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【北京医科大学】优质课《病理学》第六篇肿瘤学（tumor,neoplasm)全国特级教师江新欢博士教授
1学习目录1第一章肿瘤的概述2第二章肿瘤核磁片3第三章肿瘤的标志物解读4第四章肿瘤的放射治疗
2第一章肿瘤概述（tumor,neoplasm)
3o肿瘤是一种常见病和多发病，其中恶性肿瘤目前严重危害着人类的健康和生命。o肿瘤发病率在全世界范围内有增加趋势。o中国常见的恶性肿瘤为：胃、肝、肺、食管和大肠癌，白血病，淋巴瘤，子宫颈、鼻烟和乳腺癌共十大肿瘤。
4讲授内容和重、难点p肿瘤的概念和一般形态p肿瘤的异型性（atypia)p肿瘤的生长和扩散（难点为机制）p肿瘤对机体的影响p肿瘤的命名和分类p常见肿瘤举例（上皮性肿瘤）p肿瘤的病因学和发病机制（难点）
5第一节肿瘤的概念和一般形态
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7瘤性增生又称异常增生，具有以下特点：p单克隆性增生：p不成熟性：表现出代谢、功能和结构的幼稚性。p遗传性：能将增生的特点传给子代细胞，病因消除后仍继续生长。p与机体不协调性：持续性生长，破坏正常组织。
8肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别：肿瘤性增生非肿瘤性增生增生单克隆性多克隆性分化程度失去分化成熟能力分化成熟与机体协调性相对自主性具有自限性病因去除持续生长停止生长形态结构、功能异常正常对机体影响有害有利
9二、肿瘤的一般形态1.肉眼形态：o数目和大小：一般一个，大小悬殊。影响因素：性质、生长速度与时间、部位o外形：多种多样影响因素：部位、组织来源、性质、生长方式o颜色：一般灰白，也可呈其它颜色影响因素：组织来源、含血量、继发改变
10o硬度：悬殊较大影响因素:来源、实质与间质的比例等o肿瘤的包膜：良性：大多数有完整包膜恶性：一般无包膜
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12乳头状囊状多房性囊状结节状乳头状分叶状
13肥厚浸润型膀胱癌息肉型胃癌溃疡型直肠癌巨块状肝细胞癌胆管细胞癌
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152.组织结构p实质（parenchyma）：即肿瘤细胞，是肿瘤的主要成分，其分化程度和异型性大小可确定肿瘤的良、恶性及恶性程度。p间质（mesenchyma,stroma）：基本成分是结缔组织和血管，可有淋巴管。其内浸润的免疫细胞是机体对肿瘤组织发生的免疫反应。
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18第二节肿瘤的异型性Y分化（differentiation）：Y肿瘤的分化：1.概念o异型性（atypia):是指肿瘤组织在瘤细胞形态和瘤组织结构方面都与其发源的正常组织有不同程度的差异。
19o异型性可反映肿瘤组织的成熟程度（分化程度）。良性肿瘤异型性小，恶性肿瘤异型性大。o异型性是诊断肿瘤、区别良、恶性肿瘤的主要组织学依据。
20o间变(anaplasia)：指恶性肿瘤细胞处于不分化的原始幼稚状态（又称去分化状态）o间变性肿瘤：具有明显的多形性、异型性大，甚至不能确定其组织来源。几乎都是高度恶性肿瘤。
212.肿瘤细胞的异型性o良性肿瘤细胞与其起源的细胞形态十分相似，异型性小。恶性肿瘤瘤细胞异型性显著，有以下特点：(1)瘤细胞的多形性：大小形态不一，一般较大，可出现瘤巨细胞。(2)瘤细胞核的多形性：对诊断恶性肿瘤至关重要,要观察以下内容：
22Ø核大小形态不一，一般较大；Ø形状不一，出现巨核、多核和畸异核；Ø核膜厚，染色质分布不均；Ø核仁大、多；Ø核分裂像多、出现病理性核分裂像（对恶性肿瘤有诊断意义）。
23（3）瘤细胞浆的改变：核蛋白体增多胞浆嗜碱（稍蓝染）；可出现分泌物或代谢物的储留（有助判断肿瘤来源）。
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283.肿瘤组织结构异型性o指瘤组织在空间排列方式（极向、器官样结构及与间质的关系）上与其来源的正常组织之间的差异。o良性肿瘤：有一定的组织结构异型性，是良性肿瘤的重要诊断依据。o恶性肿瘤：组织结构异型性更明星，瘤细胞排列更紊乱、无正常的层次、层序和极向。
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334.肿瘤细胞超微结构的改变o胞质内可观察到各种提示肿瘤来源或分化方向的细胞器。如：神经内分泌肿瘤—神经内分泌颗粒鳞癌—张力原纤维和桥粒
34第三节肿瘤的生长和扩散一、肿瘤生长的生物学肿瘤遗传学研究证实肿瘤是由一个细胞不断增生繁衍形成的。即肿瘤性增生是一种单克隆性增生，而非多克隆性增生。
35o恶性肿瘤的自然史：四个阶段1.特定靶细胞的转化单个肿瘤细胞30次复制2.转化细胞的生长临床上能检出的最小肿瘤（数mm大小）3.局部浸润10次复制4.远处转移患者能负荷的最大肿瘤1kg重
36o恶性肿瘤的自然史：四个阶段1.特定靶细胞的转化单个肿瘤细胞30次复制2.转化细胞的生长临床上能检出的最小肿瘤（数mm大小）3.局部浸润10次复制4.远处转移患者能负荷的最大肿瘤1kg重
37（一）肿瘤生长的动力学G2无增殖力细胞M死亡S休眠细胞G1G01.肿瘤细胞倍增的时间与肿瘤生长复制阶段的肿瘤细胞2.生长分数=有关的因素肿瘤细胞群体总数3.瘤细胞的生成与丢失
38人正常细胞与肿瘤细胞增殖周期的比较细胞种类周期（小时）细胞种类周期（小时）食道上皮144食道癌250.8胃上皮66胃癌80.8结肠上皮24-48结肠癌22-125骨髓细胞24-40急性白血病48-96
39（二）肿瘤血管形成o肿瘤刺激宿主血管持续生长，为其供应营养的过程，称之。o肿瘤血管形成对肿瘤生长具有双重意义：提供营养和分泌多肽生长因子以刺激瘤细胞生长。o是肿瘤继续生长、浸润和转移的前提，由血管生成因子（VEGF、b-FGF)和抗血管生成因子(野生型p53诱导的血小板反应蛋白1、血管静止素、肿瘤静止素和内皮静止素）共同调控。
40（三）肿瘤的演进和异质化o肿瘤的演进(progression)：指恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富有侵袭性和获得更大恶性潜能的现象。o肿瘤的异质化(heterogeneity)：指由一个克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中，形成在侵袭能力、生长速度、对激素反应和抗癌药物的敏感性、抗原表达以及转移潜能等方面有所不同的亚克隆的过程。
41二、肿瘤的生长和扩散（一）肿瘤的生长1.生长速度：慢（良性）、快（恶性）、由慢变快（良性恶性变）2.生长方式：（1）膨胀性生长（expansivegrowth):多为发生在深部组织良性肿瘤的生长方式，形成的肿瘤一般有完整包膜、界清、活动、易摘除。
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43（2）外生性生长（exophyticgrowth)：生长在体表、体腔或管道器官表面的肿瘤，常向表面生长形成不同肉眼形态的肿物。良性肿瘤----仅向表面生长恶性肿瘤----表面生长同时兼有向深部组织浸润生长（3）浸润性生长(infiltratinggrowth)：大多数恶性肿瘤的生长方式。瘤细胞侵入周围组织间隙、血管或神经束衣，浸润并破坏周围组织。瘤性肿块无包膜、界不清、固定、难于切净，因而手术后容易复发。
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47（二）肿瘤的扩散（spreadoftumor)o是恶性肿瘤特有的生物学行为，具有直接蔓延和转移两种方式，其中转移又经过淋巴道、血道和种植三种途径。1.直接蔓延：指瘤细胞连续不断地沿着组织间隙、血管、淋巴管或神经束衣浸润，破坏邻近的正常组织或器官并继续生长，使肿瘤范围扩大。
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492.转移（metastasis)Ø概念：转移是指恶性瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔,迁徙到远隔部位并继续生长,形成与原发瘤同类型肿瘤的过程。Ø常见的转移途径有:(1)淋巴道转移:是癌最常见的转移方式l转移过程:局部Ln远隔Ln胸导管血流。l转移瘤的特点:Ln肿大、灰白、质硬，晚期融合
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51(2)血道转移:是肉瘤最常见的转移途径o转移过程:从细静脉或毛细血管或胸导管入血，顺血流运行，并穿过血管壁在其它部位继续生长形成转移瘤。o常见的转移部位:肺(最常见)、肝、骨。也可转移到脑（可伴肺转移或不伴肺转移）和脊髓、甚至全身各部位。o血道转移瘤的特点:多个、界清、散在的瘤结节。一般位于近包膜处,靠近器官表面时可形成“癌脐”。
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54(3)种植性转移:p体腔内肿瘤蔓延至器官表面时,瘤细胞脱落种植在同一体腔其它器官的表面,继续生长形成多数转移瘤。此种转移相应的浆膜腔常有血性积液。p腹腔内器官的癌肿（如胃癌）常发生广泛的种植性转移,在女性患者可形成Krukenberg瘤（卵巢的种植性转移性粘液腺癌）。
55（三）恶性肿瘤浸润和转移的机制o与肿瘤自身的生物学特点和转移部位的微环境有关，是一个复杂的过程。o局部浸润机制：包括瘤C彼此之间粘附力降低、瘤C与基底膜紧密附着、细胞外基质的降解和瘤C的移出4步。
561.癌C表面粘附分子减少3.ECM降解2.癌C与基底膜粘着4.癌C迁移
57p肿瘤的血行播散ü形成转移灶的机率<1‰ü形成转移的条件：癌栓形成+浸润机制肿瘤异质化+高侵袭力亚克隆ü转移部位的倾向性：对器官的特殊亲和力对器官的排斥性
58肿瘤转移的器官选择性原发肿瘤常见的继发转移器官肿瘤细胞的血行转乳腺癌骨、脑、肾上腺移或淋巴道转移并不总前列腺癌骨是循着血流或淋巴液流肺小细胞癌骨、脑、肝动方向到达相应的脏器，皮肤黑色素瘤肺（95%）、脑既使通过渗透进入人体眼脉络膜黑色素瘤肝（100%）腔的肿瘤细胞也不循自甲状腺癌骨然沉淀规律继发生长。肾透明细胞癌骨、肝、甲状腺睾丸癌肝膀胱癌脑神经母细胞瘤肝、肾上腺
59p肿瘤的血行播散（1）器官内血管内ü形成转移灶的机率<1‰皮细胞上的配体能与ü形成转移的条件：进入血循环的瘤细胞表面黏附分子特异性癌栓形成+浸润机制结合肿瘤异质化+高侵袭力亚克隆（2）靶器官能释放ü转移部位的倾向性：某些吸引瘤细胞的化学趋化物质对器官的特殊亲和力对器官的排斥性
60p肿瘤转移的分子遗传学：u转移抑制基因：Ø上皮钙粘素基因(E-cadherin)；Ø组织金属蛋白酶抑制物基因；Ønm23(non-metastasis)基因u转移基因：Øezrin基因（横纹肌肉瘤和骨肉瘤）
61p间质微环境和肿瘤发生：uECM降解——血管形成和肿瘤生长u致癌信号的产生：“肿瘤相关成纤维细胞”可促使人前列腺上皮细胞株为低分化前列腺癌。
62三、肿瘤的分级与分期用于恶性肿瘤，对确定恶性肿瘤的治疗方案和判断预后极为重要。1.分级(grading)：根据恶性肿瘤的分化程度（或异型性大小）来确定其恶性程度的级别。Ⅰ级:高分化Ⅱ级:中分化Ⅲ级:低分化
63高分化肠中分化肠腺癌腺癌低分化肠腺癌
642.分期(staging)：指肿瘤发展的阶段或早晚，主要根据肿瘤浸润和转移的范围。p国际通用TNM分期T：指原发灶（1-4）N：指淋巴结转移（0-3）M：指血行转移（0-2）
65第四节肿瘤对机体的影响一、良性肿瘤（benigntumor,BT)1.局部影响：o压迫、阻塞o出血感染少见2.全身影响：主要指发生在内分泌腺的良性肿瘤，通过瘤细胞产生过多的内分泌激素作用于更广泛的部位引起全身影响。举例：垂体腺瘤、胰岛细胞瘤等。
66二、恶性肿瘤(malignanttumor,MT)1.局部影响：o压迫、阻塞；破坏组织结构、造成溃疡和穿孔等病变；出血和感染常见；疼痛。2.全身影响：o发热、体重下降、贫血、夜汗、恶病质、副肿瘤综合征、异位内分泌综合征。
67u恶病质（cachexia)：指严重消瘦、无力、贫血和全身衰竭的状态。Ø机制：出血、感染、发热、中毒、消耗、进食减少、睡眠差、代谢紊乱；TNF的作用。1
68u异位内分泌综合征Ø概念：指非内分泌腺肿瘤产生和分泌的激素类物质所引起的内分泌紊乱综合征。Ø常见肿瘤：以癌多见，例如肺、胃、肝、胰腺和结肠癌；也可见纤维肉瘤、平滑肌肉瘤等。u副肿瘤综合征（paraneoplasticsyndrome)Ø概念：由肿瘤产物、异常免疫反应或不明原因引起的非原发瘤和继发瘤所在部位的病变和相应临床表现。Ø意义：发现早期肿瘤；避免误诊为转移而放弃治疗。
69第五节良性肿瘤与恶性肿瘤的区别良性肿瘤恶性肿瘤分化好，异型性小，分化不好，异型性组织分化程度与原有组织的形态相大，与原有组织的似形态差别大。无或稀少，不见病理多见，可见病理性核分裂性核分裂分裂像生长速度缓慢较快常发生出血坏死，溃继发改变很少发生坏死、出血疡形成
70良性肿瘤恶性肿瘤生长方式膨胀性或外生性，前浸润性或外生性生长，前者常有包膜形成，与者无包膜，一般与周围组周围组织一般分界清织分界不清，不能推动。楚，故通常可推动。后者常伴有浸润转移不转移常有转移复发手术切除后很少复发手术切除等治疗后常有复发较小，主要是局部较大，压迫、阻塞、破坏组对机体影响压迫或阻塞。织。恶病质，副肿瘤综合征注意：相对性、交界性肿瘤的概念、瘤样病变、恶变、不同程度的恶性肿瘤
71第六节肿瘤的命名和分类一、命名原则：（一）肿瘤命名的一般原则良性肿瘤：组织/细胞类型+瘤（-oma）恶性肿瘤：上皮组织起源的组织/细胞类型+癌（carcinoma）间叶组织起源的组织/细胞类型+肉瘤（sarcoma）o一个肿瘤有癌和肉瘤两种成分称癌肉瘤（carcinosarcoma)
72（二）肿瘤命名的特殊情况1.以母细胞瘤命名（-blastoma）2.以病、瘤命名3.以恶性…瘤命名4.以人名命名5.以肿瘤细胞的形态命名6.以瘤病命名（-omatosis）
73二、肿瘤的分类o以组织发生为依据，每类又按照生物学行为分为良、恶性两大类（详见教科书P139表6-2）。o新系列WHO肿瘤分类不仅以病理学改变作为基础，而且结合临床表现、免疫表型和分子遗传学改变。
74常用的一些肿瘤免疫组织化学标记物AFP（甲胎蛋白）生殖细胞肿瘤，肝c癌Calcitonin（降钙素）甲状腺滤泡旁细胞，甲状腺髓样癌Chromogranin神经内分泌细胞（嗜铬粒蛋白）GFAP胶质细胞（胶质原纤维酸性蛋白）PSA前列腺特异性抗原SMA平滑肌细胞，肌成纤维细胞cytokeratins上皮细胞，间皮细胞vimentin间叶组织
75第七节常见肿瘤举例一、上皮性肿瘤（一）良性上皮性肿瘤1.乳头状瘤（papilloma):o来源：被覆上皮，好发于皮肤和膀胱o特点：外生性生长，形成乳头状突起肿块，有蒂与正常组织相连。轴心为肿瘤间质，外被增生上皮为肿瘤实质。其实质上皮细胞类型依据起源部位不同而异。
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772.腺瘤（adenoma)o来源：腺上皮，多发生于甲状腺、卵巢、乳腺、涎腺、和肠等部位。根据组成成分和肉眼形态又分为：（1）囊腺瘤（cystadenoma)：常见于卵巢，有浆液性和黏液性，其中浆液性乳头状易恶变。（2）纤维腺瘤（fibroadenoma)：增生的腺体和大量结缔组织共同构成实质，乳腺常见。（3）多形性腺瘤（polimorphicadenoma)：多见于腮腺，易复发，起源于润管和肌上皮细胞。（4）息肉状腺瘤（polypousadenoma)：结肠多发性易早期癌变。
78腮腺多形性腺瘤（切面粘液和软骨样组织）
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80（二）恶性上皮性肿瘤o统称为癌，常见，且多见老年人。o起源：腺上皮和被覆上皮o形态学特点：Ø肉眼特征——外形与发生部位关系密切，质硬、灰白、干燥、切面呈颗粒状或生梨状。Ø组织学特点——实质呈巢状、腺状和不规则条索状排列，与间质分界清楚，癌细胞之间无网状纤维（在癌巢之间可见网状纤维）；多经淋巴道转移。
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821.鳞状细胞癌(squamouscellcarcinoma)Ø部位：皮肤、口腔、食管、喉、子宫颈等，支气管、胆囊、肾盂等处，通过鳞状上皮化生引起。Ø肉眼：常呈菜花状，可坏死脱落形成溃疡。Ø镜下：分化好者可见细胞间桥和角化珠。分化差者异型性明显，分裂相多见。
83Squamouscellcarcinoma
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852.基底细胞癌(basalcellcarcinoma)Ø部位:多见老年人面部,如眼睑、颊及鼻翼Ø肉眼:溃疡,生长慢Ø镜下:基底细胞样癌巢Ø特点:转移少,放疗敏感。
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883.移行细胞癌(transitionalcellcarcinoma)Ø部位：膀胱、肾盂、输尿管Ø肉眼：常呈乳头状，多发性。Ø镜下：癌细胞多层排列，异型性明显。
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904.腺癌(adenocarcinoma)Ø来源:腺体、导管或分泌上皮Ø部位:胃肠、胆囊、子宫体等。Ø肉眼:乳头状、菜花状、结节状,可见坏死或溃疡。Ø镜下:①管状和乳突状腺癌；②实性癌；③粘液癌
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92实性癌低分化腺癌部位：多见于乳腺，胃及甲状腺少见。镜下：实性癌巢，无腺腔样结构，细胞异型性高，核分裂像多见。硬癌，软癌（髓样癌）
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95（三）癌前病变、非典型增生及原位癌p癌前病变（precancerouslesions）：是指某些具有癌变的潜在可能性的病变，如长期存在即可能转变为癌。Ø遗传性—多发性结肠、直肠的息肉状腺瘤Ø获得性—粘膜白斑、慢性子宫颈炎和子宫颈糜烂、慢性萎缩性胃炎和胃溃疡、乳腺增生性纤维囊性变、慢性溃疡性结肠炎、肝硬变和皮肤慢性溃疡。
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98p非典型性增生（atypicalhyperplasia）Ø概念：指增生上皮的形态呈现一定程度的异型性，但不足以诊断为癌。Ø特点：ü细胞大小不一，形状多样，染色深浓，ü核浆比例大，核分裂多，无病理性核分裂ü细胞排列较乱，极向消失，层次增多。
99常发生于鳞状上皮，可见鳞状上皮：于腺轻度<1/3；上皮。中度1/3～2/3；重度>2/3、<3/3.
