功能检查心电图医技科室质量评估细则

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功能检查心电图医技科室质量评估细则评估项目评估要素分值评估方法评估标准人员要求１.持证上岗。所有签发诊断报告的医师均为相应专业的执业医师，报告书写规范化；操作人员应具有心电图技师（士）资格证书。５1.根据排班表，或者单位人事科花名册随机抽查2名以上工作人员证件。1.无相关资质证件，一人扣1分，扣完5分为止。2.三级医院心电图室应至少有一名副高以上医生及一名主管技师。二级医院应至少有一名主治以上医生及一名技师。52.根据排班表，或者单位人事科花名册抽查。2.无一名副高以上医生扣3分，无主管技师以上扣2分，扣完5分为止。工作制度41.现场查制度及落实情况。

11.建立并执行心电图室工作制度及心电图仪操作规程。1.无工作制度扣2分；无操作规程扣2分。2.建立并执行签字制度、疑难病例讨论制度及疑难病例追踪随访制度。62.现场查制度及相关记录。2.相关制度每缺1项扣１分；有制度但无落实情况记录每项扣1分。服务能力1.三级医院能提供12导同步心电图仪，及心内电生理检查。能提供安全检查环境（一人一房或者隔帘检查）。５1.实地检查服务能力。1.不能提供12导同步心电图仪，及心内电生理检查每项扣1.5分；不能实行隔帘或者一人一室检查扣2分。５

22.提供24小时服务及床旁服务，抢救病人5-10分钟内到床旁。2.实地检查服务能力，抽查近半年24小时值班排班表。2.不能提供24小时床旁服务扣2分；抢救病人不能按时到达扣3分。质量控制1.检查资料保管情况，各种信息登记齐全。１０1.检查近两年病人登记本及原始图像，看是否保管完好。随机抽查病人原始资料10份。1.相关病人信息无登记扣5分；登记不全扣3分。抽查病例原始资料不全或图像不清晰，每份扣０.５分；扣完10分止。2.出具报告及时性。普通病人2小时以内发报告，急诊当时出报告。５2.随机抽查急诊、普通报告单各１０份2.普通病人迟发1例扣0.5分，急诊迟发1例扣1分，扣满5分为止。10

33.报告质量。看报告是否数据（测量）准确，描述正确，诊断明确。3.随机抽查急诊、普通报告单各１０份3.报告数据不正确及诊断不明确每份各扣１分，导致不良后果一份扣5分，扣满10分为止。4.报告书写规范。有录图日期、时间、病人姓名、性别、年龄，住院病人有住院号、科室等，符合专业格式。54.随机抽查急诊、普通报告单各１０份4.书写不规范，存在漏项每份扣0.5分，扣满5分为止。5.检查出紧急异常结果及时反馈临床医生。５5.查相关记录。5.无记录本扣2分，未及时反馈每次扣1分，导致不良后果直接扣５分。５6.查相关记录。

46.坚持读图会诊制度，疑难病例诊断有会诊记录。每月坚持科室疑难病例讨论。6.无制度扣2分；无会诊记录本扣1分；无科室疑难病例讨论扣2分。7.技术操作规范，看操作是否遵循心电图机操作细则。５7.抽查2名人员考核操作。7.一人不及格扣2分，两人不及格扣5分8.检查记录图纸质量。记录图导联标志清晰，A级率＞60％，合格率＞95％。５8.查原始记录图纸１0份8.1份不合格扣0.5分，3份不合格扣2分，依次增加扣分，扣满5分为止。9.标压高低差±1毫米、基线波动＜3毫米/2秒，毛刺状伪差＜1毫米。５9.查原始记录图纸１0份9.每份每项不达标扣0.5分，累计扣满5分为止。

510.严格执行设备管理程序，有使用和保养记录。５10.查使用及保养记录10.无使用记录扣2分，记录不全扣1分；无专人保养记录扣3分，记录不全扣1分。11.每月自查质量，建立质控登记薄，记录自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩８11.检查质控登记薄11.无登记薄扣2分；无相关记录每项扣2分；记录不全每项扣1分；累计扣完8分止。12.医疗废物分类、收集等管理符合流程２12.现场查看12.无垃圾分类放置扣2分；发现不合格，１处扣0.5分。加分项５

6数字化心电管理（历史性自动存、取心电图并可远程上传）。现场查看，有数字化心电管理，可长期保心电图原始记录。有得5分，没有不得分。