专业妇产科主治医师考试实践能力_jy1201

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1、外科主治医师考试辅导　　　　　专业实践能力　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　肛管、直肠疾病1.直肠和肛管损伤【专用1】2.肛裂　3.肛管、直肠周围脓肿（1）肛周脓肿（2）坐骨直肠窝脓肿（3）骨盆直肠脓肿（4）直肠后脓肿（5）高位肌间脓肿4.肛管直肠瘘　5.痔（1）内痔（2）外痔6.直肠脱垂【专用2】7.肛门失禁【专用3】8.直肠肿瘤（1）直肠癌（2）直肠类癌9.肛管及肛门周围恶性肿瘤（1）肛管及肛门鳞状上皮细胞癌（2）肛管及肛门基底细胞癌（3）肛管及肛门恶性黑色素（4）肛周Paget病【专用4】　　一、直肠肛管损伤【专用】　　（一）病因：　　1.插入伤（

2、戳伤）：意外事故造成直肠被尖锐物刺入。　　2.器械伤：乙状结肠镜检查用力过猛。　　3.手术损伤：直肠活组织检查、直肠息肉电灼过深。　　4.火器伤：弹片、弹丸。　　5.其他：骨盆骨折、分娩等。　　（二）分型　　1.腹膜内损伤——急性腹膜炎。　　2.腹膜返折以下，肛提肌以上的损伤——粪便向周围间隙扩散，感染严重。　　3.肛管损伤——肛提肌以下的肛管括约肌及周围皮肤伤：多为浅表的开放性挫伤。　　（三）临床表现：　　腹膜内直肠伤——急性腹膜炎表现。　　腹膜外直肠伤——无腹膜炎，但感染严重，多合并厌氧菌感染，最易向直肠周围扩展。严重者可并发——大出血、休克。　　晚期——

3、直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘和直肠外瘘。　　（四）治疗：早期手术。　　1.腹膜内直肠伤：　　①直肠伤口缝合修补②乙状结肠造口　　　　　　第11页外科主治医师考试辅导　　　　　专业实践能力　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　③直肠后间隙引流　　2.腹膜外损伤　　先经剖腹探查后行结肠造口，然后改变体位经会阴修补直肠损伤，会阴伤口彻底清创，直肠周围间隙引流。　　3.肛管损伤：　　伤口小——单纯清创缝合；　　损伤重，位置深，肛管括约肌有撕裂——结肠造口。　　二、肛裂　　1.方向：与肛管纵轴平行。　　部位：绝大多数位于后正中线。　　　　2.典型临床表现：疼痛、便秘和出血　

4、　　　3.肛裂“三联征”　　1）肛裂　　2）前哨痔　　3）乳头肥大　　　　　　　　第11页外科主治医师考试辅导　　　　　专业实践能力　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　4.治疗——非手术为主。　　①温水坐浴；　　②口服缓泻剂或石蜡油；　　③多吃蔬菜水果纠正便秘；　　④局部普鲁卡因麻醉后扩张肛管，可除去括约肌痉挛。　　经久不愈——肛裂切除术：　　切除全部前哨痔、肥大肛乳头、肛裂及四周和深部不健康组织直至暴露肛管括约肌。　　　　三、直肠肛管周围脓肿　　　全身局部1）肛门周围脓肿（最常见）不明显肛周持续跳动性疼痛，明显红肿、硬结、压痛，有波动感。2）坐骨

5、肛管间隙脓肿开始就有持续性胀痛，逐渐加重为明显跳痛，压痛性包块、波动感。易形成肛瘘。3）骨盆直肠间隙脓肿非常明显不显著。CT可发现。　　　　　　第11页外科主治医师考试辅导　　　　　专业实践能力　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　4）其他深部脓肿不同程度不明显，表现为会阴、直肠坠胀感，排便时疼痛加重；直肠指检：痛性包块。　　治疗——非手术＋手术。　　非手术：①联合应用抗生素，②温水坐浴，③局部理疗，④口服缓泻剂或石蜡油。　　手术：切开引流。　　　　四、肛瘘　　　　1.临床表现　　肛门周围发现有外瘘口，有少量脓性分泌物；　　直肠指诊：条索状瘘管；　　瘘管造影

6、：发现有瘘管存在。　　　　　　　　第11页外科主治医师考试辅导　　　　　专业实践能力　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2.治疗　　不能自愈，必须手术治疗（包括挂线疗法）。　　原则：将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。　　　　五、痔　　　　1.临床表现　　①便血：无痛性间歇性便后排出鲜血；　　②痔块脱出；　　③疼痛：单纯内痔无痛　　　　　　第11页外科主治医师考试辅导　　　　　专业实践能力　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　，感染或血栓形成即感疼痛；　　④瘙痒。　　　　内痔的分度【TANG】　出血脱出I度便血无痔脱出Ⅱ度常有排便时有痔脱出，便后可

7、自行还纳Ⅲ度偶有排便或久站，咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳Ⅳ度偶有痔脱出不能还纳或还纳后又脱出　　2.治疗——三原则：　　（1）无症状的痔无须治疗；　　（2）有症状的痔重在减轻、消除症状而非根治；　　（3）以保守治疗为主。　　调整饮食、坐浴；　　硬化剂注射、冷冻。　　手术：结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术和血栓性外痔剥离术等。　　　　六、直肠脱垂【专用】（一）概念：肛管、直肠、甚至乙状结肠下端向下移位。常见于儿童和老年人。　　（二）临床表现：　　用力时有肿块自肛门脱出，逐渐无法回复，有便不尽感。　　（三）治疗　　A.儿童——自限——5岁前自愈。　　B.成人

8、完全脱垂——手术。　　　七、肛门失禁【