病例分析内科

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安贞呼吸内科部分病例题01难杨X男26岁，酗酒后第二天晨起突发高热，T39.1c-39.7C,寒颤，咳嗽，右胸痛，自服泰诺林1片后，2小时体温下降至36.7C,大汗、头晕、心悸、乏力、嗜睡、口渴、尿少，每日尿量约500ml。第三天烦躁不安，四肢厥冷，速来急诊，经对症输液处理后收入院。即往体健无药物过敏史查体：T36.7C,P134次/分，R3欧/分，BP80/50mmHg精神烦躁，呼吸急促，口唇紫纸皮肤无黄染及皮疹，颜面苍白，咽充血，气管居中，右肺呼吸运动减弱，右中上叩诊浊音，心界不大，律正，心律134次/分，P2>A2,右中上可闻及管状呼吸音，偶闻细小水泡音，左肺呼吸音清晰，腹部胀气明显，无明显压痛、反跳痛。无肌紧张。肝脾未及，四肢厥冷。辅助检查：血常规WBC29.2109/L,N93%L7%Hb14g/LPLT206X109/L,K3.2mmol/L，Na130mmol/L，CL96mmol/L，BUN8.1mmol/L,血糖6.1mmol/L,血气分析：PH7.316,PaO27.45Kpa（50mmHg,PaCO24.12Kpa（31mmHg,BE-9mmol/L,ECG窦性心动过速，胸片：右上肺大片状阴影一、诊断（2分）1，肺炎球菌肺炎（0.5分）2，感染中毒性休克（0.7分）3，失代偿性代谢性酸中毒（0.4分）4,电解质紊乱，低Na、低钾（0.4分）二、诊断依据（2分）1，急性起病，病前酗酒（0.2分）2，畏寒、高热、咳嗽、右胸痛（0.2分）3,WBCNT（0.2分）4，胸片：右上肺实变阴影（0.2分）5，体检：右上叩浊，管状呼吸音（0.2分）6，血压下降，脉压差缩小（0.2分）7,脉搏细弱，心率T,四肢厥冷，尿少，多汗（0.2分）8，血气分析：PH<7.35，BE：-9mmol/L（0.2分）9,低Na低K（0.2分）10，口唇紫绀，PaO2<60mmH（g0.2分）三、鉴别诊断（1.5分）1，干酪性肺炎（0.5分）2，肺脓肿（0.5分）3，肺癌（0.5分）四、辅助检查（2分）1，血常规（0.4分）2，痰培养（0.4分）3，血培养（0.4分）4，胸片，胸部CT（0.4分）5，血气分析，电解质（0.4分）五、治疗预后（2.5分）1,一般治疗：吸O2卧床休息，足够营养及维生素（0.5分）2，抗休克控制感染，纠正水电平衡紊乱（2分）抗休克（1）补充血容量，纠正酸中毒（0.5分）补平衡液及5％碳酸氢钠补足血容量指标：口唇红润，肢端温暖，BP上升到11.97Kpa（收缩压），脉率<100次/分，尿量>30ml/h。（2）应用血管活性药物：（0.5分）在补充血容量基础上应用，可应用多巴胺，以维持BP12－13.3Kpa（90-100mmHg）。控制感染：选用广谱抗菌素（1）头胞U、W代，待痰培养结果后调整，使体温正常，WBC,肺部体征好转。纠正水电平衡紊乱：（0.5分）（2）有尿的情况下，补15%KCL10ml-20ml/日，补Na每日12—19g。（0.5分）病例题02中等患者张XX,男，28岁，主因突发喘憋24小时入院。患者24小时前装修居室时，突感鼻痒流涕，继后胸闷，憋气，自行吸入气喘气雾剂（异丙基肾上腺素）2喷，因症状不缓解，病人呼吸困难，烦燥不安，伴大汗，被家人急送医院抢救。患者既往体健，偶有不明原因的喘憋发作16年，数小时可自行缓解，或喷用气喘气雾剂有效，故未引起重视，不吸烟，青链霉素过敏，其母亲有”咳喘病”病史。查体：T36.2C,P120±/分，R3欧/分，BP100/70mmHg神情焦虑，端坐位，呼吸急促，张口呼吸，大汗淋漓，皮肤无黄染及皮疹，唇指轻度紫绀，气管居中，三凹征明显，心率120次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，双肺满布高调呼气性哮鸣音，腹软，肝脾未及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。辅助检查：血常规WBC7.6G/LN52%L44%E4%Hb132g/L。尿十项：正常.胸透：双肺透光度增加，肺纹理略粗重.心电图：窦性状心动过速 一、诊断（2分）1，支气管哮喘（1分）2，分度，重度发作（1分）二、诊断依据（1.4分）1，特应性体质，有过敏史（0.2分）2，诱因明确（0.2分）3，间歇性发作（0.2分）4，可自行或吸入2受体激动剂缓解（0.2分）5，青少年发病（0.2分）6，嗜酸性粒细胞增多（0.2分）7，症状持续24小时以上，病情危重（0.2分）三、鉴别诊断（2.8分）1，心源性哮喘（0.7分）2，自发性气胸（0.7分）3，急慢性支气管炎（0.7分）4，大气道阻塞性疾病（0.7分）四、辅助检查（1.2分）1，血气分析（0.2分）2，胸片（0.2分）3，血IgE（0.2分）4，血电解质测定（0.2分）5，呼吸功能检查，包括支气管舒张试验（病人情况许可时）（0.2分）6，皮肤敏感试验（0.2分）五、治疗预后（2.8分）1，避开过敏原（1分）2，控制急性发作（1.2分）（1）拟肾上腺素药物皮下注射（0.2分）（2）充分补液2500〜3000ml/日（0.2分）（3）茶碱类药物静注（0.2分）（4）肾上腺皮质激素静脉输注（0.2分）（5）注意纠正电解质紊乱（0.2分）（6）氧疗（0.2分）3，缓解期治疗（0.4分）（1）避开过敏源（0.2分）（2）糖皮质激素长期吸入治疗（0.2分）病例题03难患者刘XX,男，71岁，因咳嗽喘憋反复发作40余年，神志不清一天，急诊收入。患者咳嗽，咳痰40余年，多于冬季发作，每次发作持续3〜4个月，反复不愈，近6年活动后渐感喘憋，2周前受凉后，咳喘加剧，痰色黄，不易咳出伴低热，双下肢浮肿，嗜睡，晨起发现患者神志不清，呼之不应，急送医院。既往吸烟史50年，20支/日，戒烟2年，56年前曾患浸润型肺结核，已愈。查体：T37.8C,P9欹/分，R2A2,三尖瓣区可闻II级S.M,腹隆起，肝部右季肋下3cnfe可及，质中度硬，腰舐部及双下肢浮肿（++）,无杵状指，病理反射未引出。辅助检查：血常规WBC12.0109/L,N80%L20%Hb180g/L,PLT300X109/L,RBC5.4X109/L。尿十项：旦白（+）,WBC03个/HP,余正常。胸片，双肺纹理粗乱，右中下肺野斑片状密度增高影，右上纤维索条影，可见钙化灶，右肺下动脉增粗，心界向两侧扩大。血气分析：PH7.21，PaQ6.0kpa（45mmHg,PaCO11.7kpa（88mmHg,BE6.5mmol/L。心电图：窦状心动过速，房性早搏.电轴右偏.肺性"P'波U,W,avF,RV1+SV5=1.7mv六、诊断（2.3分）1，慢性肺原性心脏病，急性加重期（0.6分）2,呼吸衰竭，II型（0.3分）3，肺性脑病（0.2分）4，心功能IV级（0.2分）5，慢性喘息型支气管炎（0.4分）6，慢性阻塞性肺气肿（0.4分）7，陈旧性肺结核（0.2分）七、诊断依据（1.5分）1，慢支病史数十年，有吸烟史（0.3分）2，临床上有右心功能不全的症状及体征（0.3分）3，有肺动脉高压，右室肥大的证据（0.3分）4，除外其它心脏病（0.3分）5，肺心病基础上，由于肺部感染加重，出现肺性脑病（0.3分）八、鉴别诊断（1.2分） 1，风湿性心脏病（0.4分）2，发绀型先天性心脏病（0.4分）3，冠心病（0.4分）一、辅助检查（1.8分）1，血K，NaCL（0.5分）血GPT血糖BUN（0.2分）2，痰培养+药物痰涂片（0.5分）3，痰找TB菌（0.2分）4，超声心动图（0.2分）5,便RT+替血（0.2分）二、治疗预后（3.2分）1，呼吸衰竭（1.6分）（1）积极控制感染，选用广谱强力抗生素（0.4分）（2）通畅呼吸道，解痉化痰，建立人工气道，经鼻或经口气管插管（0.4分）（3）呼吸机辅助通气（0.4分）（4）持续低流量吸氧（0.4分）2，心力衰竭（1分）（1）利尿剂间歇少量（0.4分）（2）强心剂，小剂量酌情（0.4分）（3）血管扩张剂（0.2分）3，并发症处理及对症治疗（0.6分）（1）纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱（0.2分）（2）纠正心律失常（0.2分）（3）营养支持（0.2分）病例题04较难患者男，55岁，今年4月因喘息呼吸困难5天住院。既往反复喘息40余年，春季多发，诊断哮喘；既往有高血压病史。查体：P126次/分，R32次/分，BP160/100mmhg端坐呼吸，烦躁，皮肤多汗，紫甜，桶状胸，双肺满布哮鸣音，未闻及湿罗音，心律齐，未闻及额外心音及杂音，下肢无水肿。三、诊断（2分）1，重度支气管哮喘，发作期（0.5分）2，慢性阻塞型肺疾病（0.5分）3，呼吸衰竭（0.5分）4，高血压病（0.5分）四、诊断依据（2分）1,哮喘病史；春季多发，这次春季复发；P126次/分，R32次/分，端坐呼吸，烦躁，皮肤多汗，紫甜，双肺满布哮鸣音（0.5分）。2，哮喘40余年；桶状胸；缓解后做肺功能协助诊断。（0.5分）3，上述诊断；烦躁，紫绀；进一步做血气分析协助诊断。（0.5分）4，高血压病史；查体BP160/100mmhg。（0.5分）五、鉴别诊断（1分）1，心源性哮喘（0.5）2，支气管肺癌（0.5分）六、辅助检查（1分）1，进一步做血气分析，肺功能和舒张实验，胸片，血常规（0.5分）2，ECG，UCG。（0.5分）七、治疗预后（4分）1，氧疗（0.5分）2，平喘（1.5分）八、1）B2激动剂：雾化吸入或静点（0.5分）（2）茶碱：静点较氨茶碱或喘啶（0.5分）（3）抗胆碱：雾化吸入爱喘乐（0.5分）3，抗炎（0.5分）（1）静点激素（0.5分）4，其它（1.5分）（1）口服白三烯拮抗剂如扎鲁司特，化痰，注意维持水电解质和酸碱平衡（0.5分）（2）防治下呼吸道感染如头孢呋新（0.5分）（3）机械通气（0.5分）病例题05较难患者男性，70岁，嗜烟，慢性咳嗽咳痰20年，进行性气短6年余。曾住院诊断慢支。5天前着凉病情恶化入院。查体：神志恍惚，紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，两肺散在干罗音，两肺底可闻及中小湿罗音，剑下心脏搏动，心律齐，P2>A2腹膨隆，月f大肋下2cm,质中，触痛，下肢浮肿。血气：PH7.28PaCO276mmHgPaO250mmW规：WBC11.7109/L,N79%血Na125mmol/LK4.3mmol/LCL86mmol/L一、诊断（2.5分）1,肺源性心脏病心功能W级（0.5分）2,II型呼衰（0.5分）3，呼吸性酸中毒失代偿性（0.5分）4，肺性脑病（0.5分）5，电解质紊乱（0.5分）二、诊断依据（2.5分）1，病史：老年男性，嗜烟，慢支病史，进行性气短，加重5天。（1分） 2,体征：桶壮胸；P2>A2剑下心脏搏动；颈静脉怒张，腹膨隆，肝大肋下2cm,3,下肢浮肿；神志恍惚，紫甜。（1分）4,辅助检查：血气提示呼吸性酸中毒失代偿性，II型呼衰；WB©口中性分类升高；5,血Na,CL降低。（0.5分）一、鉴别诊断（1.2分）1，风湿性心脏病（0.4分）2，发绀型先天性心脏病（0.4分）3，冠心病（0.4分）二、辅助检查（1.2分）1，EKG（0.2分）2，胸片（0.2分）3，UCG（0.2分）4，复查血气（0.2分）5，痰培养+药敏（0.2分）6，肺功能（0.2分）三、治疗预后（2.6分）1，保持呼吸道通畅：（1）祛痰：溴已新或吸痰；（0.3分）（2）平喘：沙丁胺醇，氨茶碱，异丙托溴胺，地塞米松（0.3分）2,纠正缺氧和CO2储留（1）氧疗：（0.25分）（2）呼吸兴奋剂：如可拉明（0.25分）（3）机械通气（0.25分）3，控制感染：应用抗生素。（0.5分）4，治疗右心衰：利尿，强心。（0.5分）5，其他：补充生理盐水，注意脑水肿，营养支持治疗（0.25分）病例题06易董XX,男75岁，慢性咳嗽，咳痰二十余年，伴喘憋五年，加重半月入院.患者二十余年前受凉后出现咳嗽，咳痰，以后每于受凉后均有发作,多于冬春季节出现，五年前发作时伴喘憋，尤以活动后明显，休息后可缓解。半月前受凉后上述症状再次发作，咳嗽，黄白痰，不易咳出，无发热，活动后气喘，自服药物后无缓解而入院。既往有长年吸烟史，无药物过敏史。查体：T36.6C,P82次/分，R22次/分，BP130/75mmHg端坐位，喘息貌，口唇无明显发甜，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺扣诊过清音，散在干鸣音，双下肺少许湿罗音，P2无亢进，肝，脾未及，双下肢无浮肿。辅助检查：血常规WBC10.2X109/L，N75%，血气分析：PH7.362PCO251.2mmH，gPO276.3mmH，gBE2.0.胸片：双肺纹理粗重。肺功能：FEV1.0/FVC65%，FEV1.0%52%心电图：大致正常.一、诊断（2分）慢性阻塞性肺疾病II级（2分）二、诊断依据（2分）1，病史（0.5分）2，体征：端坐位，喘息貌，桶状胸，双肺叩诊过清音，散在干鸣音（0.5分）3，胸片：双肺纹理粗重（0.5分）4,肺功能：符合COP分级的II级标准（0.5分）三、鉴别诊断（2分）1，支气管哮喘（0.5分）2，支气管扩张（0.5分）3，肺结核（0.5分）4，肺癌（0.5分）四、辅助检查（2分）1，胸部CT（0.5分）2，UCG（0.5分）3，复查血气（0.5分）4，痰培养+药敏（0.5分）五、治疗预后（2分）1，氧疗：持续低流量吸氧（0.5分）2，支气管扩张剂：受体兴奋剂，抗胆碱药，茶碱（0.5分）3，使用抗菌素：根据痰培养结果合理选用抗菌素（0.5分）4，糖皮质激素：如气喘不缓解，可静脉短时间应用激素（0.5分）病例题07易患者男性，49岁，反复咳嗽咳痰40余年，伴间断痰中10余年，加重1周患者40余年前曾患”支气管肺炎”，具体治疗不详。其后即反复出现咳嗽咳痰，多为黄粘痰，受凉感冒后咳嗽咳痰症状加重，痰量明显增多，予静脉抗炎治疗可好转。40余年来上述症状反复发作，并于近10余年患者间断出现痰中带血，口服止血药物可好转。1周前患者受凉后出现咳嗽咳痰明显加重，痰量增多，黄绿色脓痰，伴痰中带血，为鲜血，与痰液混合，每日约4-5口，伴发热，体温最高39℃，伴寒战，伴轻度 活动后气短，无明显喘息，无胸痛，胸闷，来我院门诊予抗炎止血治疗（具体不详）后，体温降至正常，咳嗽咳痰症状好转，但仍为黄粘痰，不易咳出，为进一步治疗入院。既往：6岁时患”支气管肺炎”，当时医治条件欠佳。否认其他慢性病史。吸烟史20余年，6支/日。查体：T37cBP120/80mmhgP90次/分R18次/分神清，精神可，发育正常，口唇无明显紫甜，胸廓无畸形，双肺呼吸音对称，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿罗音，未闻及干鸣音。心界不大，心率齐，无杂音。腹软，肝脾未及，双下肢不肿。辅助检查：血常规：WBC13G/LN83%胸片：左下肺纹理粗重，紊乱，局部呈卷发状阴影一、诊断（1分）1，支气管扩张症（1分）二、诊断依据（2分）1，病史：反复咳嗽咳痰40余年，伴间断痰中10余年（0.5分）2，既往史：6岁时患”支气管肺炎”，当时医治条件欠佳（0.5分）3，体征：左下肺可闻及湿罗音（0.5分）4，胸片：左下肺纹理粗重，紊乱，局部呈卷发状阴影（0.5分）三、鉴别诊断（1.5分）1，慢性阻塞性肺疾病：多见于吸烟的中老年患者，发作多有明显季节性，多为白色泡沫痰，少有痰中带血，伴活动耐力逐渐下降。