初级护师-内科护理学 第七章　内分泌与代谢性疾病病人的护理

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初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学第七章　内分泌与代谢性疾病病人的护理　　主要内容　　常见症状护理　　弥漫性甲状腺肿甲状腺功能亢进症病人的护理　　糖尿病病人的护理　　第一节　常见症状护理　　一、常见症状　　（一）色素沉着　　1.常见原因：主要是促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌增加。垂体ACTH前身物质可刺激黑色素沉积于皮肤、组织。临床上ACTH增高见于慢性肾上腺皮质功能减退症、Cushing病、异位ACTH综合征等。　　2.临床表现：全身皮肤呈弥漫性棕褐色，在暴露部位极易出现，也可出现在乳晕、外生殖器周围，特别在受压、受摩擦部位、皮肤褶皱、瘢痕及肢体的伸侧面明显。　　（二）身材矮小　　指身高低于同种族、同性别、同年龄均值以下3个标准差者。常见病因及临床表现：　　1.生长激素及生长激素释放激素缺乏：如垂体性侏儒症。　　临床表现为最终身高＜130cm，身体比例适当，骨龄落后；面容幼稚、皮肤细腻；性幼稚，第二性征缺如，常有不育，但智力无障碍。　　2.甲状腺激素分泌不足：甲状腺激素可促进中枢神经系统和骨骼的分化及生长。婴幼儿时期甲状腺激素分泌不足则造成呆小症。　　临床表现为下肢短，上部量＞下部量；骨龄落后、性发育迟缓，智力低下；部分呈黏液性水肿；地方性呆小症者常伴耳聋及神经病变。　　（三）消瘦　　体重低于标准体重10%以上为消瘦。常见原因及临床表现：　　1.营养物质分解代谢增强：糖尿病病人因胰岛素不足，血糖利用不好并大量丢失，则蛋白质、脂肪分解消耗增加以补充体内的能量需求。甲状腺功能亢进症（简称甲亢）者，因甲状腺激素水平增高，使糖、蛋白质、脂类物质分解代谢增加。　　临床上均有易饥饿、食欲亢进表现，进食量明显增加，但体重却下降。　　2.胃肠功能紊乱。　　（四）肥胖　　体重超过标准体重的20%称为肥胖。常见原因：　　1.摄入过多或消耗过少：嗜食中枢与厌食中枢功能失调；喜食甜食、零食、高脂饮食及不必要的营养补品；轻体力、久坐的工作，人到中年社交活动和体力活动逐渐减少，能量消耗也随之降低，此时如不相应减少进食量，剩余能量会转化为脂肪贮存在皮下。　　2.代谢性疾病：见于甲状腺功能减退症、肾上腺皮质增生、垂体功能不全等疾病。　　　　二、护理　　（一）消瘦护理措施　　1.根据原发病来制订饮食计划，如甲亢者则要给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；糖尿病者饮食应低糖、低脂、高蛋白质、高纤维素饮食；肾上腺皮质功能低下者应给予高蛋白、高糖、高维生素、高钠低钾饮食。　　2.对于食欲不振者应尽量提供其喜爱吃的食物，可少量多餐，同时应保证良好的进餐环境。　　3.对于极度消瘦者可遵医嘱给予完全胃肠外营养。　　（二）肥胖护理措施　　1.饮食护理：饮食应低脂、低热量、少盐、粗纤维、富含维生素。

1初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学饥饿时可给低热量的蔬菜如芹菜、冬瓜、黄瓜、南瓜等，以增加饱食感。限制糖类食品的摄入，但也要防止热量摄入不足时发生酮症的危险。　　2.运动疗法：鼓励病人积极参加运动，增加活动量，以消耗能量，但要注意逐渐增加活动量。　　3.有气急、心悸、水肿、高血压、高血糖等情况时对症护理。　　第二节　弥漫性毒性甲状腺肿甲状腺功能亢进症病人的护理　　一、病因和发病机制　　弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）为自身免疫性疾病的一种特殊类型，女性多见，各年龄组均可发病，以20～40岁为多，本病病因及发病机制尚未完全阐明，已明确的有以下因素：　　1.