《外科护理学》第十六章-肝胆胰疾病病人护理

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外科护理学——第十五章肝胆胰疾病病人的护理

1肝脓肿病人的护理1原发性肝癌病人的护理2门静脉高压症病人的护理3胆道疾病病人的护理4胰腺疾病病人的护理5

2肝脓肿病人的护理01

3病因病理肝脓肿是指肝受感染后形成的脓肿，属于继发感染性疾病。一般根据病原菌的不同分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿。临床上细菌性肝脓肿较阿米巴性肝脓肿多见。1）胆道系统：是最主要的入侵途径。胆管结石、胆道蛔虫等并发化脓性胆管炎时，细菌沿胆管上行，感染肝脏而形成脓肿，常为多发性，以左外叶最多见。2）肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如急性上呼吸道感染、肺炎、化脓性骨髓炎、中耳炎、痈等，均可使细菌经肝动脉入侵肝脏而致肝脓肿。3）门静脉：化脓性阑尾炎、痔核感染、细菌性痢疾及化脓性盆腔炎等，可引起门静脉属支血栓性静脉炎及脓毒栓子脱落经门静脉入肝，进而引起脓肿。4）淋巴系统：肝脏毗邻部位感染时，如膈下脓肿或肾周脓肿时，细菌可经淋巴系统侵入肝脏，导致脓肿。一、细菌性肝脓肿病人的护理

4病因病理5）其他：肝脏开放性损伤时，细菌可直接从伤口入侵肝脏，引起脓肿。此外，临床上尚有原因不明的肝脓肿，该类病人常伴有免疫功能低下和全身性代谢疾病。细菌入肝后，引起炎症反应。如果机体抵抗力低下或治疗不及时，炎症将进一步扩散，随着肝组织的感染和破坏，可形成单发或多发的脓肿。由于肝脏血供丰富，一旦脓肿形成，大量毒素被吸收入血，可形成毒血症。肝脓肿如果未能得到适当的控制，可向膈下、腹腔、胸腔穿破。胆道感染引起的肝脓肿还可伴发胆道出血。

5护理评估（一）健康史并了解发病的急、缓及病程长短等。询问病人有无细菌性肠炎、反复胆道感染、其他部位感染及肝的开放性损伤。

6护理评估（二）身体状况为最常见的早期症状，体温可高达39～40℃，呈弛张热或稽留热，伴多汗，脉率增快。严重时可发生脓毒症和感染性休克。1）寒战和高热由于肝脏肿大、肝包膜急性膨胀或炎性渗出物的局部刺激，肝区出现持续性胀痛或钝痛，有时可伴有右肩牵涉痛或胸痛。2）肝区疼痛由于细菌素吸收及全身消耗，病人可有恶心、呕吐、食欲缺乏、全身乏力，少数病人可有腹泻及顽固性呃逆等，常在短期内出现严重病容。3）消化道和全身表现

7护理评估（二）身体状况最常见。表现为右下胸部和肝区有叩击痛。若脓肿位于肝前下缘比较表浅的部位，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛；巨大的肝脓肿可使右季肋呈饱满状态，甚至局部隆起。严重者可出现黄疸。病程较长者常有贫血。4）肝区压痛和肝肿大脓肿可自发性穿破入腹腔引起腹膜炎。向胸内破溃时，病人常突然出现剧烈胸痛、寒战、高热，气管向健侧移位，患侧胸壁凹陷性水肿。左肝脓肿可穿破心包，发生心包积液，严重者可导致心包填塞等。5）并发症的表现

8护理评估（三）心理－社会状况由于突然发病或病程较长，病人忍受较重的痛苦，因担心预后、突发并发症、经济拮据等常有焦虑、悲伤或恐惧反应。

9护理评估（四）辅助检查1)1）实验室检查3）诊断性肝穿刺2）影像学检查3)2)血液白细胞计数和中性粒细胞比例明显增高，出现核左移现象及中毒颗粒；肝功能可轻度异常。X线检查可见肝阴影增大，右膈肌抬高和活动受限；B超可明确脓肿的部位、大小，能分辨肝内直径2cm的液性病灶；放射性核素扫描、CT、MRI及肝动脉造影也有助于肝脓肿的诊断。在肝区压痛最剧烈处或在超声探测引导下施行诊断性穿刺，抽出脓液即可做出诊断；同时可行脓液细菌培养和药物敏感试验。

10护理评估（五）治疗要点及反应1．非手术治疗：适用于急性期、脓肿尚未局限或多发性小脓肿。①全身支持治疗：纠正水、电解质、酸碱失衡，加强营养，必要时可多次少量输血或血浆，改善肝功能，增强机体的抵抗力；②抗生素治疗：大剂量、联合应用抗菌药；③经皮肝穿刺脓肿置管引流：适用于单个较大的脓肿；④中医中药治疗：以清热解毒为主，多与抗菌药和手术治疗联合应用。

11护理评估（五）治疗要点及反应2．手术治疗：①脓肿切开引流：适用于较大的脓肿，常用的手术途径有经腹腔、经前侧腹膜外、经后侧腹膜外切开引流；②肝叶切除：适用于慢性局限性厚壁肝脓肿切开引流术后长时间不愈者，或肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿且该肝叶功能丧失者。

12护理诊断及合作性问题2疼痛：与肝脓肿致肝包膜张力增高有关。1体温过高：与肝脓肿及其产生的毒素吸收有关。4潜在并发症：腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克等。3营养失调：与疾病消耗及摄入不足有关。

131）病人的体温逐渐恢复正常。2）病人疼痛减轻或缓解。3）病人的营养状况得到改善和维持。4）病人未发生并发症或并发症得到及时发现和正确处理。护理目标

14护理措施（一）一般护理1）降温：①物理降温：保持病室内空气流通，室温18～22℃，湿度50%～70%；根据病情给予乙醇擦浴、头枕冰袋、冰冻输液或冷生理盐水（4℃）灌肠等。②药物降温：在物理降温的同时可配合使用解热镇痛药，以增强降温效果。2）止痛：随时评估病人疼痛的程度及耐受情况，必要时遵医嘱应用镇痛剂。3）营养支持：给予高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的饮食；必要时经静脉补充营养，适量输注全血、血浆及白蛋白等，以提高机体的免疫力。

15护理措施（二）病情观察3.治疗配合1）抗感染2）疼痛护理3）其他：做好高热护理、口腔护理和生活护理等。密切观察病人的生命体征及腹部体征的变化，及时预防、发现并发症并正确处理。

16护理措施（三）治疗配合1）用药护理：遵医嘱合理应用抗生素，并注意观察药物的不良反应，对长期应用抗菌药者应警惕假膜性肠炎及继发双重感染。2）配合抢救：若继发脓毒血症、急性化脓性胆管炎或出现中毒性休克征象，应立即抢救。3）引流管护理：置病人半卧位，彻底引流脓液；妥善固定引流管，防止滑脱；严格遵守无菌原则，每天用生理盐水多次或持续冲洗脓腔，观察和记录引流液的色、质和量；每天更换引流瓶；当引流液少于10mL时，可拔出引流管，改为凡士林纱条引流，定时换药。

17护理措施（三）心理护理关心和安慰病人，加强与病人的交流与沟通，减轻或消除其焦虑情绪，使其积极配合治疗和护理。

18护理措施（四）健康指导向病人介绍预防和治疗细菌性肝脓肿的一般知识，解释引流管的意义和注意事项，嘱病人遵守治疗和护理的要求；嘱病人出院后加强营养，若有明显不适应及时就诊。

19护理评价1）病人的是否体温逐渐恢复正常。2）病人疼痛是否减轻或缓解。3）病人的营养状况是否得到改善和维持。4）病人有无发生并发症或并发症是否得到及时发现和正确处理。

20二、阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿是肠道阿米巴感染最常见的并发症。机体或肠道抵抗力降低时，阿米巴滋养体从结肠溃疡处侵入，再经门静脉血液、淋巴管侵入或直接侵入肝门。阿米巴原虫在肝内不断分泌溶组织酶，导致肝细胞坏死、液化及脓肿形成。阿米巴性肝脓肿病人的护理可参照细菌性肝脓肿病人的护理。

21二、阿米巴性肝脓肿鉴别点阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿病史有阿米巴痢疾史常继发于胆道感染或其他脓性疾病症状起病较缓慢、病程较长，可有高热或不规则发热起病急骤，全身脓毒症症状明显，有寒战、高热等体征肝大显著，可有局限性隆起肝大不显著，多无局限性隆起脓肿较大，多数为单发性，位于肝右叶，呈巧克力色较小，常为多发性脓液无臭味，可找到阿米巴滋养体，若无混合感染，脓液细菌培养阴性多为黄、白色脓液，涂片和培养大都有细菌血液检查白细胞计数可增加，若无混合感染，血细菌培养呈阴性，血清学阿米巴抗体检测呈阳性白细胞计数及中性粒细胞均明显增加，血细菌培养可呈阳性粪便检查部分病人可找到阿米巴滋养体或包囊无特殊发现治疗抗阿米巴药物治疗，必要时手术抗生素治疗，必要时手术阿米巴性肝脓肿与细菌性肝脓肿的鉴别

22原发性肝癌病人的护理02

23原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一，发生于任何年龄，以40～50岁多见，男性多于女性。