查体：桶状胸，双下肺湿罗音，可闻及干鸣音，胸片：双肺纹理粗重，透亮度增高等肺气肿表现（0.5分）2，肺脓肿：急性起病，发热，咳嗽，脓臭痰，但本病慢性病程中的急性发作，且胸片表现不支持（0.5分）3，先天性肺囊肿：也可表现为慢性咳嗽咳痰伴咯血，但胸片可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，薄壁，周围组织无浸润（0.5分）四、辅助检查（1.5分）1,胸部CT,尤其是HRCT（高分辨CT）,明确支气管扩张的位置及范围（0.5分）2，痰病原学检查：痰涂片，痰培养，有助于抗生素的选择（0.5分）3，气管镜检查：必要时可行气管镜检查，及局部灌洗治疗（0.5分）五、治疗预后（4分）1，保持呼吸道通畅，促进痰液引流（1）祛痰药物，雾化治疗（0.5分）（2）支气管扩张药物（0.5分）（3）体位引流：患肺处于高位（0.5分）（4）气管镜吸痰（0.5分）2，积极控制感染（1）根据症状，体征，痰液颜色及细菌培养结果选择抗生素（0.5分）（2）必要时可抗生素联合治疗，注意真菌与厌氧菌感染可能。（0.5分）3,若通过HRCT此患者病变局限于一侧或一叶肺组织，可考虑手术切除。（1分）病例题08中等李XX,女，27岁，三周前着凉后出现发热，Tmax37.8C,一般为午后发热，次晨缓解，无鼻塞，咽痛，咳嗽，咯痰，当地应用青霉素，头抱菌素，百服宁等治疗一周，疗效不佳。两周前出现痰中带血，盗汗，胸部不适，为进一步诊治收入我科。既往体健，无外伤手术史，无药敏史。体检：T37.4℃，Bp110/70mmHg，消瘦，全身皮肤无黄染和出血点，鼻咽（－），双肺呼吸音清，右上肺可闻及少许湿啰音，左肺未见异常，HR76次/分，律齐，P2=A2,各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝不大，移动性浊音（―），双下肢不肿。辅助检查：血RtWBC6.9G/L,N52%L48%Hb115g/L,ESR47mm/h血液生化：K2.9mmol/L,Na136mmol/L,ALT32U/L,Cr78umol/L,血糖5.7mmol/L,X线胸片示右上肺斑片状阴影，其中可见空洞，痰及血细菌培养（-），动脉血气分析大致正常。一、诊断（2分）1，继发型肺结核（1分）2，低钾血症（1分）二、诊断依据（2分）1，青年女性，不明原因出现长期午后低热，咳嗽，痰中带血，盗汗等，一般抗感染治疗无效（0.5分）2,血常规L48%ESRT（0.3分）3，体检右上肺湿啰音（0.2分）4，X线胸片示右上肺斑片状阴影，其中可见空洞（0.5分）5.血K<3.5mmol/L（0.5分）三、鉴别诊断（2分）1，肺炎（0.5分）2，慢性阻塞性肺疾病（0.5分）3，支气管扩张（0.5分）4，肺癌（0.5分）5，肺脓肿（0.5分）四、辅助检查（2分）1，痰涂片找抗酸杆菌（1分）2,5IUPPD皮试（0.5分）3，必要时支气管镜检查（刷片，活检）（0.5分）五、治疗预后（2分）1，一般治疗：卧床休息，加强营养，多食蔬菜水果，戒酒。（0.5分）2，应用抗结核药物（总疗程6－9个月）3，强化期：异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇（0.5分） 4，巩固期：异烟肼，利福平（0.5分）5，补钾：氯化钾缓释片或口服液，氯化钾注射液等（0.5分）病例题09中等张X男56岁，淋雨受凉后第二天晨起突发高热，T39.1C-39.7C,伴寒颤，咳嗽，干咳为主，少量白粘痰，不易咯出，右胸痛，咳嗽或深吸气时加剧，自服泰诺林1片后，大汗淋漓，体温下降至36.7℃，四小时后，体温复升至39.7℃，全身肌肉酸痛。速来急诊，经对症输液处理后收入院。即往体健，吸烟史多年，无药物过敏史查体：T39.5C,P12欹/分，R30J±/分，BP100/50mmHg神清，精神弱，呼吸急促，口唇无紫甜，皮肤无黄染及皮疹，颜面苍白，咽充血，气管居中，右肺呼吸运动减弱，右中上叩诊浊音，心界不大，律正，心律125次/分，P2>A2,右中上可闻及管状呼吸音，偶闻细小水泡音，左肺呼吸音清晰，腹部胀气明显，无明显压痛，反跳痛。无肌紧张。肝脾未及，双下肢无浮肿。辅助检查：血常规WBC19.2109/L,N93%L7%Hb14g/L,PLT206X109/L,K3.2mmol/L。Na130mmol/L,CL96mmol/L,BUN8.1mmol/L,血糖6.1mmol/L,ECG窦性心动过速，胸片：右上肺大片状阴影三、诊断（2分）1，肺炎球菌肺炎（1分）2,电解质紊乱，低Na,低钾（1分）四、诊断依据（2分）1，急性起病，病前淋雨受凉（0.4分）2，畏寒，高热，咳嗽，右胸痛（0.4分）3，体检：右上扣浊，管状呼吸音（0.4分）4,化验：WBCNT低Na低K（0.4分）5，胸片：右上肺实变阴影（0.4分）五、鉴别诊断（1.5分）1，干酪性肺炎（0.5分）2，肺脓肿（0.5分）3，肺癌（0.5分）六、辅助检查（2分）1，病原学检查：痰涂片，痰培养，血培养，有助于抗生素的选择。（0.5分）2,胸部CT:进一步明确病变的位置及范围。（0.5分）3，血气分析：了解氧合状况，有无酸碱失衡。（0.5分）4，气管镜检查：如病变吸收不佳，必要时可行气管镜检查。（0.5分）七、治疗预后（2.5分）1,一般治疗：吸O2卧床休息，足够营养及维生素（0.5分）2，控制感染，纠正水电平衡紊乱（1）控制感染：选用广谱抗菌素，头胞U,W代，待痰培养结果后调整，使体温正常，WBC,肺部体征好转。（1分）（2）纠正水电平衡紊乱：每日液入量2000ml左右，有尿的情况下，补15%KCL10ml-20ml/日，补Na$日12—19g。（1分）病例题10易患者刘xx,女，35岁，主因喘憋咳嗽十年，加重7天入院。患者十年来多于秋季出现咳嗽喘憋，发作时以夜间及凌晨时为主，伴有咳嗽，咳白粘痰，无发热，胸痛，咯血等表现。每年发作两月左右，经解痉平喘治疗可以缓解。7天前单位装修后，感鼻痒流涕，继后胸闷，憋气，脱离环境及吸入02受体兴奋剂可以缓解。但7天来病人夜间呼吸困难，每夜均有憋醒。为进一步诊治来院。患者既往过敏性鼻炎病史12年，不吸烟，青链霉素过敏，其父亲有”咳喘病”病史。查体：T36.2C,P100±/分，R3欧/分，BP100/70mmHg神情焦虑，端坐位，呼吸急促，皮肤无黄染及皮疹，口唇无紫纸气管居中，三凹征不明显，心率100次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，双肺可闻及高调呼气性哮鸣音，腹软，肝脾未及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。辅助检查：血常规WBC7.6G/L,N52%L44%E4%Hb132g/L。尿十项：正常.胸透：双肺透光度增加，肺纹理略粗重.心电图：窦性状心动过速一、诊断（2分）1，支气管哮喘（1分）2，分度，中度发作（1分）二、诊断依据（1.4分）1，特应性体质，有过敏史（0.2分）2，诱因明确（0.2分）3，间歇性发作（0.2分）4,可自行或吸入02受体激动剂缓解（0.2分）5，青少年发病（0.2分）6，嗜酸性粒细胞增多（0.2分）7，症状持续发作，病情中度（0.2分）三、鉴别诊断（1分）1，心源性哮喘（0.5）2，支气管肺癌（0.5）四、辅助检查（1.2分）1，血气分析（0.2分）2，胸片（0.2分）3，血IgE（0.2分） 4，血电解质测定（0.2分）5，呼吸功能检查，包括支气管舒张试验（病人情况许可时）（0.2分）6，皮肤敏感试验（0.2分）一、治疗预后（4.4分）1，避开过敏原（1分）2，控制急性发作（2分）（1）吸入糖皮质激素500-1000微克/日，或口服糖皮质激素<60mg/d（0.4分）（2）规则吸入02受体激动剂（0.4分）（3）茶碱类药物静注（0.4分）（4）口服LT调节剂（0.4分）（5）可联合吸入抗胆碱药物（0.4分）3，缓解期治疗（1.4分）（1）避开过敏源（0.7分）（2）糖皮质激素长期吸入治疗（0.7分）病例题11易张某，男，20岁，锻炼过程中突感右侧胸痛，气促，偶有咳嗽，无明显喀痰，发热。开始未予特殊处理，半日来症状逐渐加重，随来门诊。既往：体健，无食物药物过敏史查体：T36.5C,P98次/分，R28次/分。呼吸急促，皮肤无黄染，气管略向左移位，右肺叩鼓音，听诊右侧呼吸音消失。心率98次/分，律齐。腹部查体无异常。辅助检查：血常规：WBC8200N65%、电图：未见明显异常。胸片：右侧肺纹理消失，右肺压缩约40%一、诊断（2分）右侧自发性气胸（2分）二、诊断依据（1.5分）1，青年患者，既往体健，在运动过程中胸痛，气促。（0.5分）2，查体呼吸急促，气管略向左移位，右肺叩鼓音，听诊右侧呼吸音消失。（0.5分）3，辅助检查胸片：右侧肺纹理消失，右肺压缩约40%。（0.5分）三、鉴别诊断（2分）1，支气管哮喘与阻塞性肺气肿（0.5分）2，急性心肌梗死（0.5分）3，肺血栓栓塞症（0.5分）4，肺大疱（0.5分）四、辅助检查（1分）1，监测血常规（0.5分）2，复查胸片（0.5分）五、治疗预后（3.5分）1，严格卧床休息，经鼻导管或面罩吸氧（1.5分）2，右侧胸腔穿刺（1分）3，如果肺复张不满意，可加用闭式胸腔引流（1分）病例题12中等患者女性，67岁。反复咳嗽，咳痰15年，活动后喘憋7年，加重10天。患者近15年来多在冬季受谅后出现咳嗽，咳痰，每次发作持续2~3月。7年前病情发作时伴有喘憋，此后逐渐出现活动后喘憋，口服氨茶碱或休息后可缓解。近10天受凉后咳嗽，咳痰，喘憋加重，痰量增多，黄粘，不易咳出，夜间咳嗽重。既往史：有高血压病史20年。吸烟史18年，每天20支，戒烟2年。查体：T36.8C,P9欧/分，R20?±/分，BP140/90mmHg一般情况可，神志清楚，喘息貌，口唇轻度紫甜，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在的哮鸣音及少许湿啰音，心浊音界缩小，心率90次/分，律齐，P2亢进；腹软，肝脾未触及；双下肢无浮肿。辅助检查：血常规WBC11.6109/L,N78%血气分析：PH7.46,PCO254.5mmHgPO267.8mmHgBE-2。X线胸片示：双肺纹理增多，紊乱，肺透亮度增加。肺功能；FEV1占预计值45%FEV1/FVC55%六、诊断（1分）慢性阻塞性肺疾病W级（重度），急性加重期。（1分）七、诊断依据（2.5分）1，病史（0.5分）2，体征：喘息貌，口唇轻度紫绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在的哮鸣音及少许湿啰音。（0.5分）3，实验室资料：血气分析：PH7.46，PCO254.5mmH，gPO267.8mmH（g0.5分）4，X线胸片示：双肺纹理增多，紊乱，肺透亮度增加。（0.5分）5，肺功能；FEV1占预计值45%，FEV1/FVC55%。（0.5分）八、鉴别诊断（2分）1，支气管哮喘（0.5分）2，支气管扩张（0.5分）3，肺结核（0.5分）4，肺癌（0.5分）九、辅助检查（2分）1，胸部CT（0.5分） 2，UCG（0.5分）3，复查血气（0.5分）4，痰培养+药敏（0.5分）一、治疗预后（2.5分）1，控制性吸氧（0.5分）2，支气管扩张药（0.5分）3，抗生素的使用（0.5分）4，祛痰药（0.5分）5，糖皮质激素的使用（0.5分）病例题13易王XX,女，32岁，突发喘憋五天，稍事活动后加重，伴咳嗽，咳少量白粘痰，无发热，无咯血，无胸痛。一周前因家中灭蜂螂，喷洒敌敌畏溶液。既往有过敏性鼻炎史，无药物过敏史。查体：T36.7C,R30次/分，P106次/分，BP110/70mmHg喘息貌，三凹征（-）,咽充血，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及呼气相哮鸣音，未闻及湿性罗音，心率106次/分，律齐，未闻及杂音，肝，脾未及，双下肢不肿。辅助检查：胸部X-ray：两肺纹理粗重，心影不大。血常规：WBC69G/，LN71%，L23%，E6%。血IgE300mg/dl。动脉血气分析：PH7.398，PO281mmH，gPCO235mmH，gBE-2.3mmol/L。二、诊断（0.5分）支气管哮喘急性发作（中度）（0.5分）三、诊断依据（2.5分）1，有发病诱因，吸入敌敌畏，既往有过敏性鼻炎史（0.5分）2，症状：突发喘憋，活动后加重，伴咳嗽，咳少量白粘痰，无胸痛（0.5分）3,查体：R30次/分，P106次/分，喘息貌，双肺呼吸音粗，可闻及呼气相哮鸣音（0.5分）4,血常规：WBQE常，E6%■高，血IgE升高（0.5分）5，胸部X-ray：两肺纹理粗重（0.5分）四、鉴别诊断（2分）1，心源性哮喘：心源性哮喘常见于左心衰，发作时与哮喘症状相似，但患者多有心脏原发病，心率增快，心影增大（0.5分）2，喘息型慢性支气管炎：本病实为慢支合并哮喘，患者多为中老年，有慢性咳嗽，咳痰病史，喘息常年存在，两肺可闻及湿罗音，有肺气肿存在（0.5分）3，支气管肺癌：肿瘤导致支气管狭窄或伴发感染时可有类似哮喘样症状，但患者常有咯血，消瘦，症状常进行性加重，胸片可协助诊断（0.5分）4，变态反应性肺浸润：常有寄生虫，原虫，花粉，化学药品，职业粉尘等接触史，症状较轻，常有发热，胸片可有淡片状浸润阴影，可自行消失（0.5分）五、辅助检查（1.2分）1，血气分析（0.2分）2，胸片（0.2分）3，血IgE（0.2分）4，血电解质测定（0.2分）5，呼吸功能检查，包括支气管舒张试验（病人情况许可时）（0.2分）6，皮肤敏感试验（0.2分）六、治疗预后（3.8分）1，脱离致病源，避免再次接触过敏因素（0.5分）2，一般治疗：休息，吸氧，补充水分（0.5分）3，药物治疗（2.5分）（1）支气管舒张剂：02受体激动剂如沙丁胺醇，特布他林等（0.5分）（2）茶碱类：静脉点滴氨茶碱（0.5分）（3）抗胆碱药：如异丙托溴铵（0.5分）（4）抗炎药：糖皮质激素：静脉用药，吸入表面激素（0.5分）（5）其它药物：白三烯受体拮抗剂，酮替酚（0.5分）4，健康教育与管理（0.3分）病例题14较难男性，厨师，39岁，发热，肌肉酸痛，呼吸困难一周入院。患者一周前无明显诱因开始发热，T37.6℃-38.2℃，轻微咳嗽，无痰，自服感冒药无明显好转，逐渐出现乏力，全身肌肉酸痛，呼吸困难，食欲减退，为诊治来急诊收入院。既往：体健，二周前手指外伤，未特殊处理已经愈合，无烟酒嗜好，无药物过敏史。查体：T38.5C,P13狈/分，R3欧/分，BP100/60mmHg神志稍淡漠，精神弱，呼吸急促，口唇轻紫纺皮肤无黄染及皮疹，咽充血，气管居中，双肺呼吸运动急促对称，双中下肺湿罗音，心界不大，，心率130次/分，律齐P2>A2,未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛。无肌紧张，肝脾未及，双下肢无浮肿。辅助检查：血常规：WBC39.5/LN83%L13%Hb110g/LPLT201G/L血生化：K3.0mmol/L,Na125mmol/L,CL96mmol/L,BUN8.1mmol/L,Glu6.8mmol/L,血气分析：PHfe7.316,PaO劾7.45Kpa（50mmHg,PaCO妁4.12Kpa（31mmHg,BE：-9mmol/L,ECG窦性心动过速，胸片：双肺多发片状阴影，部分阴影内似乎可见透亮区，痰涂片：较多革兰氏阳性球菌一、诊断（2分）1,金黄色葡萄球肺炎（0.5分）2,I型呼吸衰竭（0.5分） 3,失代偿性代谢性酸中毒（0.5分）4,电解质紊乱低钾低钠血症（0.5分）二、诊断依据（1.5分）1,急性起病，病前外伤史（0.2分）2,发热，咳嗽，呼吸困难（0.2分）3,体检：神志淡漠，口唇紫甜，双肺湿罗音（0.2分）4,WBCNT（0.2分）5,胸片：双肺多发阴影，内有透亮区（0.3分）6,血气分析：PH<7.35PaO2<60mmHgBE-9mmol/L（0.2分）7,低Na低K（0.2分）三、鉴别诊断（1.5分）1,干酪性肺炎（0.5分）2,肺脓肿（0.5分）3,肺癌（0.5分）四、辅助检查（1.5分）1,血培养（0.5分）2,痰培养（0.5分）3,胸部CT（0.5分）五、治疗预后（3.5分）1,一般治疗：高流量吸氧，降温，止咳化痰等（0.5分）2,呼吸衰竭进展可机械通气治疗（1分）3,抗生素治疗：万古霉素（1分）4,补液，补钾，补钠纠正电解质紊乱（1分）病例题15易患者男性，56岁，慢性咳嗽多年，1年来左胸痛，反复咳少量血丝痰，近2月来声嘶。