遗传因素。　　2.自身免疫。　　3.应激因素：感染、创伤、精神刺激、劳累等。　　【例题】　　引起甲状腺功能亢进症的主要因素是　　A.病毒感染　　B.理化因素　　C.手术创伤　　D.自身免疫　　E.遗传因素  『正确答案』D『答案解析』自身免疫是引起甲状腺功能亢进症的主要因素。　　　　二、临床表现　　1.甲状腺激素分泌过多综合征　　（1）高代谢综合征：怕热、多汗，低热等。　　（2）精神、神经系统：易激动、紧张焦虑。　　（3）心血管系统：心率增快、脉压增大，心律失常以房性期前收缩最常见；重则出现严重心律失常、心脏扩大、心力衰竭，称甲亢性心脏病。　　（4）消化系统：病人食欲亢进、消瘦、严重者呈现恶病质；大便频繁甚至慢性腹泻。　　（5）肌肉骨骼系统：多数病人有肌无力、肌萎缩，行动困难，临床上呈慢性甲亢性肌病。不少病例可伴有周期性瘫痪，还可伴有重症肌无力等。　　（6）血液系统：白细胞计数偏低，可伴血小板减少性紫癜；部分病人有轻度贫血。　　（7）生殖系统：女性常有月经稀少、闭经；男性多阳痿、乳房发育；男、女生育力均下降。　　【例题】　　甲亢患者循环系统临床表现的描述正确的是　　A.脉搏慢而弱　　B.休息时脉率大于100次/分　　C.心搏出量减少　　D.周围血管收缩，脉压减小　　E.第一心音减弱  『正确答案』B『答案解析』甲亢患者心血管系统表现：心率增快、脉压增大，心律失常以房性期前收缩最常见；重则出现严重心律失常、心脏扩大、心力衰竭，称甲亢性心脏病。　　甲亢患者大便次数多，是因为

2初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　A.肠蠕动过快　　B.甲状腺素过少　　C.高热　　D.饮水过多　　E.进食纤维素过多  『正确答案』A『答案解析』甲亢患者大便次数多是因为肠蠕动过快。　　2.甲状腺肿大呈弥漫性对称性肿大，质地较软无压痛，随吞咽动作上下移动，听诊可闻及震颤及杂音。　　3.突眼征分非浸润性及浸润性突眼。　　　　【例题】　　毒性弥漫性甲状腺肿患者甲状腺肿大的描述，错误的是　　A.柔软　　B.双侧对称　　C.压痛明显　　D.可有震颤　　E.能随吞咽运动  『正确答案』C『答案解析』甲状腺肿大呈弥漫性对称性肿大，质地较软无压痛，随吞咽动作上下移动，听诊可闻及震颤及杂音。　　3.突眼征分非浸润性及浸润性突眼。　　（1）非浸润性突眼（单纯性突眼）：由于交感神经兴奋性增加，眼外肌群及上睑肌张力增高所致，随着治疗可恢复。可无自觉症状，仅眼征阳性：①眼球向前突出，突眼度≤18mm；②瞬目减少；③上眼睑挛缩，睑裂增宽；④上睑后缩，下视时上睑不能随眼球下移；⑤辐辏反射减弱，双眼聚合不良等。　　（2）浸润性突眼（恶性突眼）：与自身免疫有关，眼球后水肿、淋巴细胞浸润，突眼度＞18mm；病人主诉怕光、复视、视力减退。　　4.老年性甲亢：也叫淡漠型甲亢，起病隐袭，表现为嗜睡乏力、反应迟钝、心动过缓，症状多不典型。　　5.甲状腺危象：系病情恶化时的严重综合征，可危及生命。　　（1）诱因：①应激状态、如感染、手术、放射性碘治疗等；②严重躯体疾病：如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外等；③口服过量TH制剂；④手术中过度挤压甲状腺等。　　（2）表现：①T≥39℃；②心率≥140次/分；③恶心、畏食、呕吐、腹泻、大汗、休克；④神情焦虑、烦躁、嗜睡或谵妄、昏迷；⑤可合并心力衰竭、肺水肿等。　　【例题】　　患者女，32岁。甲亢患者。近2周来，眼球突出，眼裂增宽，瞬目减少，突眼度18mm，辐辏反射减弱，双眼聚合不良。出现上述表现的原因最可能是　　A.眶内继发肿瘤　　　B.球后组织水肿　　C.球后淋巴细胞浸润

