专业妇产科主治医师考试实践能力_jy1501

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1、外科主治医师考试辅导　　　　　专业实践能力　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　胆系疾病　　　【大纲要求】胆系疾病1.胆石症（1）胆囊结石（2）肝外胆管结石（3）肝内胆管结石—专用12.胆道感染（1）急性胆囊炎（2）慢性胆囊炎（3）急性梗阻性化脓性胆管炎3.Oddi括约肌狭窄与狭窄性Vater乳头炎专用24.原发性硬化性胆管炎专用35.胆道寄生虫病（1）胆道蛔虫（2）华支睾吸虫—专用4（3）胆道姜片虫—专用56.胆道肿瘤（1）胆囊肿瘤（2）胆管癌7.胆道出血—专用6（1）外伤性胆道出血（2）感染性胆道出血　　【专

2、用】　　①肝内胆管结石　　②Oddi括约肌狭窄与缩窄性Vater乳头炎　　③原发性硬化性胆管炎　　④华支睾吸虫　　⑤胆道姜片虫　　⑥胆道出血（外伤性胆道出血、感染性胆道出血）　　一、胆石症　　　　　　第12页外科主治医师考试辅导　　　　　专业实践能力　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（一）胆囊结石　　静止性——可无症状；　　典型表现：胆绞痛；　　胆囊积液——白胆汁。　　Mirizzi综合症　　解剖病因：胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合位置过低。　　临床特点：反复发作的胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性

3、黄疸。　　影像学：胆囊增大，肝总管扩张。　　　　七版外科学——胆囊结石手术指征　　（TANG）3-3-2-2　　　　（二）肝外胆管结石　　1.临床表现　　继发胆管炎——Charcot三联征：腹痛、寒战高热和黄疸（痛、热、黄）　　　　　　　　第12页外科主治医师考试辅导　　　　　专业实践能力　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2.治疗——手术。　　术中尽量取石、解除胆道梗阻、术后保持胆汁引流通畅　　①胆总管切开取石、T管引流术　　　　（三）肝内胆管结石【专用】　　1.病因：胆道感染、胆道寄生虫、胆汁停滞、胆管

4、解剖变异。　　2.病理：梗阻以上肝段或肝叶纤维化和萎缩。　　3.临床表现——寒战、高热和腹痛；　　严重者——急性梗阻性化脓性胆管炎表现；　　反复胆管炎——肝脓肿；　　长期梗阻——肝硬化。　　4.治疗——手术——胆管切开取石。　　　　二、胆道感染　　　　　　第12页外科主治医师考试辅导　　　　　专业实践能力　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（一）急性胆囊炎——结石性胆囊炎（95%）　　1.临床表现　　（1）症状（典型的症状，重要！）：右上腹剧烈绞痛，阵发性加重；向右肩背部放射；可伴恶心、呕吐；严重者可有畏寒

5、、发热，黄疸。　　（2）体征：右上腹有压痛、肌紧张，Murphy征阳性，可触及肿大且有触痛的胆囊；　　（3）实验室检查：B超：“双边征”。　　（4）并发症：　　胆囊坏疽、穿孔　　胆囊积脓　　急性胆管炎　　2.治疗——手术　　起病急，病情重，局部体征明显，老年病人——早期手术。　　临床症状轻，非手术治疗后病情稳定并缓解——待急性期过后择期手术。　　病程较晚，发病3天以上，局部有肿块并已局限——非手术治疗，待后期择期手术。　　急症手术指征：　　1）寒战、高热，白细胞计数在20×109／L；　　2）黄疸加重；　　3）胆囊

6、肿大，张力高；　　4）局部腹膜刺激征；　　5）并发重症急性胰腺炎；　　6）60岁以上的老年病人。　　术式：临床情况手术方法常规手术胆囊切除，首选腹腔镜切除分离胆囊床困难或可能出血者部分胆囊切除高危、或局部粘连解剖不清者先行胆囊造口术减压，3个月后切除危重又不宜手术的化脓性胆囊炎超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术，急性期减压后择期手术　　（二）慢性胆囊炎——B超首选　　治疗：胆囊切除术；　　无症状、或腹痛可能有其他并存疾病者手术应谨慎。　　（三）急性梗阻性化脓性胆管炎　　1.病因与病理生理　　胆管结石——最常见；其余为

7、肿瘤、炎性狭窄和胆道蛔虫等。　　致病菌：革兰阴性杆菌：大肠杆菌、克雷白菌最常见，厌氧菌也多见。混合感染更严重。　　2.临床表现　　Reynold五联征：（痛、热、黄+休克和神经系统症状）　　　　3.治疗原则——立即紧急手术！解除胆道梗阻并减压引流。　　以切开减压、引流胆管、挽救生命为主要目的，力求简单有效。　　三、Oddi括约肌狭窄与缩窄性Vater乳头炎【专用】　　　　　　第12页外科主治医师考试辅导　　　　　专业实践能力　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　导致“胆囊切除术后综合征”　　（一）病因　　与胆

8、石有关。　　　　（二）症状　　1.腹痛，牵涉至胸背部第12胸椎及第1腰椎平面；　　2.上腹部“对穿性”疼痛。　　3.伴恶心、呕吐。　　4.存在胆石者易出现黄疸，且不易消退。　　（三）治疗：　　手术：　　1.经十二指肠内镜Oddi括约肌切开术——首选。　　2.开放法经十二指肠Oddi括约肌成形术——用于Oddi括约肌纤维性狭窄者。　　3.胆总管与十二指肠或Ro