100p原位癌（Carcinomainsitu）Ø一般指粘膜或皮肤鳞状上皮内的重度不典型增生几乎累积或累及上皮的全层，但尚未侵破基底膜而向下浸润者。Ø是一种早期癌，早发现，早治疗。
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102二、间叶组织肿瘤（一）良性间叶组织肿瘤1.纤维瘤(fibroma)2.脂肪瘤(lipoma)（较常见）3.血管瘤(hemangioma)和淋巴管瘤(lymphangioma)4.平滑肌瘤(leiomyoma)5.骨瘤和软骨瘤
103fibroma
104lipoma
105leiomyoma
106hemangioma
107（二）恶性间叶组织肿瘤o肉瘤（sarcoma）与癌的区别：癌肉瘤组织来源上皮组织间叶组织发病率常见，约为肉瘤的9倍，多见较少见，大多见于青年40岁以上成人大体特点质较硬、色灰白、较干燥质软、色灰红、湿润、鱼肉状组织学特点癌巢，实质与间质分界清楚，瘤细胞弥漫分布，实质与间质常有纤维组织增生。分界不清楚，间质内血管丰富，纤维组织少。网状纤维癌细胞间多无网状纤维癌细胞间多有网状纤维免疫组织化学上皮标记物表达间叶标记物表达转移多经淋巴道多经血道
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109p常见恶性间叶组织肿瘤1.纤维肉瘤(fibrosarcoma)2.脂肪肉瘤（较常见）(liposarcoma)3.横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)4.平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma)5.血管肉瘤(hemangiosarcoma)6.骨肉瘤和软骨肉瘤7.Kaposi肉瘤
110leiomysarcoma
111osteosarcoma
112osteosarcoma
113三、多种组织构成的肿瘤p畸胎瘤(teratoma)是发生于性腺或胚胎剩件中全能细胞的良性肿瘤，瘤组织含有两个或以上胚层的多种组织构成。最常见于卵巢、睾丸，纵隔、腹膜后少见。p恶性畸胎瘤：是发生于性腺或胚胎剩件中全能细胞的恶性肿瘤。
114o肾母细胞瘤(Wilms瘤)Ø来源：肾内残留的胚基组织Ø年龄：5岁以下Ø病变：成份多样，巢状胚基细胞可见到横纹肌、骨等o癌肉瘤(carcinosarcoma)Ø同一肿瘤既有癌又有肉瘤成分癌：鳞癌、移行细胞癌、腺癌肉瘤：纤维肉瘤、平滑肌肉瘤
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117第八节肿瘤的病因学和发病机制一、肿瘤发生的分子生物学基础（一）细胞生长与增殖的调控1.细胞生长与增殖的信号转导过程
1182.细胞周期的调控：依靠周期素（cyclin）和周期素依赖性激酶（CDK）复合物推动生长抑制因子抑制激活生长因子
119（二）原癌基因、癌基因及其产物(1)原癌基因(proto-oncogene)：正常细胞中存在的编码促进细胞生长的基因序列。(2)细胞癌基因(cellularoncogene)：正常细胞中以非激活形式存在的与病毒癌基因相同的DNA序列，又称原癌基因。(3)癌基因(oncogene)：由原癌基因衍生而来的具有转化细胞能力的基因。
120(4)原癌基因产物和正常功能：Ø生长因子及其受体：VEGF、FGF、PDGFØ信号转导蛋白：ras(GTP结合蛋白)Ø核调节蛋白：myc(转录活化蛋白)Ø细胞周期调节蛋白：cyclin、CDK(周期素依赖激酶)
121突变体RAS灭活受阻
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123（三）肿瘤抑制基因(tumorsuppressorgene)Ø正常细胞内存在的编码抑制细胞生长的基因序列。其功能丧失也可能促进细胞的肿瘤性转化。Ø其失活多数是通过等位基因的两次突变或缺失（纯合子）的方式实现的。Ø常见肿瘤抑制基因(1)Rb基因功能：调节细胞周期，抑制细胞从G1期进入S期失活：受累细胞进入S期持续增生
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125(2)p53基因：p53蛋白(野生型)，核结合蛋白ü功能：细胞周期停滞DNA修复和促DNA损害细胞凋亡。üp53基因突变：细胞不能进入G1期停滞和DNA修复→恶变ü正常的p53蛋白被称为“基因组守卫者”或“分子警察”
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127(3)其它NF-1：抑制ras信号传递APC：抑制细胞传导WT-1：核转录(四)凋亡调节基因和DNA修复调节基因bcl-2：抑制细胞凋亡bax、p53：诱导细胞凋亡
128（五）端粒、端粒酶和肿瘤Ø端粒（telomeres)：染色体末端的DNA重复序列，其长短与细胞寿命有关。Ø端粒酶（telomerase)：使缩短的端粒得以恢复。体细胞：无端粒酶，复制50-70次。生殖细胞、恶性瘤细胞：端粒酶活性，复制能力很强。
129（六）肿瘤相关基因失调的方式p点突变(pointmutation)：ras基因→结肠癌、肺癌p染色体重排(chromosomalrearrange-ments)：染色体易位、染色体倒转p基因扩增(amplification)：N-myc→神经母细胞瘤
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132（七）多步癌变的分子基础单个基因改变→不能导致恶变几个癌基因激活、两个以上抑癌基因失活、凋亡调节基因改变、DNA修复基因改变→恶性转化
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134二、环境致癌因素与致癌机制（一）化学致癌因素：约有1000多种。（1）各种化学致癌物在结构上是多种多样的。直接作用的化学致癌物间接作用的化学致癌物（2）所有的化学致癌在化学上都具有亲电子结构的基团，它们能与细胞大分子的亲核基团共价结合，形成加合物，导致DNA的突变。（3）某些化学致癌物的致癌性可由于其它本身无致癌性的物质协同作用而增大。
135o间接作用的化学致癌物（1）多环芳烃：石油和焦炭中（2）芳香胺类与氨基偶氮染料：印染、橡胶业（3）亚硝胺类：保存剂、着色剂等（4）真菌毒素：黄曲霉素（霉变的食品）o直接作用的化学致癌物：如烷化剂和酰化剂。
136（二）物理性致癌因素1.离子辐射：x、γ射线→染色体易位；点突变→白血病2.紫外线照射：皮肤癌（三）病毒和细菌致癌1.RNA致瘤病毒：HTLV-1→淋巴瘤2.DNA致瘤病毒：HPV：生殖器区域鳞癌EBV：淋巴瘤、鼻咽癌HBV：肝细胞性肝癌3.幽门螺杆菌：胃恶性淋巴瘤
137三、影响肿瘤发生、发展的内在因素及其作用机制(一)遗传因素1.常染色体显性遗传：肾母细胞瘤2.常染色体隐性遗传：Bloom综合症→易发生白血病3.作用(1)环境因素起协同作用，环境因素更为重要。(2)对致癌因子易感性。(3)家族史：乳腺癌、胃肠癌、肝癌、白血病。
138（二）宿主对肿瘤的反应—肿瘤免疫1.肿瘤抗原(1)特异性抗原(2)相关抗原：肿瘤胚胎抗原：AFP肿瘤分化抗原：PSA2.抗肿瘤免疫效应机制(1)细胞免疫为主：CTL:对抗病毒所致肿瘤作用明显NKC:直接杀伤肿瘤细胞Mφ:在溶解瘤细胞中起主要作用(2)体液免疫为辅:激活补体、介导NKC参加的ADCC
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1403.免疫监视(1)免疫缺陷病人恶性肿瘤发病率↑↑(2)逃脱免疫监视因素：①无或弱抗原性瘤细胞存活②MHC↓→瘤细胞避开攻击③MHC表达，协同因子↓→瘤细胞避开攻击④肿瘤产物抑制免疫反应:TGF-β⑤细胞毒性T细胞凋亡
141血管形成免疫逃逸
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143第二章肿瘤的图片鳞状细胞癌（箭头所指）•
144皮肤鳞状细胞癌（肛门）箭头所指为癌组织
145口唇部鳞状细胞癌
146食管鳞状细胞癌（箭头所指）•食管下1/3食管上1/3
147基底细胞癌（箭头所指）•可见溃烂处形成溃疡
148眼的毛细血管瘤
149耳的毛细血管瘤
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151软骨肉瘤
152脂肪肉瘤
153横纹肌肉瘤
154何杰金氏淋巴瘤
155头皮鳞癌：溃疡状
156（背部）多发性神经纤维瘤
157多发性神经纤维瘤
158脚底黑色素瘤
159头皮鳞癌
160神经纤维瘤病
161骶尾部巨大神经纤维瘤
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163第一节肿瘤的概念和一般形态一、肿瘤的概念肿瘤是机体在各种致癌因素的长期作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物。这种新生物常表现为局部肿块。通常分为：良性肿瘤癌恶性肿瘤（癌症）肉瘤
164从此定义我们需要明确两点认识:１、瘤细胞是由正常细胞突变而来,在形态、代谢和功能上与正常细胞有显著不同;故此也就获得了新的生物学特征:(1)分化不成熟(2)相对无限制性(3)浸润和转移
1652、瘤性增生和机体受刺激后的反应性增生区别────────────────────────肿瘤炎症、代偿增生肥大、再生────────────────────────１、肿块１、肿块２、无止境生长,与机体的２、反应性增生,与机体的需需要不协调要相适应３、对机体有害３、一般对机体有利４、常破坏其它器官、组织４、不破坏其他器官组织５、不保持正常组织的形态５、保持正常组织的形态结结构和功能特点构和功能特点６、原因去除继续生长６、原因去除增生则停止────────────────────────
166二、肿瘤的一般形态与结构(一)肿瘤的大体形态一般从五个方面描述肿瘤的肉眼特征:1、肿瘤的大小2、肿瘤的数目3、肿瘤的形状4、肿瘤的颜色5、肿瘤的质地和硬度
167(一)肿瘤的大小:肿瘤的大小不一,决定于良、恶性和生长部位:(二)肿瘤的数目:通常一个，有时多个。
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172(四)肿瘤的颜色:常因肿瘤含血多寡、是否有色素及坏死可呈现不同颜色；(五)肿瘤的质地和硬度:常取决于肿瘤组织起源及其肿瘤细胞数目的多少。
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174(二)肿瘤的组织结构任何肿瘤镜下观其基本结构均可分为两部分:１、实质:瘤细胞构成的瘤组织。是肿瘤的具有特征性的部分,是决定肿瘤的临床特点及特殊性,确定肿瘤性质、起源和命名的依据。２、间质:由肿瘤内的血管、淋巴管和纤维结缔组织构成。起支架营养作用。其中有数量不等的炎细胞。
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176解释两个重要概念:分化:指机体组织细胞从幼稚阶段发育到成熟阶段的过程(幼稚细胞向成熟细胞逐步发展的过程)。分化程度:是指肿瘤组织的形态结构与其起源组织的形态结构的相似程度。同一组织起源的肿瘤其分化程度差异很大,用另一术语表达即为异型性不同。
177二、肿瘤异型性的概念
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179•（１）良性肿瘤:细胞分化好,异型性不明显,细胞形态与其起源组织细胞形态很相似,其异型性主要表现在组织结构方面。•（２）恶性肿瘤:在细胞形态及组织结构上都存在明显的异型性。
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183一、肿瘤生长的生物学（一）肿瘤生长的动力学：1、肿瘤细胞倍增时间：2、生长分数：3、肿瘤细胞的生成和丢失：(二）肿瘤血管生成(三）肿瘤的演进与异质化：二、肿瘤的生长方式和扩散:
184(一)肿瘤的生长方式：
185恶性肿瘤的扩散途径不外乎两个:1、直接蔓延:２、转移:癌细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔,被带到他处继续生长,形成与原发癌同样类型的肿瘤,这个过程称为转移。（１）淋巴道转移（２）血道转移（３）种植性转移
186（１）淋巴道转移
187（２）血道转移
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191（３）种植性转移
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193五、肿瘤的分级与分期•分级:多用简明三级分级法,它按肿瘤的分化程度分为:Ⅰ级高分化;恶性程度：低Ⅱ级中分化;中Ⅲ级低分化。高•分期:主要根据原发瘤的大小、浸润深度和范围以及是否累及邻近器官,有无淋巴结和血源性器官转移等来确定肿瘤的发展阶段。
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196BACK
197•临床分期大致分为早、中、晚三期。•国际抗癌协会所制定的TNM(tumor-node-metastasis)分类,实际属分期:•T代表原发瘤的大小和/或浸润范围,以T1、T2、T3、T4表示。•N代表淋巴结转移情况,N0阴性,N1、N2、N3表示淋巴结转移由少到多,由近到远。•M0、M1代表无或有血源性或其它远处转移。这种分期法,在临床上较多使用。
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199•1978年Herberman在美国国立癌症研究所召开的人类肿瘤免疫诊断会上提出的。•肿瘤标记物（tumormarker）又称肿瘤标志物，是指特征性存在于恶性肿瘤肿瘤细胞，或由恶性肿瘤细胞异常而产生的物质，或是宿主对肿瘤的刺激反应而产生的物质，并能反映肿瘤发生、发展，监测肿瘤对治疗反应的一类物质。存在于肿瘤患者的组织、体液和排泄物中，能够用免疫学、生物学及化学的方法检测。