3初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　D.上、下睑肌麻痹　　E.眼外肌和上睑肌张力增高　　  『正确答案』E『答案解析』非浸润性突眼（单纯性突眼）：由于交感神经兴奋性增加，眼外肌群及上睑肌张力增高所致。　　（三）辅助检查　　1.基础代谢率（BMR）　正常BMR为-10%～+15%，约95%的本病病人增高。测定应在禁食12小时、睡眠8小时以上、静卧空腹状态下进行。常用BMR简易计算公式：BMR%=脉压+脉率-111。　　2.甲状腺摄131I率　正常2小时为5%～25%，24小时为20%～45%；甲亢病人摄碘率增高且高峰前移。　　3.血清总T3、总T4（TT3、TT4）　为甲状腺功能基本筛选试验，不受外来碘干扰，甲亢时增高。　　4.血清游离T4（FT4）　是具有生理活性的甲状腺激素，不受TBG影响，可诊断妊娠甲亢。　　5.促甲状腺激素（TSH）测定明显降低时有助于甲亢诊断。　　6.甲状腺自身抗体测定甲状腺刺激抗体（TSAB）阳性有助于Graves病诊断。　　（四）治疗原则　　抗甲状腺药物目前常用药物分为硫脲类（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶）及咪唑类（甲巯咪唑、卡比马唑）。作用机制为抑制甲状腺过氧化物酶，阻断甲状腺激素合成，具有一定的免疫抑制作用。丙硫氧嘧啶可抑制T4转变为T3。　　（1）适应证：①症状轻、甲状腺较小；②年龄＜20岁、妊娠（以丙基硫氧嘧啶为宜）、年老体弱等不宜手术者；③术前准备；④甲状腺次全切除术后复发；⑤作为放射性131I辅助治疗等。　　（2）不良反应：主要是粒细胞减少及药疹。粒细胞缺乏为致命性。　　【例题】　　停用抗甲状腺药物的指征是　　A.血粒细胞缺乏　　B.突眼加剧　　C.牙龈肿胀　　D.甲状腺肿大加重　　E.出现胃肠道症状  『正确答案』A『答案解析』粒细胞缺乏具有致命性，所以停用抗甲状腺药物的指征是血粒细胞缺乏。　　（五）手术　　1.适应证①中重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；②甲状腺巨大，有压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；④结节性甲状腺肿伴甲亢者。　　2.禁忌证①较重或发展较快的浸润性突眼者；②有严重心、肝、肾、肺等并发症，不能耐受手术者；③妊娠早期及晚期；④轻症可用药物治疗者。　　【例题】　　手术治疗甲亢的禁忌证　　A.中、重度甲亢，药物治疗无效　　B.甲亢复发或不愿长期服药　　C.妊娠早期和晚期。　　D.结节性甲状腺肿伴甲亢　　E.胸骨后甲状腺肿伴甲亢  『正确答案』C『答案解析』手术治疗甲亢的禁忌证：①较重或发展较快的浸润性突眼者；②有严重心、肝、肾、肺等并发症，不能耐受手术者；③妊娠早期及晚期；④轻症可用药物治疗者。

4初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　（六）放射性碘　　利用131I释放的β射线破坏甲状腺腺泡上皮，减少甲状腺素的合成与释放。　　1.适用于25岁以上、不能用药物或手术治疗或复发者，　　2.禁用于妊娠哺乳妇女、肝肾功能差、活动性结核等。　　3.放射性碘治疗可致永久性甲低。　　（七）β-受体阻滞剂　　小剂量可对抗甲状腺激素的效应，大剂量（160mg/d以上）阻断T4转变为T3。　　（八）甲状腺危象的治疗　　1.将病人安置在安静低温的环境中，密切观察神志变化。　　2.对症及处理并发症　　（1）高热可做药物或物理降温，必要时使用异丙嗪进行人工冬眠。禁用阿司匹林，该药可与甲状腺结合球蛋白结合而释放游离甲状腺激素，使病情加重。　　（2）补充足量液体。　　（3）持续低流量给氧。　　（4）积极治疗感染、肺水肿等并发症。　　3.抑制甲状腺激素合成及T4转变为T3首选丙硫氧嘧啶，口服或胃管灌入。　　4.抑制已合成的甲状腺激素释放入血可选用碘化钠或卢戈碘液。　　5.