既往体健。有吸烟史30余年，每天2包。查体：消瘦，左上肺呼吸音低。辅助检查：血常规WBC7.8G/LN65%RBC3<5012HB10G/LPLT210109血沉40mm/h胸片：左上第二肋［g］有结节致密影2X3cm2,呈分叶状，边缘有短毛刺，侧位位于上叶前段，左肺门淋巴结增大。一、诊断（2分）左上肺癌（2分）二、诊断依据（2.5分）1,中年男性，慢性起病。（0.5分）2,胸痛，咳嗽，咯血及声嘶（0.5分）3,有重度吸烟史。（0.5分）4,体检：消瘦，左上肺呼吸音低。（0.5分）5,血常规示贫血，胸片示左上肺结节（0.5分）三、鉴别诊断（1.5分）1,肺结核（0.5分）2,肺炎（0.5分）3,肺脓肿（0.5分）四、辅助检查（2分）1,多次痰病理（1分）2,纤支镜检或经胸壁细针穿刺活检（1分）五、治疗预后（2分）1,化疗（0.5分）2,手术治疗（0.5分）3,放射治疗（0.5分）4,其他局部治疗（0.5分）安贞循环病例题（共25题）病例1中中等较难.患者女性28岁，劳累后心悸气短四年，半月来受凉后咳嗽，咯黄痰，伴发热，多汗，乏力，稍活动即感心慌气短，并出现双下肢水肿。查体：一般状况欠佳，T38.5C,口唇紫甜，颈静脉怒张，双肺底湿罗音，心界向两侧扩大，心率120次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖部可闻舒张期隆隆样杂音和3/6级收缩期杂音。腹软，肝肋下3cm,缘钝，有轻压痛，脾未及，双下肢浮肿（+）。血常规：白细胞13.6X109/L,分叶中性粒细胞84%。一、诊断（3分）1,风湿性心脏瓣膜病（1分）2,二尖瓣狭窄并关闭不全（0.5分）3,心律失常，快速心房红颤颤动（0.5分）4,心功能出级（0.5分）5,肺部感染（0.5分）二、诊断依据（3分） 1,风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄及关闭不全的诊断依据（1分）（1）年轻女性（2）心尖部可闻舒张期隆隆样杂音和3/6级收缩期杂音2,房颤的依据（0.5分）（1）心率120次/分（2）心律绝对不齐，心音强弱不等3,心力衰竭的依据（1分）（1）劳累后稍活动即感心慌气短,双下肢浮肿（2）口唇紫甜，颈静脉怒张，心界向两侧扩大，HR120次/分，P2亢进,双肺底湿罗音，肝大双下肢水肿4,肺部感染的依据（0.5分）（1）受凉后咳嗽，咳黄痰，发热（2）双肺有湿罗音三、鉴别诊断（150.5分）：—舒张期杂音应与以下疾病鉴别：（1）左房粘液瘤（2）Austin-Flint杂音（3）二尖瓣相对狭窄四、进一步应完善的检查（151.0分）1,X线胸片2,尿常规，血常规，血沉，电解质等血生化检查，痰涂片、痰培养3,超声心动图五、治疗原则（12.5分）1,使用抗生素控制感染2,休息，低钠饮食，吸氧3,改善心功能，控制房颤的心室率，可使用洋地黄制剂4,利尿减轻心脏负荷，同时补钾，注意维持水，电解质和酸碱平衡5.ACEI,0受体阻滞剂，螺内酯等改善预后的药物病例2较难.患者男性，64岁，高血压病史10余年，血压最高190/110mmHg未规律治疗。昨晚单位聚餐，今晨解大便时突然出现胸骨后剧痛，向左肩部放散，伴胸闷、大汗。含服硝酸甘油2次，每次2片，症状持续1小时余不缓解。查体：BP16/10.6kpa（120/80mmHg）,神情，紫纠"（—），双肺无异常，心界稍向左下扩大，心率80次/分，律齐，心尖部第一心音减弱，心尖部可闻3/6级收缩期吹风样杂音，向胸骨左缘方向传导。心电图：V3—V5ST段抬高呈弓背向上，余导联T波平坦或倒置，胸片示靴形心，纵隔不增宽。一、诊断（3分）1,冠心病（1分）2,急性前壁心肌梗塞死（0.5分）3,乳头肌功能不全？（0.5分）4,心功能I级（Killip分级）（0.5分）5,高血压病3期级（极高危）（0.5分）二、诊断依据（2分）1,冠心病，急性前壁心肌梗死：（1分）（1）大便用力后出现胸骨后剧痛，向肩部放散，时间长，含服硝酸甘油无效（2）心电图：STV3—V5弓背向上抬高。2,乳头肌功能不全：为急性心梗并发症，心尖部可闻3/6级收缩期吹风样杂音，应考虑此可能（0.5分）3,高血压病3级（极高危）（0.5分）高血压病史10余年，血压最高190/110mmHg出现心肌梗塞死的并发症三.鉴别诊断（2分）1,心绞痛2,急性主动脉夹层23,急性心包炎34,急性肺动脉栓塞45,急腹症：（急性胰腺炎，消化性溃疡穿孔等）5,主动脉夹层动脉瘤急性四、应进一步完善的辅助检查（1分）1,心电图和心肌酶谱的动态监测2,超声心动图3,血尿常规，血生化，血气分析等五、治疗原则（2分）1,心电监护和一般治疗：卧床休息，吸氧，心电血压监测，镇静2,解除疼痛：度冷丁或吗啡，硝酸甘油3,心肌再灌注治疗：介入治疗或溶栓疗法，应尽早血运重建，挽救濒临死亡的心肌4,注意心律失常，休克及心衰的发生和对症处理病例3较难.患者男性，30岁。活动时心悸、气短，间断双下肢水肿2年。2周前因受凉咳嗽、咳黄痰，1周来不能平卧，伴夜间阵发性呼吸困难，下肢浮肿加重。查体：端坐呼吸，颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心率124次/分，不齐，可闻频发早搏，心尖部3/6级收缩期吹风样杂音，舒张早 期奔马律，肺动脉瓣第二音亢进，双下肺可闻及湿性罗音。肝肋下3cm,质中，边钝，有轻触痛，双下肢水肿（十十）。辅助检查：白细胞14.2X109/LN80%L20%红细胞4.2X1012/LHb122g/L血小板150X109/L心电图：窦性心动过速；室性早博一、诊断（共2.5分）1.扩张型心肌病（1分）2,心律失常，频发室早（0.5分）3,心功能IV级（0.5分）4,肺部感染（0.5分）二、诊断依据（2.5分）1、劳力性心悸、气短，有夜间阵份忤呼吸困难，不能平卧（0.5分）2、端坐呼吸，颈静脉怒张（0.5分）3、心界向两侧扩大，心尖部3/6收缩期杂音，舒张早期奔马律，HR124次/分，不齐，可闻及频发早博（0.5分）4、双肺底湿罗音，肝大，双下肢浮肿（0.5分）5、WBCh高，分叶升高，心电图：窦性心动过速，室性早博（0.5分）三、鉴别诊断（1分）1,冠心病（0.5分）2,风湿性心脏病（0.5分）四、应进一步完善的检查（1.5分）1,超声心动图和X线胸片（0.5分）2,血生化，水、电、酸碱平衡，血常规，痰培养+药敏（0.5分）3,复查心电图，必要时行动态心电图检查（0.5分）五、治疗原则（2.5分，各0.5分）1,限制体力活动，低钠饮食2,应用血管扩张药，减轻心脏负荷3,使用正性肌力药物，加强心肌收缩力4,控制感染，并注意水、电解质及酸碱平衡5,急性心衰控制后，可从小剂量起加用0-受体阻滞剂以改善预后病例4易中.新患者男性，60岁，6天前，夜间睡眠中出现胸骨后疼痛，向左肩背部放散，伴胸闷，气短，持续10余分钟后自行缓解。此后上述症状间断出现，均在夜间12点至晨6点发生，每次持续几分钟至半小时不等。缓解后多次于当地医院行心电图检查未见异常。今晨5点，患者无明显诱因再次发作，立即至附近医院做心电图示V1-V4导联ST段弓背抬高0.2-0.3mv,查体未见阳性体征。给予硝酸甘油静点约4510分钟后，患者胸痛缓解，复查心电图示V1-V4导联ST段回到等电位线。一、诊断（2分）1,冠心病（1分）2,变异型心绞痛（1分）二、诊断依据（3分）1,胸痛无明显诱因，多在夜间和清晨发作（1分）2,发作时心电图示V1-V4导联ST段弓背抬高0.2-0.3mv,缓解后ST段回到等电位线（1分）3,发作持续时间小于30分钟，使用硝酸甘油可缓解，查体无阳性体征（1分）三、鉴别诊断（1.5分）1,急性心肌梗塞死（0.5分）2,急性心包炎（0.5分）3,急性肺栓塞（0.5分）四、应进一步完善的检查（询.0分）1,心肌酶，肌钙蛋白，D-二聚体及血脂等生化指标（0.5分）2,超声心动图，X线胸片（0.5分）3,可择期行冠状动脉造影，明确冠脉有无器质性病变（0.5分）五、治疗原则（32.5分）1,抗痉挛，抗缺血治疗：给予钙离子拮抗剂，预防冠脉痉挛的发生，给予硝酸酯类药物改善冠脉缺血。（1.52.0分）2,加用小剂量阿司匹林及他汀类降脂药物（10.5分）3,根据冠脉造影结果，必要时行冠脉内介入治疗（0.5分）病例5中等.新患者62岁，男性，1年前曾因“急性前壁心肌梗塞”住院治疗，症状缓解出院后未规律服药。2小时前患者用力排便后，突然出现呼吸困难，大汗，强迫坐位，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，急诊入院。查体：P138次/分，R40次/分，BP160/100mmHg口唇发甜，双肺布满哮鸣音及湿罗音，心率138次/分，心浊音界向左扩大，心尖部第一心音减弱，可闻及舒张早期奔马律。入院后心电图无动态演变，心肌坏死标志物无增高。一、诊断（2分）1,急性左心衰（1分）2,冠心病（0.5分）3,陈旧前壁心肌梗塞（0.5分）二、诊断依据（1.5分）1,患者有陈旧心肌梗塞的病史（0.5分）2,患者用力排便后，突然出现呼吸困难，大汗，强迫坐位，咳嗽，咳粉红色泡沫痰的症状（0.5分）3,查体可见口唇发绡，双肺布满哮鸣音及湿罗音，心率明显增快，心浊音界向左扩大，心尖部第一心音减弱，可闻及舒张早期奔马律（0.5分）三、鉴别诊断（1.5分）1,支气管哮喘急性发作（0.5分）2,急性肺栓塞（0.5分）3,急性呼吸窘迫综合征（0.5分）四、应进一步完善的检查（1.5分）1,心电图，超声心动图和胸片（0.5分）2,血气分析，JD-二聚体，心肌酶和电解质的血液检测（0.5分）3,中心静脉压（0.5分）五、治疗原则（3.5分）1,患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流（0.5分）2,高流量吸氧（0.5分）3,吗啡镇静（0.5分）4,使用味塞米快速利尿，并使用血管扩张剂加硝酸甘油或硝普钠以减轻心脏负荷（0.5分）5,加强心肌收缩力，可使用洋地黄类药物使用血管扩张剂如硝酸甘油或硝普钠以减轻心脏负荷（0.5分）6,氨茶碱可解除气管痉挛，加强心肌收缩力，可使用洋地黄类药物，并有一定的正性肌力及血管扩张利尿作用（0.5分）7,消除诱因，积极治疗原发病（0.5分）病例6中等.新患者女性，16岁，1020天前出现发热，咽部疼痛，伴全身乏力及关节酸痛。自服消炎及退热药物，症状缓解不明显，并感活动时胸闷，气短及心悸，休息后可缓解。近两天来，出现胸闷，气短及心悸加重，安静时亦出现活动后加重。行心电图检查示窦性心动过速，频发室早，口，m,V4-V6导联ST段水平压低 0.05mv,心肌酶谱CK1250UCK-MB78U抗"0"（-）,血沉正常。查体：T37.5C,心率118次/分，心界不大，心律明显不齐，第一心音低钝，可闻及第三心音。一、诊断（2分）1,病毒性心肌炎（1分）心律失常2,频发室早（1分）二、诊断依据（3分）1,急性起病，发热，咽痛20天后出现胸闷，心悸等心脏症状（1分）2,出现与体温不相符的心动过速，心音低钝，第三心音及心律失常（1分）3,心电图出现频发室早，两个以上导联的ST段水平压低0.05mv,心肌酶升高（1分）三、鉴别诊断（1.5分）1,风湿性心肌脏炎（0.5分）2,冠心病（0.5分）3,扩张性心肌病（0.5分）四、应进一步完善的辅助检查（1.5分）1,血常规，血生化，血沉，抗链“O',肌钙蛋白的检测（0.5分）2,血清病毒学检查（0.5分）3,超声心动图及24小时动态心电图（0.5分）五、治疗原则（2分）1,卧床休息，补充营养，吸氧，心电监测（0.5分）2,改善心肌代谢（0.5分）3,抗病毒治疗（0.5分）4,针对心律失常，使用抗心律失常药物，注意监测心功能（0.5分）病例7中等.新患者女性，37岁，阵发心悸10年，发作无明显诱因，突发突止，持续数分钟至数小时不等。起初发病时经诱发恶心可终止发作，每年发作1—2次，近2年来发作频繁，约每月1次，且需经静脉推注心律平方可终止，无晕厥及黑蒙史发作。既往体健。心电图（无症状时）：窦性心律，心率70次/分，P-R间期0.08秒，QR皴时限0.12s,起始部粗钝，V1—V6导QRSM群主波向上。发作时：心率182次/分，节律规则，QR皴群形态与时限正常，n,m,avF导联P<4QRSM后可见逆行JP波。一、诊断（2分）1,预激综合征（A型）（1分）2,阵发性室上性心动过速（1分）二、诊断依据（2.5分）1,无器质性心脏病史，突发突止，经刺激迷走神经或用心律平可终止（0.5分）2,未发作时心电图示窦性心律，心率70次/分，P-R间期0.08秒，QRSM时限0.12s,起始部粗钝，V1—V6导QR破群主波向上（1分）3,发作时心率182次/分，节律规则，QR皴群形态与时限正常，口，m,avF导联P波为逆行型（1分）三.鉴别诊断（3分）1,房性心动过速（1分）2,心房扑动（1分）3,非阵发性交界性心动过速（1分）四、应进一步完善的检查（0.5分）1,心电生理检查五、治疗原则（2分）1,发作时可用刺激迷走神经的方法如诱发恶心，Valsalva动作终止发作（0.5分）2,发作时药物治疗可选用心律平，维拉帕米或腺背（0.5分）3,若患者出现低血压，心衰，严重的心绞痛等表现，应立即直流电复律以终止发作（0.5分）4,根治方法为经导管射频消融术（0.5分）病例8较难.新患者区妇'生，45岁，农民。15年前于重体力劳动时感心悸，气短，休息后可缓解。5年前起自觉活动耐量明显下降，一般的日常活动即出现心悸，喘憋伴咳嗽，间断出现双下肢水肿，偶有咳咯叫当地医院曾给予地高辛，速尿治疗，症状好转，未规律治疗。近1月来，上述症状明显加重，安静休息时亦出现喘憋，心悸，间断咳咯叫夜间不能平卧。30年前曾有“关节疼痛”史。查体：P90次/分，BP120/45mmH卡尖瓣面容，口唇发绡，颈静脉怒张，双肺可闻及湿罗音，心界向左下扩大，心率118次/分，节律不规则，第一心音强弱不等，心尖部闻及舒张中晚期低调的隆隆样杂音伴震颤，左侧卧位，呼气末杂音增强。胸骨左缘3-4肋间闻及哈气样递减型全舒张期杂音，向心尖部传导,坐位前倾时杂音增强。肝肋下2cm,剑下3cm,质韧，双下肢可凹性水肿。周围血管征阳性。30年前曾有“关节疼痛”史。一、诊断（3分）1,风湿性心脏瓣膜病（1分）2,二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全（1分）八律生堂3,心律失常，心房颤动（0.5分）4,心功能IV级（0.5分）二、诊断依据（2,53.0分）1、患者有多年活动性心悸，气短，间断咳血及双下肢水肿史，逐年加重（0.5分）2、查体可见二尖瓣面容，心尖部闻及舒张中晚期低调的隆隆样杂音伴震颤，左侧卧位，呼气末杂音增强，提示二尖瓣狭窄。