200•肿瘤细胞的代谢产物，如：糖酵解产物、组织多肽抗原、核酸分解产物。•分化紊乱的细胞基因产物，如：异位的ACTH片断，甲胎蛋白、癌胚抗原、胎儿同工酶。•肿瘤细胞坏死崩解释放进入血液循环的物质，主要是某些细胞骨架蛋白成分，如细胞角质素片段抗原21-1(Cyfra21-1)，多胺类物质。•肿瘤宿主细胞的细胞反应性产物，如：VCA-Ig-A、EA-Ig-A。
201•第一阶段，1846年～1928年，发现本周蛋白•第二阶段，1929年～1962年，发现一些激素、酶、同工酶和蛋白在肿瘤发生时异常，如：异位激素、促性腺激素、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶•第三阶段，1963年～1975年，发现了一些胚胎蛋白性标记物，AFP、CEA•第四阶段，1976年至今，单克隆抗体技术的建立，大量的肿瘤标记物涌现出来，如CA15-3、CA125、CA19-9等
2021.临床前实验室研究阶段2.临床验证阶段3.以回顾性研究验证标志物是否可以做为一种筛检指标并确定其诊断标准4.以前瞻性研究来进一步验证其对疾病的筛检效果确定假阳性率5.设计随机对照试验来评价这种筛检在人群中应用的价值
203•特异性高，对肿瘤与非肿瘤鉴别的准确性可达100%。•敏感性高，能在极早期发现肿瘤，不漏诊。•在体液中的浓度应与瘤体大小、临床分期密切相关，并可据此判断预后。•半衰期短，可根据其水平的升降监测治疗效果及肿瘤是否复发或转移。•肿瘤标记物的浓度和肿瘤转移、恶性程度相关，可通过定量或定性检测而协助肿瘤的分期和预后的判断；•存在于体液特别是血液中易于检测。
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206•敏感性(sensitivity)即某种TM检测肿瘤患者时的阳性率•特异性(specificity)某种TM在检测非肿瘤患者(包括正常人)时阴性率•阳性预测价值(positivepredictivevalue）指TM阳性者中肿瘤患者的百分比•阴性预测价值(negativepredictivevalue)指TM阴性的人中非肿瘤患者的百分比
207•有效性(efficiency)指该TM能准确区分肿瘤与非肿瘤患者的能力。•阳性似然比(positivelikelihoodratio)指该TM真阳性率与假阳性率之比,反映其正确判断阳性的可能性是错判阳性可能性的倍数,越大越好•阴性似然比(negativelikelihoodratio)指该TM假阴性率与真阴性率之比,反映其错判阴性的可能性是正确判断阴性可能性的倍数,越小越好
208•肿瘤的早期发现•肿瘤筛查•肿瘤的诊断、鉴别诊断与分期•肿瘤疗效的检测•肿瘤复发的指标•肿瘤的预后判断
209由于肿瘤标记物的来源和性质非常复杂，至今尚未有一个统一的分类方法。目前的分类方法有两种：•一是按肿瘤标记物的来源，•二是按肿瘤标记物本身的化学性质和免疫学特性。
210•肿瘤的特异性标记物，指仅有某一种肿瘤所产生的特异性物质。•肿瘤辅助标记物，在一类组织类型相似而性质不同的肿瘤发生时，其水平都有升高。
211•胚胎抗原•蛋白类标记物•糖类标记物•酶类标记物•激素类标记物•基因类标记物•其他肿瘤标记物
212•甲胎蛋白（α-Fetoprotein，AFP）•癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）•癌胚铁蛋白•胰癌胚抗原•β-癌胚抗原
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214•糖蛋白，含590个氨基酸，分子量70kD，半衰期在5天左右。•在胎儿发育到六周开始出现，在出生一周后消失。成人血清中含量甚微。
215•生理条件下，，AFP在卵黄囊的内胚层细胞和胚肝、新生儿肝细胞中高度表达，在胃肠道粘膜上皮细胞中也有见表达。•病理状况下，见于正常成年个体的肝细胞被破坏后的再生（急、慢性肝炎，重症肝炎恢复期，肝硬化）、先天性胆管闭塞、畸形胎儿（无脑儿、脊柱裂等）以及原发性肝细胞肝癌、畸胎瘤或部分胃肠道肿瘤
216•用扁豆凝集素（LCA）可将其分为LCA亲和型与不亲和型。肝癌中AFP主要是LCA亲和型；而良性肝病中主要是LCA不亲和型。LCA亲和型AFP>25%时提示肝癌；与LCA亲和型AFP<25%时提示为良性肝病。•用刀豆素A（ConA）可将其分为ConA亲和型与不亲和型。与刀豆素A（ConA）不结合的AFP常见于卵黄囊肿瘤或其他消化道肿瘤。
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218•在我国60～70％的肝癌病人存在AFP高于正常值。•正常人血清AFP值为10～30μg/L，•凡AFP>500μg/L持续1个月或AFP>200μg/L持续2个月，应高度怀疑肝癌，同时应有医学影像学的证据参与诊断；•低浓度（50～200μg/L）持续时间超过2个月的患者，应视为肝癌的高危人群。•当谷丙转氨酶（ALT）正常，用AFP来诊断肝癌，可取性可达100％。
219•在进行肝癌诊断时，应排除由妊娠、活动性肝炎、生殖腺胚胎癌、继发性肝癌和少数消化道肿瘤等引起的AFP升高，通常由非原发性肝癌引起的AFP升高，一般都不会高于400μg/L。•3.6～5.2％的胆管上皮癌、84％以上的肝母细胞癌和70％左右的生殖性畸胎瘤及较少比例的胰腺癌、肺癌、肾癌和白血病患者也可出现AFP低浓度的异常升高。
220•对原发性肝癌的敏感性只有70％左右•对转移性肝癌的诊断效果就更差•对AFP指标阴性，临床可疑的患者应结合其他检查资料或多项指标联合检测，如同时检测γ-GT-Ⅱ、AFU、ALP等，以期优势互补，减少漏诊
221•若AFP及胆红素同时明显升高，病人存活期很短。•原发性肝癌在治疗过程中，如AFP含量保持在术后水平，示病情稳定；下降示病情好转，持续不降说明疗效不佳。
222•升高一般是散在的和暂时的，•肝炎病人，10％升高，水平<50μg/L•肝硬化病人，30％升高，水平<500μg/L。
223AFPHCG精原细胞瘤—↑无性细胞瘤—↑卵黄囊瘤↑—绒毛膜上皮细胞癌—↑畸胎瘤——
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225•妊娠期2个月起存在于胎儿消化系统中，如肠道、胰腺和肝脏中。•胎儿出生后其浓度明显下降。•在一些成人肿瘤组织，其中包括胚胎性肿瘤，结肠、胃、肺、乳腺等癌组织中可出现表达，并分泌于体液中。
226•CEA多肽，高度糖基化的大分子糖蛋白，糖占60～70％。•CEA相关多肽，包括36种糖蛋白。•CEA家族，CEA多肽与CEA相关多肽组成•CEA家族与免疫球蛋白超家族分子结构相类似，因此CEA又可属免疫球蛋白超家族中的一员。
227•CEA家族及其与免疫球蛋白超家族的分子的同源性•各种CEA的糖链分子在结构及组成上的差异•因为抗体可以针对蛋白抗原决定簇，也可针对糖链半抗原•抗体的多样性，必然会造成对抗原（CEA）检测时，出现非特异性
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229CEA在中晚期肿瘤中的阳性率•胰腺癌88～91％•肺癌76％•结肠癌73％•乳腺癌和卵巢癌73％•膀胱癌、宫颈癌和子宫内膜癌中也有升高
230•CEA是一个结肠癌标记物，CEA与CA242联合应用目前被认为是对结肠癌的最佳标记物的搭配。在整个直肠癌治疗其间，CEA是一个有效的监视指标，是发现复发的理想指标，其敏感性高于X线和直肠镜。
231•只在肿瘤的中晚期才有较显著的升高，也不只局限于某一类肿瘤，因此CEA对多数肿瘤的早期发现与鉴别诊断并无帮助。•CEA具有较高的假阳性和假阴性，并不适合用于肿瘤的普查。
232•术前CEA水平正常的患者手术治愈率高，术后不易复发。•若术前CEA已升高者，则大多数已有血管壁、淋巴系统和周围神经的侵犯和转移，预后较差。•术后若癌症有转移或复发者，在临床症状出现前10周～13个月，CEA就有可能开始升高，CEA浓度变化随病情进展而升高。
233•吸烟者•溃疡性结肠炎•胰腺炎•结肠息肉
234正常细胞在恶变过程中必将伴随着细胞表型及基因型的改变，导致某些与肿瘤相关的基因出现异常的高表达，有些表达的蛋白还可分泌进入宿主体液中。当肿瘤快速分化、增值时，一些在正常组织中不表达的蛋白类型或组分可大量出现，如作为细胞支架的角蛋白，可作为肿瘤标记物。
235•分子量在17000～45000之间•分子结构和细胞骨架蛋白相类似•增值活跃的细胞，包括正常细胞和癌细胞，均能分泌这种蛋白，因此TPA不仅可作为一种细胞增值的指标，也可视为一种肿瘤标记物
236•TPA是鳞状上皮细胞的标记物，在基底细胞中无表达•可反映肿瘤患者体内肿瘤细胞的增值及凋亡状况•在消化道肿瘤、乳腺癌、肺癌、宫颈癌、前列腺癌、胃癌、卵巢癌及膀胱癌中均可出现异常升高，其中肺癌的阳性率可达60％，胃肠道肿瘤的阳性率为54％。
237•不含糖或脂的多肽•体现了肿瘤共有的增值特性•器官特异性较差•属广谱肿瘤标记物
238•鉴别诊断胆管癌（TPA升高）和肝细胞癌（TPA不升高）•和CEA以及糖蛋白类抗原结合判断膀胱癌、乳腺癌、直肠癌、肺癌、卵巢癌有无转移
239•细胞角蛋白是细胞体间的中间丝，存在于所有的正常上皮细胞及上皮性癌细胞中，在细胞中起支架作用，支撑细胞及细胞核，根据其生化特性，可分为20多种不同的类型。•作为标记物的细胞角蛋白主要是CK19
240•主要存在于单层上皮中，如肠上皮、胰管、胆囊、子宫内膜和肺泡上皮，这些细胞癌变时，CK19含量可增加。•CK19是分子量为40000的酸性蛋白•Cyfra21-1是角蛋白CK19的一种，根据该蛋白的抗原性，现已制备成2种抗CK19的特异性单克隆抗体（Ks19-1，BM19-21）
241•敏感性与肿瘤的组织学类型存在着一定的相关性，如肺鳞癌的敏感性为最高达76.5％、腺癌为47.8％、小细胞肺癌仅为42.1％。•血清中Cyfra21-1的含量与肺鳞癌患者的病程呈正相关，根据肺癌的TNM分期，Ⅰ～Ⅳ期患者的敏感性分别为60.0％、88.8％、80％和100％•Cyfra21-1与CA19-9联合对肺癌诊断的敏感性为76％、特异性为96％。
242•由14种蛋白片断组成，每一片断的相对分子量在42000～48000之间•通过等电聚焦电泳法可把SCCAg分为中性和酸性两个亚组分•恶性和正常鳞状上皮细胞中均含中性组分，而酸性组分仅见于恶性细胞
243•在子宫颈癌、非小细胞肺癌、皮肤癌、头颈部癌、消化道癌、卵巢癌和泌尿道肿瘤中都可见SCCAg升高。•牛皮癣、肾功能不全或肺、肝、乳腺的良性疾病病人，其血清SCCAg也可出现非特异性升高•此外汗液的污染也可引起假阳性结果。
244•早期肿瘤SCCAg很少升高，不适用于肿瘤的普查•SCCAg在小细胞肺癌中并不升高，而在肺鳞癌中常出现异常升高，SCCAg的检测有助于鉴别小细胞肺癌和非小细胞肺癌•敏感性比Cyfra21-1低
245•SCCAg在血液中的半衰期仅为数十分钟，根治性肿瘤切除后，术前异常升高可在术后72h内迅速降至正常水平。姑息性切除术后，SCCAg水平可暂时性下降，但多数仍高于正常。•连续动态检测SCCAg水平可以作为一项监测肺及食管鳞癌疗效，尤其是检测手术疗效的敏感指标。
246•从肾病患者尿中分离出的一种蛋白质•分子量仅为1.2kD，电泳时显于β2M区带，故被命名为β2微球蛋白•β2M是人类白细胞抗原（HLA）的轻链部分，链内含有一对二硫键，β2M可与HLAⅠ类分子的重链非共价的结合，而存在于细胞膜上。
247•β2M是人体有核细胞，主要是浆细胞，产生的一种由100个氨基酸组成的单链多肽低分子蛋白。•体内来源于人体间质上皮和造血系统的正常细胞及恶性细胞均能合成β2M。
248•淋巴系统肿瘤如慢性淋巴细胞白血病、淋巴细胞肉瘤、何杰金病、非何杰金淋巴瘤、多发性骨髓瘤等中升高尤为明显•检测脑脊液中的β2M的水平有助于对脑膜白血病的诊断•在78％的胆管癌、53％的原发性肝癌、48％的胃癌、45％的大肠癌、35％的肺癌、33％的食管癌和33％的膀胱癌中也可见有升高•在一些非肿瘤性疾患如肾脏疾病、肝炎、肝硬化、风湿性关节炎以及一些传染病中也可见有β2M的升高。
249•肿瘤细胞内糖基化过程发生变异，从而导致细胞分泌性或细胞膜上的糖蛋白或糖脂中的糖基序列发生改变，形成了一种和正常糖蛋白不同的特殊抗原，可利用单克隆抗体技术检测这些抗原，结果诞生了糖蛋白类抗原。•作为新一代的肿瘤标记物，远较酶和激素类标记物敏感、特异。
250•由哺乳动物上皮细胞分泌的大分子量粘蛋白，如：CA125、CA15-3、CA549、CA27-29。其中CA15-3、CA549、CA27-29是异构体，都是乳腺癌的肿瘤标记物•唾液酸岩藻糖的衍生物如：CA19-9、CA19-5、CA50、CA72-4、CA242，可作为消化道肿瘤、胰腺癌的标记物。
251•分子量可达220000～1000000之间•糖基含量仅占总蛋白质量的24％•CA-125是由鼠抗人乳头状囊性卵巢上皮细胞系OC125制备而成
252•80～90％的卵巢上皮癌中CA-125可明显升高•子宫内膜癌、透明细胞癌、输卵管癌及未分化卵巢癌患者中CA-125含量也可明显升高•粘液性卵巢癌患者的阳性率则较低•CA-125在卵巢包块良恶性的鉴别上特别有价值，敏感度为78％、特异性95％、阳性预测价值82％、阴性预测价值91％。•CA-125和CEA联合测定，计算两者比值，可提高卵巢癌检出的敏感性和特异性。
253•非卵巢癌类的恶性肿瘤，如胰腺、肝、胃、肠、子宫、和乳腺癌症患者中CA-125的阳性率可分别高达73％、70％、53％、27％、22％和20％。•然而CA-125血清浓度轻微上升还可见于1％健康妇女，3～6％的良性卵巢疾患或非肿瘤患者，包括孕期起始3个月、行经期、子宫内膜异位、子宫纤维变性、子宫肌瘤、良性卵巢瘤、急性输卵管炎、急性胰腺炎、肝病、胸腹膜和心包感染等。应注意排除。
254•为唾液酸化的Ⅰ型乳糖系岩藻五糖，有六个糖基组成•正常在胰腺导管、胆道、胃、肠、子宫内膜和涎腺上皮细胞中均有表达
255•CA19-9的器官特异性不强•在各种腺癌特别是消化系统的恶性肿瘤如：71～93％胰腺癌、67％肝胆管癌、40～50％胃癌、30～50％肝癌、30％直肠癌和15％乳腺癌的CA19-9都有升高•在急性胰腺炎、胆汁淤积性胆管炎、胆道结石和肝脏疾患中CA19-9也有可能升高，但很少超过120kU/L，往往是呈“一过性”升高。
256•CA19-9在胰腺癌中的阳性率最高，常被认为是针对胰腺癌的一种肿瘤标记物。•早期胰腺癌CA19-9敏感性较低，T1期为60.7％、T2期为78.4％•检测胰腺癌的治疗效果及术后复发情况