其他　　（1）β受体阻断剂能降低周围组织对甲状腺素的反应；　　（2）糖皮质激素可提高应激能力、有助于度过危机；　　（3）血浆置换或腹膜透析能去除循环中高水平的甲状腺激素，可缓解症状，但价格昂贵。　　（九）护理措施　　1.避免各种刺激。　　2.饮食护理给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，限制含纤维素高的食物，注意补充水分。　　3.症状护理有突眼者，应加强眼部护理，如经常点眼药，外出时戴茶色眼镜，以避免强光与灰尘的刺激，睡前涂眼药膏、戴眼罩，并抬高头部，低盐饮食，以减轻眼球后软组织水肿。　　4.药物护理高热、咽痛时要警惕粒细胞缺乏，定期复查血常规。WBC＜3×109/L、粒细胞＜1.5×109/L、出现肝脏损害及药疹等应停药。　　5.预防甲亢危象若体温升高、脉搏明显加快、焦虑不安、大汗淋漓、畏食、恶心、呕吐、腹泻，应考虑可能发生甲亢危象，立即与医师联系。需要手术时，术前应充分准备，备好急救用品。　　6.心理护理。　　【例题】　　甲亢术后并发甲状腺危象的主要原因是　　A.术前准备不充分　　B.术中出血过多　　C.甲状腺切除过少　　D.术后未服碘剂　　E.精神过度紧张  『正确答案』A『答案解析』术前准备不充分是甲亢术后并发甲状腺危象的主要原因。　　甲亢重点　　1.病因：以毒性弥漫性甲状腺肿（Graves）病最多见。　　2.表现：高代谢综合征。　　3.辅助检查：游离T3，游离T4升高。TSH明显降低。

5初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　4.首选药物：丙硫氧嘧啶，不良反应以粒细胞缺乏最为危险。　　5.护理措施：　　（1）饮食护理　首先要求禁碘饮食。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，并注意补充失去的水分，但忌饮浓茶、咖啡等兴奋性饮料，禁食刺激性食物。　　（2）浸润性突眼的护理：高枕卧位和限制钠盐摄入可减轻球后水肿，改善眼部症状。　　第三节　糖尿病病人的护理　　一、病因和发病机制　　糖尿病的病因及发病机制尚未完全明了。可能与以下因素有关：　　1.遗传因素　　2.自身免疫病毒（柯萨奇病毒、ECHO病毒、巨细胞病毒、风疹病毒等）感染可启动胰岛β细胞的自身免疫反应。　　3.环境因素如都市化生活、高热量饮食、缺乏体育锻炼等均与糖尿病的发生有关。　　　　二、临床表现　　（一）代谢紊乱综合征　　1.多尿、烦渴、多饮由于血糖升高产生渗透性利尿，病人出现多尿，病人排尿次数及数量均明显增多，可达2～3L/d以上。多尿失水，病人常烦渴多饮。　　2.善饥多食由于机体内葡萄糖大量丢失，不能充分利用，体内能量来源减少而易饥饿、食欲亢进、进食量明显增加。　　3.消瘦、疲乏无力、体重减轻葡萄糖供能不足，身体内贮存的脂肪、蛋白质转变成能量以使身体利用，如此恶性循环使脂肪、蛋白质不断消耗体重下降。　　（二）并发症　　1.急性并发症　　（1）糖尿病酮症酸中毒：糖尿病代谢紊乱加重时，出现恶心、呕吐、呼吸深快、头痛、烦躁，形成酮症酸中毒。此并发症多见于1型糖尿病。　　1）诱因：①胰岛素、口服降糖药剂量不足或治疗中断；②感染；③生理压力（手术、妊娠、分娩）；④饮食不当。　　2）临床表现：早期酮症阶段仅有多尿、多饮、疲乏等，继之出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、嗜睡、呼吸深大（Kussmaul呼吸），呼气中出现烂苹果味（丙酮所致）。　　（2）高渗性非酮症糖尿病昏迷：多见于50～70岁的老年人，约2/3病人发病前无糖尿病史或仅为轻症。　　1）诱因：常见诱因有感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉营养、不合理限制水分以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂等的应用等。　　2）临床表现：随病程逐渐加重，出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等，最后陷入昏迷。　　2.慢性并发症　　（1）心血管病变：是糖尿病最严重而突出的并发症　　（2）肾脏病变：是1型糖尿病病人的主要死亡原因。　　（3）神经病变：非常多见，以周围神经病变最常见。　　（4）眼部病变：视网膜病变是致盲的主要原因之一。