胸骨左缘3-4肋间闻及哈气样递减型全舒张期杂音，向心尖部传导，坐位前倾时杂音增强，周围血管征阳性，提示主动脉瓣关闭不全（1.5分）3、心率118次/分，节律不规则，第一心音强弱不等，提示房颤（0.5分）4、患者目前休息时也出现胸闷，喘憋等心功能不全的症状，故诊断心功能IV级（0.5分）三、杂音的鉴别诊断（21.0分）1,Graham-Steel杂音110.5分）2,Austin-Flint杂音（10.5分） 四、应进一步完善的辅助检查（1分）1,血常规，生化，血沉，类风湿因子，抗链“O'等血液检查（0.5分）1,X线胸片，超声心动图，心电图（0.5分）五、治疗原则（9.0分）1,使用利尿及血管扩张药物，减轻心脏负荷（0.5分）2,控制心室率，并服用华法林预防血栓栓塞性疾病（0.5分）3,预防风湿热复发，预防感染性心内膜炎（0.5分）4,病情缓解后考虑心脏外科手术治疗（0.5分）病例9较难.新患者女性，65岁，发现高血压10余年，血压最高185/105mmHg间断服用复方降压片，平素间断出现头疼，日常活动无明显不适。近1月来，感头晕，头疼加重，快走和上3层楼感心悸，气短。6小时前，患者于睡眠中，突感气短，心慌而憋醒，伴咳嗽，咳少量白色泡沫痰，坐起后稍缓解，遂来就诊。查体：BP188/106mmHg情绪烦躁，双肺中下野散在湿罗音，心界不大，第一心音减弱，A2亢进，肝脾未及，双下肢不肿。一、诊断（2分）1,急性左心衰（1分）2,高血压病3级（极高危）（1分）二、诊断依据（2分）1,患者有多年高血压史，平时血压控制欠佳，本次突然出现心悸，喘憋伴咳嗽，咳白色泡沫痰等急性左心功能不全的表现，查体可见双肺中下野散在湿罗音，第一心音减弱（1分）2,患者血压最高185/105mmHg并出现心功能不全的表现，故诊断高血压病3级（极高危）（1分）三、鉴别诊断（2分）1,高血压危象（0.5分）2,冠心病心功能不全（0.5分）3,支气管哮喘急性发作（0.5分）4,原发与继发性高血压鉴别（0.5分）四、应做的辅助检查（1.5分）1,心电图，超声心动图（0.5分）2,电解质，心肌酶，血气分析，肾功能等血液检查及尿常规（0.5分）3,眼底检查，肾，肾上腺和肾血管超声（0.5分）五、治疗原则（2.5分）1,患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流（0.5分）2,高流量吸氧（0.5分）3,吗啡镇静（0.5分）4.使用吠塞米快速利尿，并使用血管扩张剂以控制血压减轻心脏负荷（0.5分）5,消除诱因，积极治疗原发病，可选择钙离子拮抗剂和0-受体阻滞剂控制血压并改善舒张功能，ACEI抑制左室重构。（0.5分）病例10易.新患者男性，66岁，2年前起出现活动时（如上4层楼）心前区闷痛，伴左上肢酸痛感，持续2—3分钟休息可缓解。6月前起症状较前加重，在快步行走，上2—3层楼或情绪激动时出现上述症状，含服硝酸甘油可在5—6分钟内缓解，无静息时的胸痛发作。查体：BP120/75mmHg,HR93次/分，未见阳性体征，入院心电图未见异常。既往吸烟30余年，每日20支。一、诊断（2分）1,冠心病（1分）2,劳力型心绞痛（CCS2^）（1分）二、诊断依据（1.5分）1,患者老年男性，有多年吸烟史（0.5分）2,主要表现为与活动有关的心前区疼痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解，无阳性体征（0.5分）3,目前无静息痛发作，一般的体力活动轻度受限（0.5分）三、应做的辅助检查（2分）1,平板运动试验或心肌负荷ECT（0.5分）2,超声心动图（0.5分）3,肌钙蛋白，心肌酶，血脂，电解质等血液检查（0.5分）4,冠状动脉造影（0.5分）四、鉴别诊断（1.5分）1,急性心肌梗塞（0.5分）2,肋间神经痛及肋软骨炎（0.5分）3,其他疾病引起的心绞痛如主动脉瓣狭窄，肥厚型心肌病（0.5分）五、治疗原则（3分）1,改善冠脉供血，使用硝酸酯类药物，减低心肌耗氧，使用0-受体阻滞剂（1分）2,抗血小板治疗，使用阿司匹林，根据血脂情况，使用降脂药物（1分）3,根据冠脉造影结果，必要时可行冠脉内介入治疗（1分）病例11中等.新男性，40岁，6月前快步行走时出现心前区闷痛，范围手掌大小，向左背部放散，伴心悸，气短，停止运动休息5分钟后自行缓解。此后常在体力活动或蹲位突然站立时出现类似症状，性质同前，每次持续几分钟至十几分钟不等，均可经休息缓解。至1周前，患者于散步时突然出现胸痛，随后晕倒在地，意识丧失约2分钟后自然苏醒，现为进一步诊治入院。其父于50岁时猝死，病因不祥。查体：BP110/80mmH鳏肺未及 干湿罗音，HR8歇/分，律齐，第一心音减弱，心尖部及胸骨左缘3,4肋间可闻及3/6级收缩期喷射样杂音，Valsalva动作时杂音增强。一、诊断（2分）1,肥厚梗阻型心肌病二、诊断依据（1.5分）1,胸痛病史，常于体力活动时出现，休息缓解，伴有一次晕厥发作。（0.5分）2,查体心尖部及胸骨左缘3,4肋间可闻及3/6级收缩期喷射样杂音，Valsalva动作时杂音增强。（0.5分）3,猝死家族史（0.5分）三、辅助检查（3分）1,确诊最常用的辅助检查为超声心动图（1分）2,超声心动图典型表现为：室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔的厚度与左室后壁之比大于等于431.5,间隔运动低下，二尖瓣前叶在收缩期前移（2分）四、鉴别诊断（1.5分）1,冠心病（0.5分）2,主动脉瓣狭窄（0.5分）3,室间隔缺损（0.5分）五、治疗原则（2分）1,避免激烈运动，持重及屏气（0.5分）2,弛缓肥厚的心肌，防止心动过速维持正常窦律，减轻左室流出道狭窄和室性心律失常，可使用B-受体阻滞剂和非二氢叱咤类钙离子拮抗剂（1分）3,对重症梗阻性患者可作介入或手术治疗（0.5分）病例12较难.新患者男性，55岁，3天前出现活动时胸骨后闷痛，持续3-4分钟，休息后缓解，每日发作2—3次，未就诊。3小时前于睡眠中突感心前区压榨样疼痛，向左背部放散，持续不缓解，伴恶心，大汗，烦躁，遂就诊。查体：BP75/48mmHgP86次/分，口唇轻度发甜，颈静脉怒张，双肺未闻及干湿罗音，心率86次/分，律齐，第一心音低钝。心电图：窦性心律，口，m,avF导联QS型，ST段抬高0.2-0.4mV,V7—V9导联Qr型,ST段抬高0.1-0.2mV,V3R-V5RST段抬高0.1-0.2mV。一、诊断（3分）1,冠心病（1分）2,急性下壁，后壁，右室心肌梗塞死（12.0分）3,心源性休克（1分）二、诊断依据（2分）1,患者有典型的胸痛症状：于睡眠中突感心前区压榨样疼痛，向左背部放散，持续不缓解（0.5分）2,查体表现为低血压，肺部无罗音，颈静脉怒张，提示右室缺血（0.5分）3,心电图表现为口，m,avF导联QS型，ST段抬高0.2-0.4mV,V7—V9导联Qr型，ST段抬高0.1-0.2mV,V3R-V5RST段抬高0.1-0.2mV,符合下壁，后壁和右室心梗的特点（1分）三、应进一步完善的辅助检查（21.5分）1,心电图和心肌酶谱的动态监测（0.5分）2,超声心动图（0.5分）3,血尿常规，血生化，血气分析等（0.5分）4,冠状动脉造影（0.5分）四、鉴别诊断（1.5分）1,心绞痛（0.5分）2,急性肺动脉栓塞（0.5分）3,主动脉夹层动脉瘤（0.5分）五、治疗原则（火.0分）1,心电监护和一般治疗：卧床休息，吸氧，心电血压监测，镇静和止痛2,积极补液，维持右心室前负荷，纠正低血压3,心肌再灌注治疗：介入治疗或溶栓疗法，应尽早血运重建，挽救濒临死亡的心肌4,注意心律失常，休克及心衰的发生和处理5,抗凝、抗血小板治疗病例13易.新女性，16岁，阵发心悸3年入院。患者3年前开始出现阵发心悸，发作无明显诱因，心悸时觉心跳增快，自测脉搏可达450180次/分，发作呈突发突止，每次持续30-60分钟。近2个月发作逐渐频繁，约每周发作1次，为求进一步诊治来院。查体：无阳性体征。既往：体健。辅助检查：ECG（发作时）一心率150180次/分，QR皴形态正常，节律规则。一、诊断（2分）1,心律失常（1分）2,阵发性室上性心动过速（1分）二、诊断依据（2.5分）1,心率150180次/分（0.5分）2,明显的突发突止（1分）3,心电图QRSM形态正常（1分）三、鉴别诊断（2分）1,窦性心动过速（1分）2,房扑（2:1）下传（1分）四、应进一步完善的检查（0.5分）1,心电生理检查五、治疗（3分）1,急性期治疗（1）刺激迷走神经（0.5分）（2）药物（0.5分）（3）直流电复律（0.5分）2,预防复发（1）应用射频消融的方法根治（1分）（2）药物预防发作（0.5分）病例14中等.新男性，60岁。阵发心悸2年，加重1个月入院。患者2年前出现阵发心悸，心悸时觉心率快，心跳不整齐，持续1—3个小时，可自行缓解。 发作多于劳累或情绪激动后出现。近1个月心悸持续存在，未求进一步诊治来院。体检：P70次/分，BP150/80mmHg心界不大，心率86次/分，S1强弱不等，心律不规则，各瓣膜听诊区未闻及杂音。既往史：高血压病史5年，血压最高170/100mmHg间断服用降压药物。辅助检查：暂缺。一、诊断（2分）1,高血压病2级（0.5分）21,心律失常（0.5分）32,心房颤动（1分）3,高血压病2级（0.5分）二、诊断依据（2分）1,脉率小于心率（0.5分）2,S1强弱不等（0.5分）3,心律不规则（0.5分）4,高血压病史5年，血压最高170/100mmHg（0.5分）三、鉴别诊断（2分）主要是房颤应与以下疾病鉴别：1,房扑（1分）2,阵发性室上性心动过速（1分）四、辅助检查（2分）：1,心电图,动态心电图，超声心动图，血生化、血T3、T4、TSH等五、治疗（2分）1,转复心律：药物，电转复，射频消融手术（1分）2,预防血栓栓塞的治疗（1分）病例15中等.新男性，53岁。发作性胸痛1个月入院。患者1个月前开始出现活动时（如快步走路）胸痛，胸痛位于胸骨下段后，终止活动后3—5分钟可自行缓解，可向咽部放散，未予重视。近2天由于工作劳累上述症状加重，稍微活动即可出现胸痛症状，最长持续20分钟。为求进一步诊治来院。体检：无阳性体征。既往：体健，吸烟史20余年。辅助检查：心电图正常。一、诊断（2分）冠状动脉粥样硬化性心脏病（1分）不稳定性心'绞痛（1分）二、诊断依据（1.5分）1,男性，53岁，吸烟史（0.5分）2,有典型的症状：诱发因素，缓解因素，胸痛的特点（0.5分）3,症状加重，稍微活动即可出现症状（0.5分）。三、鉴别诊断（1.5分）1,急性心肌梗塞死（0.5分）2,其他疾病引起的心绞痛：如主动脉瓣狭窄，肥厚梗阻型心肌病（0.5分）3,肋间神经痛和肋软骨炎（0.5分）四、辅助检查（31.5分）1,发作当时的心电图（1分）2,心肌坏死标志物检测：心肌酶，肌钙蛋白（1分）3,冠脉造影检查（1分）五、治疗（23.5分）1,戒烟、休息、低胆固醇饮食首先给予药物治疗1包括低分子肝素抗嚼，阿司匹林1硝酹酯江药物和：一帝体阻滞剂（1分）2,药物治疗，包括低分子肝素抗凝，阿司匹林，硝酸酯类药物、0-受体阻滞剂和他汀类降脂药物（1.5分）2,根据症状发作及心肌坏死标志物的结果判断是否为高危患者，如为高危患者，尽快行冠脉介入治疗。（1分）病例16中等.新男性，48岁。发作性胸痛3小时入院。患者3小时前无明显诱因突发心前区疼痛，疼痛较剧烈，持续不缓解，为求进一步诊治来院。体检：BP120/70mmHgP78次/分，双肺未闻湿罗音，心脏查体无阳性体征。辅助检查：ECG窦性心律，V1-V3导联ST段抬高0.3-0.4mv,呈QS一、诊断（2分）1,冠状动脉粥样硬化性心脏病（1分）2,急性前间壁心肌梗死（killipI级）（1分）二、诊断依据（2.5分）1,男性，48岁（0.5分）2,症状：心前区疼痛，疼痛较剧烈，持续3小时不缓解（0.5分）3,ECGV1-V3导联ST段抬高0.3-0.4mv,呈QS型。（1分）4,双肺未闻湿罗音（0.5分）三、鉴别诊断（21.0分）1,心绞痛（0.25分）2,急性肺动脉栓塞（0.25分）3,主动脉夹层动脉瘤（0.25分）4,急性心包炎（0.25分）四、应进一步完善的检查（1.5分）1,心电图和心肌酶谱的动态监测2,超声心动图3,血尿常规，血生化，血气分析，第一D-二聚体等五、治疗原则（23分）1,心电监护和一般治疗：卧床休息，吸氧，心电血压监测，镇静（0.5分） 2,解除疼痛：度冷丁或吗啡，硝酸甘油（0.5分）3,心肌再灌注治疗：介入治疗或溶栓疗法，应尽早血运重建，挽救濒临死亡的心肌（0.5分）4,抗凝、抗血小板治疗（0.5分），5,他汀类药物，0受体阻滞剂，转换酶抑制剂等药物（0.5分）46,注意心律失常，休克及心衰的发生和对症处理（0.5分）病例17中等.新男性，23岁。活动时胸痛2年，晕厥2次入院。患者2年前开始出现活动时胸痛，位于胸骨后，中止活动后胸痛可逐渐缓解。症状逐渐加重，轻微活动即可出现。近1个月在剧烈活动中出现意识丧失，摔倒2次。体检：BP120/80mmHg双肺呼吸音清，心率80次/分，律齐，胸骨左缘3-4肋间可闻3/6级收缩期杂音。既往：体健。家族史：其堂兄有猝死史。辅助检查：ECG窦性心律，II、HI、avF导联可见异常Q波。一、诊断（2分）1,肥厚梗阻型心肌病二.诊断依据（2.5分）1,男性，23岁（0.5分）2,症状活动时胸痛2年，晕厥2次（0.5分）3,胸骨左缘3-4肋间可闻3/6级收缩期杂音（0.5分）4,其堂兄有猝死史（0.5分）5,ECGII、III、avF导联可见异常Q波（0.5分）。三、鉴别诊断（2分）1,冠心病心绞痛（0.5分）2,心肌梗死（0.5分）23,主动脉瓣狭窄（0.5分）34,先天性心脏病室间隔缺损（0.5分）4,高血压心脏病（0.5分）四、辅助检查（1分）：超声心动图，复查心电图，查心肌坏死标志物五、治疗（2.5分）1,药物治疗：迟地缓心肌，0受体阻滞剂，钙拮抗剂（1分）2,外科手术（0.5分）；3,植入DDDfe搏器或介入消融治疗（1分）病例18较难.新男性。52岁。活动时呼吸困难3个月入院。患者3个月前在感冒后出现呼吸困难，在活动时出现，逐渐加重，伴有腹胀乏力，下肢水肿。体检：BP110/80mmHgP100次/分，颈静脉怒张双肺呼吸音清，心界向两侧扩大，心音遥远，心率100次/分，律齐，未闻及杂音，肝大。既往史：16岁时曾患肺结核。辅助检查：ECG窦性心律，心率100次/分，月导QRS（氐电压。一、诊断（2分）1,急性渗出性心包炎二、诊断依据（3分）1,以呼吸困难为主要症状，既往有结核病史（1分）2,体征：心界扩大，心音遥远，颈静脉怒张，肝大（1分）3,心电图示QRS（氐电压（1分）三、辅助检查（2分）1,超声心动图（0.5分）2,胸部X光片（0.5分）3,心包穿刺液的生物学，生化和细胞分类的检查（1分）四、鉴别诊断（1分）主要是根据心包穿刺、活检进行病因的鉴别：如急性非特异性、化脓性、肿瘤性和结核性五、治疗原则（2分）1,出现心脏压塞的表现应行心包穿刺排液以缓解症状（1分）2,针对病因进行治疗（1分）病例19较难.新女，32岁主诉活动后心悸、气促5年加重一个月。该患者20年前曾有有反复关节红肿病史，未系统治疗。5年前妊娠后期时出现心悸气短症状，未治疗，产后症状缓解，但仍有体力活动后气短，活动耐量明显下降，3年前出现高枕卧位，双下肢水肿。今日因活动后突发呼吸困难，咳粉红色泡沫痰入院。查体：T36.7C,P_9280次/分，R20次/分，BP130/80mmHg急性痛苦面容，神清合作，半卧位，口唇轻度发维巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；双肺布满水泡音，心率92次/分，心音强弱不等，心律绝对不整。心尖区可闻及舒张期隆隆杂音，有震颤，局限不传导。腹软，肝肋下3.5cm,有压痛，肝颈静脉反流征（+）,脾未及，移动性浊音（-）,肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规Hbl29g/L,WBC6.7X109/L,尿常规（-）,BUN7.0mmol/L,Cr113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL19.6umol/L。