241）肝硬化：肝癌合并肝硬化的发生率比较高，提示肝癌的发生与肝硬化有关。2）病毒性肝炎：肝癌病人常有病毒性肝炎后肝硬化的病史。研究发现，乙型、丙型、丁型肝炎病毒与肝癌有一定的关系。3）黄曲霉素：黄曲霉素主要来源于霉变的玉米和花生。4）其他：亚硝胺类致癌物、水土因素、寄生虫、饮酒、遗传等亦与肝癌有关。病因

25病因生理原发性肝癌按病理形态可分为结节型、巨块型和弥漫型3类。以结节型多见。原发性肝癌按组织病理学可分为肝细胞型、胆管细胞型及混合型3类。我国的原发性肝癌以肝细胞型为主，约占90%。原发性肝癌主要有以下转移途径：①血行转移：癌细胞直接侵犯门静脉分支，癌栓沿门静脉系统在肝内直接播散；肝外血行转移最多见于肺，其次为骨、脑等。②淋巴转移：多转移至肝门淋巴结，其次为胰周、腹膜后及主动脉旁淋巴结，晚期可转移至锁骨上淋巴结。③直接蔓延：癌肿直接侵犯邻近组织、脏器，如膈肌、胸腔等。④种植性转移：癌细胞脱落于腹腔、盆腔等，发生种植性转移。

26护理评估（一）健康史对原有肝炎和肝硬化的病人，应仔细询问疾病的发生、发展情况。了解病人的饮食和生活习惯，是否居住于肝癌高发区，有无进食黄曲霉菌污染的食物，有无亚硝胺类致癌物的接触史等；询问病人家族中有无肝癌或其他肿瘤患者；了解病人既往有无肝炎、肝硬化、其他部位肿瘤病史或手术治疗史，有无伴随其他系统疾病；

27护理评估（二）身体状况多数病人以此为首发症状，多为间歇性或持续性钝痛、刺痛或胀痛，以夜间或劳累后加重。位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈时，疼痛可牵涉至右肩背部；位于左肝时常表现为剑突下疼痛。当癌肿破裂出血时，可突然出现右上腹剧痛，并有压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征的表现。1）肝区疼痛主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀、恶心、呕吐等。部分病人可伴有不明原因的发热、腹泻等症状。晚期可有贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、皮下出血及恶病质等。2）全身和消化道症状

28护理评估（二）身体状况为中、晚期肝癌最常见的主要体征。肝脏肿大呈进行性，质地较硬，边缘不规则，表面凹凸不平，呈明显的大小结节或巨块。3）肝脏肿大病人可出现癌旁综合征的表现，如低血糖、红细胞增多症、高胆固醇血症及高钙血症。若发生肺、脑、骨骼等肝外转移，可有相应部位的临床症状出现。4）其他

29护理评估（三）心理－社会状况肝癌病人多伴有肝硬化或慢性肝炎病史，由于长期治疗影响到家庭生活，经济负担较重，再加上病痛折磨或治疗效果不佳，病人容易产生焦虑、恐惧、抑郁等心理变化，甚至丧失信心或绝望。

30护理评估（四）辅助检查1．实验室检查：1）血清甲胎蛋白（AFP）测定；2）血清酶学；3）肝功能试验2．影像学检查：1）B超检查；2）CT和MRI检查；3）选择性动脉造影3．肝穿刺细胞学检查。

31护理评估（五）治疗要点及反应1．手术治疗：1）肝切除术：适用于全身状况良好，无心、肺、肾功能严重损害，肝脏代偿功能良好者，以及癌肿局限于肝的一叶或半肝以内，未侵犯肝门区及下腔静脉，无严重肝硬化者；禁用于有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移及全身衰竭而不能耐受手术者。2）手术探查不能切除肝脏的肝癌外科治疗：可根据病情单独或联合应用肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、液氮冷冻、激光气化、微波热凝等，也可经皮下植入输注泵，术后连续灌注化疗。3）根治性切除术后复发肝癌的手术治疗：在病灶局限、病人能耐受手术的情况下，可施行复发肿瘤切除术。

32护理评估（五）治疗要点及反应2．非手术治疗：1）局部治疗：采用B超引导下经皮穿刺肿瘤内注入无水乙醇、微波加热、射频治疗等。2）肝动脉栓塞化疗：是不能手术切除肝脏者的首选治疗方法。3）放射治疗：适用于一般情况好，肝功能处于代偿阶段，不伴有肝硬化，肿瘤较小且局限、尚无远处转移但又不能或不愿接受手术切除肿瘤者。4）其他：包括免疫治疗、基因治疗、中医中药治疗等。

33护理诊断及合作性问题2疼痛：与癌细胞浸润及手术、放疗、化疗有关。1焦虑、恐惧：与肝癌诊断、忍受痛苦、经济拮据及担心预后有关。3营养失调：与肿瘤消耗、肝功能不全、摄入不足有关。4潜在并发症：肝癌破裂出血、上消化道出血、肝性脑病、肝功能衰竭等。

341）病人焦虑、恐惧的程度减轻。2）病人疼痛减轻或消失。3）病人能主动进食富含蛋白、热量、维生素等营养均衡的食物或接受营养支持治疗，营养状况得到改善。4）病人未出现并发症或并发症得以及时发现和正确处理。护理目标

35护理措施（一）术前护理1）疼痛护理：帮病人取舒适体位以缓解疼痛；遵医嘱给予吗啡等止痛剂。2）改善营养状况：术前宜给予适量蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食，鼓励病人少量多餐；必要时可经静脉输注适量白蛋白及其他营养物，以纠正低蛋白血症，提高病人对手术的耐受力。3）维持体液平衡：对肝功能不良伴有腹水的病人，应积极保肝治疗，严格控制水钠的摄入量，准确记录24h出入量，监测体质量和腹围的变化。

36护理措施（一）术前护理4）严密观察病情：病人术前可能发生多种并发症（如癌肿破裂出血），应告诫病人尽量避免癌肿破裂的诱因，如用力排便、剧烈咳嗽等致腹内压骤然增高的动作。若病人突然出现腹痛，伴腹膜刺激征，应高度怀疑肝癌破裂出血，及时通知医生并配合抢救。5）其他：术前给予维生素K，改善凝血功能；术前放置胃管、备血；协助完成术前检查；术前3天口服肠道抗生素，以抑制肠道细菌；术前晚清洁灌肠，以减少血氨的来源。

37护理措施（二）术后护理1．一般护理1）体位：术后24h内应卧床休息，血压平稳后可取半坐卧位，避免过早离床活动，以防肝断面出血；鼓励病人做深呼吸，避免剧烈咳嗽。2）改善营养状况：术后禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复后逐渐给予流质、半流质、正常饮食；禁食期间，给予静脉营养支持；广泛肝切除后，可使用要素饮食；术后2周内应补充适量白蛋白和血浆，以提高机体抵抗力。3）疼痛护理：适当给予有效止痛，尤其是肝叶或肝局部切除术后疼痛剧烈者，可应用自控镇痛泵止痛。

38护理措施（二）术后护理2．病情观察1）监测病人的生命体征，保持腹腔引流通畅，严密观察腹腔引流的量和性状，若病人有腹腔引流血性液体过多、脉搏明显加快、血压下降等表现，应立即通知医生，及时给予输液、输血、应用止血药等。2）观察病人有无腹痛、腹胀和腹膜刺激征，以判断有无术后胆漏发生。3）严密观察病人的神志情况，注意有无嗜睡、烦躁不安等肝性脑病前驱症状。4）加强观察病人有无肝性脑病的早期症状，给予间歇吸氧，并维持血氧饱和度在95%以上，保护肝细胞。避免肝性脑病的诱因，如上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘以及应用麻醉剂、镇静剂等。

39护理措施（二）术后护理3．治疗配合1）保肝治疗护理：遵医嘱采取必要的保肝措施，并避免使用对肝脏有损害的药物。2）预防感染：遵医嘱常规给予抗生素预防感染；保持腹腔引流通畅是预防腹腔感染的重要措施。3）引流管护理：肝脏术后多放置双腔引流管或多种引流管，应妥善固定引流管，保持引流通畅；注意无菌操作，及时更换引流接管和引流袋；详细观察并记录引流量和引流物的性状及变化情况，警惕内出血发生。

40护理措施（二）术后护理3．治疗配合4）肝动脉插管化疗病人的护理：①做好准备：向病人及家属解释肝动脉插管化疗的目的及注意事项；做好穿刺处皮肤准备，术前禁食4h。②预防出血：穿刺后，嘱病人取平卧位，穿刺处用沙袋加压1h，穿刺侧肢体制动6h。③导管护理：妥善固定导管，严格无菌操作；每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止发生逆行性感染；每次注药后用2～3mL的肝素液冲洗导管，防止导管堵塞。④栓塞后综合征护理：若病人有发热、肝区疼痛、恶心、呕吐等，可对症处理；当白细胞计数低于4×109/L时，应暂停化疗。⑤拔管护理：拔管后局部加压15min，卧床24h，以防局部出血。

41护理措施（三）心理护理了解病人的饮食、睡眠、精神状态，分析评估病人的焦虑程度。术前向病人及家属说明手术的必要性和重要性，解除其思想顾虑；介绍成功病例并邀请康复者与病人交流，帮病人树立战胜疾病的信心，使其接受和配合治疗及护理。术后给予病人心理支持，加强沟通，耐心解答病人提出的问题，减轻其心理压力；提高病人对疾病的认识水平。

