一般建设工事业者

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1、【一般の建設工事業者】様式I-1受付票（建設工事）（東根市外二市一町共立衛生処理組合独自様式）綴らずに提出して下さい。様式E業者カード　（東根市外二市一町共立衛生処理組合独自様式）綴らずに提出して下さい。様式2経営事項審査結果通知書（写し）国や県からの結果通知です。綴らずに提出して下さい。様式1競争入札参加資格審査申請書（建設工事）（山形県公契連統一様式または国交省様式）これ以下を、この順に綴って下さい。様式A工事経歴書（２期分）（山形県公契連統一様式または国交省様式）様式B営業所一覧表（山形県公契連統一様式または国交省様式）様式C技術職員名簿（山形

2、県公契連統一様式または国交省様式）※　組合管内（東根市･村山市･天童市･河北町）に本店または委任先がある場合委任先に配属されている方の名簿、本店で全体の名簿を作成している場合は委任先がわかるようにマークあれば可。様式I-3一般職員名簿（東根市外二市一町共立衛生処理組合独自様式）※　組合管内に本店または委任先がある場合組合管内に委任先がない場合不要様式D納税証明書（写し）・組合管内に本店または委任先がある場合　法人の方は、組合管内市･町の法人市･町民税、組合管内市･町の固定資産税、消費税及び地方消費税　個人の方は、組合管内市･町の市･町民税、組合管内市

3、･町の固定資産税、消費税及び地方消費税・組合管外に本店及び委任先がある場合　法人の方は、法人税、消費税及び地方消費税　個人の方は、所得税、消費税及び地方消費税＊消費税及び地方消費税は「滞納なし」「未納なし」の証明書も可。様式F委任状（任意様式、原本）（山形県公契連様式に準ずる）様式G印鑑証明書（原本）様式H使用印鑑届（任意様式、原本）（山形県公契連様式に準ずる）【建設工事の登録区分】1土木一式2建築一式3大工4左官5とび・土工・コンクリート6石7屋根8電気9管10タイル・レンガ・ブロック11鋼構造物12鉄筋13舗装14浚渫（しゅんせつ）15板金16ガ

4、ラス17塗装18防水19内装20機械器具21熱絶縁22電気通信23造園24削井25建具26水道施設27清掃施設28その他（様式Ｉ－１）受領印受付票（建設工事）申請日平成　　年　　月　　日担当者法人名連絡先TEL自己チェック欄に必ず記入して提出してください。用意できた書類は"レ"印、提出不要な書類は"／"印で記入すること。申請書類一覧（◎：必須、○：該当者のみ、×：不要）↓自己本店の場所組合様式提出書類綴込有無チェック管内管外checkＩ－１受付票（建設工事）（東根市外二市一町共立衛生処理組合独自様式）◎◎Ｅ業者カード（東根市外二市一町共立衛生処理組合

5、独自様式）綴らない◎◎２経営事項審査結果通知書（写し）◎◎１競争入札参加資格審査申請書（建設工事）◎◎Ａ工事経歴書（２期分）◎◎Ｂ営業所一覧表×○Ｃ技術職員名簿（組合管内に本店又は委任がある事業所）○○Ｉ－３一般職員名簿（組合管内に本店又は委任がある事業所）○○Ｄ納税証明書（写し）※全業者共通消費税及び地方消費税（未納税額がないこと用）この順番◎◎に綴って※組合管内に本店又は委任がある事業所法人：法人市･町民税、固定資産税提出◎◎個人：市･町民税、固定資産税※組合管外に本店又は委任がある事業所法人：法人税×◎個人：所得税Ｆ委任状（原本）○○Ｇ印鑑証明

6、書（原本）◎◎Ｈ使用印鑑届（原本）○○受付※この枠内のみ記入して提出してください。入力キ　リトリ受領書（建設工事）平成２１・２２年度競争入札参加資格審査申請書類一式について受領いたしました。（連絡事項）＊申請書類の内容に変更が生じた場合は、変更届（任意　様式が必要です。受＊建設工事入札参加登録をされた方は、建設業法施行領　規則第19条に基づく経営審査の申請を行い、経営事項印　審査結果通知の写しを更新の都度提出してください。　経審が期限切れとなり、更新後提出されない場合は、　入札参加対象より除外することになります。〒999-3775山形県東根市大字野田

7、字シタ2038番地東根市外二市一町共立衛生処理組合財政係℡０２３７（４７）１３２１山形県東根市外二市一町共立衛生処理組合受付番号　　　競争入札参加資格審査申請業者カード様式E（指定）新規　・　継続　1.物品･役務2.コンサル3.建設工事4.小規模建設業者番号　　①(ﾌﾘｶﾞﾅ)②商号又は名称申③代表者肩書←申請者が個人事業の場合は空欄に④代表者又は請個人の氏名⑤住　所人⑥郵便番号1.管内2.県内3.東北4.その他⑦電話番号⑧ＦＡＸ⑨支店等の←支店、営業所等のみの名称を記入名称委⑩受任者←申請者が個人事業の場合は空欄に職名⑪受任者任氏名⑫住　所先⑬郵便

8、番号1.管内2.県内3.東北4.その他⑭電話番号⑮ＦＡＸ⑯登録希望区分⑰プラントの有無1．生コンクリート　2