心电图示房颤，二尖瓣型P波。一、诊断（2分）1,风湿性心脏瓣膜病（1）二尖瓣狭窄（1分）（2）左房失代偿期，心功能IV级（0.5分）（3）房颤（0.5分）二、诊断依据（2分）1,风湿性心脏病：该患者20年前曾有有反复关节红肿病史，未治疗；活动后心悸、气促5年加重一个月，心功不全表现；心尖区舒张期隆隆杂音，局限不传导心，心电图示房颤，二尖瓣型P波（1分）2,左房失代偿期，心功能IV级：半卧位，颈静脉充盈，双肺布满水泡音，心率92次/分，心尖区舒张期隆隆杂音，局限不传导。肝肋下3.5cm,有压痛，肝颈静脉反流征（+）,双下肢明显凹陷性水肿（0.5分）3,房颤：心音强弱不等，心律绝对不整，心电图示房颤（0.5分） 三、鉴另I」诊断（2分）主要和心尖区舒张期隆隆样杂音鉴别：1,相对二尖瓣口血流增加的疾病：先天性心脏病，甲亢（1分）2.,严重主动脉关闭不全（0.5分）3.,左房粘液瘤（0.5分）四.进一步检查（1.5分）1,超声心动图（0.5分）2,X线胸片，腹部B超（0.5分）3,血A/G,血K,Na,Cl-,肾功能（0.5分）五、治疗原则（2.5分）1,急性肺水肿的治疗：吗啡、速尿静推，应选用扩张静脉的硝酸酯类药物静点，西地兰静推控制心室率（1.5分）2,一般治疗：预防风湿热，定期复查，减少体力活动，限盐（0.5分）3,缓解期治疗：使用ACEI、B阻滞剂，介入和手术治疗（0.5分）病例20难.新男性，35岁，主诉活动时心悸气促2年，发热1个月。该患者20年前曾有有反复关节红肿病史，未系统治疗。两年前开始有体力活动后心悸气短，活动耐量明显下降，于当地医院发现心脏杂音，未治疗。1月前无明显诱因发热，伴乏力、肌肉关节疼痛，体温波动较大，38-39C之间，应用抗生素及中药治疗无效，故来我院进一步治疗。查体：T38.7,P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg神清合作，口唇轻度发甜，巩膜无黄染，气管居中，甲状腺不大；双肺呼吸音清，心界稍向左扩大，心率92次/分，律齐，心尖区可闻及收缩期杂音4/6级，及轻度舒张期杂音，腹软，月^可触及肋下1cm,移动fiE浊音（-）;杵状指，手掌及足底处可见直径2毫米无痛性出血红斑。辅助检查：血常规Hb89g/L,WBC12X109/L,尿常规红细胞60个/镜下，BUN7.0mmol/L,Cr113umol/L。超声心动图显示二尖瓣中度关闭不全合并轻度狭窄，二尖瓣左房侧可见赘生物一、诊断（2分）1,亚急性细菌性心内膜炎（1分）2,风心病，二尖瓣关闭不全合并二尖瓣狭窄，左房失代偿期，心功能IV级（1分）二、诊断依据（2分）1,亚急性细菌性心内膜炎：活动时心悸气促2年，发热1个月，驰张热，心尖区可闻及收缩期杂音4/6级，及轻度舒张期杂音；脾可触及肋下1cm,杵状指，手掌及足底处可见直径2毫米无痛性出血红斑。辅助检查：血常规Hb89g/L,WBC1ZX109/L,尿常规红细胞60个/镜下,超声心动图显示二尖瓣中度关闭不全合并轻度狭窄，二尖瓣左房侧可见赘生物（1分）2,风湿性心脏病：该患者20年前曾有有反复关节红肿病史，未治疗；活动后心悸、气促2年；心尖区双期杂音，心界向左扩大（1分）三、鉴另I」诊断（2分）主要和心尖区舒张期隆隆样杂音鉴别：1,急旌风湿活动^^（1分）2,系统性红斑狼疮/结核病（0.5分）3,左房粘液瘤（0.5分）四、进一步检查（1.5分）1,应用抗生素前高热时进行2次血培养和药敏（1分）2,X线胸片，腹部B超，血A/G,血K,Na,Cl-,肾功能（0.5分）五、治疗原则（2.5分）1,静脉应用抗生素，早期，充分，先经验性用药，再根据血培养结果选择抗生素（1.5分）2,手术治疗：瓣膜置换术（0.5分）3,预防用药，预防感染性心内膜炎（0.5分）病例21较难.新男性，61岁。进行性劳力性呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿1个月。患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。1个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，8年前有陈发心库一气朗发作;无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、咳痰史，不吸烟，不饮酒。查体：T37.7C,P9280次/分,R20次/分，BP160/96mmHg神清合作，半卧位，口唇轻度发甜，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心率92次/分，心音强弱不等，心律绝对不整。心前区可闻W/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm,有压痛，肝颈静脉反流征（+）,脾未及，移动性浊音（-）,肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规Hbl29g/L,WBC6.712.1X109/L,N87%尿蛋白（±）,比重1.016,镜检（-）,BUN7.0mmol/L,Cr113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL19.6umol/L。心电图示房颤。一、诊断（2.5分）1,高血压病2级（极高危组）慢性心力衰竭，心脏扩大，心功能IV级（0.51.0分）2,高血压病2级（极高危组）心脏扩大（0.5分）3,心房纤颤（0.5分）4,心功能IV级肺部感染（0.5分）5,肺部感染（0.5分）二、诊断依据（2分）1,高血压病史长，未治疗；出现心功不全表现；劳力性呼吸困难6年，加重伴下肢水肿1个月，心脏向两侧扩大，心律不整，心率（1分）2,二十余年高血压病史（170/100mmHg）;现在BP160/100mmHg（0.5分）3,肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音，WBC12.lX109/L,N87%（0.5分）三、鉴另I」诊断（21.5分）1,冠心病扩张性心肌病（0.5分）2,风湿性心脏病二尖瓣关闭不全（0.5分）3,肝硬化炎（0.5分）4,肺心病（0.5分）四、进一步检查（2分）1,心电图、超声心动图（0.5分）2,X线胸片，必要时胸部CT（0.5分）3,腹部B超（0.5分）4,血A/G,血K,Na,Cl-,肾功能（0.5分）五、治疗原则（1.52.0分）1,病因治疗：合理应用降血压药（0.5分）2,心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药（0.5分）3,应用ACEI,B阻滞剂改善预后（0.5分）34,对症治疗：控制感染等（0.5分）病例22中等.新男性，56岁。劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。患者3年前始无明显诱因出现劳累后胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性、有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常，既往无高血压和糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。查体：T36.8C,P101次/分，R20次/分，BP100/60mmHg急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫甜，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率101次/分，有期前收缩5〜6次/分，心尖部可闻及第四 心音，肺清无啰音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：V1〜5的导联ST段弓背向上升抬高，QRS波呈Qr或QR型，T波倒置和室性早搏。一、诊断（2分）1,冠状动脉粥样硬化性心脏病2,急性前壁心肌梗死（1分）3,室性期前收缩（0.5分）4,心功能I级（killip）（0.5分）二、诊断依据（2分）1,典型心绞痛史3年，此次疼痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）（1分）2,心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩（0.5分）3,查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音（0.5分）三、鉴另I」诊断（2分）1,心绞痛（0.5分）3,夹层动脉瘤（0.5分）3,急性心包炎（0.5分）4,急性肺动脉栓塞（0.5分）四、进一步检查（2.01.5分）1,继续心电图检查，观察其动态变化（0.5分）2,化验心肌酶谱动态观察心肌坏死标志物（0.5分）3,血常规、血脂、血糖、凝血功能检查等，根据医院条件准备溶栓抗凝或急诊介入治疗（0.5分）4,化验血脂、血糖，肾功，超声心动图检查（0.5分）五、治疗原则（2.5分）1,一般治疗和监护：持续心电血压监护，预防猝死。吸氧，绝对卧床休息12小时，，低脂半流食，保持大便通畅（0.5分）2,止痛，杜冷丁/吗啡，硝酸甘油静点（0.5分）3,抗缺血治疗：抗凝、抗血小板治疗，B阻滞剂等（0.5分）34,心肌再灌注：溶栓治疗（发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证）、抗凝治疗，发病12小时内急诊介入治疗。（0.5分）45,心律失常，控制休克、心衰，及早使用ACEI,B阻滞剂（0.5分）病例23较难.新患者72岁，男性，发作性头晕、乏力1年，晕厥3次。一年多来患者无明显原因出现头晕、乏力，与体位、活动无关，曾有眼前黑朦。1月前散步时仍觉乏力，步行20分钟时出现意识丧失，摔倒在地，无四肢抽搐，约1分钟后意识恢复。以后类似症状又发生2次，此次为进一步治疗收入病房。既往：心律不齐史，无高血压和糖尿病病史，无药物过敏史。查体：T36.8C,P32次/分，R20次/分，BP100/60mmHg神志清，查体合作，平卧位，无紫甜，颈软，颈静脉可见巨大a波，心界不大，心率32次/分，心律不齐，心尖部可闻及响亮清晰的第一心音（大炮音），肺清无啰音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：窦性P波规律出现频率72次/分，QRS波群正常，节律规则，频率32次/分，P波与QRS波群互不相关。问题：一、诊断（2分）1,心律失常2,III度房室传导阻滞二、诊断依据（2分）1,发作性头晕、乏力1年，晕厥3次。（0.5分）2,颈静脉可见巨大a波，心率32次/分，心律不齐，心尖部可闻及响亮清晰的第一心音（大炮音）（0.5分）3,心电图示：窦性P波规律出现频率72次/分，QRS波群正常，节律规则，频率32次/分，P波与QRS波群互不相关。（1分）三、鉴另I」诊断（答出4个即可2分）1,急性心肌梗死（0.5分）2,心肌炎（0.5分）3,肥厚梗阻心肌病（0.5分）4,主动脉办瓣狭窄（0.5分）5,电解质紊乱四、进一步检查（2.0分）1,超声心动除外器质心脏病（1分）2,血常规，电解质，凝血功能检查等，准备安装起搏器治疗（1分）五、治疗原则（2分）1,异丙肾上腺素静点（1分）2,择期安装起搏器（1分）病例24中等.新男性,36岁。山殳发作性头晕1年，加重伴头痛、恶心、视力模糊1月，患者1年来，多次隆发作性头晕，多在紧张、压力大时发生，曾经测血压130-140/90-100mmHg,休息后头晕症状可以缓解，间断应用降压药治疗，如降压0号、心痛定等。最近由于工作紧张经常熬夜，熬夜后出现头痛，恶心，视力模糊症状，无呕吐、意识模糊等症状，自用降压0号无明显缓解。既往无糖尿病，心脏病，结核、肝病和肾病史，吸烟，10支/天，不饮酒。查体：T36.7C,P92次/分,R20次/分，BP150/130mmHg神清合作，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺清音，心界不大，心率92次/分，主动脉区可以闻及第二心音亢进，腹软，肝脾未及，移动性浊音（-）,肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音；双下肢无水肿。辅助检查：血常规Hbl35g/L,WBC6.7X109/L,尿蛋白（+++）,镜检（-）,血钾正常，Cr213umol/L,心电图示窦性心律，左室肥厚劳损。一、诊断（2分）1,急进型高血压：（1分）2,高血压3级，极高危险组（1分）二、诊断依据（2分）1,急进型高血压：阵发头晕1年，加重伴头痛、恶心、视力模糊1月，曾经测血压150/130130-140/90-100mmHg,尿蛋白（+++）（1分） 2,高血压3级，极高危险组：此次BP150/130mmHg尿蛋白（+++）,Cr213umol/L,心电图示窦性心律，左室肥厚劳损（1分）三、鉴另I」诊断（1分）1,肾性高血压（0.5分）2,嗜铭细胞瘤（0.5分）四、进一步检查（3分）1,超声心动图，腹部B超，双肾及肾血管（1分）2,血糖血脂，电解质，血浆肾素活性（1分）3,眼底（0.5分）4,头颅CT（0.5分）五、治疗原则（2分）1,逐步控制性降压，静点硝普纳/硝酸甘油，头24小时使血压下降20-25%（1分）2,合理应用降血压药长期口服（0.5分）3,改善不良生活方式，戒烟，低钠饮食，减肥，减少脂肪摄入等（0.5分）病例25中等.新男性，65岁，劳力性胸痛5年，加重2周。患者5年前开始快走时或上坡时出现胸骨后压榨性疼痛，并向左臂放射。减慢速度或停止活动后1分钟即可缓解，一直为未系统治疗。近两周开始中等速度走路即开始出现症状，性质同前，程度加重，停止活动症状也不能完全缓解，每次需要含硝酸甘油，1-2分钟方可以缓解。今晨开始慢速步行50米即出现上述症状，为进一步诊治收入院。既往糖尿病15年，口服降糖药物具体不详，空腹血糖波动于8-9mmol/L,无高血压史，无药物过敏史，吸烟40余年，每天1包。查体：T36.8C,P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg表情自然，查体合作，平卧位，无紫绡，颈软，颈静脉无怒张，肺清无啰音，心界不大，心率88次/分，未闻及杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。一、诊断（2分）1,冠状动脉粥样硬化性心脏病（0.5分）不稳定心绞痛（1分）4,2型糖尿病（0.5分）二、诊断依据（2分）1,典型心绞痛史5年，近两周开始中等速度走路即开始出现症状，程度加重，停止活动症状也不能完全缓解，每次需要含硝酸甘油，1-2分钟方可以缓解。今晨开始慢速步行50米即出现上述症，有糖尿病、吸烟史（危险因素）（1分）2,查体心界不大，心率88次/分，未闻及杂音（0.5分）3,有糖尿病、吸烟史（危险因素）（0.5分）三、鉴另I」诊断（2分）1,心肌梗死（0.5分）3,其他疾病引起的心绞痛：如主动脉瓣狭窄，肥厚性心肌病（0.5分）3,心脏神经官能症（0.5分）4,返流性食管炎（0.5分）四、进一步检查（1.5分）1,监测发作时心电图，观察其动态变化（0.5分）2,化验心肌酶谱，肌钙蛋白，除外心肌梗死（0.5分）3,化验血糖，血脂、肾功，超声心动图检查（0.5分）五、治疗原则（2.5分）1、一般治疗和监护：持续心电血压监护，预防猝死。