6初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　（5）糖尿病足：糖尿病病人因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等各种因素引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变统称为糖尿病足。　　　　【例题】　　Ⅰ型糖尿病患者的主要死亡原因是　　A.酮症酸中毒　　B.感染　　C.心脑血管病变　　D.糖尿病肾病　　E.非酮症性糖尿病性高渗性昏迷  『正确答案』D『答案解析』肾脏病变是1型糖尿病病人的主要死亡原因。　　导致糖尿病患者失明的主要原因是　　A.白内障　　B.角膜溃疡　　C.视神经炎　　D.视网膜微血管病变　　E.玻璃体积血  『正确答案』D『答案解析』导致糖尿病患者失明的主要原因是视网膜微血管病变。　　A.胰岛素绝对不足　　　　B.胰岛素相对不足　　C.呼吸带烂苹果味　　　　D.多尿、多饮、多吃、消瘦　　E.饥饿感、心慌、手抖、出汗、头晕　　1.1型糖尿病的发病机制是  『正确答案』A『答案解析』1型糖尿病的发病机制是胰岛素绝对不足。　　2.2型糖尿病表现为  『正确答案』B『答案解析』2型糖尿病发病机制是胰岛素相对不足。　　3.酮症酸中毒特征为  『正确答案』C『答案解析』酮症酸中毒特征是呼吸带烂苹果味。　　4.各型糖尿病表现为  『正确答案』D『答案解析』酮症酸中毒特征是糖尿病的共同表现。　　5.低血糖表现为  『正确答案』E『答案解析』饥饿感、心慌、手抖、出汗、头晕为低血糖的表现。

7初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　　　三、辅助检查　　1.血糖空腹和餐后2小时血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。空腹血糖≥7.0mmol/L，和（或）餐后2小时血糖≥11.1mmol/L可确诊本病。　　2.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）　对诊断有疑问者可进行。　　3.糖化血红蛋白（GHB）测定可反映取血前2～3个月的血糖水平。　　4.血脂测定本病多伴有血脂异常。　　5.血、尿酮体测定可及时发现酮症。　　【例题】　　对可疑糖尿病患者最有价值的检查是　　A.空腹血糖　　B.饭后2小时尿糖　　C.24小时尿糖定量　　D.口服葡萄糖耐量试验　　E.糖化血红蛋白测定  『正确答案』D『答案解析』口服葡萄糖耐量试验对可疑糖尿病患者最有价值。　　下列哪项不是判断糖尿病治疗效果的指标　　A.餐后血糖　　B.空腹血糖　　C.尿糖　　D.胰岛素释放试验　　E.糖化血红蛋白  『正确答案』D『答案解析』胰岛素释放试验可鉴别1、2型糖尿病。　　　　四、治疗原则　　（一）饮食治疗　　是糖尿病最基本的治疗措施。饮食治疗应以控制总热量为原则，实行低糖、低脂（以不饱和脂肪酸为主）、适当蛋白质、高纤维素（可延缓血糖吸收）、高维生素饮食。饮食治疗应特别强调定时、定量。　　1.热量计算按照理想体重计算每日总热量。理想体重（kg）=身高-105；±10%均属于理想体重。　　（1）成人休息状态下每日20～30kcal/kg；　　（2）轻体力劳动：30～35kcal/kg；　　（3）中等体力劳动：35～40kcal/kg；　　（4）重体力劳动：40kcal/kg以上。　　2.食物营养成分分配糖类占总热量55%～60%，以主食为主，脂肪＜30%，蛋白质15%。　　3.三餐热量分配可根据饮食习惯，选择1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3等均可。　　【例题】　　糖尿病患者控制饮食的目的是　　A.减轻体重、防止肥胖　　B.控制血糖、减轻胰岛β细胞的负担　　C.减慢肠蠕动、防止腹泻　　D.减少胰液分泌　　E.延缓消化道吸收