257•分子量约为40000的糖蛋白•包含两种抗体，一种是用鼠抗人乳腺癌肝细胞转移株膜的单克隆抗体DF3制备的；另一种抗体是115DB，为鼠抗人乳小脂球抗体。•DF3抗体反应的是分子量为30～45kD的糖蛋白分子，称多态的上皮粘蛋白-----mucin
258•表达增高，且表达与肿瘤的恶性程度呈正相关•细胞表面的极性分布丧失，整个细胞表面及胞浆都能表达Mucin1•结构发生改变，出现了新的肽链及糖链表位•1997年美国FDA批准Mucin1（CA15-3）作为Ⅱ/Ⅲ期乳腺癌复发的检测指标。
259•CA15-3作为乳腺癌的主要标记物•23％的原发性乳腺癌和69％转移性乳腺癌可有CA15-3的升高•乳腺癌的Ⅰ期和Ⅱ期，仅有10～20％的病人有升高，所以不能用于乳腺癌的早期诊断•对晚期病人，当CA15-3>100kU/L时，肯定有转移，敏感性高于CEA、TPA。
260•80％的胰腺癌、71％的肺癌、68％的乳腺癌、64％的卵巢癌、63％的直肠癌、28％的肝癌中也可见到CA15-3的升高•5.5％的正常人、一些良性肝病和良性乳腺病（16％）也可见有CA15-3的升高
261•由乳腺癌转移至腹水中的细胞作为抗原所诱导的抗体（B27.29）组成•临床作用和CA15-3一样，主要用于转移性乳腺癌的诊断，
262•CA50来自抗直肠腺癌细胞系（COLO205）抗体•是一种广谱的肿瘤标记物•广泛存在于胰腺、胆囊、肝、胃、结直肠、膀胱、子宫，当细胞恶变时，由于糖基转化酶的失活或胚胎时才活跃的某些转化酶被激活，造成细胞表面糖链结构的性质改变而形成CA50。
263•41～71％的食管癌、41～71％的胃癌、58～70％的胆管癌、14～78％的肝癌和80～97％的胰腺癌都可见有CA50的升高。•诊断直肠癌的阳性率与病情的分期密切相关，DukeA期19～43％、B期30～59％、C期和D期为53～73％的病人可出现CA50阳性•在一些消化系统的良性病变，如胆管和胰管炎症、结石以及肝病中常见异常升高。•CA50和CA19-9具有互补作用，同时测定可以提高检测的特异性和敏感性。
264•是一种与粘蛋白相关的标记物，也是一种唾液酸化的糖脂类抗原•CA242能同时识别CA50和CA19-9的抗原决定簇。•5～33％的消化道良性疾病中可见有升高•68～79％的胰腺癌、55～85％的直肠癌、44％的胃癌病人中CA242的水平可高于20kU/L
265•诊断胰腺癌时，敏感性为70～80％，特异性为90％。可用于初诊时筛选胰腺癌。•对非小细胞肺癌的敏感性和特异性分别为28.5％和95.6％。肺鳞癌患者血清CA242水平显著低于非鳞癌患者（肺腺癌和大细胞肺癌），可用于肺癌的鉴别诊断。
266•三者的作用十分相近•相关系数在0.81～0.95•综合比较起来，CA19-9的敏感性和特异性要更好一些，因而更为常用
267肿瘤发生时，机体酶的活性常会发生较大的变化，这是因为：•肿瘤细胞或组织本身诱导其它细胞或组织产生异常含量的酶•肿瘤细胞代谢旺盛，细胞通透性增加，使得肿瘤细胞内的酶进入血液•肿瘤使得某些器官功能出现障碍，从而导致各种酶的灭活及排泄障碍•肿瘤组织压迫某些空腔而使得某些通过这些空腔排出的酶返流而进入血液
268•与分化功能相关的同工酶活性降低或消失•与细胞增值功能相关的同工酶活性的增高，其中尤其明显的是某些成年型同工酶减少而出现一些胚胎同工酶和异位酶•肿瘤快速增值时，往往导致缺氧，糖酵解相关酶如己糖激酶、葡萄糖异构酶、醛缩酶、乳酸脱氢酶均较正常糖有氧氧化时升高
269•胚胎型同工酶，某些组织在肿瘤状态时，使酶的同工酶谱返祖为胚胎时期的未分化状态，而分泌出大量的胚胎时期的同工酶，这种变化往往与肿瘤的恶性程度呈正比•胎盘型同工酶，有些肿瘤组织会分泌出某些原属胎盘阶段的同工酶，目前已知的胎盘型同工酶已达20余种•异位同工酶，是指某些肿瘤组织改变了自身的分泌特性，而去分泌表达在其它成年组织上的同工酶。
270•酶类广泛存在特异性不高•敏感性较高，但其低特异性限制了酶类标记物的应用•同工酶分析的应用提高了酶类标记物的敏感性和特异性•目前临床上主要测定酶的活性，酶的活性可受多种因素的影响和干扰，稳定性较差，有不少学者建议以测定酶的质量来代替测定酶的活性
271•分子量约为34000•含糖7％的糖蛋白分子•由240个氨基酸组成•具有蛋白酶的活性，和缓激肽家族的丝氨酸蛋白酶的氨基酸序列相似
272•正常人PSA主要存在于精液中，其浓度（0.5～5.5g/L）约为血清（<0.4μg/L）的100万倍，•每克前列腺癌组织可使血清中PSA升高3μg/L，•每克增生的列腺组织可使血清中PSA升高0.3μg/L。
273•较少的是游离型PSA（f-PSA），半衰期0.75～1.2小时•大量存在的是复合型PSA（c-PSA），半衰期约2～3天，•前列腺癌成功治疗后，高浓度的PSA降到正常值约需2～3周。
274•前列腺肥大10.02±8.97μg/L；•前列腺癌，A期9.39±8.09μg/L、•B期17.45±8.83μg/L、•C期55.14±51.65μg/L、•D期118.92±50μg/L。•一些分化较差的前列腺癌中PSA结果常不太可靠，与前列腺酸性磷酸酶（PACP）同时检测，以提高诊断的准确率。
275•用ELISA法测定，血清PSA的正常值<2.6μg/L，前列腺癌时>4.8μg/L，良性前列腺肥大时介于两者之间，约为3.4μg/L。•PSA对前列腺癌具有高度的特异性，总的阳性率可达82～97％之间，PSA测定对包膜内癌的敏感性为70％、转移癌为100％。
276•早期发现前列腺癌•临床分期和预后的判断•监测前列腺癌的复发
277•⑴以年龄调整参考值范围的上限，40～49岁为2.5μg/L，50～59岁为3.5μg/L，60～69岁为4.5μg/L，70～79岁为6.5μg/L；•⑵PSA升高的速率，高速增长者（0.75μg/（L*y））为癌症；•⑶PSA密度，即PSA浓度/超声测量的前列腺体积，如PSA为4～10μg/L，直肠指检阴性，但密度呈阳性，则可能是前列腺癌；
278•⑷f-PSA和t-PSA的比例具有重要的诊断价值。特别是当t-PSA在4.0～10.0μg/L时，血清中f-PSA/t-PSA比值为0.15可作为前列腺肥大和前列腺癌的鉴别临界点，比值<0.15时前列腺癌的可能性较大。PSA浓度越高，f-PSA/t-PSA比值越小，前列腺癌的可能性就越大。临床上常用血清中f-PSA/t-PSA的比值来鉴别良、恶性前列腺肿瘤
279•主要存在于血细胞、一些细胞的溶酶体和前列腺中•前列腺中ACP（PACP）含量可比其他组织高出100～1000倍，具有免疫特异性，为前列腺组织特异性酶。成年男性血清中1/3～1/2的ACP来自前列腺•女性血清中ACP主要来自于血细胞及破骨细胞
280•75％的已转移前列腺癌患者血清中ACP活力可增高•未转移的前列腺癌患者血清ACP为正常水平或略有升高•一旦手术切除后，血清ACP可恢复正常•良性前列腺肥大、部分膀胱癌及某些部位的类癌中也有表达。•正常和增生的前列腺组织PACP阳性表达有时强于前列腺癌，甚至少数前列腺癌还不表达PACP，因此最好与PSA同时应用
281•正常存在于肝脏、胎盘和骨组织•异常可见于原发及继发性肝癌、胆管癌、前列腺癌、白血病、肉瘤、淋巴瘤•可分成胎盘型、小肠型和肝型3种同工酶•ALP与其同工酶相结合，可提高诊断的敏感性和特异性
282•正常胎盘大量表达，同时在宫颈、睾丸等组织也可出现不同程度的表达•精原细胞瘤、卵巢癌、胃癌、乳腺癌、何杰金病及肝癌中可观察到不同程度的异常升高。•精原细胞瘤患者中，80％以上可见胎盘型ALP的升高，仅有20％存在HCG的升高•吸烟者胎盘型ALP可比正常人高10倍以上
283•肝型ALP在肝病患者中可有升高•在肝癌中阳性率达14.3～24.0％•肝型ALP协助判断肝癌转移较优•可以作为AFP阴性肝癌诊断的辅助指标
284•大多出现在有骨转移的肿瘤患者中，尤其是见于某些高钙型的肿瘤患者•单独测定ALP在肿瘤早期很难反映肿瘤的转移。如，单独测定骨型ALP无法区分正常人、前列腺肥大和前列腺癌•对于晚期骨转移的前列腺癌具有重要的诊断价值。ALP急剧升高常意味着成骨细胞的破坏；ALP缓慢升高意味着溶骨性损伤，常见于乳腺癌的骨转移
285•是水解糖蛋白或糖脂中α-L-岩藻糖苷键的酶•存在于多种细胞的溶酶体中，肝癌患者血清中AFU平均含量显著高于正常
286•肿瘤细胞合成AFU的功能亢进•正常肝细胞的变性和坏死可使肝摄取和清除AFU的能力下降•肝细胞和肿瘤细胞的坏死使溶酶体中的AFU大量释放入血•肿瘤细胞可能分泌某种抑制因子，抑制肝细胞对AFU的清除或分泌某些刺激因子促进肝细胞或肿瘤细胞合成AFU。
287•AFU对肝癌诊断的灵敏度和特异度分别为75％和91％，且与AFP的浓度无明显的相关性•AFP阴性肝癌和小肝癌患者血清中AFU阳性率分别为76.1％和70.8％，其中在小肝癌中AFU的阳性率高于AFP的阳性率•转移性肝癌和良性肝脏占位性病变AFU的假阳性率仅为17.6％
288•烯醇化酶是催化糖酵解途径中甘油分解的酶。•由3个独立的基因片断编码3种免疫学性质不同的亚基α、β、γ，组成的5种同工酶αα、ββ、γγ、αγ、βγ。•其中含γ亚基的同工酶主要存在于神经元和神经内分泌组织，称为神经元特异性烯醇化酶（NSE）。•含α亚基的同工酶定位于胶质细胞，称为非神经元特异性烯醇化酶（NNE）。
289•NSE在淋巴细胞、平滑肌细胞、肌上皮细胞、肾上皮细胞以及Ⅱ型肺上皮细胞中也有表达•在小细胞肺癌和神经母细胞瘤中常可见有异常过量的表达•在Whims瘤、乳腺癌、胃癌、淋巴瘤中也可有表达。
290•用于小细胞肺癌患者的疗效观察、复发预测和预后评估NSE对小细胞肺癌的敏感度为80％，特异性为80～90％•用于神经母细胞瘤的诊断、鉴别诊断、疗效观察、复发预测和预后评估，NSE对儿童型神经母细胞瘤阳性率为90％•作为精原细胞瘤的肿瘤标记，68.7%的转移性精原细胞瘤患者在行睾丸切除术前血清NSE水平可见升高
291
292•原位激素（eutopichormone）•异位激素（ectopichormone）
293•原位激素由内分泌腺体的肿瘤导致相应的激素的过量分泌，往往在未检出肿瘤前，血清中相应的激素水平即可升高，导致机体出现某些功能亢进。•异位激素是指在正常情况下不产生激素的细胞恶性转化后形成的肿瘤细胞合成和分泌的激素或激素样物质。
294•由非内分泌腺体的细胞合成的激素•某种内分泌腺体的细胞分泌的是其它内分泌腺体的激素•肿瘤患者应伴有相应的内分泌异常综合征•肿瘤细胞在体外培养时也能产生激素•肿瘤切除或经治疗消退时，血清中激素水平下降，内分泌综合征症状改善
295•除良性肿瘤外，恶性肿瘤异位激素分泌的量较少，且不恒定，临床上应用较多的是HCG。•除少数肿瘤外，大部分肿瘤和激素的关系并不固定，有时同一种肿瘤可分泌多种激素，同一激素也可有多种肿瘤分泌。肺癌分泌激素的种类最多。•肿瘤发生时，激素本身并不增加，只是相应的激素受体增加。如乳腺癌病人雌激素和孕激素水平并不增加或增加很少，但其受体数量可明显增加。
296•由在妊娠期有胎盘滋养细胞分泌的糖蛋白•含145个氨基酸，分子量45kD，半衰期12～20小时•HCG由α和β两个亚基组成，α亚基也是其它激素如卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）和促甲状腺素（TSH）的组成部分，β亚基仅存在于HCG中
297•早孕诊断•可以作为睾丸肿瘤和胎盘肿瘤即绒毛膜上皮癌或葡萄胎的标记物•100％滋养体瘤和绒毛膜上皮细胞癌β-HCG异常升高，可达100万IU/L•70％的非精原细胞性睾丸癌β-HCG低度升高（常和AFP同时升高）•10％的精原细胞瘤β-HCG也有升高。
298•乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌、肝癌、肺癌、白血病和淋巴瘤患者中也可见有HCG轻度升高•肝硬化、十二指肠溃疡和一些炎症中也可见有升高•此外，由于β-HCG无法穿过血脑屏障，所以一旦脑脊液中出现β-HCG，并且和血清中β-HCG的比例超过1：60，常预示着出现脑转移
299•儿茶酚胺类物质是一类结构中都含有儿茶酚的物质的总称，包括肾上腺素、去甲肾上腺素、香草扁豆酸（vanillylmandelicacid，VMA）等。
300•肾上腺素检测尿中肾上腺素浓度可间接地了解体内儿茶酚胺的分泌•香草扁豆酸增多主要见于嗜铬细胞瘤患者，交感神经节细胞瘤和神经母细胞瘤•高香草酸升高可见于神经母细胞瘤和儿童交感神经瘤•促肾上腺皮质激素（ACTH）大约70％的肺癌病人有ACTH的升高，升高的ACTH大多无生物活性，但可生成黑色素细胞刺激素，故肺癌病人很少合并库欣综合症，但常伴有皮肤色素沉着。
301•多胺•唾液酸•抗EB病毒相关抗原的抗体
302•腐胺（putrecine）•精脒（spermidine）•精胺（spermine）•尸胺（cadaverine）•多胺可与核酸结合，增强核酸和蛋白质的合成，促进细胞增值。细胞快速生长促使多胺生成增加，而多胺的增加又为细胞快速生长提供了条件。
303•在生长旺盛的组织，如胚胎组织、再生组织以及癌组织，均有多胺合成并分泌至胞外，使血清和尿中的多胺浓度升高。•血清中以腐胺升高最为常见，其次是精脒，且多胺的增多和肿瘤的生长相一致，是追踪病情变化的比较理想的指标。•精脒是了解肿瘤细胞破坏的指标，可借此判断化疗药物的疗效。•腐胺水平和细胞增值有关，它可用于评估肿瘤生长速度。
304•非癌性患者如细菌感染、创伤或骨愈合以及失血或贫血恢复期也可见有尿中多胺的升高•癌症患者尿中多胺明显高于正常人，其中尿中三类多胺（腐胺、精脒、精胺）全部升高是恶性肿瘤所独有的，精脒和腐胺的阳性率分别为78％和52％•只有用高效液相色谱（HPLC）荧光衍生法才能测定，难以推广
305•唾液酸（sialicacid，SA）在生物组织和体液中大量分布，是细胞膜糖蛋白的重要组成部分，与生物体的许多生物学功能有关，且与细胞恶变、肿瘤浸润、转移、失去接触性抑制、细胞粘附性降低以及肿瘤的抗原性密切相关。•唾液酰基转移酶（salivatransacylase，ST）是神经节苷脂的成分之一，能催化唾液酸转移至糖蛋白或糖脂受体上，与细胞膜的形成和正常功能的维持有关，在调节细胞生长及细胞间信息的沟通上起重要的作用。
306•在中晚期乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、肺癌及淋巴瘤中，血清总唾液酸的浓度（TSA）可显著升高。•检测总唾液酸（TSA）中的脂质结合唾液酸（LSA）对恶性肿瘤的诊断更敏感、更特异，应用更多。
