,可扣至负分。2.大体摄影设备和传真设备(用于与手术室间冰冻报告递)；0.5现场检查设备数量、质量及使用情况1．检查各项指标,1项设备不合格者扣0.3分,共扣0.5分;3.多人共览显微镜，显微摄影及投影设备,荧光显微镜等设备;1.14.现场检查设备数量、质量及使用保管记录。1．检查各项指标,缺多人共览显微镜扣0.5分;2.荧光显微镜、显微摄影及投影设备每缺一项扣0.3分；

484.程控自动脱水机，石蜡包埋机，自动染色机，冰冻切片机，石蜡切片机，打号机，摊片机，烤片机，通风橱，排风设备，细胞离心机；2现场检查设备数量、质量和使用情况1．现场考查设备，缺乏、陈旧，影响工作质量者扣1-2分。2.检查各项指标,每项不合格者扣0.2分,可扣至负分。本项满分2分。5.液基细胞制片设备、PCR仪；0.8现场检查设备数量、质量和使用情况检查各项指标异常扣0.4分；设备使用不良扣0.4分。6.取材室、标本取材台应有直排风装置、专用下水道、粉碎机；7.制片室、标本存放室应有排风设备、专用下水道等；有条件者应设置标本传送专用管道。1.2现场检查设备数量、质量和使用情况1．现场考查设备，缺乏、陈旧，影响工作质量者扣1分。2.检查各项指标,每项不合格者扣0.2分,可扣至负分。本项满分1.2分。服务项目1、活检标本、手术切除标本的病理组织学诊断；2、细胞病理学诊断，包括脱落细胞学和穿刺细胞学诊断；3、开展术中病理快速诊断；8.51.查病例记录、科室工作登记，2.现场调研1.第1检查项包括报告单大体和镜下描述内容，抽查10份，不合格者每份扣0.5分；2.第2检查项未开展扣1.0分，开展不全者每项扣0.5分；3.开展术中病理快速诊断，且符合率未达到规定要求者扣1.0分；4.组织、细胞和冰冻报告单未能在规定时间内发出各扣0.5分，共1.5分；5.本项可扣至零分。4.术中冰冻快速诊断≤30分钟31.现场考核2.查阅既往记录1.现场考核不合格扣1.5分；2.没有既往冰冻报告时间记录扣1.5分。3查阅冰冻记录登记本1.无冰冻记录扣3.0分；

495.术中冰冻快速诊断与常规石蜡病理诊断符合率2.术中冰冻快速诊断与常规石蜡诊断符合率达98%或以上不扣分；3.术中冰冻快速诊断与常规石蜡诊断符合率为95%-97%扣0.5分；4.术中冰冻快速诊断与常规石蜡诊断符合率为90%-95%扣1.0分；5.术中冰冻快速诊断与常规石蜡诊断符合率＜90%扣3.0分。6.检查病理科与手术室间标本运送通路1现场调研，要求5分钟标本到达病理科不合格扣1.0分。7．免疫组化染色的种类应在30种以上，并有良好的室内和室间质控记录；31.查病例记录、科室工作登记，2.现场调研1.开展种类不符合要求者，扣1.0分；种类不足者每少1项扣0.1分；2.抽查10例玻片，染色合格率90％以上不扣分，85-89％扣0.5分；84％以下扣1.0分；3.室内质控不达标者扣1.0分。8、组织化学染色种类在10种以上；31.查病例记录、科室工作登记，2.现场调研1.开展种类不符合要求者扣1分；种类不足者每少1项扣0.2分；2.抽查8种玻片，染色合格率90％以上不扣分，染色合格率85-89％扣0.5分；染色合格率84％扣1.0分；3.室内质控不达标者扣1.0分。9.开展全身（或局部）尸检，作出正确的病理诊断、死因分析及对猝死的病理诊断21.根据大小尸检的诊断难易情况，结合诊断、技术质量及执行尸检规范的情况综合评分；