42护理措施（四）健康指导1）指导病人注意防治肝炎，不吃霉变食物；定期体格检查，早期诊断。2）指导病人在病情和体力允许的情况下可适量活动，但切忌过度运动。3）指导病人选择营养、清淡、易消化的食物，少量多餐，避免高蛋白饮食；伴有腹水、水肿者，应严格控制水和食盐的摄入；肝功能失代偿的病人，应保持大便通畅，以减少肠腔内氨的吸收，预防肝性脑病；晚期肝癌伴肝硬化者，应避免或减少食用含粗纤维的食物，忌浓茶、咖啡、辛辣等刺激性食物，以防诱发出血；不能或不宜手术切除的巨大肿瘤病人，应避免腹内压升高的活动，以防肿瘤破裂出血。4）嘱病人遵医嘱到医院复查和接受治疗，坚持后续治疗；一旦出现黄疸、腹水、体质量减轻、出血等症状，应及时就诊。

43护理评价1）病人焦虑、恐惧的程度是否减轻。2）病人疼痛是否减轻或消失。3）病人能否主动进食富含蛋白、热量、维生素等营养均衡的食物或接受营养支持治疗，营养状况是否得到改善。4）病人有无出现并发症或并发症是否得以及时发现和正确处理。

44门静脉高压症病人的护理03

45门静脉高压症是因肝门静脉（简称门静脉）血流受阻、血液淤滞引起门静脉系统压力增高的临床综合征。临床表现有脾肿大、脾功能亢进、呕血、黑便、腹水等症状。正常门静脉压力为1.27～2.35kPa（13～24cmH2O），门静脉高压症时，压力可升高到2.94～4.90kPa（30～50cmH2O）。

46解剖概要门静脉主干由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成。门静脉系与腔静脉系之间存在4个交通支。其中，最主要的是胃底、食管下段交通支。门静脉和腔静脉之间的交通支

47解剖概要1）胃底、食管下段交通支：门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉。2）直肠下端、肛管交通支：门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉。3）前腹壁交通支：门静脉左支的血流经脐旁静脉与腹上、腹下深静脉吻合，形成脐周静脉网，分别流入上、下腔静脉。4）腹膜后交通支：在腹膜后有许多肠系膜上、下静脉的分支与下腔静脉的分支相吻合。

48根据门静脉血流受阻所在的部位，门静脉高压症可以分为肝前型、肝内型和肝后型。根据血流在肝内受阻的部位，肝内型门静脉高压症又分为窦前型、窦型和窦后型。我国95%以上的门静脉高压症属肝内型。其中，窦前型主要以血吸虫病肝硬化为代表，在南方地区较常见；窦型和窦后型在我国多由肝炎后肝硬化引起。病因病理

49门静脉高压症形成后，可引起下列病理变化：1）脾肿大、脾功能亢进：门静脉血流受阻时，首先出现脾充血、肿大，脾窦长期充血使脾内纤维组织和脾髓细胞增生，导致脾功能亢进，引起血细胞破坏增加，血液中红细胞、白细胞和血小板均减少。2）静脉交通支扩张：由于门静脉无静脉瓣，当门静脉通路受阻、门静脉压力增高时，门静脉与腔静脉之间的交通支逐渐充血、扩张。胃底食管下段静脉交通支离门静脉主干及腔静脉主干较近，此处两端静脉承受压力差最大，因而受门静脉高压的影响最早，也最明显。其他3个交通支也可发生静脉扩张、充血，一般不引起严重的不良后果。病因病理

503）腹水：门静脉压力增高时，门静脉系毛细血管床的滤过压增加，使大量的淋巴液从肝表面溢入腹腔而引起腹水；肝功能不全使得白蛋白合成率减低，血浆胶体渗透压降低，导致腹水和水肿；肝功能不全时，肾上腺皮质激素如醛固酮和抗利尿激素分泌增多，促使肾小管对钠及水的重吸收增加，导致水、钠潴留；门静脉压力升高影响脏层腹膜的吸收功能，使腹腔内液体明显增多，呈现腹水征。病因病理

51护理评估（一）健康史对于门静脉高压症上消化道大出血的病人，应注意询问有无劳累、进食粗糙食物、咳嗽、呕吐、用力排便、负重等诱因。询问病人有无慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病史，有无长期大量饮酒史，有无由先天性畸形或血栓形成引起的门静脉主干阻塞。

52护理评估（二）身体状况在左肋缘下可触及肿大的脾脏，肿大的程度大小不一，大者可达脐下。肿大均伴有不同程度的脾功能亢进，表现为白细胞减少，血小板降低，肝功异常导致凝血酶原合成下降，可有增生性贫血及黏膜和皮下的出血倾向，如牙龈出血、鼻出血等。1）脾肿大、脾功能亢进食管胃底曲张静脉破裂突发大出血是门静脉高压中最凶险的并发症，其出血量一次可达1000～2000mL，表现为呕吐鲜红色血液和排出柏油样黑便。由于肝功能损害引起凝血功能障碍以及脾功能亢进导致的血小板减少，出血常难以自止。大出血、休克、严重缺氧可加重肝细胞破坏，极易诱发肝昏迷。2）呕血和便血

53护理评估（二）身体状况腹水提示肝功能的损害，约1/3的病人出现腹水。大出血后，往往因缺氧而加重肝组织损害，引起或加剧腹水的形成；常伴有低蛋白血症，出现下肢浮肿。3）腹水可见蜘蛛痣、肝掌、黄疸、男性乳房发育、睾丸萎缩、腹壁静脉怒张等。病人常出现食欲减退、恶心、呕吐、腹泻或便秘、消瘦、虚弱无力等。4）其他

54护理评估（三）心理－社会状况由于门静脉高压症多为肝硬化所致，病程较长，经久不愈，病人常有不同程度的焦虑表现，合并上消化道大出血时，更是精神紧张、恐惧不安；由于病情反复及顾虑术后种种，病人常悲观厌世、情绪低落，甚至不配合治疗和护理。

55护理评估（四）辅助检查1）血常规检查；2）血生化检查；3）B型超声检查；4）其他：包括食管钡餐X线检查、显微胃镜检查、MRI检查、腹腔动脉或肝静脉造影、静脉压力测定等。

56护理评估（五）治疗要点及反应1．食管胃底曲张静脉破裂出血的处理：对于并发急性上消化道出血的病人，原则上先采取非手术治疗制止出血，具体方式包括补充血容量、药物治疗、三腔二囊管压迫止血、硬化剂注射治疗、经颈静脉肝内门体分流术等。手术治疗时，常用的手术方式有门体分流术和断流术。1）门体分流术：即接通门静脉和腔静脉，使门静脉血液分流到压力较低的腔静脉内，降低门静脉压力，制止出血。适用于无活动性肝病变及肝功能代偿良好的病人。常用手术方式包括门-腔静脉分流术、脾-肾静脉分流术、脾-腔静脉分流术、肠系膜上-下腔静脉分流术。2）断流术：即阻断门-奇静脉间的反常血流，达到制止出血的目的。首先切除脾，同时结扎、切断食管下端5cm、贲门及近胃周围的侧支血管，降低该区域内的高血流量，保持门静脉向肝的血流量，比较有效地控制曲张静脉破裂出血。

57护理评估（五）治疗要点及反应（a）贲门周围血管局部解剖（b）贲门周围血管离断术断流术示意图

58护理评估（五）治疗要点及反应2．脾大合并脾功能亢进的处理对严重脾大合并脾功能亢进的病人应做脾切除。此法对于脾功能较好的晚期血吸虫性肝硬化的病人疗效较好。3．顽固性腹水的处理大多采用腹腔-颈静脉转流术，将具有活瓣作用的微型转流装置放于腹膜外肌层下，一端通过多孔硅胶管通腹腔，另一端接硅胶导管经胸壁皮下隧道插入右颈内静脉，直达上腔静脉，利用腹腔内压力差，使腹水随着呼吸运动节律性地流入上腔静脉。

59护理诊断及合作性问题1）焦虑、恐惧：与担心治疗效果及惧怕上消化道再出血有关。2）体液不足：与上消化道大出血有关。3）营养失调：与肝脏合成代谢功能减退、出血及摄入不足有关。4）知识缺乏：缺乏门静脉高压症引起的上消化道出血的相关保健知识。5）潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、感染、静脉血栓等。

601）病人的焦虑程度减轻，情绪稳定，能较好地配合治疗和护理。2）病人的体液量恢复平衡并得以维持。3）病人的肝功能和营养状况得到改善。4）病人能陈述预防本病的相关知识。5）病人未出现严重并发症或并发症被及时发现并正确处理。护理目标

61护理措施（一）术前护理1．预防上消化道出血的护理1）休息与活动：嘱病人合理休息与适当活动，避免过于劳累；一旦出现头晕、心慌和出汗等不适，立即卧床休息。2）饮食：禁烟、酒，少喝咖啡和浓茶；饮食不宜过热，避免进食粗糙、干硬、带骨、有渣、油炸及辛辣食物，以免损伤食管黏膜而诱发上消化道出血。3）避免引起腹内压增高的因素：如剧烈咳嗽、打喷嚏、便秘、用力排便等，以免引起腹内压增高诱发曲张静脉破裂出血。

62护理措施（一）术前护理2．减少腹水形成和积聚1）休息与营养：尽量取平卧位，以增加肝、肾的血流灌注；若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿；注意补充营养，纠正低蛋白血症。2）限制液体和钠的摄入：每天钠摄入量大约500～800mg（氯化钠1.2～2.0g），进液量约为1000mL，少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。3）测量腹围和体质量：每天测腹围1次，每周测体质量1次。标记腹围测量部位，每次在同一体位和同一部位测量。4）使用利尿剂：按医嘱使用氨苯蝶啶，同时记录每天出入液量，并观察有无低钾、低钠血症。