吸氧，卧床休息，低脂半流食，保持大便通畅，控制血糖，戒烟（0.5分）2,止痛，杜冷丁/吗啡，硝酸甘油静点（0.5分）3,抗凝、抗血小板治疗：阿司匹林，低分子肝素。（0.5分）4,使用ACEI,B阻滞剂，他汀药物治疗。（0.5分）5,药物治疗效果不佳，及时介入治疗（0.5分）安贞消化病例1中等.旧某女，40岁，农民，近半年来经常出现右下腹隐痛，伴食欲欠佳，乏力，易出汗，体重下降，大便变稀、有粘液，每日1-3次，排便后，腹痛稍缓解，无发热，无恶心、呕吐。近3个月来频频出现右下腹阵发性绞痛，低热，腹痛时右下腹有包块隆起，曾在当地医院检查，B超提示：回盲部5X6cm肿物，被诊为“阑尾脓肿”等。在当地抗炎治疗半个月，效果不显著，遂来我院诊治。既往：体弱，二十年前曾患肺结核。查体：发育正常，体弱，贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，左锁骨上凹淋巴结无肿大，腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹软，右下腹可及5X5cm肿块，质硬，可活动，压痛，无移动性浊音，肠鸣音活跃，未闻气过水音。一、诊断（1.5分）1，盲肠癌（1分）：有排便习惯与粪便性状的改变、腹痛、腹胀、右下腹包块、肠梗阻症状、贫血、乏力、体重下降。2，不完全肠梗阻（0.5分）：右下腹阵发性绞痛，腹痛时右下腹有包块隆起，肠鸣音活跃。二、诊断依据（1.5分）1，盲肠癌（1分）（1）有排便习惯与粪便性状的改变（0.5分）（2）腹痛、腹胀、右下腹包块、肠梗阻症状、贫血、乏力、体重下降（0.5）2，不完全肠梗阻（0.5分）（1）右下腹阵发性绞痛，腹痛时右下腹有包块隆起（0.25）（2）肠鸣音活跃（0.25）三、鉴别诊断（3分）1，回盲部结核（1分）（1）支持点：中年女性、肺结核病史、腹痛、腹泻、右下腹包块、发热、乏力、体重下降。（2）不支持点：病程中结核毒血症状不明显、肿块质硬。2，Crohn病（1分，各0.5分））（1）支持点：腹痛、腹泻、右下腹包块、发热、乏力、体重下降。（2）不支持点：病程无反复发作的特点、发热不明显、肿块质硬。3，阑尾周围脓肿（1分，各0.5分））（1）支持点：腹痛、右下腹包块。（2）不支持点：病程长、前期无明显急性阑尾炎的表现、肿块质硬。四、需做检查（3分）1，结肠镜及活检（1分）2,X线钢剂灌肠 2,血常规+血型、血清CEAPPD式验（1分）五、治疗方案（1分）1，手术治疗（0.5分）2，补液，维持水电解质平衡（0.5分）病例2中等.旧某男，50岁，上腹部隐痛，与进食无关，上腹胀满，嗳气1年余，腹痛牵涉至背部，近2个月来食欲下降，时有饭后呕吐，呕吐物有酸臭味，无呕血，大便发黑，成型，每日1次，体重下降，全身乏力。在他院检查B超示胆囊壁增厚，内有结石。30年前曾有胆道蛔虫病史，经治疗后病愈。有烟酒嗜好25年。无肝病史。查体：发育正常，消瘦，轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，锁骨上凹淋巴结无肿大，腹平坦、软，上腹部压痛，触之较饱满，振水音阳性，未及包块，墨菲征阴性，肠鸣音正常。辅助检查：血Hb80g/L,便OB（+）。一、诊断（3分）1，胃癌（1分）：中年男性、消化不良、腹痛无规律、黑便、体重下降、贫血。2，胃溃疡（0.5分）：（1）支持点：上腹痛、消化不良。（2）不支持点：病程长、腹痛无规律。（3）梗阻（0.5分）：腹痛、呕吐、呕吐物有酸臭味、上腹饱满、振水音阳性。（4）化道出血（0.5分）：黑便、贫血、便OB（+）。（5）胆囊炎、胆囊结石（0.5分）：B超示胆囊壁增厚，内有结石。（6）据（3分）1，胃癌（1分）：中年男性、消化不良、腹痛无规律、黑便、体重下降、贫血。2，胃溃疡（0.5分）：（1）支持点：上腹痛、消化不良。（2）不支持点：病程长、腹痛无规律。3，幽门梗阻（0.5分）：腹痛、呕吐、呕吐物有酸臭味、上腹饱满、振水音阳性。4，上消化道出血（0.5分）：黑便、贫血、便OB（+）。5，慢性胆囊炎、胆囊结石（0.5分）：B超示胆囊壁增厚，内有结石。三、鉴别诊断（无）四、需做的检查（2.5分）1，胃镜及活检（1分）2，上消化道造影（1分）3,血型、血清CEA便OB（0.5分）五、治疗方案（1.5分）1，禁食、胃肠减压（0.5分）2,抑酸、止血药物（0.5分）：静脉给予H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂，如法莫替丁、奥美拉座等。凝血酶口服。3，对症治疗（0.5分）病例3易.旧王某，72岁。因2天来上腹隐痛，柏油样大便4次、糊状，呕吐1次、呕吐物呈暗红色血性而入院。患者反复上腹部隐痛40余年，进食后加重，伴腹胀、嗳气，无体重下降。既往有乙肝病史10余年。入院检查：T37.9°C,R24次/分，P120次/分，BP80/60mmHg。发育正常，营养中等，贫血貌，肢冷。皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未及，无蜘蛛痣及肝掌。腹平软，上腹部压痛，包块未及，肝脾未及，肠鸣音10-15次/分，调高。一、诊断（2分）1，上消化道出血原因待查（1分）（1）胃溃疡？（0.5分）（2）食管、胃底静脉曲张破裂出血？（0.5分）2，失血性休克（1分）二、诊断依据（2分）：1，上消化道出血（1分）：黑便、呕血、贫血貌。2，失血性休克（1分）：消化道失血的病史；贫血的体征；血压下降、心率加快、肢冷等休克的临床表现。三、鉴别诊断：（2.5分）1，胃溃疡（1分）：（1）支持点：慢性腹痛40年，进食后加重，伴腹胀、嗳气；查体：上腹部压痛。（2）不支持点：皮肤巩膜轻度黄染。2，食管、胃底静脉曲张破裂出血（1分）（1）支持点：呕血，乙肝病史10余年，皮肤巩膜轻度黄染。（2）不支持点：该病出血量一般较大，而此病人出血以黑便为主；消化道症状出现在乙肝病史之前，查体脾不大，未见肝掌、蜘蛛痣等肝硬化等特有体征。3，胃癌（0.5分）：（1）支持点：患者高龄，有反复上腹部隐痛病史，故不能除外慢性溃疡病基础上的恶变；（2）不支持点：病史中无消瘦、食欲减退等症状，查体浅表淋巴结不大；尚需进一步检查排除。四、进一步的检查（1.0分）1，胃镜、腹部B超（0.5分）2，血常规+血型、便常规+潜血、肝功能、乙肝五项、AFP（0.5分）五、治疗原则（2.5分）1，禁食，监测心率、血压，记录24小时出入量（0.5分）2，补充血容量（0.5分）：葡萄糖盐水、胶体液，必要时输血。3,抑酸、止血药物（0.5分）：静脉给予H受体拮抗剂、质子泵抑制剂，如法莫替丁、奥美拉座等。凝血酶口服。4，内镜治疗（0.5分）5，对症治疗（0.5分）病例4难.新 患者男性，56岁。因“中上腹痛，腹胀伴呕吐2天”入院。患者2天前进食后出现中上腹刀割样痛，持续性伴阵发性加重，恶心，呕吐胃内容食物2次。到某医院就诊，拟诊“急性胃肠炎”，与654-2、氧氟沙星等治疗后症状稍缓解。第2天进食后再次中上腹痛，向腰背放射，腹胀，恶心，呕吐胃内食物，无咖啡样物，发热，T38OC,遂急诊收入我院。患者病程中无心悸，胸闷，无尿频，尿急，尿痛，无腹泻。既往有“胆囊结石”史。否认肝炎病史。体检：T38°C,R22次/分，P108次/分，BP120/80mmHg发育正常，体形肥胖，痛苦面容，被动体位，检查合作。皮肤黏膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣。巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻干湿啰音。心率96次/分，律齐。腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，无皮下瘀斑。中上腹明显压痛，轻度反跳痛，肌紧张，肝脾触及不满意，未触及腹部包块，墨菲征阴性。肝区无叩击痛，输尿管点无压痛。腹水征可疑阳性。肠鸣音减弱。实验室检查：Hb129g/L,WBC16*ld/L,中性87%,淋巴13%PLT168x109/L,空腹血糖12mmol/L,BUN8.5mmol/L,血钙1.7mmol/L。血淀粉酶758u/L,尿淀粉酶214u/L,血氧分压60mmHg胸、腹透视未见明显异常。一、诊断（2分）1，重症急性胰腺炎（1分）2，胆囊结石（1分）二、依据（3分）1，重症急性胰腺炎（2分）：中上腹刀割样痛，持续性伴阵发性加重，恶心，呕吐，发热，中上腹明显压痛，轻度反跳痛，腹水征可疑阳性，肠鸣音减弱。血、尿淀粉酶、血糖、BUN^高，血钙、血氧分压降低。2，胆囊结石（1分）：既往有“胆囊结石”史。三、鉴别的疾病（2分）1，消化溃疡急性穿孔（0.5分）2，胆石症、急性胆囊炎（0.5分）3，急性肠梗阻（0.5分）4，心肌梗死（0.5分）四、辅助检查（0.5分）腹部CT（0.5分）五、治疗原则（2.5分）1，禁食，胃肠减压，监测血压、血氧、尿量。（0.5分）2，维持水、电解质平衡，补充液体和热量。（0.5分）3，减少胰液分泌：生长抑素。（0.5分）4，抑制胰酶活性：抑肽酶。（0.5分）5，抗菌药物及对症治疗（0.5分）。病例5易.新患者男性，37岁。患者2天前饮酒和饱餐油腻食物后出现持续性上腹胀痛，阵发性加重，不放散，并逐渐延及左上腹，伴恶心、呕吐。昨日始发热，38℃，无寒战。今日腹痛加重，来院就诊。患者自发病以来，精神弱，尿量尚可，未排便。既往：5-6年前曾于饮酒后出现“胃部不适”及右上腹疼痛，经抗炎治疗缓解。体格检查：T38.5C,P110次/分，R20次/分，BP130/90mmHg急性面容，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及皮下出血点。双肺呼吸音清。心率110次／分，律齐，心音有力。腹部膨隆，未见胃肠型及逆蠕动波。左上腹部、剑突下有压痛，无反跳痛、肌紧张；Murphy’s征阴性；肝脾触诊不满意。腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性；肠鸣音3~4次／分。辅助检查：血WBC16.2X109/L,GR94.2%,LY5.3%;Hb170g/L;PLT133X109/L。血淀粉酶458.2U/L;Glu133mg/dl;腹平片示未见液气平及膈下游离气体。一、诊断（1.5分）轻症急性胰腺炎（1.5分）二、诊断依据：（2分）1，发病前有饮酒及进油腻饮食史（0.5分）2，持续性上腹胀痛，阵发性加重，发热（0.5分）3，上腹及左上腹有压痛（0.5分）4，血淀粉酶增高（0.5分）三、鉴别诊断（2.5分）1，重症急性胰腺炎（1分）：不支持点：未出现胰腺周围脂肪坏死的体征，无腹水，未出现休克及多脏器受损的临床表现。2，急性胆囊炎（0.5分）：（1）支持点：发热，右上腹疼痛，右上腹有压痛；血白细胞增高。（2）不支持点：疼痛位于中腹及左上腹，Murphy’s征阴性；腹部B超可有助鉴别。3，消化溃疡急性穿孔（0.5分）：（1）支持点：上腹痛伴恶心、呕吐。（2）不支持点：无肌紧张，血淀粉酶增高明显，腹平片示未见膈下游离气体。（3）肠梗阻（0.5分）（1）支持点：患者出现腹胀，腹疼，伴恶心、呕吐，未排便。（2）不支持点：无肠鸣音亢进及气过水声，腹平片示未见液气平。四、进一步检查（1分）1,动态观察血淀粉酶、血糖、BUN血气分析（0.5分）2，腹部CT（0.5分）五、治疗原则（3分）1，禁食、胃肠减压（0.5分）2，维持水电及酸碱平衡（0.5分） 3，减少胰液分泌：生长抑素（0.5分）4，制胰酶活性：抑肽酶（0.5分）5，抗菌药物（0.5分）6，解痉止疼及对症治疗（0.5分）病例6中等.新男性46岁，工人。主诉：腹胀、乏力5年，伴右季肋区胀痛2月余，呕血3小时。患者自5年前开始，无明显诱因出现腹胀、乏力，未系统诊治。近2个月感右季肋部持续胀痛，仍未诊治。自3小时前开始，反复出现呕较大量的暗红色血性物，总量约1500ml,未排便，感明显头晕、心悸，前来我院急诊就诊。发病以来，食欲差，尿量减少，睡眠尚可，体重明显减轻（近2个月减轻5kg）。既往史：十年前体检发现HBsAg（+）,多次查ALT在5678u之间波动；否认心肺疾病和胃肠道疾病史，无长期服药史，无药物过敏及手术、外伤史，不吸烟、不饮酒。查体：T36.8C,P110次/分，R22次/分，BP80/60mmHg神志清，查体合作。面色晦暗，结膜苍白，巩膜黄染，可见胸前区毛细血管扩张现象，肢冷，浅表淋巴结未及。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心律齐，心率108次/分，各瓣膜未闻及杂音。腹部膨隆，腹软，无压痛及反跳痛，肝月肋下6cm剑下8cm可及，质地硬，表面不光滑，触痛（+）,血管杂音可疑阳性，脾肋下3cm,质地硬，无触痛，移动性浊音（+）,肠鸣音9次/分，双下肢水肿（+）。实验室检查：Hb75g/L，WBC3.5*109/L，N70%，L30%，PLT83*109/L。HBsAg（+），HBV-DNA（+），ALT65u/L，AST58u/L，A/G=0.9，AFP650ng/ml。一、初步诊断（3.5分）：1，乙型肝炎后肝硬化（2.5分）（1）食管、胃底曲张静脉破裂出血可能性大（1分）（2）失血性休克（0.5分）（3）门脉高压症（0.5分）脾功能亢进（0.25分）腹水（0.25分）（4）肝功能失代偿期（0.5分）2，原发性肝癌可能性较大（1分）二、诊断依据（1.5分）1，乙型肝炎后肝硬化（1分）：慢性进行性病程，乏力、消化不良、腹胀，呕血，长期HBsAg（+）和肝功能异常，心率快，血压下降，肝病面容，贫血貌，肢冷，毛细血管扩张，水肿，巩膜黄染，肝大、脾大，移动性浊音（+），全血减少，白/球比倒置，病毒复制明显。2,原发性肝癌（0.5分）：体重下降，长期HBsAg（+）,肝大、质硬，表面不光滑，触痛，腹水征阳性，AFP升高。三、鉴别诊断（1分）1，布-加综合征（0.5分）2，门脉高压症性胃炎合并上消化道出血（0.5分）四、辅助检查（2分）1，胃镜、腹部B超、腹部CT（1.5分）2,AFP、肝动脉造影（0.5分）五、治疗原则（2分）：1，禁食、补充血容量、止血、维持生命体征，监测心率、血压，记录24小时出入量（0.5分）2，减低门脉压力、保肝治疗、腹水的治疗（1分）3，肝癌的治疗（0.5分）病例7易.新患者男，48岁，因呕吐咖啡样物，黑便1天入院。患者于1天前，无明显诱因呕吐咖啡样胃内容物300g，解柏油样便4次，每次约500ml-1000ml，伴头晕，心悸，出汗。近半月来巩膜，皮肤黄染，腹部持续胀满并渐进加重，伴反酸，嗳气，上腹隐痛，以空腹为著，有时夜间痛，有进餐后好转，但腹胀加重。发病以来尿少，每日500ml左右，不发热，无多饮，多尿，多食。既往有慢性胃炎10余年，20年前曾患急性乙型肝炎，在当地医院住院治愈，出院后未再进行复查。幼年曾有结核病史，无糖尿病及血吸虫病史，无烟、酒嗜好，已婚，育一女。入院体检：T36.8C,P100次/分，R18次/分，BP90/60mmHg神清，消瘦，贫血貌，全身皮肤、巩膜黄染，有肝掌，前胸部见蜘蛛志2枚,浅表淋巴结未扪及，两肺无异常，心界不大，律齐，心尖区II收缩期杂音，腹部膨隆，移动性浊音阳性，肝肋下未及，肝脾下3cm,质硬，边缘光整，剑下偏右轻压痛，Murphy＇s（-），肠鸣音活跃。实验室检查：红细胞2.86X1012/L.，血红蛋白72g/L，白细胞2.8X109/L，血小板9.6X109/L，凝血酶原时间22.3S，总蛋白5.6g/L，白蛋白2.4g/L，球蛋白3.2g/L,,ALT218u/L,AST96u/L,ALP110u/L,GGT210U/L总胆红素3.7mg/dl,直接胆红素1.2mg/dl,间接胆红素2.5mg/dl,总胆固醇100mg/dl，尿素氮42mg/dl，肌酐0.8mg/dl，葡萄糖320mg/dl，电解质正常，HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBC（+），HBV-DNA（+）。