50查一年中有无尸体送检情况（登记本、全部切片及资料归档情况，包括尸检申请手续、尸检记录、尸检报告、尸检切片档案等），评价执行尸检规范的情况。本项目为加分项2分，未开展不得分。2.医院如无尸体解剖，扣分1分；病理科若拒绝尸检，扣2分。10.开展原位杂交、FISH分子病理诊断技术1现场评估和考核；本项目为加分项1分，未开展不得分。1.未开展规定项目者，不给分；2.开展但项目不全者扣0.5分；11.开展基因重排淋巴瘤诊断技术、PCR分子病理学检测与诊断技术10项以上3现场评估和考核；本项目为加分项3分，未开展不得分。1.未开展基因重排淋巴瘤诊断技术扣1.0分；2.开展肿瘤基因和病原学分子病理学检测技术与诊断，每少开展1项分子病理学检测技术扣0.2分，直至扣至零分3.未通过国家PCR实验室认证扣2.0分。12.开展细胞培养和电镜病理学诊断技术4现场评估和考核；本项目为加分项4分，未开展不得分。1.未开展细胞培养技术扣1.0分；2.本实验室缺乏相关论文发表者扣2.0分；3.未开展电镜病理诊断技术扣1.0分。病理档案1.具备独立的、符合要求的蜡块、玻片和病理文字资料室；2.冰冻切片与石蜡切片保存15年；3.蜡块保存时间不少于15年;4.文字病历资料装订成册，长期保存；5.细胞学阳性片保存15年，阴性片保存1年。2.51.现场考察切片和蜡块管理与保存是否符合要求；2.查切片、蜡块、阳性涂片是否保存≥15年。现场查阅有关档案资料(蜡块、玻片和文字资料)保管是否符合要求(细胞结构、染色是否清晰等)，一项不达标扣0.5分，本项目2.5分。安全管理1.2现场评估工作流程和布局不合格者扣1.2分；

511.病理工作流程和布局符合生物安全要求，划分污染区、半污染区和清洁区；2.标本接收室、取材室应有紫外灯等消毒设备；取材室要求有良好的通风设备和自然光线；2现场评估标本接收室、取材室无紫外灯等消毒设备者各扣0.5分；取材室通风不好扣1.0分；3.尸体解剖工作管理1.5现场评估1.未达到国家尸检解剖室的标准和建设要求扣0.5；2.未达到国家尸体解剖资质认证要求扣1.0分。4.按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗管理办法》处理医疗废物和有害化学液体。1.2现场评估和考核1.各项指标均达到国家要求标准者得1.2分；2.医疗废物和生活废物分类不清扣1.2分；3.每违反1项医疗废物处理条例扣0.5分，可扣至负分。技术水平1.抽查当年（或前一年）常规病理切片10例（包括申请单、切片、组化、免疫组化资料等），必要时抽查某时段全部病理资料并对其进行复查统计；51.抽查10例病理切片，每例0.5分，共5分；2.部分正确者按比例得分；3.诊断原则性错误，不得分；(注:独立签署病理诊断报告者，除符合人员资质中1和2条要求外，还需要从事组织病理学诊断工作4年以上。)1.诊断原则性错误，扣全分；2.非原则性错误，但影响治疗，按70％比例扣分；3.特异性与非特异性炎症概念含糊，对常见典型肿瘤的分型不规范及对描述性诊断术语不规范者按50％比例扣分；4.巨检或书写报告不符合要求者，按30％比例扣分；5.若发现不符合独立签署病理报告资质者单独签发报告，每一份扣2分。2.抽查冷冻（或快速石蜡）切片5例，要求冷冻与常规诊断符合率达90%以上41.抽查科室统计记录.占本项分值30％（即1.2分）;1.诊断原则性错误，扣全分；2.非原则性错误，但影响治疗，按70％比例扣分；

522.抽查5例病理切片，每例完全正确者的0.8分，5例得0.8X5X70%＝2.8分（占70％）；2.若部分正确者按比例得分；3.诊断原则性错误，不得分。3.特异性与非特异性炎症概念含糊，对常见典型肿瘤的分型不规范及对描述性诊断术语不规范者按50％比例扣分；4.巨检或书写报告不符合要求者，按30％比例扣分；以上得分70%＋抽查记录30％＝实际得分3.抽查细胞学阳性及可疑阳性涂片6例（包括申请单、涂片等）；必要时备带病理切片（或细胞学涂片）考核资料若干例，进行现场考核或考试。31.抽查6例病理切片，每例0.5分，共3分；1.诊断原则性错误，扣全分；2.非原则性错误，但影响治疗，按70％比例扣分；3.特异性与非特异性炎症概念含糊，对常见典型肿瘤的分型不规范及对描述性诊断术语不规范者按50％比例扣分；4.书写报告不符合要求者，按30％比例扣分；制片质量1.切片质量（石蜡、冷冻）的完整性要求，包括厚薄均匀（石蜡小于4μm，冷冻6μm）、附贴端下、平坦无皱褶、无刀痕、无污染、色彩分明清晰、封片无气泡、位置适当、编号清楚；2.石蜡、冷冻切片优良率均应大于90%；21.现场考核常规或冷冻制片各10例的技术操作；2.参照“技术水平”检查项抽查的常规、冷冻、细胞学病例资料，检查制片质量情况；1.石蜡、冷冻切片优良率均大于90%不扣分；2.石蜡、冷冻切片优良率为85-90%者扣1.0分；3.石蜡、冷冻切片优良率为75-84%者扣1.5分；4.未开展冷冻切片（快速石蜡切片）或制片质量影响诊断者扣2.0分。2.常规制片要求在24～48h完成，特殊制片要求的可适当延长时间；冷冻切片要求15～20min完成质量应符合要求；抽查4例；21.现场考核常规或冷冻制片操作2.可参照“技术水平”检查项抽查的常规、冷冻、细胞学病例资料，检查制片质量情况；（与前项考核病理切片相同）；1.每例常规切片未按要求时限完成制片者扣0.5分；2.每例冰冻切片未按要求时限完成制片者扣0.5分。21.普通细胞学涂片检查不合格每例扣0.5分；

