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目录★NeP的流行病学特点及临床特征★国际指南对NeP治疗的推荐★基于发病机制的NeP的规范治疗
1神经病理性疼痛的流行病学特征●法国和英国调查的患病率:7-8%●英国的观察研究显示，PHN、PDN的发病率逐年增加Halletal.BMCFamilyPractice2013,14:28
2神经病理性疼痛的流行病学特征普通人群中NeP的患病率和/或发病率的荟萃分析(1966-2012)有NEP特征的慢性疼痛.(任何病因)的患病率:3-17%vanHeckeo,AustinSK,KhanRA,SmithBH,TorranceN.Neuropathicpaininthegeneralpopulation:asystematicreviewofepidemiologicalstudies.Pain.2014Apr;155(4):654-62.doi:10.1016/ipain.2013.11.013.Epub2013Nov26.PMID:24291734Review.
3神经病理性疼痛的流行病学特征周围性NeP中枢性NeP15.3-72.3%:PDPN糖尿病癌症HIV术后腰痛带状疱疹感染|~33%:肿瘤相关NeP35-53%:远端感觉性多发性神经病20-43%:乳癌术后NeP37%:慢性下腰部NeP28-42%:PHN1卒中卒中卒中●8%:卒中后NeP●75%:SCI后NeP●58%1.vanHeckeO,etal.Pain.2014;155(4):654-62.2.DavisMP,WalshD.AmJHospPalliatCare.2004;21:137-42.3.SchifittoGetal.Neurology2002:58:1764-8.4.MorgelloS,etal.ArchNeurol.2004;61:546--51.5.StevensPE,etal.Pain.1995Apr61(1):61-8.6.SmithWC,etal,Pain.1999;83:91-5.7.FreynhagenRetal.CurrMedResOpin.2006;22:1911-20.8AndersenG,etalPain.1995May;61(2):187-93.9.SiddallPI,etal.Pain.2003;103:249-57.10.Grau-LopezLetal.Neurologia.2011:26(4):208-213.123.45.678910
4神经病理性疼痛的定义和特征是由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛NeuP疼痛部位与其受损区域致病程长阳性症状体征自发性疼痛无外界刺激下自发产生的疼痛痛觉超敏对正常情况下不产生疼痛的刺激引起的疼痛痛觉超敏对正常情况下不产生疼痛的刺激引起的疼痛痛觉超敏对正常情况下不产生疼痛的刺激引起的疼痛阴性症状体征感觉减退对刺激产生的感觉减退，不包括特殊的感觉感觉缺失总体感觉缺失(尤其触觉敏感性)痛觉减退正常情况下导致疼痛的刺激产生疼痛降低痛觉缺失对正常情况下导致疼痛的刺激无反应1.BaronR.ClinIPain.200.162Suppl512-20.2BaronRLancetNeurol201090)807-19p-Lm-Ce0111EpeationDose31/2020
5神经病理性疼痛是多维度体验1.Meyer-RosbergKet国EurJPain.2001:54:379-89.P-LYR-CH4-0131ExpirationDate3/1/2020
6神经病理性疼痛比非神经病理性疼痛的危害更大2010年西欧5个国家的国际健康调查(NHWS)的数据和其他慢性疼痛患者相比NeP患者伴随睡眠障碍、焦虑和抑郁的比例更高和无NeP特征的慢性疼痛患者相比有NeP特征的患者生活质量严重降低LangleyPC,etal.JMedEcon.2013;16(1):85-95AttalN,etal.Pain.2011Dec;152(12):2836-43
7NeP给患者和社会造成严重经济负担NeP患者严重影响工作NeP患者直接医疗费用明显增加来自2010年西欧5个国家包括英国、法国、西班牙、德国、意大利的国际健康调查(NHWS)的数据，在过去1个月内经历疼痛的患者中，将认为疼痛为NeP和认为疼痛为其他慢性疼痛而非NeP的患者相比较。LangleyPC,etal.JMedEcon.2013;16(1):85-95
82010EFNS指南AttalN,etal.EurJNeurol.2010171:1113-88.PHN一线用药((A级):.-TCA.加巴喷丁普_-局部利多卡因'二线用药:-阿片类(A级)-辣椒素(B级)中枢性NeP.一线用药:-普瑞巴林(A级)、阿二线用药:-曲马多(B级)三线用药)痛性多发性神经病(PPN)一线用药(A级):-TCA.加巴喷丁普瑞巴林SNRI(度洛二线用药:西汀、文拉法辛)-曲马多(A级)"三线用药-阿片类
92010EFNS指南AttalN,etal.EurJNeurol.2010171:1113-88.
102013NICE指南推荐所有NeP(E叉神经痛除外)起始治疗:阿米替林、度洛西汀、加巴喷J或普瑞巴林·起始治疗无效或不耐受，可选用上述余下3种药物的一种，如仍无效或不耐受可考虑再次换药·如需要可考虑单用曲马多做为补救疗法·局部疼痛患者不愿或不能耐受口服治疗，可考虑辣椒素乳青f注:除非有专家建议，神经病理性疼痛非专业情况下一般不使用以下药物治疗:辣椒素贴剂、文拉法辛、曲马多、大麻提取物、吗啡、拉科酰胺、拉莫3嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、托吡酯NICEclinicalguideline173.2013
112014CPS指南MoulinD,etal:PainResManag.2014;19(6):328-35.普瑞巴林、加巴喷丁、TCAS、SNRI卡马西平(仅限于原发性三叉神经痛)-线治疗01曲马多阿片类镇痛药02二线治疗三线治疗03大麻素类药物04四线治疗SSRIs,其他抗惊厥药，美沙酮，局部利多卡因及其他药物(他喷他多、局部辣椒素、肉毒杆菌毒素)
122014CPS指南MoulinD,etal:PainResManag.2014;19(6):328-35.
