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外科护理学
1第十六章肝胆、胰腺疾病病人的护理2-2
2教学目标1．掌握：肝胆、胰腺疾病病人的临床表现、护理措施。2．熟悉：肝胆、胰腺疾病病人的治疗要点、辅助检查、病因。3．了解：肝胆、胰腺疾病病人的解剖、生理。
3第三节胆道疾病胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊以及Oddi括约肌。它起源于肝内毛细胆管，汇成左右肝管，在肝门汇合形成肝总管，肝总管与胆囊管汇合形成胆总管，胆总管终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有Oddi括约肌围绕。
4胆石症一、胆石症（一）护理评估【病因】主要与胆道感染和代谢异常等因素密切相关。按化学成分分为胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石。按部位分为胆囊结石、胆管结石。
5【病理生理】基本的病理改变为胆管梗阻及感染。胆管梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至发生肝细胞坏死或胆源性肝脓肿；胆管炎症反复发作可致胆汁性肝硬化；胆石嵌顿于壶腹时可引起急、慢性胰腺炎；胆道长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激，可发生癌变。
6【临床表现】当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现型为典型的Charcot三联症：腹痛、寒战、高热和黄疸。
71．胆囊结石：(1)消化道症状(2)胆绞痛(3)体征(4)胆囊积液(5)Mirizzi综合征
82．肝外胆管结石（1）腹痛（2）寒战、高热（3）黄疸3．肝内胆管结石4．其他：胆源性胰腺炎、胆囊十二指肠瘘胆道癌变
9【辅助检查】1．实验室检查（1）血常规（2）血清学检查（3）大小便检查2．影像学检查（1）B超（2）放射学检查
101）腹部X线2）口服胆囊造影3）经皮肝穿刺胆管造影4）内镜逆行胰胆管造影5）术中及术后胆管造影6）CT、MRI或磁共振胰胆管造影（MRCP）7）核素扫描检查8）纤维胆道镜检查
11【治疗原则】1．胆囊结石：胆囊切除、保胆取石2．肝内外胆管结石：胆总管切开取石加T形管引流；胆肠吻合术；Oddi括约肌形成术；经内镜下括约肌切开取石术；肝部分切除术等。3．中西医结合治疗4．残石的处理
12二、护理诊断1．疼痛2．体温升高3．营养失调4．有皮肤完整性受损的危险5．潜在并发症：出血、胆瘘、感染、胆道结石残留等
13三、护理措施（一）术前护理1．疼痛护理2.发热护理3．病情观察4．改善和维持营养状态
14（二）手术后护理1.一般护理2.密切观察病情变化3.保持引流管固定、通畅4.观察引流液的情况5.T形管引流的护理
15四、健康教育1．合理安排作息时间，避免过度劳累及精神高度紧张。2．养成良好的饮食习惯。3．按期到医院复查。4．带T形管出院的病人告知T形管的重要性，交待出院后的注意事项。
16二、胆道感染胆道感染分为急性、亚急性和慢性炎症。根据炎症发生的部位分为胆囊炎和胆管炎。
17一、护理评估【病因】1．胆囊炎：主要与脂类代谢异常、胆囊的细菌感染和收缩排空功能减退有关2．急性梗阻性化脓性胆管炎(A0SC)：多与胆汁淤滞、细菌感染和脂类代谢异常有关
18【病理生理】1．胆囊炎：急性单纯性胆囊炎；急性化脓性胆囊炎；急性坏疽性胆囊炎；坏疽性胆囊炎；胆囊萎缩。
192．急性梗阻性化脓性胆管炎：胆道梗阻后,胆管内压升高，梗阻以上胆管扩张，管壁增厚，胆管黏膜充血、水肿，炎性细胞侵润，黏膜上皮糜烂脱落，形成溃疡。肝充血肿大,镜下肝细胞肿胀、变性，汇管区炎性细胞侵润，胆小管胆汁淤积。病变晚期肝细胞发生大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管静脉瘘，可在肝内形成多发性脓肿及引起胆道出血。肝瘘扩张，内皮细胞肿胀，内含胆色素颗粒血栓。大量细菌和毒素经肝静脉进入体循环引起全身性化脓感染和多器官功能损害或衰竭。
20【临床表现】1．胆囊炎：（1）疼痛（2）查体有右上腹压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性。（3）黄疸。
212．急性梗阻性化脓性胆管炎：（1）Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疸)（2）Reynolds五联症。（3）查体有腹膜刺激症以及肝肿大、肝区叩击痛和Murphy征阳性。