307•脂质唾液酰基转移酶（LASA）•糖蛋白结合酰基转移酶（GPSA）•游离唾液酰基转移酶（FSA）•目前临床上常测定的唾液酰基转移酶多为LASA和GPSA的混合物，称为唾液酸酶
308•TSA、LSA、LASA、GPSA的临床价值近似，都是广谱肿瘤标记物•肺癌、乳腺癌、子宫颈癌、胃肠道肿瘤、鼻咽癌、血液系统肿瘤病人的血清和尿中的TSA和LASA的浓度均可见升高•阳性率在61～80％之间•假阳性率在12～21％之间，假阳性主要见于风湿性关节炎等胶原系统疾病和肝脏的一些疾病
309•EB病毒与伯基特淋巴瘤、何杰金病和鼻咽癌的关系十分密切。•伯基特淋巴瘤和鼻咽癌患者外周血中都含有高滴度的抗EB病毒相关抗原的抗体，如抗壳抗原（VCA）和早期抗原（EA）的抗体。为EB病毒感染后机体免疫系统的反应性产物
310•用于诊断正常人VCA-IgA阳性率为8％，鼻咽癌患者的阳性率为90％；EA-IgA诊断鼻咽癌的特异性为98％，敏感性为50％。临床上通常将二者联合应用•高危人群的检测以VCA-IgA滴度≥1：5或VCA-IgA滴度≥1：40或在定期检查中抗体的水平持续上升者列入鼻咽癌的高危人群•监测疗效VCA-IgA抗体滴度与鼻咽癌病程相关
311肿瘤标记物的现实：1.肿瘤标记物非常之多2.单个标记物的敏感性或特异性偏低，不能满足临床要求。3.理论上和实践上都提倡一次同时测定多种标记物，以提高敏感性和特异性。
312•灵敏度与特异性的关系•假阴性与假阳性的关系•肿瘤标记物与患者个体差异的关系和与患者临床具体情况的关系•肿瘤标记物的分析要结合临床情况，从多个角度比较，才能得出客观真实的结论•肿瘤标记物不是肿瘤确诊的唯一依据，肿瘤确诊是一定要有组织或细胞病理学的诊断依据。
313肝癌•首选AFP、CEA和CA19-9，AFP是原发性肝癌诊断、鉴别诊断、疗效及预后评估的必测指标。CEA对于继发性肝癌具有良好的诊断率。•其他如γ-谷氨酸转肽酶(γ-GT)、CD24。近年来开展了应用RT-PCR技术扩增AFP基因转录ｍRNA来进行诊断原发性肝癌，其阳性率为36%。
314肺癌•非小细胞性肺癌(NSCLC)一般首选CEA和鳞状上皮癌相关抗原（SccAg)；•小细胞肺癌(SCLC)一般首选NSE、CEA和降钙素(CT)。乳腺癌•首选CA15-3和CEA，其他的TM对乳腺癌的早期诊断阳性率较低。
315前列腺癌•首选PAP、PSA和F-PSA。近年来又提出PSA密度、PSA升高的速率、以年龄调整参考值范围的上限和f-PSA和t-PSA的比例等指标，以提高诊断前列腺癌的阳性率•此外开展了PCR检测PSAｍRNA和RT-PCR检测前列腺特异性膜抗原(PSM)等的研究工作。
316胰腺癌•首选CA19-9和CEA等。在胰腺癌病人中CA19-9、CA242和CA50的阳性率分别为65%-79%,71%-95%和71%-92%。•目前已开展组织和血清的Ｋ-ras基因检测来诊断胰腺癌的研究。胃癌•首选CEA、CA72-4和CA19-9。
317卵巢癌•首选CA125,CEA和CA72-4。子宫颈癌•首选SCC,CEA和HCG。睾丸癌•首选HCG、CEA和AFP等。膀胱癌•首选TPA和CEA等。
318第四章肿瘤的放射治疗
319肿瘤的放射治疗u放射治疗技术u放疗在肿瘤治疗中的作用u常见肿瘤的放射治疗
320肿瘤的放射治疗u放射治疗技术u放疗在肿瘤治疗中的作用u常见肿瘤的放射治疗
321放射治疗技术u远距离照射(外照射)u近距离照射(内照射)u开放性同位素治疗(内照射)CancerHospitalCAMS/PUMC
322放射治疗技术-远距离照射u立体定向放u常规照射疗u三维适形放Øg刀:g射线疗ØX刀:X射u调强适形放疗线u术中照射u图像引导放疗CancerHospitalCAMS/PUMC
323ImplementationofNewRadiationTechniquesinCAMS&PUMCuSRT:1995u3D-CRT:1996uIMRT:2001uIGRT:2007withIGRTLinacuIntraoperativeradiotherapy:2007
324放射治疗技术进展二维三维四维(+时间)常规3D-CRTIMRTIGRT生物调强?治疗机X线机/C060加速器加速器加速器加影像和计速器算机技术加速器(多叶光栅MLC)(MLC)(MLC/EPID)(MLC/EPID)影像技术(射野影像EPID)(EPID)椎形束CT椎形束CT计算机技术模拟定位X线/模拟机CT模拟定位机分子影像影像CT/MR/PET-CT计划系统无/二维正向计划系统逆向计划系统生物靶区无无无无有
325放射治疗技术进展二维三维四维(+时间)常规3D-CRTIMRTIGRT生物调强?
326
327常规照射
328激光+透视摆正体位制作面罩位置固定
329透视下确定靶区的上下前后界照定位片贴+字看深度标下界
330勾画靶区
331制作模板
332模板校位
333制作铅块
334治疗体位验证加速器治疗
335验证片
336常规照射与IMRTCaCancerJClin,55:117,2005
337放疗新技术常规放射治疗IMRTIGRT
338胃癌常规和IMRT比较
339IMRT与3D-CRT
340鼻咽癌的调强放疗(IMRT)
341Elekta:2(IGRT)Varian:3Siemens:1EMI:1Mobetron:18LinearAccelerators2CTsimulatorLantis/VarisCancerHospitalDept.ofRadiationOncology(LocalInternet)CAMS&PUMC16InverseTPS1SimulatorsPinnacle:12CMS:1NucletronBrainLab/TMS/Elekta
342三维适形和调强适形放疗的步骤体位CT治疗剂量评固定模拟计划估/验证射网络传CT模治野输拟校疗验计划文位证件
343
344靶区定义ICRUreport62uGTV=GrossTumorVolumeuCTV=ClinicalTargetVolumeuITV=InnerTargetVolumeuPTV=PlanningTargetVolumeuOR=OrgansatRisk
345临床靶区(CTV)uCTV和GTV一样是单纯临床解剖概念，包括任何已知的肿瘤，也包括任何临床上怀疑但未证实的浸润(亚临床病灶).uGTV周围亚临床灶的浸润可通过显微镜检查证实.u临床上高危的局部区域复发区域，需要照射以降低局部区域复发率.u同一个肿瘤区(GTV)可以有两个或两个以上临床靶区(CTV).ICRUreport62
346医生间靶区定义的差别和偏移前列腺癌•T1cNoMo,Gleason6,•PSA6•11位医生勾画CTV•平均CTV105cc(min39.9,max180.5)•最小/最大比值:4.5Jeanneret&Mirimanoff,submitted2005
347
348
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350调强适形和三维适形放疗计划
351RadiotherapyforNasalNK/TCellLymphomaIMRT
352
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359调强适形放疗适应症u头颈部肿瘤:NPC,颅内肿瘤,上颌窦癌u胸部肿瘤:食管癌,肺癌,胸腺肿瘤u腹部肿瘤:前列腺癌,胰腺癌,直肠癌
360术中照射u电子线u手术中可移动式加速器
361其他新技术u图像引导放疗（IGRT）u四维CT
362解决方法—图像引导放射治疗ImageGuidedRadioTherapy
363IGRT的实现方式
364调强和适形放疗病人数量统计项目2002200320042005200620073D-CRT病人3245028801052343189数IMRT病人数7984140231251401简化IMRT1197651060合计4035861020140213591650IMRT和3D-CRT所占比12%17%27%38%0%例
365IMRT/IGRT的临床意义u提高肿瘤照射剂量提高局部控制率和生存率u减少正常组织照射剂量降低正常组织毒副作用使以前不能常规照射的病人,接受治疗u改变分次照射模式高分割照射,节约资源CancerHospitalCAMS/PUMC
366照射剂量和局部控制率曲线MSKCC:前列腺癌%局部控制率照剂射量剂量(Gy)(Gy)LevegrunS,2000
367照射剂量对生存率的影响(M1D)ACC:随机分组研究6年无失败生存率78Gy:70%70Gy:64%月(治疗后)PollackA,etal.IJROBP,53:1097,2002
368前列腺癌:提高照射剂量生存PSAPFS/作者Year分期例数剂量放疗率(ng/ml)bNED(5年)MDA2000cT1-315070Gy常规69%*CCN0M015178Gy三维适形79%PollacP<0.05kPROG2005cT1b-1519770.2质子+光子61.4%NA95-09T2bN0195GyE80.4%79.2P<0.001GyECanad2005cT2-35366Gy常规29%#94%apN0M05175GyIM+常规61%92%P=.0024CKVO2006T1b-46033268Gy常规54%96-10N0M033778Gy常规+IMRT64%DutchP=0.01
369IMRT降低正常组织毒副作用HK:随机分组随IMRTu鼻咽癌T2N0-1M0GTV/GTVn=68-72Gyu接受单纯放疗机PTV=66-68Gyu未接受化疗或即往放疗分面颈联合野DT68Gy:鼻u全部随诊12个月组咽PowEH,etal,IJROBP,66:981-991,2006
370IMRT降低毒副作用HK:IMRT剂量限制条件u50%双侧被保护腮腺<20GyPowEH,etal,IJROBP,66:981-991,2006
371IMRT降低毒副作用HK:结果IMRTCRTP(n=24)(n=21)放疗后12个月恢复至少25%流量全部腺体流量50%4.8%<0.05腮腺流量83.3%9.5%<0.05QoL<0.05PowEH,etal,IJROBP,66:981-991,2006
372IMRT降低毒副作用HK:结果刺激全部腺体流量PowEH,etal,刺IJ激RO腮B腺P,流66量:981-991,2006
373IMRT降低正常组织毒副作用HK:随机分组u鼻咽癌T1-2N0-1M0随IMRTu接受单纯放疗PTV=66Gy机u未接受化疗或即往放疗分面颈联合野u全部随诊12个月DT66Gy:鼻组咽KamMKM,etal,JCO,25:4873-4879,2007
374IMRT降低正常组织毒副作用HK:腮腺功能和照射参数2D-RTIMRTP(n=28)(n=28)Male19(68%)21(75%)>0.05腮腺平均体积(cm3)31.630.2腮腺平均照射剂量61.532.2<0.000(Gy)1腮腺基线流量2.891.86(mL/min)KamMKM,etal,JCO,25:4873-4879,2007腺体总流量0.900.91(mL/min)
375IMRT降低正常组织毒副作用HK:腮腺功能2D-RTIMRTP(n=28)(n=28)2-4度RTOG口干(6周)85.7%46.4%0.0022-4度RTOG口干(1年)82.1%39.3%0.001腮腺流量(疗前后比值,6周)0.090.39<0.0001(mL/min)腮腺流量(疗前后比值,6月)0.040.70<0.0001(mL/min)腮腺流量(疗前后比值,1年)0.050.90<0.0001KamMKM,etal,JCO,25:4873-4879,2007(mL/min)腺体总流量(疗前后比值,1年)0.200.410.001(mL/min)
376IMRT降低正常组织毒副作用HK:腮腺功能KamMKM,etal,JCO,25:4873-4879,2007
377前列腺癌不同照射剂量分割的研究PSAAuthor单次剂PFS/OSYearStage(ng/mNo剂量分割s量bNED(5-y)l)Canada2005T1-2≤4047066Gy/33f/45d2.0Gy53%87.6LukkaN0M046652.5Gy/20f/332.625Gy60%%d85.2%Australi2003T1-26064Gy/32f/6.5w2.0Gy85.5%aN0M06055Gy/20f/4w2.75Gy(4)Yeoh86.2%(4)Pollack2006T1-310076Gy/38f/7.5w2.0Gy急性反Gleason≥70.22.7Gy应相同5Gy/26f/5.5wIMRTKupelia2005T1-310070Gy/28f/5.5w2.5Gy88%88%nN0M0IMRT
378乳腺癌保乳术后不同照射剂量分割的研究5年局部5年死亡时研究者分期例数剂量分割单次剂量复发率率间(%)(%)START200pT1-3a74950Gy/25次/5周2.0Gy3.211.1TrialA8N0-1M075041.6Gy/13次/53.2Gy3.211.3737周3.0Gy4.610.739Gy/13次/5周START200T1-346550Gy/25次/5周2.0Gy12.1(10)11.1TrialB6LN≤1+45642.9Gy/13次/53.3Gy9.6*11.3(Owen)M0459周3.0Gy14.810.739Gy/13次/5周CONSOR200T1-62250Gy/25次/35天2.0Gy96.8(10)51例死亡#T*39Gy和42.92Gy比3较N0，M0P=0.60122742.5Gy/16次/222.66Gy48例死亡(#W无h复el发an生)存率天97.2
379调强适形放疗适应症u头颈部肿瘤:NPC,颅内肿瘤,上颌窦癌u胸部肿瘤:食管癌,肺癌,胸腺肿瘤u腹部肿瘤:前列腺癌,胰腺癌,直肠癌
380
381肿瘤的放射治疗u放射治疗技术u放疗在肿瘤治疗中的作用u常见肿瘤的放射治疗
382放疗在肿瘤治疗中的地45%的肿瘤位可以*治愈(WHO)u手术治疗:22%u放射治疗:18%u化疗:5%CancerHospitalCAMS/PUMC
383放疗在肿瘤治疗中的地位u50-70%的肿瘤病人在病程中需要做放射治疗
384恶性肿瘤的治疗选择手术？放疗？化疗？u病理类型肿瘤情况u临床分期u耐受性病人情况首先是一位肿瘤学家,然后才是一位学科专家!!