533.细胞学制片（包括液基细胞学）要求在24～48h完成，质量应符合要求，抽查4例。现场抽查普通细胞学涂片和液基细胞学沫片各2例2.液基细胞学沫片检查不合格每例扣0.5分。医技科室质量评估细则—临床用血评估项目评估要素分值评估方法评分标准血液来源临床用血必须由市卫生行政部门指定的血站（市血液中心或宝安中心血站、龙岗血站）供给分别询问医务科主任、科室主任及1-2名工作人员血液来源；并随机抽查近年10份供血记录。一票否决输血管理委员会1.医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会。2.负责临床用血的规范管理和技术指导3.开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。按要求参加市卫生局组织的有关培训51.查看组织建设的规章制度，并询问医务科主任或输血科室（或检验科）主任是否了解有关内容，执行情况如何。2.查看相关制度，并询问医务科主任或办公室主任该院规范管理临床用血及技术指导情况，并查看相关记录（会议、活动记录）。3.检查培训记录、培训内容及参加人员，并随机询问1-2名参加培训人员有关内容。1.有组织，且成员均熟悉相关内容1分有组织，但成员不熟悉相关内容0.5分无组织0分2.有规范临床用血的管理制度且有相关记录2分只有一项1分无制度无记录0分3.培训记录0.5分培训内容记录0.5分参加人员记录0.5分回答0.5分业务用房1.输血科用房面积不少于200m2；血库用房面积不少于100m2；储血室用房面积不少于40m2。4实地查看1.符合要求2分不足规定面积，但相差<10%1.5分不足规定面积，但相差<20%1分不足规定面积，但相差>20%0.5分

542.业务用房包括：接（发）血室、贮血室、配血室、血型实验室、治疗室、办公用房、值班室及其他业务用房。无业务用房0分2.共2分，按功能配置且符合卫生学要求进行打分，缺其中一项扣一分，扣完为止。人员配置输血科专业人员应配备8～15名。输血科主任应具有大学本科以上学历，或副高以上专业职称，并具有丰富的临床经验和输血业务知识。血库专业人员应配备4～6名。血库主任应具有大专以上学历，或中级以上专业职称，并有3年以上临床输血工作的经历。储血室可设置在检验科，但须配备2～3名具有检验师（士）以上职称并经过临床输血知识和技能培训的专业人员。3检查任职资格（A：查看科室工作人员花名册，并统计人数；B：查看医务人员的相关专业学历证明，从事检验岗位的工作人员必须具有检验专业学历证明。C：随机抽取10份以往配血记录，检查配血人员是否为在册检验人员。D：查看科主任相关资质及论文、年资等情况）1.A项不符，则应检查是否能够满足日常工作需要，若不能满足则扣1分，能满足则不扣分。B、C中任一项不符合要求，则为0分。A、B、C各项均符合为2分。2.科室负责人符合要求得1分，否则为O分。仪器设备输血科、血库及储血室均应具备如下仪器设备：4℃贮血冰箱、4℃试剂冰箱（贮血冰箱与试剂冰箱不可混用）、-20℃以下低温贮血冰箱。根据需要可配置-80℃深低温贮血冰箱；3实地查看在各项中，缺任何一项均扣一分，扣完为止。