63护理措施（一）术前护理3．改善营养状况并保护肝脏1）加强营养：对肝功能尚好者，宜给高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食；对肝功能严重受损者，补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入。2）纠正贫血、改善凝血功能：对贫血严重或凝血机能障碍者，可输注新鲜血和肌肉注射维生素B、C、K及凝血因子，改善凝血功能；对血浆白蛋白低下者，可静脉输入人体白蛋白等。3）保护肝脏：遵医嘱给予肌苷、乙酰辅酶A等保肝药物，避免使用红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。

64护理措施（一）术前护理4．急性出血期的护理1）一般护理：①休息：迅速将病人安置到有抢救医疗设备的安静病房，给予氧气吸入，嘱病人绝对卧床休息；②心理护理：减轻病人的顾虑，稳定其情绪，必要时遵医嘱给予镇静剂，以免其情绪紧张而加重出血；③口腔护理：及时清理血迹和呕吐物，做好口腔清洁。2）恢复血容量：迅速建立静脉通路，输血、输液，恢复血容量。对肝硬化者宜输新鲜血，因其含氨量低、凝血因子多，有利于止血及预防肝性脑病。同时，及时纠正水、电解质紊乱，及时补充钾，控制钠的摄入。

65护理措施（一）术前护理3）止血药物的使用和护理：①局部灌洗：用冰盐水或冰盐水加血管收缩剂（如肾上腺素）做胃内灌洗，以使胃黏膜血管收缩，减少血流量，同时降低胃的分泌及蠕动，从而达到止血目的；②药物止血：遵医嘱应用止血药，并观察其效果。4）严密观察病情：监测病人生命体征及每小时尿量的变化，注意有无水、电解质及酸碱平衡失调，观察呕血和黑便的颜色、性状和量。5）放置三腔管并做好护理：三腔管压迫止血是食管胃底静脉大出血的有效止血方法之一。其护理详见内科护理学门静脉高压一章。

66护理措施（一）术前护理6）完善术前准备：①胃管准备：术前一般不放置胃管，断流术病人必须放置时，应选择细、软的胃管，插入时涂大量液状石蜡，操作时应动作轻巧柔和；②肠道准备：及时清除肠道内积血，口服硫酸镁溶液导泻或酸性溶液灌肠，减少氨的吸收，预防术后肝性脑病；也可用肠道杀菌剂，减少肠道菌群；禁忌碱性溶液灌肠。

67护理措施（二）术后护理1）体位与活动：分流术后48h内，病人取平卧位或低坡卧位（＜15°），2～3天后改半卧位；避免过多活动，翻身时动作要轻柔；手术后一般需卧床1周，不宜过早下床活动，以防血管吻合口破裂出血。2）病情观察：密切观察病人神志、血压、脉搏的变化；观察胃肠减压引流液和腹腔引流液的性状与量，若引流出新鲜血液且量较多，应考虑是否发生内出血。3）饮食：指导病人从流质开始逐步过渡到正常饮食，保证热量供给；分流术后应限制蛋白质和肉类的摄入，忌食粗糙和过热的食物；禁烟、酒。4）保护肝脏：缺氧可加重肝功能损害，因此术后应予吸氧；禁用或少用吗啡、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。

68护理措施（二）术后护理5）观察和预防并发症：①肝性脑病：分流术后，部分门静脉血未流经肝脏解毒而直接进入体循环，因其血氨含量高，加之术前肝功能已有不同程度受损及手术对肝功能的损害等，术后易诱发肝性脑病。若发现病人有神志淡漠、嗜睡、谵妄，应立即通知医师；遵医嘱测定血氨浓度，对症使用谷氨酸钾、谷氨酸钠，降低血氨水平；限制蛋白质的摄入，减少血氨的产生；忌用碱性溶液（如肥皂水）灌肠，以减少血氨的吸收。

69护理措施（二）术后护理②静脉血栓形成：脾切除后血小板计数迅速增高，有诱发静脉血栓形成的危险。术后2周内每日或隔日复查1次血小板计数，若超过600×109/L，应立即通知医师并协助抗凝治疗，注意用抗凝药物前后凝血时间的变化。需要注意的是，脾切除术后不再使用维生素K和其他止血药物，以防血栓形成。③预防和控制出血：定时测量血压、脉搏，观察有无伤口、引流管、消化道出血的情况。若在1～2h内从引流管吸出200mL以上血性液体，应及时妥善处理。④预防和控制感染：对于脾切除的病人，血压稳定后取半卧位，以防膈下感染；遵医嘱继续应用抗生素预防感染；做好引流管护理、口腔护理、肺部护理等基础护理。

70护理措施（三）心理护理在积极治疗的同时，及时了解病人的心理状态，有针对性地做好解释工作，给予病人安慰和鼓励，帮其树立治疗信心，消除其焦虑和恐惧情绪，使其能积极配合治疗及护理，顺利康复。

71护理措施（四）健康指导1）指导病人保持心情愉快，保证足够的休息，合理安排活动，避免过度劳累。2）指导病人做好饮食管理，戒烟禁酒，少饮咖啡和浓茶，避免粗糙、过热、刺激性食物。3）指导病人避免引起腹内压增高的因素，如咳嗽、打喷嚏、用力大便、抬重物等。4）指导病人认识常用的对肝脏有毒的药物，嘱其按医嘱使用保肝药物，定期到医院复查。

72护理评价1）病人的焦虑程度是否减轻，情绪是否稳定，能否较好地配合治疗和护理。2）病人的体液是否恢复平衡并得以维持。3）病人的肝功能和营养状况是否得到改善。4）病人能否陈述预防本病的相关知识。5）病人有无出现严重并发症或并发症是否及时发现并正确处理。

73胆道疾病病人的护理04

74胆道疾病包括胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病以及胆道的肿瘤和畸形等，以前两者多见。胆石病包括胆囊结石和胆管结石，胆道感染包括胆囊炎和胆管炎。急性梗阻性化脓性胆管炎最为严重，病死率较高。胆道感染可引起胆石病，胆石病可导致胆道梗阻而诱发感染；胆道蛔虫病又是引起胆道感染和胆石病的重要因素。

75解剖概要胆道是胆汁的输送、浓缩、储存系统。肝内胆道起自毛细胆管，逐渐汇合成小叶间胆管肝段、肝叶胆管，然后移行为肝外胆道的左、右肝管，再经肝总管，汇合胆囊管成为胆总管。胆囊管有调节胆汁出入的螺旋式黏膜皱襞，该管与肝总管、肝下缘共同构成胆囊三角。胆道系统示意图

76病因及发病机制胆石病在我国是常见病，其发病率随着年龄的增长而增高，女性比男性多见，胆囊结石的发病率较胆管结石高。胆石病的种类很多，按胆石的成分可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石3种。胆固醇结石以胆固醇为主要成分，常由饮食和代谢因素使胆汁中胆固醇浓度过高所致，此外胆囊收缩功能紊乱、胆囊内胆汁淤滞也是重要病因；胆色素结石以胆红素为主，常与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞等有关；混合性结石由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分组成。按结石所在的部位可分胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。胆囊结石病人约占全部胆石病人的50%左右，多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石；肝外胆管结石大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石。（一）胆石病

77病因及发病机制胆道感染根据炎症累及胆囊壁和胆管壁的层次可分为急性单纯性、急性化脓性和急性坏疽性3种病理类型。急性胆囊炎反复发作可使胆囊壁纤维化，结缔组织增生，胆囊萎缩，进而形成慢性胆囊炎。由胆管结石、胆道蛔虫、胆管及壶腹部肿瘤等各种原因造成胆管梗阻和狭窄，使胆汁排出不畅，胆汁淤滞，继发感染，胆管组织充血、水肿、渗出，可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）或称急性重症胆管炎（ACST）；病变进一步发展常形成胆源性脓毒症或感染性休克。（二）胆道感染

78病因及发病机制胆道蛔虫病是肠道蛔虫上行钻入胆道后造成的，多见于儿童和青少年。蛔虫寄生于人体中下段小肠，喜碱厌酸。当其寄生环境发生变化时，如胃肠道功能紊乱、饥饿、发热、妊娠、驱虫不当等，蛔虫可上窜至十二指肠，如有Oddi括约肌功能失调，有钻孔习性的蛔虫即可钻入胆道，引起胆道感染，促进结石生成，甚至造成胆囊穿孔。（三）胆道蛔虫病

79护理评估（一）健康史对怀疑胆道蛔虫者，应注意询问有无驱虫、便虫史。胆石病与胆道感染常有反复发作史，多见于中年妇女，尤其是肥胖者和多次妊娠者，进食油腻高脂饮食往往是疾病发作的诱因。应了解病人生活环境的卫生状况；注意询问病人是否出现过腹痛、寒战、高热、黄疸等病史，有无胰腺炎发作病史；

80护理评估（二）身体状况1）静止性胆囊结石：约20%～40%的胆囊结石病人终生无症状，常在其他检查或手术时被偶然发现。2）急性胆囊炎：约95%伴有胆囊结石，主要表现有：①胆绞痛：多于饱餐、进食油腻食物后发生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向右肩胛部和背部放射；②消化道症状：多伴有恶心、呕吐、食欲缺乏、腹胀等；③发热：有不同程度的发热；④并发症：急性化脓性和坏疽性胆囊炎可致局限性或弥漫性腹膜炎；脓性胆汁进入胆管和胰管，可致胆管炎或胰腺炎。体征表现为病程早期可出现墨菲（Murphy）征阳性，有时可触及肿大的胆囊；3）慢性胆囊炎：其表现常不典型，多数病人有胆绞痛病史，其后有厌油、腹胀、嗳气等消化道症状。体格检查时，右上腹胆囊区有轻压痛和不适感。1．胆囊结石与胆囊炎