一、诊断（3分）：1，上消化道出血（0.5分）十二指肠球部溃疡并出血（0.5分）食管、胃底静脉曲张破裂出血待除外（0.25分）失血性贫血（中度）（0.25分）2，乙型肝炎后肝硬化（0.25分）肝功能失代偿（0.25分） 门脉高压症（0.25分）脾大（0.25分）腹水（0.25分）肝原性糖尿病（0.25分）二、诊断依据（1分）：1，上消化道出血（0.5分）：呕吐咖啡样物，黑便，头晕，心悸，出汗，肠鸣音活跃，血红蛋白72g/L。2，乙型肝炎后肝硬化（0.5分）：腹胀、腹痛，乙肝病史，巩膜皮肤黄染，腹水征（+），肝掌，蜘蛛痣，脾大，全血减少，肝功能明显异常，A/G倒置，乙肝病毒复制，血糖升高。三、鉴别诊断（2分）1，十二指肠球部溃疡（0.5分）：黑便为主，呕吐咖啡样物，上腹部疼痛以空腹为著，进餐有所好转，有夜间痛，反酸，剑下偏右压痛。2，食管、胃底静脉曲张破裂出血（0.5分）：（1）支持点：乙肝病史，肝功能明显异常，脾大，全血减少，（2）不支持点：以呕咖啡样物、黑便为主3，门脉高压症性胃炎（0.5分）：（1）支持点：乙肝病史，肝功能明显异常，脾大，全血减少，呕咖啡样物、黑便。（2）不支持点：上腹部疼痛以空腹为著，进餐有所好转，有夜间痛，反酸。4，胃癌（0.25分）：（1）支持点：腹痛，慢性胃炎病史。5，糖尿病（0.25分）：（2）支持点：血糖升高（3）不支持点：无糖尿病史，肝功能失代偿表现。四、需进一步检查（1分）：1，急诊胃镜（0.25分）2，腹部B超（0.25分）3，甲胎蛋白（0.25分）4，腹水常规及生化检查（0.25分）五、治疗（3分）：1，一般治疗（0.5分）：保持安静，卧床，禁食，监测体温，血压脉搏，呼吸，出入量；定时复查红细胞计数，血红蛋白，红细胞压积，血尿素氮。2，补充血容量（0.5分）：输注盐水，林格液，左旋糖酐等血浆代用品，输新鲜血。3，止血（0.5分）：（1）药物治疗（0.25分）：去甲肾上腺素，冰盐水，云南白药，凝血酶口服。奥美拉唑静脉滴注，生长抑素。（2）内镜直视下止血（0.25分）：8%去甲肾上腺素、孟氏液，凝血酶等对出血灶喷洒。4，保肝治疗（0.5分）5，利尿、导泻（0.5分）6，必要时放腹水加输注白蛋白（0.5分）病例8较难.新患者男性，69岁，因“神志不清5天，昏迷1天”入院。患者入院前5天无明显诱因出现神志不清，嗜睡，可唤醒能进食。在院外静点支链氨基酸、精氨酸治疗，病情无明显好转，逐渐加重。一天前出现昏迷，呼之不醒，大小便失禁，收入我院。患者既往有乙型肝炎后肝硬化病史13年，曾多次因肝硬化，腹水住院治疗，长期服用利尿剂，否认糖尿病、结核病史。查体：T37.1C,P80次/分，R20次/分，Bp110/60mmHg神志不清，昏睡，呼之不应，压眶无反应。皮肤巩膜黄染，可见肝掌及蜘蛛痣。心肺正常，腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛反跳痛，肝未触及，脾肋下5cm质硬。移动性浊音阳性，肠鸣音存在，双下肢浮肿，膝跟腱反射均未引出。辅助检查：血常规：WBC13.2X109/L,中性81.1%,RBC2.04X1012/L,Hb74g/L,PLT94X109/L。尿常规：SG1.010,PH:5,pro（+）,GLU（+++），UBG（+），Bil（+）生化：ALT56IU/L,AST34IU/L，总胆红素17.0Rmol/L,直胆4.6从mol/L,总蛋白53g/L,白蛋白24g/L,血氨175ug%AKP34IU/L,T-GT24IU/L,GLU18.4mmol/L,BUN36.1mmol/L,CO2CP38vol%,CRE163.4“mol/L,K+5.7mmol/L,Na+132mmol/L,CL-98mmol/L,血气分析：PH：7.471，Paco2：23.7mmHg，Pao2：79.4mmHg，So2%：84.1%，BE：+6.5，头颅CT（-）。一、诊断（2分）：1，乙型肝炎肝后肝硬化（1分）肝功能失代偿期（0.25分）肝性脑病（昏迷期）（0.25分）肝肾综合征（0.25分）门脉高压症（0.25分）脾大腹水2，电解质及酸碱平衡紊乱（0.5分）高钾血症（0.25分）代谢性碱中毒（0.25分）3，糖尿病（肝原性）（0.5分）二、诊断依据（2分）：1,乙型肝炎肝后肝硬化（1分）：既往肝炎、肝硬化病史，失代偿期肝硬化的体征和化验室检查结果，症状符合肝性脑病由I期发展至IV期的过程，血氨 175ug%氮质血症，低钠血症。2，电解质及酸碱平衡紊乱（0.5分）：K+5.7mmol/L，PH：7.471，Paco2：23.7mmHg。3,糖尿病（肝原性）（0.5分）：既往否认糖尿病，血GLU18.4mmol/L,尿GLU（+++）。三、鉴别诊断（2分）1，脑血管意外（1分）：（1）支持点：昏迷（2）不支持点：既往肝炎、肝硬化病史，失代偿期肝硬化的体征和化验室检查结果，症状符合肝性脑病由I期发展至IV期的过程，血氨175ug%头CT（-）02，高渗性非酮症糖尿病昏迷（1分）：（1）支持点：昏迷，血糖升高（2）不支持点：血糖<33.3mmol/L，血钠不高，无渗透压升高。四、治疗方案（2分）：1，减少肠道氨的吸收（0.5分）：乳果糖。2，促进体内氨的排泄（0.5分）：谷氨酸。3，纠正电解质紊乱及酸碱失衡（0.5分）4，保肝治疗（0.5分）五、简答题（2分）1，轻微肝性脑病是指肝硬化患者无肝性脑病的临床表现和生化异常而用精细的智力测验和（或）电生理检测发现（1分）。2，出现在一、二、三期（1分）。病例9难.新患者女性，46岁，教师。“因腹痛、腹泻伴发热2天”入院。患者2天前因劳累，天气炎热而进食冷食后感腹痛，中下腹明显，后以左下腹阵发性疼痛为主，同时伴有腹泻，开始为稀水便，后伴有脓血，间有血便。曾恶心、呕吐2次，为胃内容物，测体温为37.6℃—38.0℃。无发冷及寒战，无其他系统表现。来我院急诊就诊，以“急性菌痢”收入院。患者既往2年来曾反复腹泻3-4次，每次均无明显诱因，每次持续约2周不等，每日2-3次不等。均在门诊以慢性肠炎治疗好转，患者腹泻发作时偶有腹痛及发热。2年来，患者时常感头晕，且有体重下降表现，但因不明显而未予以注意。1年前因患者下肢关节痛服用“芬必得”1月后好转。半年前教师体检时曾有肝功能异常表现（ALT增高），但未仔细检查。入院后体检：T37.8℃P88次/分R24次/分BP20/12Kpa。神清，精神略弱。皮肤巩膜无黄染，睑结膜略苍白，口唇稍白，五官（—），浅表淋巴结无肿大，四肢关节未见红肿，皮肤无红斑。胸廓对称，呼吸平稳，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心脏无扩大。心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹软，无肠型及蠕动波，腹部无明显压痛，肝脾未及，肠鸣音无亢进，双下肢无水肿。入院后化验：血常规：WBC1.4X109/L,HB88.4g/L,PLT96X109/L。便常规：糊状，粘液脓血便，红白细胞满视野。尿常规：尿蛋白（+）,余（一）。ESR26mm/ho乙肝五项（-）。生化：电解质、钙、磷均正常。便培养+药敏X2次均（-）。入院后按急性菌痢治疗，给予抗炎及输液，治疗过程中病人腹泻未能缓解而做相应检查。辅助检查：1.X-ray钡灌肠造影：可见乙状结肠、升结肠及部分横结肠远端结肠袋变浅，肠管轮廓边缘毛糙不齐，部分呈锯齿状，横结肠可见小毛刷状突出，部分肠管呈光滑而僵硬，可见铅管征。2.内镜检查所见：乙状结肠、降结肠及横结肠可见肠管广泛粘连充血水肿，粘膜下血管消失。可见肠管内散在大小不等溃疡形成，并可见大小不等有蒂及无蒂息肉，并有假小梁形成，肠管管腔无收缩活动，较僵硬。3.病理报告：组织学呈炎性反应，同时可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿，腺体排列异常，数量减少。一、诊断：（1.5分）1，溃疡性结肠炎（0.5分）2，慢性复发型（0.25分）3，中型（0.25分）4，全结肠炎（0.25分）5，活动期（0.25分）二、诊断依据：（1分）左下腹阵发性疼痛，粘液脓血便，发热，既往反复腹泻，体重下降，便培养阴性，X-ray钡灌肠造影及内镜检查可见溃疡性结肠炎的典型表现，病理可见隐窝脓肿。三、鉴别诊断（2分）：1，慢性细菌性痢疾（0.5分）：（1）支持点：反复腹泻，粘液脓血便，腹痛，发热。（2）不支持点：便培养阴性，X-ray钡灌肠造影及内镜检查可见溃疡性结肠炎的典型表现，病理可见隐窝脓肿。2，阿米巴肠炎（0.5分）：（1）支持点：反复腹泻，腹痛，发热。（2）不支持点：病变主要在右侧，X-ray钡灌肠造影及内镜检查可见溃疡性结肠炎的典型表现，病理可见隐窝脓肿。3，克罗恩病（0.5分）：（1）支持点：反复腹泻，腹痛，发热。（2）不支持点：一般无肉眼血便，X-ray钡灌肠造影及内镜检查可见溃疡性结肠炎的典型表现，病理可见隐窝脓肿。4，结肠癌（0.5分）：（1）支持点：中年女性，腹泻，腹痛。（2）不支持点：X-ray钡灌肠造影及内镜检查可见溃疡性结肠炎的典型表现，病理可见隐窝脓肿。四、治疗原则及用药（2分）1，一般治疗（0.5分）：休息、饮食、营养。2，药物治疗（1.5分）：（1）氨基水杨酸制剂：柳氮磺胺吡啶。（2）糖皮质激素：泼尼松。（3）免疫抑制剂：硫唑嘌呤。3，手术治疗（0.5分） 五、简答（3.5分）：1，溃疡性结肠炎的手术适应症（2分）（1）紧急手术指征：肠穿孔、大出血、重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者。（2）择期手术指征：五.1.2.1.结肠癌变五.1.2.2.慢性持续性病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量五.1.2.3.虽然用糖皮质激素可控制病情但副作用太大不能耐受者2，中毒性巨结肠的临床表现和X-ray表现及可能出现的后果（1.5分）临床表现为病情迅速恶化，中毒症状明显，体温〉40℃，伴腹胀、鼓肠、心率>120次/分，腹部压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失，有脱水及电解质紊乱，白细胞数增多。腹平片可见结肠扩大、结肠袋消失等。易并发肠穿孔，预后差，死亡率高。病例10中等.新女性，30岁，主因“发热、腹胀半月”入院。患者半月前出现发热，体温37.4℃~38.5℃，腹胀，右下腹痛，近2天加重，乏力，纳差，二便如常。既往肺结核病史5年，HBsAg（+）。体格检查：巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。腹膨隆，右下腹压痛、反跳痛，未及包块，移动性浊音（+），肠鸣音可。辅助检查：血Wbc10.2X109/L,ESR42mm/LALT40U/L,A/G1。腹部B超：中等量腹水，门脉内径正常。PPD式验（+）。腹水：草黄色，比重1.016,蛋白32g/L,Wbc530X106/L,淋巴细胞为主，抗酸染色（+）,细菌培养（-）,病理未见肿瘤细胞。一、诊断（2分）1，结核性腹膜炎（1分）2，慢性乙型病毒性肝炎（1分）二、诊断依据（2分）1,结核性腹膜炎（1分）：发热，体温37.4C~38.5C,腹胀，乏力，纳差，既往肺结核病史，移动性浊音（+）。腹部B超：中等量腹水。腹水：草黄色，比重1.016,蛋白32g/L,Wbc530X106/L,淋巴细胞为主，抗酸染色（+）,细菌培养（-）。2，慢性乙型病毒性肝炎（1分）：HBsAg（+），ALT40U/L，A/G1。三、鉴别诊断（4分）1，肝硬化腹水（1分）：（1）支持点：腹胀，乏力，纳差，既往HBsAg（+），腹部B超：中等量腹水。（2）不支持点：巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。腹部B超：门脉内径正常。腹水检查提示为渗出液，淋巴细胞为主。2，原发性腹膜炎（1分）：1）支持点：发热，腹胀。腹部B超：中等量腹水。血Wbc10.2X109/L,ESR42mm/L腹水检查提示为渗出液。2）2）不支持点：既往肺结核病史，腹水以淋巴细胞为主，抗酸染色（+），细菌培养（-）。3，腹腔恶性肿瘤（1分）：1）支持点：发热，腹胀。腹部B超：中等量腹水。血Wbc10.2X109/L,ESR42mm/L腹水检查提示为渗出液。2）2）不支持点：既往肺结核病史，腹水草黄色，以淋巴细胞为主，抗酸染色（+），病理未见肿瘤细胞。4，急性阑尾炎（0.5分）：1）支持点：发热，腹痛，右下腹压痛、反跳痛。血Wbc10.2X109/L,ESR42mm/L2）2）不支持点：既往肺结核病史，腹部B超：中等量腹水。腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，抗酸染色（+），细菌培养（-）。5，肠结核（0.5分）：（1）支持点：发热，腹痛，右下腹压痛、反跳痛。既往肺结核病史。（2）不支持点：排便无异常，查体未及包块，腹部B超：中等量腹水。腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，抗酸染色（+），细菌培养（-）。四、该患者需要进一步作哪些检查（1分）：1，钡灌肠2，腹腔镜五、治疗计划（1分）：1，抗结核化学药物治疗2，如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状3，手术治疗病例11中等.新男性，32岁，主因“腹痛1天”入院。患者1天前进食涮羊肉及饮酒后，出现上腹钝痛，持续性，向腰背部放射，腹胀，恶心，呕吐2次，呕吐物为所进食物，发热，38℃。既往胆囊结石病史。体格检查：BMI30，上腹饱满，压痛，反跳痛，Murphy’s征阴性，肠鸣音4次/分。辅助检查：血Wbc18G/L,血淀粉酶432u/L,尿淀粉酶8000U/L,血糖11.2mmol/L。腹平片未见膈下游离气体。腹部B超示胰腺肿大，胆囊结石。一、诊断（1分）1，急性胰腺炎2，胆囊结石二、诊断依据（2分）1,急性胰腺炎（1分）：进食涮羊肉及饮酒后，上腹持续性钝痛，腹胀，恶心，呕吐，发热，上腹饱满，压痛。血Wbc18G/L,血淀粉酶432u/L，尿淀粉酶8000u/L。2，胆囊结石（1分）：既往病史，腹部B超可见。三、鉴别诊断（1.5分）1，消化溃疡急性穿孔（0.5分）（1）支持点：上腹痛伴恶心、呕吐。（2）不支持点：无肌紧张，血淀粉酶增高明显，腹平片示未见膈下游离气体。2，急性胆囊炎（0.5分） （1）1）支持点：发热，腹痛；血白细胞增高。（2）不支持点：上腹压痛，Murph，s征阴性；腹部B超可有助鉴别。3，急性肠梗阻（0.5分）（1）支持点：患者出现腹胀，腹疼，伴恶心、呕吐。（2）不支持点：无肠鸣音亢进及气过水声，腹平片示未见液气平。四、该患者需要进一步作哪些检查（1.5分）1，血钙、血气分析（0.5分）2，胰腺CT（0.5分）3，ERCP（0.5分）五、治疗计划（4分）1，监测血压、血氧、尿量，维持水电解质平衡。（0.5分）2，减少胰腺分泌：PPI，生长抑素。（1分）3，抑制胰酶活性：抑肽酶。（1分）4，抗菌药物：二代、三代头孢菌素，喹诺酮，甲硝唑。（1分）5，镇痛治疗：阿托品，哌替啶。（0.5分）病例12难.新男性，50岁。乏力，腹胀，纳差4年。入院前2天症状加重，且出现发热，体温最高达38℃，腹痛，大便3次/日，不成形，未见脓、血、粘液。