385放射治疗-作用和目的恶性肿瘤的三大治疗手段之一u根治性治疗u辅助性治疗u姑息性治疗减症治疗CancerHospitalCAMS/PUMC
386根治性放疗—放疗可以治愈的恶性肿瘤u恶性淋巴u鼻咽癌瘤u喉癌u前列腺癌u精原细胞u宫颈癌瘤u肛管癌u肺癌u皮肤鳞癌u食管癌CancerHospitalCAMS/PUMC
387根治性放射治疗结果病理类型临床分期治疗原则5年OS(%)鼻咽癌I-IV期M0放疗70声门型喉癌T1-2N0早期放疗>90精原细胞瘤I期放疗>95(10年)IIA-B期放疗80宫颈癌I-II期放疗化疗60-80III-IV期放疗化疗10-50前列腺癌T1-T3放疗激素75-90肛管癌T1-T4放疗+化疗64恶性淋巴瘤I-II期放疗50-90肺癌T1-T2N0M0立体定向放50-70疗食管癌局部晚期放疗化疗8-16
388根治性放疗—放疗可以治愈的良性或低度恶性疾病良性疾病低度恶性肿瘤u骨巨细胞u疤痕u颅内动静脉畸瘤u侵袭性纤维瘤形病u朗格罕氏组织细胞增生症
389辅助性放疗u以手术或化疗为主要治疗手段，联合放疗可以进一步：Ø提高生存率或Ø提高无病生存率或Ø降低局部区域复发率
390辅助性放疗结果生存率提局控率提病理类型临床分期主要治疗辅助治疗高高绝对值绝对值(%)(%)直肠癌II-III期手术同步放化疗5-1010-20乳腺癌早期根治术后放疗5-1020-30保留乳房手放疗3-7术食管癌III期手术放疗10霍奇金淋巴10-15I-II期化疗放疗瘤(DFS)20-40前列腺癌pT3根治术放疗10-15(DFS)Wilms瘤T3-T4手术+化疗放疗10-2030
391T1-2前列腺癌手术治疗结果无生化失败无生化失败生疾病相关生存例数生存率%(5年)率%(10年)存率%(10年)全组病人1000787597T132%858597T258%726799Gleason2-411%8988100Gleason5-662%847998Gleason723%595699Gleason8-104%494182PSA<10ng/ml73%878599PSA10-2018%696995PSA>207%504696HullGW,etal.JUrol,167:528-534,2002
392前列腺癌根治术后放疗适应证u切缘阳性u前列腺包膜受侵或病理T3-4u术后PSA持续增高uGleason8-10分
393前列腺癌根治术后放疗RCTEORTC22911:入组条件u病理证实为前列腺癌(1992-2001)和u<76岁,WHO0-1和u病理pT2-3N0M0包括至少一项→肿瘤侵出包膜→切缘阳性→肿瘤侵犯精囊BollaM,etal,Lancet,366:572,2005
394前列腺癌根治术后放疗RCTEORTC22911:结果(中位随诊5年)术后放疗术后观察(n=482)(n=486)P5年无生化进展生存率74.0%52.8%<0.00015年生化失败率21.4%44.2%<0.00015年局部区域失败率5.4%15.4%<0.00015年临床失败率8.8%19.0%<0.00015年远处转移率6.1%6.3%0.66895年总生存率93.1%92.3%0.6796BollaM,etal,Lancet,366:572,2005
395前列腺癌根治术后放疗RCTEORTC22911:结果无生化失败生存无临床失败生存率率BollaM,etal,Lancet,366:572,2005
396前列腺癌根治术后放疗RCTEORTC22911:毒副作用术后放疗术后观察(n=482)(n=486)PIII度毒副作用4.2%2.6%0.0726IV度毒副作用无无BollaM,etal,Lancet,366:572,2005
397前列腺癌根治术后放疗RCTSWOG8794:结果(中位随访10.6年)术后放疗观察(n=214)(n=211)P无PSA复发生存率(中位)10.3年3.1年<0.001PSA复发34.9%64.0%无远处转移生存率(中位)14.7年13.2年<0.06远处转移35.5%43.1%<0.0001无复发生存率13.8年9.9年=0.001总生存率14.7年13.8年0.16接受激素治疗(5年内)10%21%<0.001Thompson,etal,JAMA,296:2329,2006
398前列腺癌根治术后放疗RSCWTOG8794:结果无生化失败生存无复发生存率率Thompson,etal,JAMA,296:2329,2006
399前列腺癌根治术后放疗RSCWTOG8794:结果无转移生存率总生存率Thompson,etal,JAMA,296:2329,2006
400前列腺癌根治术后放疗RCTSWOG8794:毒副作用术后放疗观察(n=214)(n=211)P毒副作用23.8%11.9%0.002直肠出血3.3%00.02尿道狭窄17.8%9.5%0.02尿失禁6.5%2.8%0.11Thompson,etal,JAMA,296:2329,2006
401姑息性放疗u延长生存期:大部分晚期恶性肿瘤u缓解症状Ø骨转移：疼痛、预防骨折等Ø脑转移：单发或多发Ø肝转移：局限区域Ø上腔静脉压迫综合Ø脊髓压迫症症
402骨转移疼痛的放疗—RTOG随机研究u90%骨疼痛缓解率,54%完全缓解u不同分割方式的疼痛缓解率和缓解期相u前列腺癌和乳腺癌的疼痛缓解率和缓解比肺癌和其它肿瘤高u高剂量照射单发骨转移时,骨折发生较多Cancer50:893-899,1982
403骨转移疼痛的放疗—结论u>3000病人接受不同分次方式照射u疼痛缓解率和缓解期—单次和多次照射疗效相u较同多的单次照射病人需再程治疗
404单发脑转移治疗方法的随机研究中位生存期（月）例数单纯放疗手术+放疗Pathell（1990）483.810Vecht（1993）636.010Mintz（1996）846.35.6
405脑转移的放射治疗u很快缓解神经症状u理想的分割方式不明u预计生存期长的病人可用长分割u单发脑转移手术+放疗优于单放
406综合治疗的模式u化疗+手u放疗+手术术u放疗+化疗u化疗+热疗u手术+放疗+化疗u同步放化疗u放疗+热疗
407术后放疗作为标准治疗原则u头颈部癌术u乳腺癌保留乳房手后uIII期食管癌术u术乳腺癌改良根治术后后u软组织肉瘤术uIII-IV期肺癌后u局部晚期喉u恶性胸腺瘤癌u颅内恶性肿瘤u任何手术未切净的恶性肿瘤
408同步放化疗的理论基础u优点è控制潜在或亚临床转移灶è化疗药物起放射增敏作用è提高局部控制率è改善远期生存率u缺点正常组织毒性限制了放化疗同时应用
409细胞核DNA双链断裂是辐射引起各种生物效应最基本的损伤uDNA的完整性是细胞正常增殖所必须uDNA双链断裂是辐射所致最关键的损伤
410同步放化疗常用的药物u核苷酸类似物:5-FU,健择u拓扑异构酶I抑制剂:喜树碱类u紫杉类：紫杉醇等u铂类:顺铂,奥沙利铂
411健择的放射增敏作用ClinCancerRes,7:314,2001CancerRes,60:6080,2000
412照射对细胞周期的影响CNE-1细胞系0Gy2Gy4Gy6Gy
413AbrogationofCNDAC-inducedG2arrestbyUCN-01wasassociatedwithdephosphorylationofcdc2Cdc2Tyr15cdc2CyclinB1b-actinCNDAC(h)-2426283032364040UCN-01(h)--24681216-
414InductionofApoptosisbyUCN-01abrogationofCNDAC-inducedG2arrest75ControlCNDACaloneCNDAC24hTUNEL50positiveCNDAC26hCNDAC28hUCN-01SubG1UCN-012h1UCN-014h25CNDAC32hCNDAC36h%or0TpoUCN-018hUCN-0112hoUN0s24283236404448fitSEivuLeTime(h)bGCNDAC48hUCN-0124hTUNELASSAY
415同步化放疗作为标准治疗原则根治性治疗u局部晚期喉uIII期NSCLC癌u肛管癌u局部晚期胰腺癌u晚期食管癌辅助治疗u胶质母细胞uII-III期直肠癌瘤uII-III期胃癌CancerHospitalCAMS/PUMC
416晚期喉癌的同步放化疗RTOG91-11:入组条件u声门或声门上喉鳞状细胞癌（n=574）uIIIorIV期Ø除外T1病变Ø除外部分T4病变（肿瘤侵透甲状软骨或舌根受侵>1cmu无远地转移RTOG91-112000ASCO
417晚期喉癌的同步放化疗RTOG91-11:随机分组CR,PR顺铂/5-FURT顺铂/5FUx1x2NR全喉切除RT同步放化疗(顺铂)RTOG91-11单纯放射治疗2000ASCO
418晚期喉癌的同步放化疗RTOG91-11:远处转移率10093%S87%92%T86%EM7576%85%TNAT50SIDInductionCTO/25ConcurrentCT(p=0.97vs.Induction)WRTalone(p=0.044vs.Induction)%0012345YEARSFROMRANDOMIZATION
419RTOG91-11:疗喉功能保存率10088%85%D7574%71%EV69%R64%E50SELateToxicityGradeRP34525Induction(Control)42%8%0%%Concurrent(p=0.0047)59%19%2%RTalone(p=0.22)43%5%0%0012345YEARSFROMRANDOMIZATION
420晚期喉癌的同步放化疗RTOG91-11:治疗效果诱导化疗同步化放单纯放Ｐ＋放疗疗疗喉保存率(%)758870局部控制率617856(%)RTOG91-112000ASCO
421结论u功能保存生存率:与单纯放射治疗相比，DDP/5FU诱导化疗并未显示出优势。u化疗可以阻止远地转移发生。u三组总生存率无差别。u同步放化疗(DDP)显著地提高了喉保存率,是今后以功能保存为目的有效RT治OG91-112000ASCO疗手段。
422胃癌根治术后同步化放疗(RCT)INT-0116:总生存率手术化放疗P中位27月36月0.0053-yOS41%51%0.005MacdonaldJS,etal.NEJM,345:725,2001
423D2术后的同步化放疗Kim(南朝鲜):结果KimS,etal.IJROBP,63:1279-1285,2005
424头颈部鳞癌分子靶向＋放疗(RCT)美国:入组条件头颈部鳞癌:口咽/下咽/喉III-IV期无远处转移(1998AJCC)卡氏评分≥60主要器官功能基本正常既往未放疗及化疗BonnerJA,etal.NEJM,354:567-578,2006
425头颈部鳞癌分子靶向+放疗(RCT)美国:结果BonnerJA,etal.NEJM,354:567-578,2006
426头颈部鳞癌分子靶向+放疗(RCT)美国:结果放疗＋Cetuximab放疗P(n=211)(n=213)中位局部区域控制24.414.9<0.01(月)3年局部区域控制率4734<0.01(%)中位生存期(月)49.029.30.053年总生存率(%)55450.05BonnerJA,etal.NEJM,354:567-578,2006
427器官功能保留性治疗u早期乳腺癌保留乳房治疗u晚期喉癌的器官功能保留性治疗u软组织肉瘤肢体保留性治疗u胃淋巴瘤(胃MALT淋巴瘤)u早期声门癌的根治性放疗CancerHospitalCAMS/PUMC
428器官功能保留性治疗模式u功能保留性手术+放射治疗放射治疗是器官功能保留性治疗的一部分u放射治疗+功能保留性手术术前放疗缩小肿瘤体积，使器官保留成为可能u根治性放射治疗根治性放疗取得和手术同样疗效，但保存了器官和功能
429器官功能保留性治疗优点u保留了器官的功能u取得和扩大手术同样的治疗效果
430器官功能保留性治疗早期乳腺癌保留乳房治疗
431乳腺癌BCT和根治术随机分组研究原发肿瘤治疗时期例数T分期手术切除辅助治疗MilanI1973-807012cmIQ,RMCMIGR1972-801792cmIWE,MRMNoNSABP1976-8412194cmI-IIWE,MRMMeNCI1979-872375cmI-IILE,MRMACEORTC1980-868745cmI-IILE,MRMCMDBCG1983-89904T1-T3I-IIIWE,Q,MRMCMQ=象限切除；RM=根治术；WE=扩大切除；LE=局部切除；MRM=改良根治WangCC,ClinicalRadiationOncology,2nded,2000
432乳腺癌BCT和根治术随机分组研究局部复发率(%)总生存率(%)BCTMBCTMMilanI746565IGR9147365NSABP1086359NCI1667775EORTC1395461DBCG567982BCT=保留乳房治疗；M=根治术或改良根治术WangCC,ClinicalRadiationOncology,2nded,2000
433乳腺癌BCT和根治术随机分组研究——MetaAnalysis(10年生存率)IGRMilanNSABPNCIEORTCPooled0.91(95%CI:0.78-1.05)00.511.522.5FavorsBCTFavorsMastectomyOddsRatio
434乳腺癌BCT和根治术随机分组研究——MetaAnalysis(10年生存率)u七组随机对照研究u3100例病人u5年生存率保乳治疗:71.5%根治术:71.1%NEJM,333:1444-1455,1995
435otiaizRmCT—MastectomyvsBCToNdnSABPB-06:20yearsdataaRTotalMastectomyLumpectomyaloneLumpectomyplusBreastirradiationFisherB,NEJM,347:1233-1241,2002
436RCT—MastectomyvsBCTNSABPB-06:DFS,OverallsurvivalFisherB,NEJM,347:1233-1241,2002
437保留乳房治疗的优点u美容u减少并发症
438早期乳腺癌保留乳房治疗的现状u欧美:>50%的病人接受uBC新T加坡:70-80%u日本和香港:>30%u中国大陆:<10%循证医学
439
440肿瘤的放射治疗u放射治疗技术u放疗在肿瘤治疗中的作用u常见肿瘤的放射治疗
441常见恶性肿瘤的放射治疗u鼻咽癌u直肠癌u肺癌u恶性淋巴瘤u食管癌u乳腺癌循证医学
442鼻咽癌根治性放疗疗效提高单位时间例数5年OS(%)中国医学科学院1958-1978137941.4肿瘤医院1989-199990576.1中山医肿瘤医院1974130247.01999133375.9(4年)江苏省肿瘤医院197114246.6199123274.5CancerHospitalYiJL,etal.IJROPB,65:161-167,2006CAMS/PUMCQinDX,etal.Cancer,61:1117-1124,1988
443鼻咽癌调强适形放疗结果AuthoYearNoLC(%)OS(%)DFS(%)DMFS(%)rGao200714793.293.572.674.4(3-yr)Zhao20046096.775.085.0(3-yr)Zhao200612293.285.185.6(3-yr)Pan200623094.685.0(2-yr)CancerHospitalCAMS/PUMC
444u64.3%±4.7%的NSCLC接受放疗u45.9%±4.3%为首程治疗u18.3%±1.8%为复发和进展病例的治疗(laterforrecurrenceorprogression)CancerHospitalCAMS/PUMC
445uStageI:41.0%±5.5%uStageII:54.5%±6.5%uStageIII:83.5%±10.6%uStageIV:65.7%±7.6%
446I期NSCLC立体定向放疗结果局部控5年OS中位随作者时间例分次剂量BED数制(%)(%)访(月)Uematsu20035050-60Gy/5-10次不同945836Baumann200613830-48Gy/2-4次60-12085(3)40(333GyCSS)Onishi200725718-75Gy/1-22次≥100Gy84(5)*70.8*38<100Gy37(5)30.2Lagerwaar20071973x20Gy180Gy94(2)12d5x12Gy132GyNagata2005454x12Gy106Gy98(2)72-83(3)30Nyman2006453x15Gy113Gy80(粗)3043Timmerma2006703x20Gy180Gy95(2)54.7(2)18n3x22Gy211GyXia2006435x10Gy100Gy95(3)91(I期)327年*p<0.064(II)3年5
447放射治疗的剂量分割模式u常规剂量分割方式每次1.8-2Gy,每天一次,每周5次,(休2天)连续5~7周,完成疗程u超分割照射每次1.1-1.6Gy,每天二次,每周5次u大分割照射每次2.2-20Gy,间隔时间为1-3天或单次u加速超分割照射CancerHospitalCAMS/PUMC
448放射治疗与化疗的综合治疗是局部晚期NSCLC的治疗策略!LevelofEvidence:IGradeofRecommendation:A
449荟萃分析(22RCT,3033例病人)放疗生存获放疗P+DDP益2年生存率(%)191540.0055年生存率(%)7520.005HR0.87DDP40-120mg/m2/cycle,totaldose120-800mg/m2radiationdose:50Gy/20f-65Gy/30f
450u放疗+化疗优于单纯放射治疗u放疗+化疗能够降低远地转移率u放疗+化疗对局部控制率无明显影响u放疗+化疗对脑转移发生无明显影响
451RTOG9410:III期NSCLC同步放化疗vs序贯放化疗100Dead/TotalMSTSeq50163/19914.6mo.75Con1147/20017.1mo.50生存比25例P-value(log-rank):0.0380012345随机后时间
452u53.6%±3.3%SCLC病例在其疾病的不同时期需要接受放射治疗u45.4%±4.3%为首程治疗u8.2%±1.5%为复发和进展病例的治疗(laterforrecurrenceorprogression)
453局限期SCLC:联合化疗加胸部放疗Ameta-analysisof13trials化疗+放疗n=1111生存率(%)100化疗n=9928060p=0.00140200012345年Pignonetal1992
454荟萃分析结果PCI对生存率的作用
455荟萃分析结果PCI对颅内复发率的影响
456荟萃分析结果PCI对颅内复发的作用
457PCI荟萃分析结果PCI组3年生存率提高了5.4％（20.7％VS15.3％）PCI组死亡的相对危险性（RR）为0.84（95%CI=0.73-0.97,P=0.01）DFS提高（RR＝0.75,95%CI=0.65-0.86,P＜0.001）脑转移率降低（RR=0.46,95%CI=0.38-0.57,P＜0.001）
458Stage5-yearSur.Rate0-183.3-92.9%246.3-53.5%36.7-15.1%N(-)39.3-47.5%N(+)10-25%
459食管癌根治性放疗结果(常规照射)OverallsurvivalAuthorYearNo.1-Y3-Y5-YShanghai1978102348.4%19.4%14.6%YinWeiBo1980379838.1%13.1%8.3%ZhuXiaoZhen1988272244％16％8.8%Yang1992116045.9%19.6%13.3%MinShengChenYanTiao1994111055.9%20.8％13.8%JiYongXi199878050.6%17.1%10.5%CaiPing2006528--------19.9%8.7%LittleImprovementinthePast20-30Years!!