81护理评估（二）身体状况1）肝外胆管结石与急性胆管炎：肝外胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，常出现典型的夏柯（Charcot）三联征，即腹痛、寒战高热、黄疸。①腹痛：常发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐；②寒战高热：胆管梗阻继发感染后，感染向上扩散，细菌和毒素经毛细胆管进入肝窦及静脉，随血液循环引起寒战、高热，体温可高达39～40℃；③黄疸：胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、是否并发感染等因素。2．胆管结石与胆管炎

82护理评估（二）身体状况2）肝内胆管结石与胆管炎：肝内胆管结石因存在于肝内的部位不同而表现各异。当胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛；当一侧肝内胆管结石合并感染，而未能及时治疗并发展为叶、段胆管积脓或肝脓肿时，病人可因长时间发热、消耗而出现消瘦、体弱等表现，部分病人可有肝大、肝区压痛和叩痛等体征。2．胆管结石与胆管炎

83护理评估（二）身体状况3）急性梗阻性化脓性胆管炎：发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的夏柯三联征外，还可出现休克、中枢神经系统抑制表现，称为雷诺（Reynolds）五联征。在腹痛、畏寒发热、黄疸的基础上，近半数病人很快出现神经系统症状，主要为表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。体格检查时体温可持续升高达39～40℃，脉搏快而弱，达120次/min以上，血压降低，呈急性病容；可出现皮下瘀斑或全身发绀，剑突下及右上腹有腹膜刺激征；可有肝肿大和肝区叩痛，有时可扪及肿大的胆囊。若不及时救治，严重者可在短期内死亡。2．胆管结石与胆管炎

84护理评估（二）身体状况病人突发性剑突下或上腹部钻顶样剧烈疼痛，可向右肩背部放射，坐卧不安，大汗淋漓；常伴恶心、呕吐，呕吐物中有时可见蛔虫。疼痛可反复发作和突然停止，间歇期内可无任何症状，如同常人。体格检查可在剑突下或右上腹有轻度的深压痛。若继发感染和胆道梗阻，可出现相应的症状和体征。3．胆道蛔虫病

85护理评估（三）心理－社会状况胆道疾病与生活方式、习惯等密切相关，护理过程中干预病人的生活习惯或行为，可能使病人感到不适应。症状的反复发作及并发症的出现，常使病人烦恼和焦虑；当症状明显或被告知手术时，病人常产生恐惧感；胆道结石经久不愈而经济负担加重时，病人常有治疗信心不足的表现，甚至表现出不合作的态度。

86护理评估（四）辅助检查1）B超检查；2）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）；3）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）；4）胆道镜检查；5）术中或术后胆道造影；6）磁共振成像（MRI）或磁共振胆胰管成像（MRCP）；7）CT。

87护理评估（五）治疗要点及反应1．胆囊结石与胆囊炎胆囊切除术是最佳选择。胆囊切除术包括开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。胆囊炎急性期不适合手术的可采用非手术疗法，包括禁食、胃肠减压、补液、使用抗生素、解痉止痛等。

88护理评估（五）治疗要点及反应2．胆管结石与胆管炎1）肝外胆管结石：以手术治疗为主。其原则是尽可能取尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶，保持胆汁引流通畅，预防结石复发。常用手术方法有：①胆总管切开取石加T管引流术；②胆肠吻合术，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。2）肝内胆管结石：应采取以手术为主的综合治疗。合并感染时，给予有效抗生素，加强营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡。

89护理评估（五）治疗要点及反应3）急性梗阻性化脓性胆管炎：其原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，有效地降低胆管内压力。术前应用足量有效的抗生素控制感染，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，积极抗休克治疗。通常采用胆总管切开减压加T管引流术。胆管空肠Roux-en-Y吻合术

90护理评估（五）治疗要点及反应3．胆道蛔虫病以非手术治疗为主，仅在非手术治疗无效或出现严重并发症时才考虑手术治疗。非手术治疗包括解痉、镇痛，可用阿托品和哌替啶；利胆驱虫，可口服食醋、30%硫酸镁、中药乌梅汤，也可经胃管注入氧气驱虫；应用适当抗生素防治感染。手术采用胆总管探查取虫及T管引流，术中和术后均应行驱虫治疗，以预防复发。

91护理诊断及合作性问题2急性疼痛：与胆石嵌顿、Oddi括约肌痉挛、感染等有关。1焦虑、恐惧：与胆道疾病病情反复发作及担忧手术等有关。3体温过高：与胆道感染、术后合并感染等有关。5皮肤完整性受损：与梗阻性黄疸、皮肤引流口胆汁渗漏、长期卧床等有关。4营养失调：与摄入不足（食欲缺乏、呕吐、禁饮食）及消耗增加等有关。6潜在并发症：感染性休克、体液代谢失衡、急性胰腺炎、胆汁渗漏等。

921）病人焦虑减轻或消失。2）病人疼痛缓解或消失。3）病人的体温恢复正常。4）病人的营养状况得到改善。5）病人的皮肤黏膜无破损和感染，未发生并发症或并发症得到及时发现和正确处理。护理目标

93护理措施（一）一般护理1）体位：嘱病人卧床休息，根据病情选择适当的体位。有腹膜炎而不伴休克者，宜取半卧位；术后早期取平卧位，生命体征平稳后取半卧位。2）饮食护理：胆道疾病病人对脂肪消化吸收能力下降，术前应给予低脂、高糖、高维生素、易消化饮食；对肝功能较好者，可给富含蛋白质的饮食；对病情较重且伴有急性腹痛或恶心、呕吐者，应暂禁饮食，注意静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。术后胃肠道功能恢复后，由流食逐渐过渡到半流食。

94护理措施（一）一般护理3）对症护理：病人胆绞痛时，给予解痉、镇静、止痛药物，注意禁用吗啡，以免Oddi括约肌痉挛，加重梗阻；病人高热时，进行物理降温；黄疸病人皮肤瘙痒时，可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴；重症病人休克时，应积极进行抗休克治疗的护理；对有腹膜炎者，执行急性腹膜炎的有关护理措施。4）术前准备：做好备皮、药物皮试、配血、心电图等必要的术前准备护理。对拟行胆肠吻合术者，术前3天口服卡那霉素、甲硝唑等，术前1天晚行清洁灌肠，并观察药物疗效。

95护理措施（二）病情观察1）术前注意病人生命体征及神志变化。胆道感染时，若体温升高，呼吸、脉搏增快，血压下降、神志改变，说明病情危重；密切观察腹痛的部位、性质、范围、诱因及持续时间，注意黄疸及腹膜刺激征的变化；观察有无胰腺炎、腹膜炎等情况发生；及时了解辅助检查结果，准确记录24h液体出入量。2）术后注意观察病人神志、生命体征、尿量、黄疸、腹部症状和体征；记录腹腔引流液的量、颜色和性状。

96护理措施（三）治疗配合1．控制感染遵医嘱应用抗生素预防感染，同时给予保肝措施；注意按时用药，并观察药物的毒副作用。2．T管引流的护理胆道手术后，常在胆总管切开处放置T管引流，T管上端通向肝管，下端通向十二指肠。其主要目的是：①引流胆汁：防止因胆总管切开后胆道水肿，胆汁排出受阻导致胆总管内压力增高、胆汁外漏，进而引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症；②引流残余结石：将胆囊管及胆囊内残余结石，尤其是泥沙样结石排出体外；③支撑胆道：避免术后胆总管切口处瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等。

97护理措施（三）治疗配合除按引流管护理原则进行一般护理外，T管引流的护理还应注意以下几点：1）妥善固定：术后除用缝线将T管固定于腹壁外，还应用胶布将其固定于腹壁皮肤；连接管不宜太短，以免因翻身、活动、搬动时牵拉而脱出。2）保持有效引流：避免引流管受压、扭曲、折叠，经常予以挤捏，保持引流通畅。术后5～7天内禁止加压冲洗引流管，以免引流液逆流引起感染；若发现引流管阻塞，可用细硅胶管插入管内行负压吸引；1周后，可用生理盐水加庆大霉素低压冲洗。T管引流术

98护理措施（三）治疗配合3）观察并记录引流液的颜色、量和性状：术后24h内引流量约为300～500mL，恢复饮食后，可增至每日600～700mL，以后逐渐减少至每天200mL左右。术后1～2天，胆汁呈混浊的淡黄色，以后逐渐加深、清亮，呈黄色。若胆汁突然减少甚至无胆汁流出，则T管可能有受压、扭曲、折叠、阻塞或脱出，应立即检查，并通知医师及时处理；若引流量多，则提示胆道下端有梗阻的可能。4）预防感染：严格无菌操作。长期带T管者，应定期冲洗，每周更换无菌引流袋。每天以75%乙醇消毒引流管周围皮肤，管周垫无菌纱布，防止胆汁浸润皮肤引起发炎、红肿。引流管的高度在平卧时不能高于腋中线，站立或活动时应低于腹部切口，以防胆汁逆流引起感染。

99护理措施（三）治疗配合5）拔管：一般术后放置2周左右。当病人无腹痛、发热，黄疸消退，血象、血清黄疸指数正常，胆汁清亮，引流量减少至200mL，胆管造影或胆道镜证实胆管无狭窄、结石、异物，胆道通畅，夹管试验无不适时，可考虑拔管。拔管前引流管应开放2～3天，使造影剂完全排出；拔除后残留窦道用凡士林纱布填塞，1～2天内可自行闭合。

