初级护师-外科护理学 第十八章　胸部损伤病人的护理

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初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学第十八章　胸部损伤病人的护理第一节　解剖生理概要　　胸腔分三部分：右肺间隙、左肺间隙和纵隔。　　纵隔：包括食管、气管、大血管、心脏和心包。　　纵隔位置的恒定依赖于两侧胸膜腔压力的平衡。　　　　胸膜：　　①脏胸膜——包裹肺并深入叶间隙；②壁胸膜——遮盖胸壁、膈和纵隔。　　胸膜腔：保持－0.78～－0.98kPa（－8～－10cmH2O）的压力，吸气时负压增大，呼气时减小——稳定的负压可维持正常呼吸，且能防止肺萎缩。　　第二节　肋骨骨折　　（一）病因：外来暴力。　　（二）病理生理：导致气胸、血胸　　多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动：　　　　　　第9页

1初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学　　　　　　（三）临床表现和诊断症状局部症状疼痛，咳嗽、深呼吸加重多根、多处骨折气促、呼困、发绀体征局部体征压痛＋骨摩擦感多根、多处骨折反常呼吸运动及皮下气肿诊断胸部X线可确诊，但不能显示肋软骨折　　（四）治疗原则闭合性骨折单处肋骨骨折镇痛＋固定胸壁（自上而下叠瓦式固定）多根多处骨折镇痛＋包扎固定若反常呼吸运动—牵引固定开放性肋骨骨折手术　　第三节　损伤性气胸　　因利器或肋骨断端刺破胸膜、肺及支气管后，空气进入胸膜腔所致。分为3类：　　闭合性、开放性和张力性。　　　　　　第9页

2初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学　　　　　　　　三种气胸临床表现、实验室检查、治疗★　闭合性气胸张力性气胸开放性气胸病因肋骨骨折较大肺泡破裂、较大较深肺裂伤、支气管破裂锐器火器弹片胸腔压＜大气压＞气压/持续高=大气压特点不继续发展闭合性伤口，肺萎陷30%以下者，多无明显症状极度呼困，伤口形成活瓣，颈V怒张，皮下气肿继续漏气；开放性伤口呼吸有气体进出伤口响声视诊胸廓饱满胸廓饱满胸廓饱满触诊纵膈气管向健侧移位向健侧显著移位纵膈向健侧移位可致纵膈扑动（吸健呼患）叩诊呈鼓音呈高度鼓音呈鼓音　　　　　　第9页

3初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学听诊呼吸音减弱呼吸音↓/消失呼吸音↓/消失伤肺萎缩严重萎缩完全萎缩胸片首选不同程度肺萎缩肺完全塌陷、严重胸腔积气肺萎缩，大量胸腔积气治疗◆小量气胸1～2周内自行吸收◆大量气胸行胸穿抽气，必要时行闭式引流术◆立即穿刺抽气进行减压处理（伤侧第2肋间锁骨中点）◆自觉症状重者行闭式引流（漏气停止24h可拔）◆必要开胸◆立即将开放性变为闭合性（凡士林纱布）◆抽气减压◆自觉症状重者行闭式引流◆必要开胸　　　　第四节　损伤性血胸　　胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。可与气胸同时存在。血胸继发感染——脓胸。　　　　临床表现症状小量血胸＜0.5L可无明显症状，胸片肋膈角消失中量（0.5～1L）和大量（＞1L）休克（脉速、四肢冷、血压低、气促等）体征视诊肋间隙饱满，气管向健侧移位，心界移向健侧叩诊浊音听诊呼吸音减弱或消失合并症并发感染高热、寒战、疲乏、出汗辅检胸穿抽出血性液　　　　　　第9页

4初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学　　治疗原则非进行性血胸小量可自行吸收。量较多者，早期即行胸膜腔穿刺，抽出积血，必要时闭式引流进行性血胸立即剖胸止血凝固性血胸出血停止后数日内剖胸清除积血和血块，对机化血块可在伤情稳定后早期进行血块和纤维组织剥除术　　第五节　护理　　一、胸部损伤病人的护理现场急救连枷胸（多根肋骨骨折）厚敷料加压包扎开放性气胸（凡士林纱布）封闭胸壁伤口，变开放为闭合张力性气胸穿刺抽气或闭式引流积气多的闭合性气胸院内急救补充血容量维持正常心排血量维持呼吸保持呼吸道通畅，半坐卧位减轻疼痛与不适普通肋骨骨折－胸带固定或1%普鲁卡因做肋间神经封闭连枷胸－悬吊牵引或内固定预防感染测体温4h一次，鼓励深呼吸，有效咳嗽、排痰　　　　附：胸膜腔内活动性出血的征象：　　①脉搏逐渐增快，血压持续下降；　　②血压虽有短暂回升，又迅速下降；　　③血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容持续降低；　　④胸腔闭式引流血量≥200ml/h，持续＞2～3小时；　　⑤胸膜腔穿刺抽血很快凝固，或因血凝固抽不出，且胸部X线示胸膜腔阴影继续增大者。　　　　二、胸膜腔闭式引流病人的护理★　　　　　　第9页