55血清学离心机、台式离心机、普通光学显微镜、水浴保温箱、血小板摇床、专用干式血浆融解箱；电脑、打印机、深圳市输血管理系统、互联网VPN线路并与市（区）卫生局及供血单位VPN专网联网管理。管理制度输血科、血库及储血室均应具备能保证工作质量及正常工作秩序的各项管理制度。2查看相关规章制度，并询问1-2名工作员，检查对管理制度的熟悉程度。在各项中，制度与工作人员的回答各占一半分数，分项给分。检测项目输血科、血库及储血室均应在输血前开展如下检测项目：ABO正、反定型；Rh（D）血型检查；供受者间主、次侧交叉配合试验；不规则抗体筛查；输血传染病标志物检查（ALT、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒）；输血指征相关指标检测（Hb、Hct、血细胞计数、PT等）。5查看每个试验的操作规程。各项中有完整、可行的操作规程，即可得分，每缺一个检测项目的操作规程，则扣一分。注：输血科不具备以上检测项目，但检验科具备亦为合格。操作、记录1.上岗工作人员可单独熟练完成常规检测。1.熟练，结果正确10分不熟练，但结果正确4分结果错误0分

561.由检查组提供经处理的标本，由工作人员现场进行操作（根据实际情况，可有选择地对交叉配血、疑难血型鉴定、不规则抗体筛选等项目进行现场操作检查）。2.储血冰箱要有24小时温度监测记录。2.讯问工作人员如何记录，并查看记录2.每天四次记录1分有记录，但不足4次0.5分无记录0分3.严格执行用血前检查、核对、登记制度，相关记录清晰完整。153.查看入（出）库、配血、发血等记录。3.能做到齐、清、定者2分有记录但有涂改1分无记录0分4.严格执行输血不良反应登记、报告、反馈制度，相关记录清晰完整。4.查看相关记录。4.能做到齐、清、定者2分有记录但有涂改1分无记录0分电算化管理1.使用深圳市输血管理软件并且已实现网络互联。3实地查看1.已使用新版用血管理软件，且实现互联1.5分已办理网络开通手续近期内实现用血联网1分无软件，未实现互联0分2.工作人员可熟练使用该软件。2.熟练掌握并能显示正确结果1.5分操作不熟练但结果正确1分结果错误0分计划用血与科学合理用血1.计划用血临床用血有计划性，结合各自实际情况科学合理贮血，并有相应贮血规定。临床用血符合601.按一定比例贮存各型血液，能满足急救用血的要求，则可视为做到计划用血。查检贮血规定，并实地查看储备各型血液比例与数量。1.有科学合理的贮血规定并能遵照执行5分有贮血规定，但不合理不能满足急救要求1分有贮血规定，但未能遵照执行0分

57《医疗机构临床用血管理办法》的有关规定。2.临床输血管理按照《医疗机构临床用血管理办法》对医疗机构进行符合性检查。2.实地查看。重点检查以下内容：1、输血前检查；2、一次备血或输血>2000毫升时的报批手续；3、输血手续，即医师核准后报输血科，输血科配好后，临床科室应有专人持配血单领取；4、医患双方签定的用血志愿书等内容；5、对交叉配血不合、有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者抗体筛选；6、冰箱的消毒记录要求每周一次、冰箱内空气培养每月一次、无霉菌生长或培养皿（9cm）细菌生长菌落<8CFU/10分钟或2000CFU/M3合格。2.共5分。每项不符合扣一分，扣完为止。3.科学合理用血根据卫生部《临床输血技术规范》及附件，《深圳市临床输血技术规范》，对各医疗机构输血病例的诊断、各血液成分输血适应症的掌握、有关输血病程录的记载情况等进行检查。3.用血病历回顾调查3.共50分。三级医院查40份病历，每份1.25分。二级医院查20份病历，每份2.5。一级医院查10份病历，每份5分。

58医技科室质量评估细则—高压氧评估项目评估要素分值评估方法评分标准人员结构及资质1.人员结构：按照中华医学会高压氧医学分会规定(附件1要求）3查医院专职人员编制文件1.多人氧舱或同时有单人氧舱的医院，缺专职医生扣1分；2.有单人氧舱和/或同时有婴儿氧舱的单位，缺专科或兼职医生，扣1分3.拥有多人、单人及婴儿氧舱的医院，缺专职或兼职维修技术人员，扣1分2.资质4查验工作人员证书　(1)从业医生必须持有医师资格证和医师执业证1人不符合要求者扣0.5分(2)从业护士必须持有护士资格证和执业证1人不符合要求者扣0.5分(3)医生、护士必须经过省卫生厅认可的上岗培训1人不符合要求者扣1分(4)技术人员或氧舱管理人员必须经国家质量技术监督局锅炉局认可的机构培训、考核，并取得资格证，方可上岗工作。1人不符合要求者扣1分安全管理3.各种管理制度及规程2检查以往及现有记录3.根据医院氧舱配置缺1项，扣0.1分4.高压氧治疗前设备及病人安全检查24.抽查婴儿和/或单人、多人氧舱，1份无检查记录扣0.2分5.工作人员在岗2

