医技科室质量评估细则—医学影像（放射科）

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医技科室质量评估细则—医学影像（放射科）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置1.放射科各部门设置应与医院功能与规模相适应，独立设置为一级科室。原则上要求放射科统一管理：普放、CT及MRI统一管理，人员提倡进行轮换。51.实地查看科室设置；查看医院主任及副主任任职文件，查看排班表。1.不是独立设置扣3分；各部门完全分开管理扣2分。2.放射科人员资质要求：放射诊断医师必须为本专业或者临床专业大中专毕业，要求有医师资格证书及执业注册证书方可从事放射诊断医师工作；技术投照人员原则上要求为本专业毕业人员，且必须持有放射技师（士）相关资格证书。52.现场检查，抽查近6个月来放射、CT、介入和超声等专业24小时急诊医、技人员值班表，检查放射科医、技人员各5人。2.抽查1人未达到要求扣1分，扣完为止。3.大型设备上岗证要求：CT诊断医生和技术员必须有相应的CT上岗证；MRI诊断医生和技术员必须有相应的MRI上岗证（MRI上岗证兼容操作CT）。53.现场检查，抽查近6个月来放射、CT、介入和超声等专业24小时急诊医、技人员值班表，检查放射科医、技人员各5人。3.抽查1人未达到要求扣1分，扣完为止。4.科室人员结构：科室要注重学科梯队建设，正高、副高、中、低级职称比例是否合理（推荐1：3：5：7）；专科学历层次结构能适应专科发展的需要（高学历人才比例）；年龄结构（老、中、青专业技术人才的比例，合理比例推荐为老：中：轻=1：3：5）34.查人事科档案。4.3项指标各占1分，一项不达标扣1分。5.仪器设备及开展检查项目要求：仪器设备：三级医院：①125.现场检查仪器设备情况；

1全身各部位透视、摄影应备有多台普通拍片机，CT断层设备、1.0T以上超导MRI设备、移动式床旁拍片机；②乳腺摄影：应备有专用钼靶软线X线机；③胃肠道造影：应备有多功能胃肠机；④心脏、大血管造影技术及介入性放射技术：应备有大型心血管检查专用X光机及其他辅助设备，如高压注射器等。现场检查开展的医学影像服务项目（普通放射、介入放射、DR或CR、数字胃肠X线机、CT、MRI等）能满足医院临床诊疗需求。必须配备：CT，MRI（1.0以上），CR或者DR2台以上，数字胃肠机等；能否对急危重症患者行床边放射检查；能否提供24小时普通放射和急诊CT服务项目；能否开展IVP、全消化道双重造影、气钡灌肠；CT、MRI能否开展肝、垂体等部位动态增强扫描，能否开展各种三维重建后处理。5.设备一项不达要求缺一台扣1分。不能提供床旁照片扣1分；普放及CT，不能提供24小时服务扣3分；不能开展IVP、全消化道双重造影、气钡灌肠每项扣1分；CT、MRI不能开展肝、垂体等部位动态增强扫描扣1分，不能开展各种三维重建后处理扣1分。防护措施和设备1.所有放射设备均应为检测合格产品，且经过劳卫所检测达到防护要求方可开展工作,要求有《大型医用设备配置许可证》、《射线装置工作许可证》以及《辐射安全许可证》、《放射诊疗许可证》等；检查室应张贴有关放射防护宣传资料及配备必要的设备，做好环境保护，保证操作人员与患者个人防护达到标准要求。61.现场检查设备及环境防护达标情况，查阅质控部门、技术监督局等部门对环境与设备监测报告，放射防护培训记录、定期健康检查及上岗合格证放射、CT、DSA等设备专人定期进行保养和维护和检测记录，有完整的开、关机记录，故障记录和检修记录。1.1台设备没有许可证1扣1分；工作人员无体检记录1人/次扣0.1分；在用设备，发现1台设备不达标扣0.25分；无射线有害标识或医患无射线防护措施各扣0.5分。2.场地要求：符合放射防护要求：100mA及100mA下X线机机房面积应大于24m2，200mA以上X线机房应大于36m2等22.现场检查2.未达到要求一间房扣0.5分，扣完为止。

2管理制度建立健全并执行放射科相关工作制度及诊疗规范、常规：医疗设备操作常规；交接班制度；医疗质量控制制度；疑难重症病人会诊制度，突发事件的应急预案，抢救设备操作管理制度等；12查资料，看是否制定并落实所列制度及落实情况；每缺一项制度或一项制度落实有缺陷扣1分。质量管理1.放射科建立并执行科室质量控制流程，确保各类检查质量符合医疗技术操作常规；要求甲片率达标，尽量减少废片及曝光次数，普通X线甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，废片率≤1%。151.查看科室建立及执行医疗技术操作常规情况，查看科室有无甲片率评片制度及其记录；1.发现科室没有科室质量控制制度及医疗技术操作常规扣10分；1例不执行医疗技术操作常规扣3分；无或缺项甲片率评片制度及其记录扣2分（全数字化设备该项分数并入执行医疗技术操作常规中）。2.规范放射科含CT/MRI诊断报告书写质量。严格影像诊断报告审核制度，诊断报告由主治以上（含高年资主治）医师审签(非正常工作时间除外)；制定随访制度并提高诊断符合率（根据病案与随访结果）≥80％152.查阅资料和技术职称证书，看是否建立诊断报告审核制度，是否按规定审签；抽查各类报告单共30份，依据评分标准进行评分；查看科室有无随访制度（放射、CT、MRI等专业诊断报告随访率≥5％）及诊断符合率是否合格。2.发现缺制度扣5分，未按规定审签扣3分；一份报告单书写不规范扣0．5分；有漏诊、误诊、过诊及部位错误每份报告扣1分；无或缺项随访制度扣2分，落实不到位扣1分；诊断符合率不合格扣3.大型X线机检查阳性率>50%（70%），CT检查阳性率>60%，MRI检查阳性率>70%。33.查看大型X线机检查阳性率、CT检查阳性率及MRI检查阳性率记录。3.无统计扣3分；1项不合格扣1分（可以在PACS统计的不用书面体现）。4.建立并落实疑难病例科室会诊制度34.查看疑难病例会诊制度及记录，科室会诊应至少每周1次以上4.无会诊制度及记录扣3分会诊记录缺项1次扣0.5分5.５

3报告时间：报告时限：急诊报告≤30分钟，一般病人报告≤24小时。疑难病例24小时内通知患者会诊后取报告的时间。5.现场检查放射、CT、MRI和介入等专业平诊、急诊报告各10例5.发现1例不合格扣0.5分，扣完为止。6.设备保养情况及设备完好率：要求有设备保养情况记录及设备完好率≥95％36.现场检查6.发现1台设备无专人保养扣0.5分；有专人负责，但无保养和检修记录扣0.25分。设备完好率不达标1台扣0.25分。7.过敏反应抢救制度及执行情况；要求抢救药品种齐全、有效，摆放合理。抢救绿色通道畅通。37.现场检查有无过敏反应抢救制度，看抢救药品品种是否齐全、有效，摆放是否合理。现场测试抢救绿色通道。7.无过敏反应抢救制度扣2分；抢救药品每缺一种或发现一种失效扣0.5分；抢救药品摆放不合理扣0.5分。抢救绿色通道不畅通扣1分。8.有无医疗差错及医疗缺陷３8.检查有无医疗差错及医疗缺陷记录8.医疗差错或医疗缺陷1次扣2分