100护理措施（三）治疗配合3．并发症的预防1）出血：嘱肝脏部分切除的病人术后卧床3～5天，防止过早活动导致肝断面出血；遵医嘱给予维生素K1肌肉注射，每天2次，以纠正凝血机制障碍；加强观察腹腔引流管内引流的血性液体的量，每小时超过100mL、持续3h以上者，提示可能有腹腔内出血，应报告医师并协助处理。2）胆瘘：胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管引流不畅等均可引起胆瘘。术后病人若有发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或腹腔引流物呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆瘘的可能，应报告医师并协助处理。

101护理措施（四）心理护理胆道疾病往往起病急骤，常有剧烈疼痛，严重者有休克等情况，病人常因此焦虑不安。护士应该在术前和术后根据病人的具体心理状况，予以亲切的安慰，适当解释病情，解除或缓解病人的心理压力，使其主动配合手术治疗及相关护理。

102护理措施（五）健康指导1）指导病人合理饮食，选择低脂肪、高蛋白、高维生素的易消化饮食，忌食油腻及饱餐，肥胖病人应积极减肥。2）告知病人注意自我监测，若出现腹痛、发热、黄疸等情况应及时到医院就诊。3）指导带T管出院的病人避免举重物或过度活动，以防T管脱落；尽量穿宽松衣物以防引流管受压；引流管口每天换药1次；每天更换引流袋；若引流管脱落应立即就诊。

103护理评价1）病人焦虑是否减轻或消失。2）病人疼痛是否缓解或消失。3）病人的体温是否恢复正常。4）病人的营养状况是否得到改善。5）病人的皮肤黏膜有无破损和感染，有无发生并发症或并发症是否得到及时发现和正确处理。

104胰腺疾病病人的护理05

105胰腺是人体内仅次于肝脏的第二大腺体，可以分泌胰液和胰岛素胰液。胰腺疾病包括急慢性胰腺炎、胰腺肿瘤等，常见的有急性胰腺炎和胰腺癌。

106病因急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶被激活后对自身器官产生消化所引起的炎症，是常见的急腹症之一。1）胆道疾病：是最常见的病因，占我国急性胰腺炎发病原因的50%左右。2）乙醇中毒或饮食不当：约占我国急性胰腺炎发病原因的30%。乙醇可刺激胃酸、促胰液素和胰液分泌增多；可增加Oddi括约肌的阻力，导致胰管内压增高，破坏腺泡；对胰腺有直接毒性作用。3）创伤因素：上腹部手术可直接或间接损伤胰腺组织；经内镜逆行胰管造影检查亦可能导致胰腺损伤，并发急性胰腺炎。4）其他：某些药物和毒性物质可以导致急性胰腺炎；特异性感染性疾病如腮腺炎病毒、肝炎病毒、伤寒杆菌等感染，可能累及胰腺；高脂血症和高钙血症常可引发急性胰腺炎。少数病人最终因找不到明确发病原因，被列为特发性急性胰腺炎。一、急性胰腺炎病人的护理

107病理急性胰腺炎分单纯性（水肿性）和出血坏死性（重症）两种。前者病变较轻微；后者是严重类型，病情发展快，并发症多，死亡率高。单纯性胰腺炎是指当胆汁、胰液反流或胰管内压增高，使胰腺导管破裂、上皮受损，胰液中的胰酶被激活而起自身消化作用，进而出现胰腺充血、水肿及急性炎症反应。此时若能及时解除梗阻，炎症较易消退。若病变进一步发展或发病初期即有胰腺细胞大量破坏，则可形成出血坏死性胰腺炎。此时，胰腺除有水肿外，被膜下有出血斑甚或血肿，最终导致胰腺及其周围组织的出血和坏死。胰液广泛侵袭腹膜后和腹膜腔，大量胰酶被腹膜吸收入血液，使血淀粉酶和脂肪酶升高，并可通过激活体内多种活性物质的作用，导致多器官功能受损。

108病理出血坏死性急性胰腺炎的病程可归纳为3期：①急性反应期：自发病起至2周左右，因腹腔液大量渗出、麻痹的肠腔内液体积聚、呕吐及出血，血容量锐减，可导致休克、呼吸衰竭和肾衰竭等并发症；②全身感染期：为发病2周至2个月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染（后期）或双重感染为主要表现；③残余感染期：为发病2～3个月以后，主要表现为全身营养不良、后腹膜感染、胰瘘或肠瘘。部分病人可形成胰腺假囊肿、慢性胰腺炎等。

109护理评估（一）健康史了解病人有无胆道疾病；询问病人有无酗酒、饮食不当、腹部手术、胰腺外伤、感染及用药等诱发因素。

110护理评估（二）身体状况是主要症状，由胰腺包膜肿胀、胰胆管梗阻和痉挛、腹腔内化学性物质刺激及腹腔神经丛受压所致。常突然发作，呈持续性、刀割样剧痛，位于上腹正中或偏左；有时呈束带状，并放射至腰背部。胆源性胰腺炎常在饱餐后出现腹痛，饮酒诱发的胰腺炎常在饮酒后12～48h发病。1）腹痛初期有较频繁的反射性恶心和呕吐，呕吐后腹痛并不减轻。随着病情的发展，肠管因浸泡在含有大量胰液、坏死组织和毒素的血性腹水中而发生麻痹甚至梗阻，致使腹胀更为明显，并可导致持续性呕吐。2）恶心、呕吐、腹胀

111护理评估（二）身体状况单纯性胰腺炎时，中上腹部中度压痛，常无明显肌紧张。出血坏死性胰腺炎时，腹膜刺激征明显，腹部广泛压痛，以左侧更为明显。重度休克时，腹膜刺激征反而不明显，叩诊可有移动性浊音；肠鸣音减弱或消失。3）腹膜炎体征仅发生于严重出血坏死性胰腺炎，在起病后数天内出现。主要由外溢的胰液沿组织间隙到达皮下，溶解皮下脂肪使毛细血管破裂出血所致，表现为皮肤出血斑点，腰部蓝-棕色斑（Grey-Turner征）或脐周围蓝色改变（Cullen征）。4）皮下出血

112护理评估（二）身体状况由于呕吐和胰液渗出，多数病人可发生轻重不等的脱水和代谢性酸中毒；呕吐频繁者可发生代谢性碱中毒；部分病人可因低血钙而出现手足抽搐。5）水、电解质紊乱表现为脉搏细速、血压下降、呼吸加快、面色苍白、神志淡漠或四肢湿冷、尿少等。有的病人以突然休克为主要表现。6）休克

113护理评估（二）身体状况体温常超过39℃；提示继发胰周感染、胰腺脓肿或肺部感染。7）发热胆道结石、感染等胆系疾病以及胰头水肿压迫胆总管，可引起黄疸；病程较长者，可因肝脏中毒性损害而致黄疸。。8）黄疸早期可因应激反应所致，后期可因胰岛细胞破坏所致。9）血糖升高

114护理评估（三）辅助检查1．实验室检查1）血清淀粉酶：在发病3～12h内增高，24～48h达高峰，2～5天后恢复正常。血清淀粉酶增高大于500U/dL（正常值40～180U/dL，Somogyi法），即提示本病。严重的出血坏死性胰腺炎，淀粉酶值反而不增高。2）尿淀粉酶：一般在发病12～24h后上升，下降较缓慢，可持续1～2周。尿淀粉酶明显增高（正常值80～300U/dL，Somogyi法）具有诊断意义。3）血清钙：能反映病情的严重性和预后。起病后2～5天血钙低于1.87mmol/L（7.5mg/dL），当降至1.75mmol/L（7mg/dL）以下时，病人死亡率较高。

115护理评估（三）辅助检查2．影像学检查1）B超检查：可以发现胰腺水肿及是否合并胆系结石和腹水。单纯性胰腺炎时可见胰腺呈均匀性肿大，出血坏死性胰腺炎时可见胰腺组织回声不均匀。2）腹部X线平片：可见横结肠、胃充气扩张，左侧膈肌升高，左下胸腔积液等。3）腹部CT检查：可见胰腺弥漫性肿大，密度不均匀，边界模糊，胰周脂肪间隙消失，胰内、胰周积液，有助于明确坏死部位、胰外侵犯程度和诊断。

116护理评估（三）辅助检查3．腹腔穿刺对有腹膜炎体征而诊断困难者可行腹腔穿刺。穿刺液外观呈血性混浊，可见脂肪小滴，并发感染时呈脓性。血性腹水的颜色深浅常能反映胰腺炎的严重程度。穿刺液可作淀粉酶测定，若明显高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎严重。

117护理评估（四）心理－社会状况由于发病突然、病情重，且多需在重症监护病房治疗，病人常会产生恐惧心理。此外，由于病程长或经济拮据，病人易产生悲观消极的情绪。

118护理评估（五）治疗要点及反应1．非手术治疗急性胰腺炎初期、单纯性胰腺炎及尚无继发感染者，均首先考虑非手术治疗。治疗方法主要包括：①禁食与胃肠减压；②纠正体液失衡和微循环障碍；③镇痛解痉；④抑制胰腺外分泌和胰酶活性；⑤营养支持；⑥抗生素治疗；⑦防治多器官功能障碍；⑧中药治疗。