22【辅助检查】1．实验室检查（1）血常规（2）凝血酶原时间2．影像检查（1）B超（2）CT（3）ERCP
23【治疗原则】1．非手术治疗（1）引流（2）禁食（3）抗感染（4）抗休克2.手术治疗
24二、护理诊断1．疼痛：2．体温过高3．体液不足4．营养失调，低于机体需要量5．焦虑、恐惧6．潜在并发症：胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍
25三、护理措施1．非手术治疗及术前护理（1）一般护理（2）病情观察（3）防治休克（4）疼痛护理（5）防治感染（6）引流管的护理（7）心理护理
262．术后护理（1）一般护理（2）病情观察（3）用药护理（4）引流管的护理3．T形管引流的护理
27四、健康教育1．饮食指导：选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食，避免油腻食物及暴饮暴食。避免劳累及精神高度紧张。2．按时服药、定期复查。3．带T形管出院的病人，告知T形管的重要性，交待出院后的注意事项。
28第四节胰腺疾病胰腺分为胰头、颈、体、尾四部分。胰管（Wirsung）也称主胰管，直径2～3cm，约85%的人胰管与胆管汇合形成“共同通道”称为Vater壶腹，开口于十二指肠乳头（也称十二指肠大乳头），内有Oddi括约肌。胰腺具有外分泌和内分泌2种功能。
29一、急性胰腺炎急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶被激活后对自身器官及其周围组织产生自我消化作用所引起的急性化学性炎症反应，为外科常见急腹诊之一。按病理分类可分为单纯性（水肿性）和出血坏死性（重症）胰腺炎。
30（一）护理评估【病因】1．胆道疾病2．大量饮酒和暴饮暴食3．十二指肠液反流4．损伤或手术5．其他因素
31【病理生理】急性胰腺炎的基本病理改变是胰腺呈现不同程度的水肿、充血、出血和坏死。按病程及病情严重程度可分为：轻型急性胰腺炎（又称急性水肿性胰腺炎）、重型急性胰腺炎（又称急性出血坏死性胰腺炎）、暴发性胰腺炎（又称猝死性胰腺炎）。
32【临床表现】1．腹痛2．呕心、呕吐3．发热4．腹胀5．腹膜刺激征6．其它
33【辅助检查】1．实验室检查（1）胰酶测定（2）电解质测定（3）腹腔穿刺2．影像学检查（1）B超检查（2）X线（3）CT
34【治疗原则】1.非手术综合治疗2．微创手术治疗3．手术治疗
35（二）护理诊断1．疼痛2．组织灌注不足3．气体交换受损4．营养失调（低于机体需要量）5．体温过高6．有感染的危险7．潜在并发症：休克、出血、胰瘘、肠瘘。
36（三）护理措施1．疼痛的护理2．维持有效的呼吸功能3．防治休克、维持水电平衡4．维护肾功能5．饮食的护理6．预防感染7．营养支持治疗与护理8．各种管道的护理9．并发症的观察与护理
37（四）健康教育1．饮食指导。2．急性期嘱病人严格卧床休息。3．心理护理。4.控制血糖。5.做好出院指导，教会病人学习自我观察。
38二．胰腺癌（一）护理评估【病因】（1）高蛋白和高脂肪饮食（2）糖尿病、慢性胰腺炎有钙化灶的病人和行胃大部切除后病人（3）吸烟
39【病理生理】90%的胰腺癌为导管细胞癌，少见粘液性囊腺癌和腺泡细胞癌。常见淋巴转移和癌浸润。部分经血行转移至肝、肺、骨、脑等，还可发生腹腔种植转移。
40【临床表现】1．腹痛2．黄疸3．乏力和消瘦4．其它
41【辅助检查】1．实验室检查（1）血清生化学检查（2）免疫学检查2．影像学检查（1）B超（2）CT、MRI（3）PTC（4）内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)（5）腹腔镜检查
42【治疗原则】1．根治性手术2．姑息性手术3．辅助治疗
43（二）护理诊断1．疼痛2．营养失调（低于机体需要量）3．焦虑4．活动无耐力5．潜在并发症：出血、胰瘘、胆瘘、低血糖。
44（三）护理措施1．疼痛护理2．心理支持3．监控血糖4．营养支持5．术后并发症的观察与护理
45（四）健康教育1．对40岁以上，近期出现持续上腹部疼痛、黄疸、消瘦明显等症状的应对胰腺作进一步的检查。2．饮食指导。3.定期检测血糖、尿糖。4.坚持计划放疗或放疗。
46小结1．胆道系统概述胆道系统的解剖生理2.胆道疾病特殊检查3．胆石症、胆道感染的护理评估病因、病理生理、临床表现、辅助检查、治疗原则4．胆石症、胆道感染的护理诊断及护理措施、健康教育4.胰腺疾病概述肝脏的解剖特点6.急性胰腺炎、胰腺癌的护理评估病因、病理生理、临床表现、辅助检查、治疗原则7．急性胰腺炎、胰腺癌的护理诊断及护理措施、健康教育