460食管癌三维适形放疗的初步结果AuthorYearNDose1-LC3-LC1-OS3-OS60-70Gy/6-7wBao20065681%49%75%45%Han20054458~70Gy/5-7w88.64----69.15----50-76Gy/5-7.6WShen20078188.175.869.13952CF:70Gy/35f/7w60.531.753.427.8Zhang2005CF:40Gy/20/4w80.261.672.451.5523D:30Gy/10f/2wP<0.05P<0.0564～68Gy/32～34f44～7555.632.948.730.548d72.650.163.244.1Wang20077560Gy/20～22f/25～30dP=0.011P=0.027Promisinginimprovementoflocalcontrolandsurvival
461tearla食管癌根治术后放疗ivvrusOverallSurvivalrateforstageⅢdiseasellarevOP=0.0027Survivetime（month）XiaoetalAnnThoracSurg.2003Feb;75(2):331-6
462食管癌根治术后放疗淋巴结阳性的总生存率XiaoetalAnnThoracSurg.2003Feb;75(2):331-6
463乳腺癌的放疗u保乳手术后的放疗u根治术后的放疗
464保乳治疗适应症u原发肿瘤5cmu临床腋窝淋巴结阴性,无远处转移u原发肿瘤>5cm,化疗后肿瘤缩小循证医学
465乳腺癌保乳术后放疗
466放疗在保乳治疗中的作用肿瘤大淋巴结手术局部复发率%生存率单位时间RC例T数:保小(c乳m)手状态术vs方保式乳化手疗术+放CS疗CS+RTCSCS+RSwedish1981-1988381<2阴性Q无18292MilanIII1987-1989601<2.5+/-QCMF/TAM24978Ontario1984-1989837≤4阴性L无401872NSABPB061976-19841265≤4+/-LL-Pam/5FU351058NSABPB211989-19981009≤1阴性LTAM126-Scottish1985-1991556≤4+/-WECMF/TAM28685British1981-1990399≤5+/-WECMF/TAM3513-BASOII1992-20001172≤2阴性WETAM5298WestMidlands1995707≤4Clin-WETAM134-Tampere1990-1995152<2阴性L无18.17.598.6CALGB1994-1999647&≤2+/-QTAM1.30-Toronto1992-2000769$≤5+/-?TAM5.70.5SweBCG1991-19971187≤5阴性L14493CS=保乳手术，RT=放射治疗，L=局部切除，Q=象限切除，WE=扩大切除，TAM=三苯氧胺，*粗复发率，&年龄≥70岁、ER阳性，$年龄大于50岁。
467BCT放疗对乳腺局部复发的影响—RCLTN(-)(局部复LN(+发)率)全组RT(-)RT(+)RT(-)RT(+)RT(-)RT(+)Swedish18%2%----MilanIII12%2%27%4%18%2%ECOG40%18%----NSABP32%12%41%5%35%10%Scottish44%14%25%3%28%6%British32%9%39%20%35%13%Ontario40%18%----
468放疗对局部复发率和生存率的影响—EBCuT1C9G95:年M开et始a的An随a机ly对si照s研究u78个RCT,42000人u放疗vs无放疗:23500人u大手术vs小手术:9300人u大手术vs放疗:9300人EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005
469BCT放疗对局部复发率和生存率的影响u—6M09e7例ta腋a窝n淋a巴ly结s阴is性::1B0CStrvisaBlsCS+RT局部复发率乳腺相关死亡率EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,200
470BCT放疗对生存率的影响——RCTLN((o-)verallLNs(u+)rviva全l)组RT(-)RT(+)RT(-)RT(+)RT(-)RT(+)Swedish90%91%----Milan95%98%----92%92%ECOG72%74%--------NSABP74%78%62%70%58%62%Scottish--------72%74%
471BCT放疗对局部复发率和生存率的影响—uM12e1t4a淋a巴n结a阳ly性s:iBsC:S1v0sBtrCiSa+lsRT局部复发率乳腺相关死亡率EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,200
472BCT放疗对乳腺相关和总生存率的影响—u7M31e1例taBCaSn+a腋ly淋s巴is结:清1扫0(1t7r%ia淋ls巴结阳性):BCSvsBCS+R乳腺相关死亡率总死亡率EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005
473放疗对局部复发率和生存率的影响—EBCTCG:MetaA手n术a+放lysis手术绝对值P疗BCS5年局部复发率26%7%19%15年乳腺癌死亡率35.9%30.5%5.4%0.00015年总死亡率5.3%20.005全乳切除+AC+LN+5年局部复发率23%6%17%15年乳腺癌死亡率60.1%54.7%5.4%0.00015年总死亡率64.2%59.8%4.4%2EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,20050.0009
474局部复发率降低对生存率的影响—EBCTCG:MetaA乳腺n癌a死ly亡s率is(%)5年15年5年绝对15年绝对5年局部复发率(对照vs实(对照vs实减少(SE)减少(SE)验)验)(a)<10%(mean1%)18.8vs0.6(0.6)41.3vs1.0(0.9)19.542.3(b)10-20%(mean21.8vs1.5(0.6)44.0vs4.5(0.8)17%)23.348.5(c)>20%(mean26%)24.9vs1.8(1.3)47.4vs6.0(1.6)26.753.4合计(b+c)22.4vs1E.B6C(0T.C6)G.Lan4c4e.6t,v3s66:20857.0-2(100.86),200526.749.5
475BCT—局部补量照射u三项临床随机研究证明,局部补量照射提高了局部控制率。u局部补量照射对美容效果的影响u合适的局部补量照射剂量？
476BCT—局部补量照随机对照研究射局部复发率%研究者时间分期手术方式例数无补量PEORTC228812001I-II期局部切除55697.34.3<0.France1997T≤3cm局部切除10234.53.60.0Teissier19986646.84.3Hungary2002I-II期局部切除20715.56.7<0.
477BCT—局部补量随机研究u5569例I-II期EORTC22881/10882u肿瘤局部切除+腋窝淋巴结清扫u乳腺照射:DT50Gy,2Gy/Fu5318例镜下切缘净的病人随机分两组BartelinkH,NEJM,345:1378-1387,2001
478BCT—局部补量的研究E随ORTC22881/1全08乳82DT50Gy机分全乳DT50Gy组局部DT16GyBartelinkH,NEJM,345:1378-1387,2001
479BCT—补量照射降低局部复发率年龄≤40岁年龄41-50岁EORTC22881/10882(长期结果)年龄51-60岁年龄>60岁BartelinkH,etal.JCO,2007
480BCT—补量照射降低局部复发率EORTC22881/补10量882(长不期补量结果)P10年局部复发率6.2%10.2%<0.0001挽救性全乳切除减少41%年龄≤40岁10年局部复发率13.5%23.9%<0.001410年生存率81.7%83.7%>0.05BartelinkH,etal.JCO,25:3259-3262,2007
481化疗和放疗顺序对预后的影响化放疗顺序局部复发作者时间入组条件手术生存率(分组)率%(年)Recht1996I-II期BCS+ACCMF→RT:12216(10)28(死亡)Bellon2005RT→CMF:12211(10)33P>0.05P>0.05Rouesse2006T1-4,BCS65%RT+FNC:324(同3(5)90(DSS)(法国)LN+1-7个,根治35%步)7(5)9118-75岁FEC→RT:314P=0.047P>0.05Arcangeli2006pT1-2,BCS+ACRT+CMF:106(同97.9(无复发)97.2(5)(意大利)18-75岁,步)94.7(无复发)93.9(5)切缘阴性CMF→RT:100P=0.97P=0.56Toledano2007I-II期BCSRT+MCF:352(同95(5年LRFS)91(ARCOSEI步)92(5年LRFS)90N)CMF→RT:343P=0.76P=0.76
482乳腺癌根治术后放疗绝对适应症u肿瘤直径>5cm(T3和T4)u淋巴结转移4个]术后化疗后局部区域复发率20-40%
483乳腺癌根治术后化疗后局部区域失败部位局部区失败部位(占复发病人的%)域作者研究组时间治疗复发例胸壁锁骨上腋窝内乳数下WallgreIBCSGI-VII1978-MRM化113853%26%13%1%n1986疗,未做放疗TaghiaNSABP1984-MRM化115756.9%22.6%11.71%n15,16,18,1994疗,%22.25未做放疗KatzMDACC1975-MRM+CMF,12468%47%14%8%1994未做放疗占所有10-18%0-3%0-4%病人的30%比例
484乳腺癌根治术后放疗—靶区
485根治术后放疗对局部复发率和生存率的影响—uM14e28t例a淋a巴na结l阴ys性i:s根:治25术vtsr根ia治ls术+RT局部复发率乳腺相关死亡率EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005
486根治术后放疗对局部复发率和生存率的影响—u8M50e5例ta淋a巴n结a阳ly性s:is根:治2术5vtsr根ia治l术s+RT局部复发率乳腺相关死亡率EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005
487根治术后放疗对乳腺相关和总生存率的影响—u8M50e5例ta淋a巴n结a阳ly性s:is根:治2术5vtsr根ia治l术s+RT乳腺相关死亡率总死亡率EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005
488放疗病人15年缺血性心脏病死亡率—SEERData-Baseu27283例病人，中位随诊111个月治疗时间RightLeft升高10.21973-197913.1%2.9%%1980-19848.7%9.4%0.7%1985-19895.2%5.8%0.6%Giordano,JNCI,97:419-424,2005
489乳腺导管内原位癌的治疗u全乳切除u保留乳房治疗:保留乳房手术+放疗u单纯局部切除CancerHospitalCAMS/PUMC
490HL预后分组的定义EORTC/GELA标准GHSG标准早期HL危险因A大纵隔A大纵隔素B年龄50岁B结外受侵C无B组症状但ESR>50;C无B组症状但ESR>50;或B组症状和ESR>30或B组症状和ESR>30D4个部位受侵D3个部位受侵预后分组淋巴细胞为主型NLPHD,膈上CSI-II,NLPHD,膈上CSI-II,无危险因素无危险因素预后好早期HD膈上CSI-II期,无危险因素CSI-II期,无危险因素预后不良早期HD膈上CSI-II期,伴一个或CSI-IIA伴一个或多,危险因多个危险因素素或CSIIB伴C/D,但无A/B晚期HD临床III-IV期CSIIB期伴A*/B*或CSIII-IV期
491HD的标准治疗原则预后分组定义治疗原则预后极好早期LPHD,IA期，单纯放疗HD无预后不良因素预后好早期HD临床I-II期,2-4周期化疗a+受累野照射(20-36无预后不良因素Gy)或根治性放疗(化疗不能耐受或抗拒)预后不良早期临床I-II期,4-6周期化疗b+受累野照射(20-40HD有预后不良因素Gy)晚期HD临床III-IV期6-8周期化疗c±放疗ABVD是临床各期HD的标准化疗方案，(不大同肿治块疗分或组残的存化肿疗方瘤案时可做选放择如疗下)：aABVD,EBVP或VBM；bABVD,StanfordV或MOPP/ABV；CancerHospitalCAMS/PUMCcABVD,MOPP/ABV,ChlVPP/EVA或BEACOPP加强方案。
492放疗是早期HD的根治性治疗手u段HL连！续性淋巴结转移,极少远处转移u扩大野照射的10年DFS和OS在80%u单纯放疗可治愈>80%的早期HD
493早期HD单纯放疗结10年DFS10年OS研究者时间例数分期果(%)(年)(%)(年)Univ.ofMinnesota198720PIA-B100(5)92(5)58PIIA79927PIIB6757Univ.ofChicago198828PIA-IIAB8383Univ.ofRochester199840PIA929144PIIA4883JCRT1984315PIA,IIA82(14)92(14)Stanford1982109PI,IIAB7784Univ.ofFlorida1994120CPI,IIAB7577CollegeofWisconsin1994153CPI-II79St.Bartholomew’sH199090CPI78(15)75(15)RushPresbyterian1990176PIA9394PIIA8489医科院肿瘤医院2001130CI-II94(5)80(5)
494HD治疗后的死亡原因其它死因1960-1995年StanfordUniv2498例HDHD死亡原因分析HoppeRTetal.AnnOncol,8(suppl1):116,1997
495综合治疗和单纯放疗比较Meta-analysis综合治疗单纯放疗P10年复发率15.832.80.00001(%)10年OS(%)79.476.5>0.1SpechtL,etal.JCO,16:830-843,1998
496综合治疗和单纯放疗R研究CT入组条件例数治疗方案无病生存总率生(%存)率(%)EORTC-H7F预后好IA1686EBVP+IF88(10y)92和IIA165STNI7892P=0.0113P=0.79GHSG-HD7预后好IA3162ABVD+EF88(7-y)94-IIB311STNI(30Gy)+IF(10Gy)6792P≤0.0001P=0.43EORTC-预后好2703MOPP/ABV+IF98(5-yEFS)97(10y)H8-FI-II期272STNI7492P<0.001P=0.001SWOG临床1653ABVD+STNI94(3-yEFS)3例(死亡)(Press2001)IA-IIA期161STNI(36-40Gy)817例P<0.001EORTC-预后不良3MOPP+Mantle+3MOPP8469H5UI-II期TNI6569P<0.001P>0.05
497预后好早期HL综合治疗和单纯化疗RCT研究者入组条件例数治疗方案DFS(%)OS(%)GATLA/GLATHEM预后好或不良2773CVPP+IF+3CVPP71(7-y)89(PavlovskyS,临床I-II期6CVPP62811988)P=0.01P=0.3加拿大NCIHD6>16岁,非大纵203STNI或2ABVD+STNI93(PFS)94(Meyer2005)隔或非大肿块1964-6ABVD8796I-IIA期(包括预P=0.006P=0.4后不良因素)EORTCH9F预后好6196EBVP+IF36Gy87(4EFS)98ASCO2005临床I-II期6EBVP+IF20Gy8498(Noordijk)化疗后达CR6EBVP9870P>0.05P<0.001MSKCC非大肿块I-IIIA766ABVD+EF/IF86(PFS)97(Straus2004)期766ABVD90化疗后达CR81P=0.08P=0.61