119护理评估（五）治疗要点及反应2．手术治疗出血坏死性胰腺炎尤其合并感染者，应采用手术疗法。1）清除坏死组织：是处理胰腺实质坏死的方法。切开胰腺被膜及胰周的后腹膜，彻底清除胰腺和胰周坏死组织，也可行规则性部分或全胰腺切除。必要时，需多次手术清除胰腺坏死组织。2）灌洗引流：由于术后胰腺组织可继续坏死，故术中须在胰床、胰周、腹腔和盆腔深部置腹腔冲洗管及双套管负压吸引，每天用4000～20000mL液体灌洗，以吸出渗液和坏死组织。3）三造瘘：即在手术时建立胃、空肠和胆囊造瘘。胃造瘘管可避免长期经鼻胃管胃肠减压；空肠造瘘管可留待肠道功能恢复时提供肠内营养；对伴有胆道疾病者应做胆总管探查并放置T形管引流，对探查困难者可作胆囊造瘘术。

120护理评估（五）治疗要点及反应3．常见并发症的处理1）出血：出血坏死性急性胰腺炎可使胃肠道黏膜防御能力减弱，引起胃肠道应激性溃疡而出血，主要用H2受体拮抗剂和抗酸药物预防和治疗。胃内出血时可应用冰盐水加血管收缩剂配制的溶液作胃内降温灌注治疗。腹腔内坏死组织感染可侵蚀邻近脏器和组织，造成局部糜烂、溃疡、出血，严重时可并发脏器穿孔，常需手术止血。2）胰瘘：大部分出血坏死性急性胰腺炎经引流或坏死组织清除手术后遗有胰瘘，多数病人在3～6个月内可自行愈合；不能自行愈合者，需手术治疗。3）肠瘘：由胰腺和胰外的坏死组织感染侵犯肠管所致。肠瘘的治疗一般先选用非手术方法；对于经久不愈的肠瘘，在病情稳定后再行手术治疗。

121护理诊断及合作性问题2有体液不足的危险：与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关。1疼痛：与胰腺及其周围组织炎症有关。4知识缺乏：缺乏疾病预防及康复的相关知识。3营养失调：与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关。5潜在并发症：休克、MODS、感染、出血、胰瘘或肠瘘。

1221）病人疼痛减轻或得到控制，疼痛主诉减少。2）病人的水、电解质能维持平衡，生命体征平稳，未发生休克。3）病人的营养状况是否得到改善。4）病人能陈述疾病预防与康复的有关知识。5）病人未发生并发症或并发症得到及时发现和正确处理。护理目标

123护理措施（一）一般护理1．疼痛护理禁食与胃肠减压，以减少对胰腺的刺激。遵医嘱给予抗胰酶药物、解痉药物或盐酸哌替啶，必要时在4～8h后重复使用。协助病人变换体位，使之膝盖弯曲靠近胸部，以缓解疼痛；帮病人按摩背部，以增加舒适感。

124护理措施（一）一般护理2．维持营养需要量对病情较轻者，给予少量清淡流质或半流质。对病情严重者，早期应禁食和胃肠减压，并向病人讲解禁食的重要性，以取得其配合，此期可予全胃肠外营养（TPN）支持；待2～3周后，若病情稳定，淀粉酶恢复正常，肠麻痹消除，可在肠外营养的同时，通过空肠造瘘管给予肠内营养（EN）；病人若无不良反应，可逐步过渡到全肠内营养（TEN）和经口进食，开始进食少量米汤或藕粉，再逐渐增加营养素量，但应限制高脂肪膳食。

125护理措施（一）一般护理3．维持水、电解质平衡早期应迅速补充液体和电解质。根据脱水程度、年龄和心功能，调节输液速度，输全血、血浆。重症胰腺炎病人易发生低钾血症、低钙血症，应根据病情及时补钾、补钙。

126护理措施（二）病情观察密切观察病人的生命体征、神志、皮肤黏膜温度和色泽；准确记录24h出入水量和水、电解质失衡状况；必要时留置导尿，并记录每小时尿量。观察过程中，若发现病人突然烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，脉搏细弱，血压下降，少尿、无尿，则提示已发生休克，应立即通知医生，备好抢救物品，积极配合抗休克治疗。

127护理措施（三）治疗配合1．维持有效呼吸型态观察病人的呼吸型态，根据病情监测血气分析。若无休克，则协助病人取半卧位，以利于肺扩张；给予鼻导管吸氧，保证3L/min；保持呼吸道通畅，帮病人翻身、拍背，鼓励其深呼吸及有效咳嗽、咳痰；给予雾化吸入，每天2次，每次20min。若病人出现严重的呼吸困难及缺氧症状，应予气管插管或气管切开，应用呼吸机辅助呼吸。

128护理措施（三）治疗配合2．控制感染监测体温和血白细胞计数的变化，根据医嘱给予抗生素，并评估效果。加强口腔护理和尿道口护理，预防口腔、肺部和尿路感染。由于长期、大剂量应用抗生素易并发真菌感染，可做血、尿、痰、引流液等的真菌培养，以助诊断。病人体温高于38.5℃时，应补充适量液体，调节室温，给予物理降温，如冷敷、温水或乙醇擦浴，必要时可予药物降温；病人出汗多时应及时擦干汗液，更衣保暖。

129护理措施（三）治疗配合3．引流管护理引流管包括胃管、腹腔双套管、T形管、空肠造瘘管、胰引流管、导尿管等。分清每根导管的名称、放置部位及其作用，将导管贴上标签后与相应引流装置正确连接并固定，防止滑脱；对昏迷病人应尤其注意防止引流管扭曲、堵塞和受压。定时更换引流瓶、袋，注意无菌操作；分别观察和记录各引流液的色、质、量。

130护理措施（三）治疗配合3．引流管护理腹腔双套管灌洗引流护理：1）持续腹腔灌洗，稀释腹腔内渗出物，以20～30滴/min为宜；可在生理盐水内加抗生素，冲洗液现配现用。2）保持引流通畅，维持一定的负压，但吸引力不宜过大，以免损伤内脏组织和血管。若有坏死组织脱落、稠厚脓液或血块堵塞管腔，可用20mL生理盐水缓慢冲洗，无法疏通时可在无菌条件下更换内套管。

131护理措施（三）治疗配合3．引流管护理3）观察并准确记录24h引流液的色、质、量：引流液开始为暗红色混浊液体，内含血块及坏死组织，2～3天后颜色渐淡、清亮。若引流液呈血性，且病人有脉速和血压下降表现，应考虑大血管受腐蚀而破裂；发生继发出血时，应立即通知医生处理，并积极做好紧急手术的准备；若引流液含有胆汁液或肠液，应考虑胆瘘、肠瘘或胰瘘的可能。动态监测引流液的胰淀粉酶值并作细菌养。

132护理措施（三）治疗配合3．引流管护理4）保护引流管周围皮肤：局部涂氧化锌软膏，防止胰液腐蚀。5）拔管护理：若病人体温正常并稳定10天左右，血白细胞计数正常，腹腔引流液少于5mL/d，引流液的淀粉酶值正常，则可考虑拔管。拔管后注意拔管处伤口有无渗漏，若有渗出应及时更换敷料。

133护理措施（三）治疗配合4．并发症的观察与护理1）急性肾衰竭：详细记录每小时尿量、尿比重及24h出入量；遵医嘱静脉滴注碳酸氢钠，应用利尿剂，或作血液透析。2）术后出血：按医嘱给予止血药物，定时监测血压、脉搏，观察病人的排泄物、呕吐物的色泽。若因胰腺坏死引起胃肠道糜烂、穿孔、出血，应及时清理血迹和倾倒胃肠引流液，以避免不良刺激；同时，立即做好急诊手术止血的准备。

134护理措施（三）治疗配合4．并发症的观察与护理3）胰腺或腹腔脓肿：若急性胰腺炎病人术后2周出现发热、腹部肿块，应检查并确定有无胰腺脓肿或腹腔脓肿的发生。4）胰瘘：发生胰瘘时，可从腹壁渗出或引流管引流出无色透明的腹腔液，合并感染时引流液可呈脓性。此时，除注意保持负压引流通畅外，还应保护创口周围皮肤，可涂以氧化锌软膏，防止胰液对皮肤的浸润和腐蚀。5）肠瘘：若腹部出现明显的腹膜刺激征，有含粪便的内容物流出，即可明确诊断。此时应注意：①保持局部引流通畅；②保持水、电解质平衡；③加强营养支持。

135护理措施（四）心理护理为病人提供安静舒适的环境，与病人多交流，耐心解答病人的问题，讲解有关疾病知识和必要的治疗、护理措施，帮助病人树立战胜疾病的信心。

136护理措施（五）健康指导1）向病人及家属解释胰腺炎易复发的特性，强调预防复发的重要性。2）告知病人饮酒与胰腺炎的关系，强调戒酒的重要性；告知病人维持低脂肪饮食和少量多餐进食方式的意义；指导并发糖尿病的病人控制饮食。3）嘱病人积极治疗胆道结石，消除诱发胰腺炎的因素。4）告知病人及家属易引发胰腺炎的药物，指导病人遵医嘱或服药须知服药。5）告知病人出院后4～6周内避免举重物和过度疲劳；避免情绪激动，保持良好的精神状态。注意腹部体征，若出现左上腹剧烈疼痛应及时就诊。

137护理评价1）病人疼痛是否减轻或得到控制，疼痛主诉是否减少。2）病人的水、电解质是否维持平衡，生命体征是否平稳，有无发生休克。3）病人的营养状况是否得到改善。4）病人是否掌握了与疾病有关的知识，能否复述健康教育内容并配合护理工作。5）病人有无发生并发症或并发症是否得到及时发现和正确处理。