5初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学目的与适应证目的略适应症气胸、血胸、脓胸、术后安置部位胸腔积液腋中线和腋后线之间第6～8肋间气胸锁骨中线第2肋间脓胸脓液积聚的最低位引流管排液质硬、管径为1.5～2cm的橡皮管（不易堵）排气质软、管径为1cm的塑胶管（减少刺激）装置传统单瓶、双瓶、三瓶目前一次性引流装置　　　　护理措施保持管道的密闭水封瓶长玻璃管没入水中3～4cm若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口→消毒→凡士林纱布封闭伤口严格无菌操作引流瓶应低于胸壁引流口平面60～100cm（防止逆行感染）保持引流通畅半坐卧位＋鼓励病人做咳嗽、深呼吸运动及变换体位（促进胸腔内气体、液体排出）观察和记录正常水柱上下波动约4～6cm过高肺不张无波动引流管不畅或肺已完全扩张，若堵塞则挤捏引流管拔管指征引流48～72小时后＋无气体溢出＋24h引流液＜50ml，脓＜10ml方法在吸气末屏气并迅速拔管，立即用凡士林纱布封闭伤口　　　　　　第9页

6初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学　　　　　　　　开放性气胸急救的首要措施是　　A.立即清创　　B.应用抗生素　　C.吸氧　　D.封闭胸壁伤口　　E.镇静止痛  『正确答案』D『答案解析』开放性气胸急救的首要措施是封闭胸壁伤口，改为闭合性。　　闭式胸膜腔引流的护理，错误的是　　A.注意无菌操作　　B.确保管道密封　　C.妥善固定　　D.注意水柱波动　　E.搬运患者时水封瓶应高于胸腔引流口  『正确答案』E『答案解析』搬运患者时水封瓶应低于胸腔引流口。　　　　　　第9页

7初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学　　判断损伤性血胸的主要依据是　　A.胸部外伤史　　B.脉速、血压下降　　C.气促、呼吸困难　　D.有休克症状　　E.胸穿抽出不凝固血液  『正确答案』E『答案解析』判断损伤性血胸的主要依据是胸穿抽出不凝固血液。　　患者男，20岁，车祸后呼吸窘迫急诊就诊。查体：右胸部饱满，呼吸音消失，叩诊呈鼓音，右胸部有骨擦音，皮下气肿。该患者首要的急救措施是　　A.输血、输液抗休克　　B.镇静、吸氧抗感染　　C.闭式胸腔引流　　D.剖胸探查　　E.胸腔穿刺排气减压  『正确答案』E『答案解析』该患者为张力性气胸，首先应胸腔穿刺排气减压。　　A3/4型题　　患者男，18岁。既往体健，突然感到右侧胸痛，胸闷，呼吸困难不能平卧，查体：口唇发绀，右侧胸部膨隆，肋间隙增宽，听诊呼吸音减弱，叩诊呈鼓音，胸片示：右侧透光度增强。　　1.此患者应考虑诊断为　　A.肺结核　　B.自发性气胸　　C.肺炎球菌肺炎　　D.原发性支气管肺癌　　E.慢性支气管炎急性发作期  『正确答案』B『答案解析』该患者突发胸痛，胸闷，呼吸困难不能平卧，查体：口唇发绀，右侧胸部膨隆，肋间隙增宽，听诊呼吸音减弱，叩诊呈鼓音，为自发性气胸。　　2.该患者目前最重要的护理措施是　　A.预防感染　　B.持续低流量吸氧　　C.遵医嘱使用镇痛药物　　D.协助进行排气治疗　　E.指导患者绝对卧床休息  『正确答案』D『答案解析』该患者目前最重要的护理措施是排气。　　B型题（共用备选答案）　　A.健侧肺受压　　B.小肺泡破裂　　C.伤侧肺萎缩　　　　　　第9页

8初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学　　D.纵隔扑动　　E.胸腔内压高于大气压　　1.开放性气胸的特殊病理变化是  『正确答案』D『答案解析』开放性气胸的特殊病理变化是纵隔扑动。　　　2.张力性气胸的特殊病理变化是  『正确答案』E『答案解析』张力性气胸的特殊病理变化是胸腔内压高于大气压。　　　　　　第9页