498预后不良早期HL综合治疗和单纯化疗RCT研究者入组条件例数治疗方案DFS(%)OS(%)GATLA/GLATHE预后好或不良亚组3CVPP+IF+3CVPP84(7年)75M临床I-II期分析6CVPP6634[PavlovskyS,预后不良亚组P<0.001P<0.0011988]加拿大NCIHD6>16岁,非大纵2032ABVD+STNI/STNI95(PFS)92[Meyer2005]隔或1964-6ABVD8895非大肿块I-IIA期P=0.004P=0.4预后不良亚组Mexico大肿块I-II期3073ABVD+IF+3ABVD76(12年)88[Aviles,1988]6ABVD4859P<0.01P<0.01CancerHospitalCAMS/PUMC
499大纵隔早期HD的治疗结果单纯放疗单纯化疗综合治疗P值Stanford10-yFFR45%81%0.0310-yOS74%84%0.09NCI10-yFFR49%89%0.05310-yOS44%80%0.055CancerHospitalCAMS/PUMC
500预后不良早期HD化疗方案RCT理想的化疗方案(1)10年EFS10年研究时间例数研究方案(%)OS(%)EORTC1982-1513ABVD+斗蓬+3ABVD90(FFTF)87H6U19881653MOPP+斗蓬+36887MOPPP<0.000P=0.521EORTC1988-1956MOPP/ABVD+IF8887H7U19921946EBVP+IF6879P<0.001P=0.017H90-NM1990-1863ABVD+EF91(FFP)90.4(Le19962003EBVM+EF8090.3Maignan,P=0.002P>0.052004)
501预后不良早期HD化疗方案RCT理想的化疗方案(2)10年EFS10年研究时间例数研究方案(%)OS(%)Milan1974-363ABVD+IF+3ABVD72(5FFP)1982333MOPP+IF+3MOPP66P=0.2GATLA1986-923CVPP+IF+3CVPP85(5年)951992843AOPE+IF+3AOPE6687P<0.009P=0.16IIL1997-924ABVD+IF95(5RFS)96(Pavone,2008893EVE+IF78962008)P=0.005P=0.426
502早期HD综合治疗的照射野大小5年无病例5年总生研究入组条件治疗方案生存率数存率(%)(%)French-I和II期,823MOPP+IF+3MOPP8792Cop预后不良913MOPP+EF+3MOPP9391Italian-所有临床I684ABVD+IF94(TTP)94Milan和II期654ABVD+STNI9793GHSG-预后不良5324COPP/ABVD+IF84.292.4HD8IA/IIA和IIIA5324COPP/ABVD+EF85.890.8期EORTC-I和II期,3366MOPP/ABV+IF84(EFS)88(10)H8U预后不良3334MOPP/ABV+IF88853274MOPP/ABV+STNI8784
503
504放疗在NHL治疗中的作用uNHL放射治疗的总体原则uI-II期低度恶性淋巴瘤的放射治疗uI-II期弥漫性大B细胞淋巴瘤的放射治疗u鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的放射治疗
505放疗在NHL治疗中的作用uNHL治疗的总体原则uI-II期低度恶性淋巴瘤的放射治疗uI-II期弥漫性大B细胞淋巴瘤的放射治疗u鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的放射治疗
506放疗在NHL治疗中的作用uNHL治疗的总体原则→病理类型:WHO/REAL→临床分期:AnnArbor→预后和预后因素:肿瘤和病人→原发部位
507放射治疗为主低度恶性，放射治疗可取得好的治疗效果uI-II期I-II级滤泡淋巴瘤uI-II期结外粘膜相关淋巴瘤u局限期原发皮肤淋巴瘤⇒蕈样霉菌病⇒皮肤T细胞淋巴瘤⇒原发皮肤滤泡中心细胞淋巴瘤⇒原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤
508放射治疗为主肿瘤对化疗抗拒，放射治疗可取得好的治疗效果uI-II期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤u化疗不能耐受的I-II期侵袭性淋巴瘤
509NHL的治疗原则综合治疗:早期中高度恶性uI-II期III级滤泡淋巴瘤uI-II期弥漫性大B细胞淋巴瘤uI-II期原发纵隔大B细胞淋巴瘤uI-II期大细胞间变性淋巴瘤
510NHL的治疗原则化疗为主:高度恶u性T/B淋巴母细胞淋巴瘤u成人T细胞淋巴瘤/白血病u伯基特淋巴瘤u套细胞淋巴瘤
511NHL的治疗原则化疗为主:晚期u晚期滤泡淋巴瘤u晚期边缘带B细胞淋巴瘤u晚期弥漫性大B细胞淋巴瘤u晚期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤u晚期间变性大细胞淋巴瘤u晚期原发皮肤淋巴瘤
512NHL的治疗原则抗感染治疗uHP阳性IE期胃MALT淋巴瘤—抗HP治疗u衣原体阳性眼MALT淋巴瘤—抗感染治疗u脾淋巴瘤+绒毛细胞+丙肝病毒—INF-a
513NHL的治疗原则免疫治疗u弥漫性大B细胞淋巴瘤u滤泡淋巴瘤u套细胞淋巴瘤
514NHL的治疗原则和结果病理亚型临床分期治疗原则5年OS(%)MALT淋巴瘤I-II期放疗>90III-IV期化疗8-10年(中位)胃MALT淋巴瘤IE抗HP治疗>90I-II期放疗>90I-II级FLI-II期放疗50-83(10年)III-IV期化疗50小淋巴细胞淋巴瘤I-II期放疗50III-IV期化疗8-10年(中位)
515NHL的治疗原则和结果病理亚型临床分期治疗原则5年OS(%)I-II期放疗为主35-92鼻腔NK/T细胞淋巴瘤III-IV期化疗为主<20弥漫性大B细胞淋巴瘤I-II期化疗+放疗80-90(10年)(III级FL)III-IV期化疗为主40-50
516皮肤NHL的治疗原则和结果病理亚型临床分期治疗原则5年OS(%)皮肤边缘带B细胞淋巴瘤局限期放疗99皮肤滤泡中心细胞淋巴瘤I-II期放疗95皮肤大细胞间变性淋巴瘤I-II期放疗90-100蕈样霉菌病IE放疗>88皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤I-II期化疗+放疗>80
517Case2:直肠MALT淋巴瘤686772，女，71岁直肠MALT淋巴瘤IIEA侵及直肠和直肠壁淋巴结距肛门缘约5-6cm处6-9点直全盆腔照射DT40Gy后，肠不规则隆起肿瘤,基底宽,肿物消失，可见疤痕。活动差,表面糜烂.
518胃MALT淋巴瘤的IMRT男,59岁753976胃MALT淋巴瘤IIEA
519RadiotherapyasPrimaryTreatmentfStageIEandIIENasalNK/TCellLymphoI-II期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的放射治中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院放疗科/内科/病理科100OSlaPFS100CMT李晔雄等iv80laRTalonevriv80uvrS60utS60ntenJClinOncol,24:181-189,2006cr40ecer40PeP2020IF(影响因子):13.59800024487296120144168024487296120144168TimeTime
520放疗为主的治疗优于化原发鼻疗化疗或放腔疗后CR5年作者时间例数例数(%)分期治疗(%)OS(%)P值LiCC200456*43(56)I-IIRTalone:55500.01117459RT→CT:501527CTalone:18Chim20046767(100)I-IVRTalone:710083.3(10-0.03CT→RT:5959.3y)32You20044646(100)I-IIRTalone:6—83.30.02CTRT:40—28.57潘战和200593NAI-IVRTalone:241(中*77山例医病)人中,56例为I-II期，后者进行治疗分CT析alone:38约0<0.03483(相加)约305CMT:54
521化疗加入放疗未改善病人生存率鼻腔和鼻型NK/T细胞淋巴瘤原发鼻首程治疗5年OS作者年例数腔分期治疗后的CRP(%)例数(%)(%)Cheun20027979(100)I-IIRTCT:187829.80.69gCTRT:6149(CR+PR)40.33Kim2001143A74(52)I-IIRTalone:10469(PR15%)350.93GECT→RT:398(PR46%)38KimK20055329(55)I-IIRTalone:3352760.27CT→RT:203859LiYX2006105105(100)I-IIRTalone:3183640.23RT→CT:348876CT→RT:372064CTalone:333(1/3)1/3death
522II-III期直肠癌辅助性放化疗中国医学科学院肿瘤医院放疗科中国协和医科大学李晔雄
523直肠癌术后生存率分期TNM分期5年生存率IT1-2N0M090%如何IIAT3N0M060-85%提IIBT4N0M0高生IIIAT1-2N1M0存IIIBT3-4N1M025-65%率IIICTanyN2M0IVTanyNanyM15-7%
524直肠癌根治术后局部复发率u51组大的研究报道u10000例可切除直肠癌u无辅助性放疗或化疗u10%的病人做TME手术u总的局部复发率为18.5%,DukesC的局部复发率为28.6%McCallJL,IntJColorectalDis.,10:126-132,1995
525直肠癌术前放疗和单纯手术比较荟萃分析:局部复发率13项术前放疗RCT荟萃分析Lancet,358:1291-1304,2001
526直肠癌根治术前放疗和单纯手术比较荟萃分析:死亡率(BED30Gy)BED30Gy术前放疗RCT荟萃分析Lancet,358:1291-1304,2001
527直肠癌根治术后同步化放疗u术后化放疗(4RCT)vs单纯手术(2):GTSG7175,Norway术后放疗(2):GTSG7175,Mayo/NCCTG7947术后化疗(2):GTSG7175,NSABPR02u5-FU连续静脉滴注vs滴注(RCT)GTSG7180/NCCTG864751trialu5-FU±CF/左旋咪唑(RCT)INT0114trialu同步放化疗的放疗时间(RCT)SeoulKoreatrial
528II-III期直肠癌根治术后放化疗RCT例数5年局部复P值5年总生存P值发率(%)率(%)Norway放化疗66120.01640.01单纯手术703050NCCTG/Mayo放化疗10413.50.036580.025放疗1002548NSABP-R02放化疗34680.02660.89化疗3481366
529术后同步化放疗最佳时间顺韩国:入组条件序uT3-T4N0-2M0u任何TN+M0uKPS>=80分u既往未做放疗或化疗u1996-1999年:308例LeeJH,JCO,20:1751-1758,2002
530术后同步化放疗最佳时间顺韩国:随机分组序随5-FU/CF+早放疗机分5-FU/CF+晚放疗组LeeJH,JCO,20:1751-1758,2002
531术后同步化放疗最佳时间顺韩国:随机分组序CTX2CTX6早放疗组RTCTX2CTX2CTX4晚放疗组RTW1W5W9W13W17W21W26W29LeeJH,JCO,20:1751-1758,2002
532术后同步化放疗最佳时间顺韩国:结果序早放疗组晚放疗组(N=135)(N=139)P4年无病生存率81%70%0.0434年总生存率84%82%0.387复发率17%27%0.047LeeJH,JCO,20:1751-1758,2002
533循证放射肿瘤学Evidence-BasedRadiationOncology直肠癌术前放疗vs术后放疗循证医学
534术前和术后同步化放疗RGCerTman-CAO/ARO-94：入组条件u可切除直肠腺癌，距肛门16cm内u临床分期为II(T3-4N0)或III期(N+)u年龄75岁，未做过放疗或化疗SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004u无化疗禁忌症u1995年至2002年
535术前和术后同步化放疗RGCerTman-CAO/ARO-94：诊断和治疗u术前分期：直肠内超声和腹盆腔CTu手术：TME，术前组放化疗6周后手术u放疗：全盆腔50.4Gy,1.8Gyx28f三野或四野，术后组瘤床补量540cGyu同步化疗：5FU1000mg/m2/d,d1-5,CI,第1和5周u巩固化疗：5FU500mg/m2/d,d1-5,IV,SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004每4周为一周期，共4周期
536术前和术后同步化放疗RGCermTan-CAO/ARO-94:随机研究手术手术SauerR,etal.ColorectalDisease,5:406-415,2003
537术前和术后同步化放疗RGCerTman-CAO/ARO-94：复发率局部复发率远处转移复发率SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004
538术前和术后同步化放疗RGCerTman-CAO/ARO-94：生存率总生存率无病生存率SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004
539术前和术后同步化放疗RGCermTan-CAO/ARO-94:括约肌保存率194例术前外科医生认为需做腹会阴联合切除病人的保肛率术前化放疗术后化放疗(N=415)(N=384)P认为需腹会阴联合切除术116(28%)78(20%)实际括约肌保存手术45/116(39%)15/78(19%)0.004SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004
540术前和术后同步化放疗German-CAO/ARO-94:3-4级毒副作RCT用术前化放疗术后化放疗P(399)(237)3-4度急性毒性腹泻12%18%0.04血液毒性6%8%0.27皮肤11%15%0.09其它任何3-4度毒性27%40%0.001长期毒性胃肠道9%15%0.07解剖部位狭窄4%12%0.003膀胱2%4%0.21其它任何3-4度毒性14%24%0.01SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004
541术前和术后同步化放疗RGCermTan-CAO/ARO-94:毒副作用术前化放疗术后化放疗(363)(355)P术后并发症36%34%0.68吻合口瘘(任何级别)11%12%0.77伤口延迟愈合10%4%0.10肠梗阻绞痛2%1%0.26术后出血3%2%0.50住院死亡率0.7%1.3%0.41SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004
542术前和术后同步化放疗RGCerTman-CAO/ARO-94：结论术前和术后同步放化疗比较u显著降低局部复发率u提高了保肛率u毒副作用减少u未改善总生存Saue率rR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004
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