胆道疾病《胆脾胰腺》

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胆道疾病

1正常解剖与声像图胆道胆囊胆管肝内胆管肝外胆管

2胆囊——位于肝脏面右纵沟前部，胆囊窝内体表投影——右上腹腹直肌外缘与肋弓交界

3形态：多数呈梨形分部：底、体、颈胆汁：无回声区

4肝内胆管——与门脉及肝动脉伴行，二级以上胆管声像图上不显示

5分段：分上、下两段上段：PV主干前方易显下段：气体干扰不易显内径：一般小于0.6cm胆总管

6与门静脉长轴垂直的切面是评估胆总管极为优越的切面。该切面的门静脉、胆总管和肝动脉呈“米老鼠”征。

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8仪器的选择：实时超声仪，探头频率3.5MHz。病人准备：①禁食8h以上②胃肠、胆道X线造影之前③肠气干扰重者灌肠排便后检查。体位：右前斜位；仰卧位；坐位或站位。扫查方法

9急性胆囊炎病理单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎临床表现右上腹持续性疼痛，伴阵发性加剧并有右上腹压痛和肌紧张墨非氏征阳性

10声像图表现胆囊增大壁增厚，“双边影”胆囊内出现回声——积脓超声墨非征+胆囊结石穿孔时，胆囊壁局部缺损，周围积液

11超声介入在急性胆囊炎临床治疗中的应用经皮胆囊穿刺置管术：引流胆汁、缓解胆囊内压力、减轻症状

12可为急性胆囊炎的后遗症，也可为原发的慢性炎症。常合并胆囊结石，二者互为因果关系。囊壁增厚，纤维组织增生，炎性细胞浸润，肌肉纤维萎缩，胆囊收缩功能减退。病因及病理慢性胆囊炎

13第一阶段，胆囊形态、大小可无明显异常，或壁稍增厚，内有结石。第二阶段，胆囊常肿大，壁增厚，较重者可呈双边影，胆囊腔内可出现瘀积的胆汁，常合并胆囊结石，胆囊功能不全。第三阶段，增殖型胆囊炎示胆囊壁显著增厚，>1.5cm；萎缩型胆囊炎示胆囊缩小，囊腔变窄，内充满结石，呈“WES征”。声像图表现

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15胆囊结石病理以原发性、色素性居多发病率为50-87%胆囊结石与胆囊炎互为因果临床表现胆绞痛是胆囊结石的典型症状夏科氏三联征——疼痛、发热、轻度黄疸

16声像图表现典型结石三大主征：强回声团声影随体位移动

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18充填型结石：囊壁、结石、声影三合征（WES征）。胆囊颈部结石：注意观察提高检出率。泥沙样结石：注意改变体位。胆囊壁内结石：胆囊壁常增厚，内见强回声斑，伴“慧星尾”征，改变体位时不移动。非典型结石超声表现

19不典型结石

20病因及病理病因尚不清，80％-100％合并胆囊结石。大多为腺癌。常侵犯胆总管，引起阻塞性黄疸；也常直接侵犯肝脏，经门静脉系统在肝内广泛转移。胆囊癌

21声像图表现胆囊腔内出现实质回声团——小结节型、蕈伞型、厚壁型、混合型、实块型。彩色多普勒血流显像：肿块内血流丰富，为高速高阻型血流。转移征象：肝内转移灶、腹腔淋巴结肿大。

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24鉴别诊断胆囊壁良性病变：慢性胆囊炎、腺肌增生症、腺瘤、息肉等。胆囊腔内病变：泥沙样结石、胆泥等。肿块内高速血流信号，是鉴别瘤样胆泥和胆囊壁良性病变的有效方法。