595.出现医生不在岗或护士独自开舱治疗情况，扣2分6.多人舱治疗舱不可与过度舱同时治疗病人16.出现同时使用情况，扣2分7.安全学习制度27.无制度扣0.5分，无学习记录扣0.5分氧舱设备1.使用证2检查检验证原件过期扣2分2.压力表23.安全阀24.重点部位的定期检查及记录1检查原始记录及现场检查紧急排气阀检查记录：6个月以内没有检查扣1分1递物筒：6个月以内没有检查扣1分1观察窗/婴儿舱：6个月以内没有检查扣1分，银纹超过观察窗的1半而未发现，扣0.5分；婴儿氧舱银纹超过规定范围而未发现，扣0.5分2测氧仪：多人氧舱无定期检测记录扣2分，超过6个月未定期检测扣1分；氧电极过期或不能定标在20.8%，扣1分工作流程各种操作流程(病人就诊、医生工作、护士工作、技术员、单人或多人/婴儿舱操作流程、测氧仪使用、舱内负压吸引、空压机、应急演练)12现场检查流程1.现场检查流程：根据医院氧舱配置，缺1个操作流程，扣0.1分；2.抽查工作人员：医护技各1分医生工作1.治疗记录要求：基本信息(出生年月日、诊断、住院号、联系电话必有)门诊病人记录见附件214抽查住院记录、门诊记录

60，住院病人记录见附件3及会诊记录高压氧治疗前必备的检查：胸片、心电图，半岁以内患儿必须有眼底筛查记录。治疗中病情变化、治疗方案的制定、治疗小结：疗效评估，副作用评价(附件3)1.主诉与高压氧治疗适应证相符，如不符合扣2分，2.诊断符合高压氧治疗适应症，不符合扣2分；3.无会诊记录扣2分；缺1项扣0.1分2.治疗知情同意书41.无知情同意书或无医生签名扣4分；2.内容有缺项扣0.5分3.安全及治疗宣教4现场咨询治疗中病人，1个病人没有安全宣教扣0.25分4.高压氧治疗适应证与禁忌证2抽查记录，没有适应证病人进行高压氧治疗扣0.1分，有高压氧治疗适应症同时有高压氧治疗绝对禁忌症扣0.2分5.高压氧治疗副作用发生率：中耳气压伤发病率≤1%，氧中毒发生率≤1%2一项发生率超过标准，扣1分护士工作1.安全及吸氧方式等宣教工作4现场咨询治疗中病人，1个病人没有安全宣教扣0.25分2.氧舱操作记录单(附件4）4抽查原始记录及在用记录有缺项扣0.05分3.危重病人治疗前后检查记录(附件5）2抽查原始记录无该记录扣2分，缺项扣0.20/处4.氧舱操作前设备常规检查(单人、婴儿舱附件6）25.消毒隔离制度(氧舱空气、负压吸引装置）26.抢救车及药品检查2无该记录扣2分，药品过期扣1分，技术人员工作1.维修保养记录(附件7）3抽查原始记录

61无记录扣3分，有记录本没有内容扣2分，不及时扣1分，缺项扣0.2分/处2.氧舱运行记录(附件8）3无记录扣3分，有记录本没有内容扣2分，不及时扣1分，缺项扣0.2分/处，3.设备完好率≥95%280-94%，扣1分，70-79%扣1分4.氧舱使用率≥70%160-69%扣0.5分，＜60%扣1分氧舱消防安全指标控制(1.多人氧舱舱内氧浓度≤23%2抽查舱内氧浓度检测记录1份记录超过23%扣0.2分2.单人(婴儿）氧舱舱内湿度≥70%2抽查舱内湿度记录舱内湿度记录，1份记录低于70%扣0.2分应急演练(1.应急演练预案1检查记录本无预案扣1分2.定期应急演练及记录2无定期演练及记录扣1分，现场考核工作人员，1人不达标扣0.25分月质控目标、改进措施(1.月质控本1检查记录本无质控本扣1分，2.月质控出现问题、改进措施2未记录出现问题，扣1分，无改进措施扣1分