132015IASPNeuPSIG指南每日总剂量和给药方案强推荐支持使用加巴喷丁1200-3600mg，分两次加巴喷丁缓释剂300-600mg，分两次普瑞巴林60-120mg(度洛西汀)，每日/次度洛西汀或文拉法辛150-225mg(文拉法辛缓释)，每日/次三环类抗抑郁药25-150mg，每日/次或分两次弱推荐支持使用8%辣椒素贴剂疼痛区域使用1-4个贴剂，每次30-60分钟，每3个月1次利多卡因贴剂疼痛区域使用1-3个贴剂，持续12个小时，每天1次二线(周围神经痛)曲马多200-400mg,分两次(曲马多缓释)或三次A型肉毒毒素(皮下注射)疼痛区域用50-200个单位，每3个月1次强阿片类药物个体化滴定FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015,;14(2):162-73
142015IASPNeuPSIG推荐GRADE证据四个等级的含义:步研究非常不可能改变对效应估计值的确信程度中质量:步研究有可能对效应估计值的确信程度造成重要影响，且可能改变该估计值低质量:进一步研究很有可能对估计值的确信程度造成重要影响，且很可能改变该估计值极低质量:任何效应估计值都是不确定的FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015;14(2):162-73根据GRADE分类，不确定及反对使用的药物或药物种类●不确定卡马西平、拉科酰胺、拉莫三嗪、托吡酯、唑尼沙胺奥卡西平、SSRI抗抑郁药、他喷他多、NMDAR拮抗剂●弱反对使用大麻素丙戊酸钠●强反对使用左乙拉西坦美西律
152015IASPNeuPSIG推荐GRADE证据四个等级的含义:步研究非常不可能改变对效应估计值的确信程度中质量:步研究有可能对效应估计值的确信程度造成重要影响，且可能改变该估计值低质量:进一步研究很有可能对估计值的确信程度造成重要影响，且很可能改变该估计值极低质量:任何效应估计值都是不确定的FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015;14(2):162-73根据GRADE分类，不确定及反对使用的药物或药物种类
16IASPNeuPSIG2015版与2007版相比的重要变化1.FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015Feb;14(2):162-73.2.DworkinRH,etal.Pain.2007;132(3):237-51.药物变化说明加巴喷丁缓释剂一线新增基于GRADE强推荐，证据质量高度洛西汀一线新增利多卡因贴剂一线降为二线推荐因证据质量弱，但安全性高周围NeP强阿片类二线降为三线推荐因证据质量弱，但安全性高8%辣椒素贴剂三线升为二线推荐证据质量高，但有效范围小，需培训使用,外周NeP长期使用会使感觉神经有潜在安全问题卡马西平三线降为推荐等级不确定卡马西平、奥卡西平的安全性最差奥卡西平大麻类推荐级别为弱反对结果阴性，药物滥用可能
171/6剂量普瑞巴林(100mg)替换加巴喷丁(600mg)疗效相当再增量(175mg)后疗效显著优于加巴喷丁32例PHN患者应用加巴喷丁治疗后,不改变治疗频率，使用加巴喷J1/6剂量的普瑞巴林替换治疗。IfukuM,etal.PainMed.2011;127):1112-6.
18TCAs●机制:阻断NMDAR、钠通道，抑制脊髓NA上调和神经元炎症反应●注意事项:●细胞色素CYP2D6参与阿米替林和丙咪嗪的清除，使用2D6抑制剂时上述药物剂量减小●胆碱能和镇静的副作用以及可能的跌倒风险，年龄≥65岁的剂量应≤75mg/天●>100mg/天时突发心源性死亡的风险增加2和未使用TCAs者相比，使用TCAs发生突发心脏死亡的相对风险1.FinnerupNB.etalLancetNeurol.2015:14(2):162-73.2.RayWAetal.ClinPharmacolTher.2004;75(3):234-41.1
19SNRI:度洛西汀/文拉法辛缺乏治疗PHN/中枢性NeP的研究
20阿片类和曲马多1.神经病理性疼痛诊疗专家组.中国疼痛医学杂志2013;19(12):705-10.2.RadbruchLetal.SubstAbus2013;34:313-20.3.ParkSH,etal.IPharmPract.2014Feb;27(1):71-8.IASPNeuPSIG2015加拿大共识2014中国共识2013NICE2013PHN中枢性NePPPN曲马多二线二线二线x一线--阿片类三线二线二线-二/三线--
21贴剂:利多卡因贴剂和辣椒素贴剂●利多卡因贴剂:●一线治疗的证据质量弱，然而安全性高●仅限于周围性NeP的二线治疗1●在老年和虚弱患者中，利多卡因贴剂可作为一线治疗选择1,2●辣椒素贴剂:●PHN或HIV相关的PPN研究中，单次使用高浓度贴剂(8%)比低浓度贴剂(0.04%)持久有效1,2●不良反应主要是应用部位的局部辣椒素相关的反应(疼痛，红斑)2●没有辣椒素治疗中枢性NeP的研究21.FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015;14(2):162-73.2.(AttalN,etal.Eur」Neurol.2010;17(9):1113-e88.IASPNeuPSIG2015加拿大共识2014中国共识2013NICE2013PHN中枢性NePPPN曲马多二线二线二线x一线--阿片类三线二线二线-二/三线--