8初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学  『正确答案』B『答案解析』糖尿病患者控制饮食的目的是控制血糖、减轻胰岛β细胞的负担。　　（二）运动治疗　　1.原则强调因人而异、应根据病人年龄、性别、体力、病情及有无并发症等安排适宜运动，循序渐进，并长期坚持。　　2.运动的种类根据个人兴趣和易掌握的程度选择散步、打拳、慢跑、跳舞等。　　3.运动时间及强度一般每日坚持半小时至1小时，每周至少运动5天。运动时间选择餐后1小时可达较好降糖效果，最好不要空腹运动，以免发生低血糖，外出运动时携带糖果。运动量的简易计算方法：靶心率=170-年龄。　　【例题】　　糖尿病患者进行体育锻炼时应注意　　A.宜在上午空腹时进行　　B.应进行强度大的运动　　C.运动量不宜过大　　D.持续时间大于1小时　　E.每1～2月一次  『正确答案』C『答案解析』糖尿病患者运动量不宜过大。　　糖尿病患者运动治疗的最佳时间是　　A.晨起锻炼　　B.餐后2小时　　C.睡前　　D.餐后1小时　　E.餐前1小时  『正确答案』D『答案解析』运动时间选择餐后1小时可达较好降糖效果，最好不要空腹运动。　　（三）药物治疗　　1.口服降糖药分为：　　（1）胰岛素促泌剂类：适用于轻中度2型糖尿病、尚有一定残存胰岛功能者。本类药物又可分为磺脲类和非磺脲类（苯甲酸衍生物类）。　　磺脲类第一代药物有甲苯磺丁脲（D-860）等，第二代药物有格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美脲等；　　非磺脲类常用药有瑞格列奈、那格列奈等。　　本类药物的主要不良反应是低血糖，可与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂等有关。　　（2）双胍类：最适合超重的2型糖尿病，与其他类降糖药物联合应用于较重或磺脲类继发失效的2型糖尿病，也可与胰岛素联合应用于1型糖尿病。单独应用本药不会导致低血糖。其不良反应包括乳酸酸中毒、胃肠道反应等。　　（3）葡萄糖苷酶抑制剂：降低餐后血糖。常用药包括阿卡波糖、伏格列波糖，均需与第一口主食同时嚼服，若食物中不含碳水化合物可不服。主要不良反应为腹胀、排气增多、腹泻。慢性腹泻、胃肠炎症忌用。　　（4）噻唑烷二酮类（格列酮类）：尤其适用于胰岛素抵抗显著的2型糖尿病患者。常用罗格列酮、吡格列酮。本类药物主要不良反应为水肿，有心力衰竭倾向或肝病者慎用。

9初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　2.胰岛素　　适应证：①1型糖尿病；②糖尿病急性并发症：酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒；③对口服降糖药无效的2型糖尿病；④糖尿病合并应激及其他情况：手术、妊娠、分娩、严重感染，心、脑血管急症，肝、肾疾患或功能不全等。　　3.酮症酸中毒的处理　　（1）胰岛素治疗：小剂量持续静脉滴注速效胰岛素，4～6U/h。初始在生理盐水中加胰岛素静脉滴注，待血糖降至13.9mmol/L，改为5%葡萄糖液或5%葡萄糖盐液。　　（2）补液：本病常有较严重的失水，需给予大量补充。　　（3）补钾。　　