25胆管结石肝内胆管结石强回声团伴声影。远端胆管可有扩张。

26肝外胆管结石临床表现为胆道梗阻与炎症表现。强回声团伴声影。梗阻远端胆管扩张。

27肝外胆管癌直接征象：乳头型、团块型、阶段或狭窄型。间接征象：胆道扩张、肝大、肝门淋巴结肿大或肝内转移。临床表现：主要表现为进行性加重的无痛性黄疸。

28※阻塞性黄疸的鉴别诊断阻塞性黄疸：由胆道系统阻塞而引起的黄疸。超声检查有助于确定：胆道有无阻塞及程度阻塞的部位阻塞的性质（病因）

29（一）胆道梗阻的超声表现肝内胆管扩张：(1)肝内胆管内径>3mm者；(2)轻-中度肝胆管扩张——肝内胆管腔扩张，与伴行的门脉支形成“平行管征”。(3)重度扩张时，胆管扩张呈树状或“放射状”、“丛状”。肝外胆管扩张：(1)正常人肝外胆管上段内径≤6mm，胆管内径为7-10mm为轻度扩张，>10mm为显著扩张。(2)胆管扩张，与伴行门脉呈“双筒猎枪征”。——肝内外胆道扩张

30肝内胆管腔扩张，与伴行的门脉支形成“平行管征”

31胆管扩张呈树状或“放射状”、“丛状”

32胆管扩张，与伴行门脉呈“双筒猎枪征”

33（二）胆道梗阻的部位判断

34梗阻部位的判断：(1)胆总管扩张——胆道下端梗阻(2)肝内胆管或左、右肝管仅一侧扩张——肝门部梗阻(3)胆囊肿大——其下端梗阻，胆囊不大——其上端梗阻(4)仅胆囊肿大，肝内外胆管均正常——胆囊管阻塞或胆囊本身的病变。(5)胆总管和胰管均扩张——十二指肠壶腹水平发生阻塞

35梗阻病因的诊断：90%以上是胆管结石、胰头部肿瘤和胆管癌。应注意结石与肿瘤的鉴别。（三）胆道梗阻的病因判断

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37胆管结石与肿瘤的鉴别胆管结石多呈形态较规整的强回声团，后方有声影，与胆管壁之间分界清楚，胆管壁平直完整。软组织肿瘤多为等回声或弱回声团，形态不规整，后方无声影，无移动性，与胆管壁分界不清、无界限或胆管壁强回声线残缺、不平整。

38胰腺疾病

39胰腺后方：腹主动脉、下腔静脉；两侧为左、右肾胰头：右侧为肝右叶胰尾：左侧为脾门右前方：GB、GBD、PV前方：胃、小网膜囊胰尾：未端位于脾门脾静脉是胰腺体尾的界标胰腺解剖与正常声像图

40胰腺与周围血管的关系

41胰腺的形态：头、颈、体、尾四部，超声常显示头、体、尾胰腺大小：厚1.5~2.5cm，超声一般只测量厚度测量方法：取下腔静脉前方测量胰头，腹主动脉/SMA前方测量胰体，脊柱左缘测量胰尾

42胰腺的探测方法检查前准备：空腹、备水500--800ML体位：常用：仰卧位、侧卧位仪器：2.5--5.0MHz频率的探头方法：检查时，探头放在脐上横切、纵切、斜切（具体据胰腺的位置、形态及走向而定）

43正常胰腺的声像图表面光滑，大小形态正常实质回声均匀，呈稍强回声与周围脏器比较：肾窦>胰腺>肝>脾>肾实质主胰管内径<0.2cm

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45急性胰腺炎临床急腹症：腹痛+并发症+生化改变轻型----水肿型，恢复好重型----出血坏死型，死亡率高达25%--40%胆系疾病及酗酒、暴食是主要的诱因

46间接声像胰腺周围弱回声——水肿、渗出胆系异常腹水、胸水胰腺区呈气体强反射直接声像胰腺增大回声减低

47均匀低弱回声（水肿型）强弱不均匀（坏死型）

482.2cm胰腺增大，回声不均胰头周围低回声区

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50腹水，胆囊结石

51通常由于急性胰腺炎反复发作。胰腺可轻度肿大或缩小。胰腺轮廓不清,边缘不规整,与周围组织分界不清。胰腺实质回声增强，点状、条索状，分布不均。胰管扩张，囊状、串珠状，内可见结石。可有假性胰腺囊肿。胆系的异常。慢性胰腺炎