138胰腺癌是消化系统较常见的恶性肿瘤。我国胰腺癌的发病率有逐年上升的趋势。好发年龄为40岁以上，男性多于女性。早期诊断困难，预后差，多数病人在诊断后1年内死亡。二、胰腺癌病人的护理

139胰腺癌的病因尚不清楚。下列因素与胰腺癌的发生密切相关：①吸烟：被认为是胰腺癌的主要危害因素；②高蛋白和高脂饮食：可增加胰腺对致癌物质的敏感性；③糖尿病、慢性胰腺炎：此病患者发生胰腺癌的危险性高于一般人群。胰腺癌好发于胰头部，约占75%，其次为体尾部，全胰癌较少见。病理类型以导管细胞腺癌最多见，黏液性囊腺癌和腺泡细胞癌较少见。胰腺癌的转移途径主要为局部浸润和淋巴转移，少数可经血行转移至肝、肺、骨骼等处或发生腹膜种植转移。病因病理

140护理评估（一）健康史了解病人家族中有无胰腺肿瘤或其他肿瘤患者；询问病人是否长期高蛋白、高脂肪饮食，有无吸烟史，有无伴随其他疾病如糖尿病、慢性胰腺炎等。

141护理评估（二）身体状况1）上腹疼痛、不适：为常见的首发症状。少数病人可无疼痛，通常因忽视早期症状而延误诊断和治疗；中、晚期肿瘤侵及腹腔神经丛时，出现持续性剧烈腹痛，可向腰背部放射。2）黄疸：是胰头癌病人最主要的临床表现，一般呈进行性加重；癌肿距胆总管区越近，黄疸出现越早。胆道梗阻越完全，黄疸越深；伴皮肤瘙痒，久之可有出血倾向；小便深黄，大便呈白陶土色。3）消化道症状：早期上腹饱胀、食欲缺乏、消化不良，可有腹泻或便秘等；后期无食欲，并出现恶心、呕吐、呕血或黑便。4）消瘦和乏力：病人因饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌肿消耗等可出现明显的消瘦、乏力、体质量下降，晚期可出现恶病质。1．症状巩膜及皮肤黄染，晚期可扪及上腹部肿块，质硬，固定；腹水征阳性。2．体征

142护理评估（三）心理－社会状况病人常有持续的或难以忍受的疼痛，特别是在夜间，严重影响睡眠，病人易因此产生焦虑、悲观等情绪；确诊之后，因预后较差，病人常会出现否认、恐惧或愤怒情绪，甚至拒绝接受治疗。

143护理评估（四）辅助检查1．实验室检查2．影像学检查1）B超检查；2）CT检查；3）ERCP；4）PTC

144护理评估（五）治疗要点及反应1．根治性手术1）胰头十二指肠切除术（Whipple手术）：切除范围包括胰头、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管，适用于无远处转移的胰头癌病人。2）保留幽门的胰头十二指肠切除（PPPD）：适用于幽门上下淋巴结无转移、十二指肠切缘肿瘤细胞呈阴性的胰头癌病人。3）左半胰切除术：对胰体尾部癌，原则上做胰体尾部及脾切除。4）全胰切除术：适用于弥漫性或全胰癌的病人，但术后并发症发生率高，预后差。

145护理评估（五）治疗要点及反应2．姑息性手术对不能手术切除或不能耐受手术的病人，可行内引流术。3．辅助治疗放疗和化疗对胰十二指肠切除术后有一定的协同治疗作用。常用的化疗药物有5-氟尿嘧啶、丝裂霉素等。此外，还可选用免疫疗法及中医中药治疗等。合并糖尿病者，需用胰岛素控制血糖。

146护理诊断及合作性问题1）焦虑、恐惧：与疼痛、担心预后有关。2）慢性疼痛：与肿瘤压迫、侵犯神经及手术创伤有关。3）营养失调：与摄入不足和肿瘤所致的消化吸收障碍有关。4）潜在并发症：术后出血、切口感染、胆瘘、胰瘘、继发性糖尿病等。

1471）病人焦虑减轻。2）病人的疼痛减轻或对疼痛的耐受力提高。3）病人的营养状况得到改善，体质量不下降。4）病人未发生术后并发症或并发症能得到预防、及时发现和正确处理。护理目标

148护理措施（一）术前护理1）疼痛护理：评估病人的疼痛程度及其对疼痛的耐受力，教会病人应用各种非药物止痛方法；对于疼痛剧烈或应用非药物止痛法不能缓解的疼痛，需遵医嘱及时应用镇痛药。2）改善营养状况：指导病人进食高蛋白、高维生素、高碳水化合物、低脂饮食；必要时可给予静脉补充营养，及时纠正营养不良；对有黄疸者，应静脉补充维生素K。3）控制血糖：对合并高血糖者，应监测病人的神态和血糖变化，并根据血糖情况调整胰岛素用量；若发生低血糖，应适当补充葡萄糖。4）肠道准备：术前1天指导病人进流质饮食并口服抗生素，如新霉素或庆大霉素；术前晚清洁灌肠，以预防或减少术后腹胀及其他并发症的发生。

149护理措施（二）术后护理1）病情观察：密切监测病人的生命体征及腹部情况，准确记录出入量；测量血常规、肝肾功能、病人意识及黄疸的变化。2）维持水、电解质和酸碱平衡：根据出入量及时静脉补液，维持体液平衡，同时实施保肝措施。3）营养支持：术后一般禁食2～3天，禁食期间应从静脉补充足够的营养。肠功能恢复后拔出胃管，先给予流质饮食，再逐步过渡到半流质及正常饮食。胰腺切除后，胰外分泌功能严重减退，应根据胰腺功能给予消化酶制剂或止泻剂。4）控制血糖：监测血糖、尿糖和酮体水平，按医嘱给予胰岛素，将血糖控制在8.4～11.2mmol/L。

150护理措施（二）术后护理5）防治感染：术后遵医嘱使用抗生素，及时更换伤口敷料，注意无菌操作。6）引流管护理：妥善固定各种引流管，保持引流通畅；观察并记录引流液的量、颜色和性状；警惕内出血、胰瘘、胆瘘和继发感染的发生。患者，男，64岁，因患胰头癌而行胰、十二指肠切除术，术后第6天突然腹痛、发热，腹腔引流管周边流出清亮液体。该患者可能发生了什么情况？课堂互动7）并发症的预防与护理：①出血：表现为腹痛、呕血、黑便、脉速、血压下降等。出血量少者可给予止血药、输血等治疗；出血量大者应做好手术止血的准备。

151护理措施（二）术后护理②胰瘘：表现为腹痛、腹胀、发热、腹腔引流液内淀粉酶增高，典型者可见伤口流出清亮液体，可腐蚀周围皮肤，引起糜烂、疼痛。应于早期持续有效地引流，引流口周围皮肤涂氧化锌软膏给予保护。③胆瘘：表现为发热、腹痛及胆汁性腹膜炎症状，T形管引流量突然减少，腹壁伤口流出胆汁样液体。应术后保持T形管引流通畅，每天做好观察和记录，对胆瘘周围皮肤的护理同胰瘘护理。④胆道感染：表现为腹痛、发热，严重者可出现败血症。为防止胆道感染，进食后宜取坐位15～30min，以利于胃肠内容物引流，同时使用抗生素和利胆药物，防止便秘。

152护理措施（三）心理护理病人常恐惧恶性肿瘤及担心手术效果和预后。术前应关心、理解病人，给病人讲解与疾病、手术相关的知识，每次检查及护理前也给予相应解释，消除病人的思想顾虑，帮其进行心理调节，使之树立战胜疾病的信心，以良好的心态面对疾病和治疗。术后应继续给予病人心理支持，加强护患沟通，及时了解病人的心理，耐心解答病人的各种疑问，减轻其心理压力。

153护理措施（四）健康指导1）指导病人饮食应少量多餐，宜进食高蛋白、高碳水化合物、低脂肪及富含脂溶性维生素的食物；禁烟戒酒，避免暴饮暴食。2）告知病人自我监测病情。40岁以上，且短期内出现持续性上腹部疼痛、消瘦、食欲明显减退者，应注意对胰腺做进一步检查。3）嘱病人定期监测血糖、尿糖，若出现异常应及时就诊；每3～6个月复查一次，若出现进行性消瘦、贫血、乏力、发热等症状，应及时就诊。4）指导病人在放、化疗期间定期复查血常规，以监测有无骨髓抑制现象（白细胞计数小于3×109/L）。

154护理评价1）病人焦虑是否减轻。2）病人的疼痛是否减轻或对疼痛的耐受力是否提高。3）病人的营养状况是否得到改善，体质量有无下降。4）病人有无发生术后并发症或并发症是否得到预防、及时发现和正确处理。

155提示Disclaimers提示Disclaimers2、本文档兼容WPS办公软件，如出现打开错误请尝试进行软件更新1、本文档为PowerPoint格式，可进行自由修改编辑；ThisdocumentisinPowerPointformatandcanbemodifiedandeditedfreely;ThisdocumentiscompatiblewithWPSofficesoftware.Ifthereisanopeningerror,pleasetrytoupdatethesoftware3、不同办公软件可能因兼容性原因导致部分图片字体错位，请进行手动修改调改Differentofficesoftwaremaycausesomepicturefontstobemisalignedduetocompatibility.PleasemodifythemmanuallyTHANKS

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