（4）纠正酸中毒：血pH＜7.0，CO2CP≤10.0mmol/L（20体积%）或[HCO3-]＜10.0mmol/L时补充5%碳酸氢钠溶液（不用乳酸钠）。　　（5）治疗并发症。　　　　五、护理措施　　（一）预防感染　　1.病情观察。　　2.控制血糖。　　3.保持身体清洁、避免损伤。　　4.防止上呼吸道感染。　　5.积极处理皮肤损伤及感染一旦发现损伤及感染，应积极清创、消毒、包扎，应用抗感染药物，必要时请专科医生处理。　　（二）足部护理　　1.嘱病人定期检查足部皮肤　出现鸡眼、裂缝、水疱、溃疡、趾甲异常时勿自行处理，应请医生处理。　　2.促进足部血液循环按摩足部、注意保暖、适当运动、临睡前温水泡足，使用热水袋水温不宜超过50℃。　　3.选择合适的鞋袜穿干净、合脚、舒适的鞋袜，注意不穿紧身裤、吊带袜以免影响下肢血液循环。　　4.禁烟尼古丁刺激血管收缩，加重肢体末端缺血。　　（三）药物护理　　1.口服降糖药　　（1）胰岛素促泌剂应在饭前半小时口服。　　（2）双胍类药物进餐时或餐后服。二甲双胍有轻度胃肠反应，少数病人有腹泻、肝功能损害，停药可恢复。　　（3）葡萄糖苷酶抑制剂应与第一口饭同时嚼服，不良反应有腹胀、腹痛、腹泻。　　（4）噻唑烷二酮类（格列酮类）主要不良反应为水肿，有心力衰竭倾向或肝病者慎用。　　2.胰岛素　　（1）不良反应：①低血糖反应：最常发生。②过敏反应。③注射部位脂肪萎缩。　　（2）注意事项：①剂量应准确；②注射时间：一般中长效胰岛素与进餐关系可不严格，但速效制剂必须强调在进餐前半小时注射；③注射部位的选择与轮换：1周内同一部位不应注射2次；④胰岛素保存：5℃冰箱保存，禁止冷冻；为防止注射部位脂肪萎缩，使用前1小时自冰箱取出恢复至室温；⑤混合注射胰岛素时，先抽普通胰岛素，再抽中长效胰岛素。　　（四）酮症酸中毒的护理　　1.病情观察①监测生命体征及神志变化，尤其注意血压、体温及呼吸的形态、气味；②尿量的变化，记录出入量；③监测血、尿糖，血、尿酮体，电解质，肾功能及血气分析。　　2.遵医嘱补液，给予胰岛素，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。　　3.昏迷护理对于昏迷者应加强口腔、皮肤护理，保持呼吸道通畅，预防呼吸系统、泌尿系统感染，防止血栓性静脉炎及肌肉萎缩，防止病人坠床受伤等。

10初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　【例题】　　患者，女性，55岁，会计，身高155cm，体重70kg，有高血压病史10年，其母亲和2个姐妹患有2型糖尿病。1个月前体检时发现空腹血糖6.8mmol/L来诊。平日无不适，不喜欢运动。　　1.为明确患者是否患有糖尿病，可建议做以下哪项检查　　A.尿糖　　B.24小时尿糖定量　　C.糖化血红蛋白　　D.口服葡萄糖耐量试验　　E.随机血糖  『正确答案』D『答案解析』口服葡萄糖耐量试验（OGTT）可对诊断有疑问者进行。　　2.医嘱测糖化血红蛋白，该检查可反映　　A.糖尿病的类型　　B.患病病程　　C.过去2～3个月血糖平均水平　　D.有无并发症　　E.血脂情况  『正确答案』C『答案解析』糖化血红蛋白反映过去2～3个月血糖平均水平。　　3.该患者发生2型糖尿病的危险因素包括　　A.肥胖　　B.年龄大于40岁　　C.有糖尿病家族史　　D.运动量少　　E.以上都是  『正确答案』E『答案解析』肥胖、年龄大于40岁、有糖尿病家族史、运动量少都是2型糖尿病的危险因素。　　糖尿病重点总结　　1.机制　　（1）1型糖尿病　胰岛β细胞毁坏，导致胰岛素绝对不足。　　（2）2型糖尿病　胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌障碍。　　2.并发症　　（1）急性：糖尿病酮症酸中毒。　　（2）慢性：心脑血管糖尿病肾病。　　3.辅助检查：诊断标准（空腹、餐后、糖化、OGTT）。　　4.治疗：胰岛素适应症及副作用。　　5.护理：饮食、运动。