52慢性胰腺炎回声增强急性胰腺炎回声减低

53胰管呈串珠状扩张胰腺缩小

54主胰管扩张，胰管内结石形成假性囊肿

55胆管轻度扩张

56真性囊肿----较少见又分为：先天性囊肿、潴留性囊肿、寄生虫性囊肿及增生性囊肿。假性囊肿----较多见，多继发于急、慢性胰腺炎及胰腺损伤后。胰腺囊腺瘤、囊腺癌。胰腺囊性占位病变

57真性囊肿

58假性囊肿常出现在急性胰腺炎后形态不规则壁厚内可见分隔，囊液透声差

59胰体尾

60脾v肝总A

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63体重下降3个月超过4.5kg年龄超过35岁持续性腹痛超过4周厌食一般情况差胰腺癌临床发病上升趋势。不容易发现。死亡率高，手术5年存活率<1%，所以早期诊断很重要。出现以下症状应引起重视

64胰头癌占2/3（57-62%）胰体尾癌占25-33%，全胰癌占0-8%。超声表现：1、胰腺内肿物：胰内肿物是诊断胰腺癌的最直接的依据，小于2cm的肿瘤多为均匀低回声，圆形，与正常组织无明显界线，无包膜，后方回声衰减不明显。随肿瘤增大肿块内回声不均匀程度增加，部分可有钙化、液化、或呈高回声改变，肿物境界不清，呈浸润状生长，形态不规则，后方回声衰减。

652、胰腺大小的改变：胰腺局限性肿大常见，胰头前后径大于2.5cm，胰体尾前后径大于2.0cm。全胰癌者胰腺呈弥漫性增大。肿瘤小于2cm时，胰腺增大可不明显。3、胰腺轮廓和边缘的改变：肿瘤较小时胰腺轮廓改变不明显，较大时胰腺形态异常，轮廓不清，与周围器官境界消失。

663、胰管不同程度均匀扩张，内壁平滑。当肿瘤侵犯胰管时可闭塞。如肿瘤位于胰头部，且副胰管通畅，胰管内径可正常。4、胆管扩张：胰腺癌和肿大的淋巴结浸润或压迫胆总管，引起胆道梗阻，胆管扩张。超声可见扩张的胆总管中断于胰腺的低回声肿物内。5、胰周血管的压迫和侵犯：

677、周围器官的侵犯：常侵犯的器官有十二指肠、胃、脾、胆囊等，器官表面的正常浆膜界面消失。8、淋巴结转移：胰周淋巴结肿大，内部低回声。一般认为1cm以上的淋巴结转移性肿大可能性大。9、胰腺后腹膜增厚：腹膜后组织回声减低，脾静脉背侧到肠系膜的垂直距离大于0.7cm。表明腹膜后神经丛和肠系膜根部受侵犯。

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71胰尾肿瘤--SPV受压移位、变细

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76胆道扩张

77周围淋巴结转移

78肝内转移

79脾脏疾病

80脾是人体最大的淋巴器官。似蚕豆状，位于左侧8-11肋腋前线至腋后线间。脾静脉于脾门处由3-6条静脉支汇合而成，属门静脉系，直径5-8cm。脾脏超声解剖

81仪器的选择：实时超声仪，探头频率3.5MHz。病人准备：无特殊准备。体位：右侧卧位；仰卧位。扫查方法

82正常脾脏长径：8-12cm厚径（脾门厚）：3-4cm宽径：5-7cm

83副脾

84弥漫性脾肿大急性和亚急性感染性疾病。慢性感染。门静脉高压症。血液病。代谢性疾病。结缔组织病。病因

85诊断标准：脾门厚>4cm下缘超过肋缘线脾长径>11cm

86脾破裂真性脾破裂：脾实质与被膜的破裂。表现为腹腔内出血，大量出血可引起出血性休克。体检可发现腹腔内移动性浊音。出血量少时可无明显临床症状。中央性脾破裂：包膜完好，是脾实质深部的破裂，易形成较大的血肿。包膜下脾破裂：包膜完好，为包膜下脾实质的破裂，形成包膜下血肿。本型临床上易漏诊，并可能发生继发性包膜破裂，引起与真性脾破裂相同的临床表现。

87真性脾破裂

88中央性脾破裂

89包膜下脾破裂

90谢谢！