既往酗酒史35年，肝硬化病史4年。查体：面色晦暗，可见肝掌、蜘蛛痣，全腹膨隆，压痛，反跳痛，移动性浊音（+），肠鸣音减弱。辅助检查：血Wbc7.5G/L、N85%血ALT102u/L,AST268u/L,A/G0.8。血培养（-）。腹水：黄色混浊，比重1.018,Wbc0.56G/L,多核白细胞56%，细菌培养为大肠杆菌、抗酸染色（-），病理未见肿瘤细胞。一、诊断（2分）1，酒精性肝硬化（0.5分）2，自发性腹膜炎（0.5分）3，肝功能失代偿（0.5分）4，门脉高压症（0.25分）5，腹水（0.25分）二、诊断依据（2分，各0.5分）1，长期饮酒史、肝硬化病史2，入院前2天腹胀加重，发热，腹痛，肝硬化体征3，血Wbc7.5G/L、N85%，AST>ALT4，腹水为渗出性，多核白细胞5，细菌培养为大肠杆菌。三、鉴别诊断（2分）1，结核性腹膜炎（1分）：（1）支持点：发热，腹胀，血Wbc7.5G/L，腹水为渗出性。（2）不支持点：既往酒精性肝硬化病史，腹胀4年，腹水以多核白细胞为主，细菌培养为大肠杆菌、抗酸染色（-）。2，腹腔肿瘤（1分）：（1）支持点：腹胀，腹水。（2）不支持点：既往酒精性肝硬化病史，腹水黄色，病理未见肿瘤细胞。四、辅助检查（无）五、治疗计划（4分）3，支持治疗：高热量、高维生素、必要时输白蛋白。（1分）4，抗菌药物：三代头孢。（1分）5，腹水的治疗：限制钠、水摄入，提高胶体渗透压，利尿。（1分）6，保肝治疗（1分）病例13难.新女性，62岁，主因呕血、黑便12小时入院。患者于入院前12小时呕咖啡样物2次，量约300ml,黑便1次，头晕，心悸，无晕厥。既往乙型肝炎后肝硬化15年。胃溃疡病史20年，平时间断进食后上腹隐痛、反酸。体格检查：P108次/分,Bp100/60mmHg,腹软，剑下轻压痛，肝肋下2cm,无触痛，肠鸣音活跃。辅助检查：血Hb85g/L，便OB（+），ALT70u/L。急诊胃镜：中~重度食管、胃底静脉曲张，红色征（-），胃粘膜呈蛇皮状，弥漫性充血、水肿、糜烂。一、诊断（2分）1，上消化道出血（0.5分）门脉高压症性胃炎并出血（1分）2，乙型肝炎后肝硬化（0.5分）二、诊断依据（1.5分）1，上消化道出血（1分）：呕血、黑便，便OB（+），既往乙型肝炎后肝硬化，胃粘膜呈蛇皮状，弥漫性充血、水肿、糜烂。2，乙型肝炎后肝硬化（0.5分）：既往病史。三、出血的可能机制（1分）肝硬化门脉高压时：1.胃粘膜血液循环障碍、血液淤滞、组织缺氧、粘膜对有害因子的敏感性增加；2.胃粘膜屏障受损。 四、鉴别诊断（2.5分）1，食管胃底静脉曲张破裂出血（1.5分）：（1）支持点：呕血、黑便，便OB（+），胃镜：中~重度食管、胃底静脉曲张，红色征（-）。（2）不支持点：胃镜示红色征（-），胃粘膜呈蛇皮状，弥漫性充血、水肿、糜烂。2，胃溃疡（1分）：（1）支持点：呕血、黑便，便OB（+），既往胃溃疡病史，平时有消化道症状。（2）不支持点：胃镜示胃粘膜呈蛇皮状，弥漫性充血、水肿、糜烂，未见溃疡。五、治疗计划（3分）1，禁食，维持水电解质平衡，补充血容量。（0.5分）2，抑酸、保护胃粘膜：PPI、粘膜保护剂。（1分）3，止血治疗：凝血酶口服。（0.5分）4，降低门脉压力：心得安。（0.5分）5，保肝治疗（0.5分）病例14中.新男性，45岁，主因“呕血、黑便12小时”收入院。入院前12小时饮酒后出现上腹不适，恶心、呕吐频繁，呕吐物开始为所进食物，后呕咖啡样物5次，量约600ml,最后1次含有血块及暗红色血，黑便2次，糊状，量约100g,伴心悸，乏力，头晕。既往体健。体格检查：P110次/分，Bp100/60mmHg神清，精神弱，贫血貌，腹软，剑下轻压痛，无反跳痛，肝脾未及，肠鸣音6次/分。辅助检查：血Hb80g/L，呕吐物OB（+），血BUN10mmol/L。一、诊断（2分）1,上消化道出血（0.5分）2,急性糜烂出血性胃炎（1分）3,失血性贫血（中度）（0.5分）二、诊断依据（1分）饮酒后出现呕血、黑便，既往体健，贫血貌，剑下轻压痛，血Hb80g/L，呕吐物OB（+），血BUN10mmol/L。三、鉴别诊断（3分）1，Mallory-Weiss综合征（食管贲门粘膜撕裂综合征）：（1分）（1）支持点：频繁呕吐后，先呕食物后呕血。（2）不支持点：呕咖啡样物而非鲜血。2，消化性溃疡：（1分）（1）支持点：中年男性，上腹不适，呕血，黑便。（2）不支持点：既往无此病史，无规律性的上腹痛。3，胃癌：（1分）（1）支持点：中年男性，上腹不适，呕血，黑便。（2）不支持点：饮酒后出现，既往体健。四、进一步检查及监测（2分）1，检查：急诊胃镜、血型。（1分）2，监测：生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化。（1分）五、治疗（2分）1，积极补充血容量，必要时输血。（1分）2，药物治疗：质子泵抑制剂，口服凝血酶及8%正肾冰盐水，胃粘膜保护剂。（1分）病例15难.新男性，50岁，主因“黑便5天，加重1天”收入院。入院前5天无明显诱因出现黑便，每日1次，成形，1天前出现呕咖啡样物2次，量约100ml,黑便2次，不成形，混有少许暗红色血，伴头晕，心悸，乏力，。既往史：冠心病支架术后，服阿司匹林0.1qd及波力维。体格检查：T37.5CP110次/分，Bp100/65mmHg。贫血貌，四肢可见点状深红色紫瘢，压之不褪色，以双下肢为著。腹软，脐周压痛，肠鸣音活跃。辅助检查：血Hb54g/L，Wbc10.5G/L，PLT102G/L，便OB（+），尿常规（-），BUN10mmol/L，Cr96mmol/L。胃镜：粘液池呈咖啡样，胃及十二指肠粘膜下可见大小不等的出血点，以十二指肠为著，并可见糜烂。一、诊断（2分）1，上消化道出血（0.5分）2，过敏性紫癜（腹型）（1分）3，失血性贫血（重度）（0.5分）二、诊断依据（2分，各0.5分）1，皮肤紫癜，2，呕血，黑便，脐周压痛3，血Hb54g/L，PLT102G/L，便OB（+）4，胃镜：粘液池呈咖啡样，胃及十二指肠粘膜下可见大小不等的出血点，以十二指肠为著，并可见糜烂三、鉴别诊断（3分） 1，特发性血小板减少性紫癜：（1分）（1）支持点：皮肤紫癜，呕血，黑便。（2）不支持点：血小板正常。2，急性糜烂出血性胃炎（1分）（1）支持点：呕血，黑便，服阿司匹林史，胃镜可见糜烂、出血点。（2）不支持点：皮肤紫癜。3，消化性溃疡：（1分）（1）支持点：呕血，黑便。（2）不支持点：既往无此病史，无规律性的上腹痛，胃镜未见溃疡。四、辅助检查（无）五、治疗（3分）1，消除诱因：停用阿司匹林，禁食。（1分）2，一般治疗：H2受体拮抗剂如法莫替丁，大剂量维生素C（5~10g/d）静点。（1分）3，糖皮质激素：强的松。（1分）病例16易.新男性，41岁，主因“胸骨后痛，反酸半年”收入院。半年前出现胸骨后痛，向背部放射，伴反酸，烧心，咽部不适，进食后明显，有时有夜间咳嗽，无发热，无痰中带血，无胸闷、憋气。既往体健。一、诊断（1分）1，胃食管反流病二、诊断依据（1分）胸骨后痛，向背部放射，伴反酸，烧心，咽部不适，进食后明显，有时有夜间咳嗽，无发热，无痰中带血，无胸闷、憋气。体格检查：双肺呼吸音清，未闻干、湿罗音。HR80次/分，律齐，未闻病理性杂音。腹软，剑下轻压痛。三、鉴别诊断（2分）1，心源性胸痛：（1分）（1）支持点：胸骨后痛，向背部放射，伴咽部不适，夜间咳嗽。（2）不支持点：伴反酸，烧心，进食后明显，无痰中带血，无胸闷、憋气。（3）性溃疡：（1分）（1）支持点：反酸，烧心，进食后明显，剑下压痛。（2）不支持点：胸骨后痛，向背部放射，夜间咳嗽。四、为明确诊断需采取哪些措施（3分）1，胃镜（0.5分）（3）图（0.5分）（4）小时食管批pH监测（1分）（5）I试验性治疗（1分）（6）3分）1，改变生活方式及饮食习惯（1分）2,药物治疗：促胃动力药物如莫沙必利，抑酸药如H2受体拮抗剂、PPI0（1分）3，维持治疗（1分）病例17中.新女性，42岁，主因“低热，腹痛3月”收入院。入院前3月出现低热，午后明显，体温37.4℃~37.8℃，脐周痛，排便后可缓解，大便每日2~4次，糊状，不含脓血，无里急后重，伴盗汗，乏力，体重下降4kg。既往肺结核史。体格检查：T37.5C,腹软，右下腹可及一包块，固定，中等质地，轻压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。辅助检查：血Wbc7.8G/L，便常规：黄色软便，镜检可见Wbc1~2个。钡灌肠回盲部跳跃征、狭窄。一、诊断（1分）1，肠结核二、诊断依据（1.5分）低热，腹痛，排便后可缓解，大便每日2~4次，糊状，不含脓血，无里急后重，伴盗汗，乏力，体重下降，既往肺结核史，右下腹可及包块，固定，中等质地，轻压痛，钡灌肠回盲部跳跃征、狭窄。三、鉴别诊断（4分）1，克罗恩病：（1分）（1）支持点：低热，腹痛，排便后可缓解，大便每日2~4次，糊状，不含脓血，无里急后重，伴盗汗，乏力，体重下降，病变在回盲部。（2）不支持点：既往肺结核史，病变无节段性分布的特点。2，结核性腹膜炎：（1分）（1）支持点：低热，腹痛，伴盗汗，乏力，体重下降，右下腹可及包块，固定，中等质地，轻压痛。（2）不支持点：腹软，移动性浊音阴性。3，右侧结肠癌：（1分）（1）支持点：40岁以上，腹痛，体重下降，右下腹可及包块。（2）不支持点：低热，伴盗汗，乏力，钡灌肠未见充盈缺损。4，感染性肠病：（1分） （1）支持点：发热，腹痛，腹泻（2）不支持点：无脓血便。四、该患者需要进一步作哪些检查（2分）1，结肠镜检查（0.5分）2，结核菌素试验（0.5分）3，胸片（0.5分）4，腹部B超（0.5分）五、治疗方案（1.5分）1，休息与营养（0.5分）2，抗结核化学药物治疗（0.5分）3，对症治疗（0.5分）病例18中.新男性，38岁，主因“上腹痛2年，加重伴呕吐2天”入院。入院前2年出现上腹痛，烧灼痛，进食后可缓解，伴反酸、烧心，与情绪有关。近2天生气后症状加重，伴腹胀，恶心、呕吐2次，呕吐物有发酵味，含前1天所进食物，总量约1500ml。体格检查：上腹饱满，压痛，有震水音。一、诊断（2分）1，十二指肠球溃疡（1分）2，幽门梗阻（1分）二、诊断依据（1分）上腹烧灼痛，进食后可缓解，伴反酸、烧心，与情绪有关，呕吐物有发酵味，含前1天所进食物。上腹饱满，压痛，有震水音。三、鉴别诊断（3分）1，胃溃疡：（1分）（1）支持点：上腹痛，伴反酸、烧心，与情绪有关。（2）不支持点：腹痛进食后可缓解。（3）：（1分）（4）支持点：上腹痛，伴反酸、烧心。（5）不支持点：年轻，上腹痛有规律性。3，肠梗阻：（1分）（1）支持点：腹痛，呕吐（2）不支持点：呕吐物有发酵味，含前1天所进食物。上腹有震水音。四、该患者需要进一步作哪些检查（1分）1，腹平片（0.5分）2，胃镜（0.5分）五、治疗计划（3分）1，禁食、补液（0.5分）2，持续胃肠减压（1分）3，抑酸药：PPI（1分）4，抗菌药物（0.5分）病例19难.新男性，48岁，主因“呕血、黑便2天”入院。入院前2天无明显诱因出现呕血2次，呈咖啡样，量约500ml,黑便3次，较稀，量约1500ml,便中混有暗红色血，无腹痛，伴头晕、心悸、乏力。急诊给予抑酸、补液、输血治疗后症状缓解。既往史：风心病换瓣术后14天，服华法林。2年前上消化道造影“十二指肠球变形”。体格检查：Bp100/60mmHg神?HR110次/分，房颤律。腹软，剑下轻压痛，肝脾未及，肠鸣音亢进。辅助检查：血Hb54g/L，便OB（+），INR2.79。胃镜：粘液池清亮，胃窦可见散在出血点。一、诊断（4分）1，消化道出血（1分）急性糜烂出血性胃炎（0.5分）下消化道出血（0.5分）失血性贫血（重度）（0.5分）2，风湿性心脏病（0.5分）换瓣术后（0.5分）心律失常（0.5分）心房颤动二、诊断依据（1分）1，消化道出血（1分）：呕血，黑便，便中混有暗红色血，伴头晕、心悸、乏力，血Hb54g/L。2，风湿性心脏病（1分）：风心病换瓣术后14天，房颤律。三、鉴别诊断（3分）1，急性糜烂出血性胃炎：（1分）（1）支持点：呕血，黑便，胃窦可见散在出血点。（2）不支持点：胃镜未见糜烂。2，十二指肠球溃疡：（1分） （1）支持点：2年前上消化道造影“十二指肠球变形”。（2）不支持点：胃镜未见溃疡面。3，下消化道病变：（1分）（1）支持点：呕血，黑便，便中混有暗红色血。胃镜示粘液池清亮。（2）不支持点：呕咖啡样物。四、进一步检查（2分）1，结肠镜（1分）2，小肠气钡双重造影、小肠镜（1分）五、治疗计划（1分）1，积极补充血容量，必要时输血，暂停华法林。（0.5分）2，药物治疗：质子泵抑制剂，口服凝血酶及8%正肾冰盐水，胃粘膜保护剂。（0.5分）病例20易.新男性，60岁主因“间断上腹痛3年，加重7天”入院。入院前3年间断出现上腹隐痛，进餐后明显，伴嗳气，腹胀，多于春、秋季出现。近7天，症状加重，与进食无关，大便1~2天1次，色黄，成形。体格检查：腹软，剑下压痛。辅助检查：胃镜：“胃窦前壁可见一约2.0cm*1.2cm溃疡，十二指肠球小弯可见一约1.5cm*1.0cm溃疡，覆白苔，周边粘膜充血、水肿。一、诊断（2分）1，消化性溃疡（1分）2，复合溃疡（1分）二、诊断依据（2分）上腹隐痛，进餐后明显，伴嗳气，腹胀，多于春、秋季出现。胃镜可见胃窦、十二指肠球溃疡。三、鉴别诊断（2分）1，胃癌：（1分）（1）支持点：老年，上腹痛不规律。胃窦溃疡较大。（2）不支持点：溃疡面无污苔。（3）人消化性溃疡（1分）（4）支持点：老年，上腹痛不规律。胃镜可见胃溃疡，溃疡较大。（5）不支持点：胃溃疡位于胃窦。四、还需要哪些结果（2分）1，胃粘膜活组织检查（1分）2，幽门螺杆菌检测（1分）五、治疗计划（2分）1，药物治疗：（1分）（1）抑酸药：PPI，H2RA。（2）胃粘膜保护剂：硫糖铝、胶体次枸橼酸铋。2，如幽门螺杆菌检测阳性，根除幽门螺杆菌（1分）安贞血液病例题1.（新,中等）女性，14岁，发热，咽痛，伴牙龈出血1周，查体：神清，贫血貌，可见散在出血点，双颈部可触及肿大淋巴结2〜3个，1X0.5厘米大小，活动无压痛，胸骨压痛，双肺呼吸音清，心率100次/分，律齐，腹平软，肝肋下1厘米，脾肋下3厘米，双下肢不肿。辅助检查：Hb70g/L，RBC2.3X1012/L,WBC28.2X109/L,BPC34X109/L,白细胞分类可见幼稚细胞。问题：一、诊断（1分）1，急性白血病二、诊断依据（1分）1，患者青年女性，有发热，出血（0.2分）2，查体有贫血、出血、胸骨压痛和肝脾大（0.3分）3，血常规白细胞明显升高，白细胞分类可见幼稚细胞（0.5分）三、鉴别诊断（1分）1，骨髓增生异常综合征（0.2分）2，感染导致的白细胞异常（0.3分）3，巨幼细胞贫血（0.2分）4，粒缺恢复期（0.3分）四、应进一步完善的辅助检查（3分）1，骨髓象（1分）（1）哪一类白血病则相应类原始、幼稚细胞增多（0.5分）（2）Auer小体可见于急粒、急单白血病细胞浆中，急淋则不见Auer小体（0.5分）2，细胞化学（1分）（1）粒系：POX阳性,PAS（-）或（+）弥漫性淡红色非特异性酸酶（-）（0.4分）（2）急单：POX（-），或（+）,PAS（-）或（+）,弥漫淡红色或颗粒状，非特异性酯酶（+）,予皮NaF抑制（0.2分） （3）急淋：POX（-）,PAS（+）,块或颗粒状，非特异酯酶（-）（0.4分）3，免疫学检查（0.5分）根据白血病免疫学积分系统分型4，染色体和基因改变（0.5分）如M3的t（15;17）（q22;q21）形成PML-RAR融合基因五、治疗原则（4分）1，支持疗法：（1分）（1）防治感染（0.3分）（2）纠正贫血：输血，浓集红细胞（0.2分）（2）控制出血：血小板过低者输浓集血小板（0.2分）（3）防治尿酸肾病：多饮水，化疗时给予别嘌诱呤醇（0.3分）2，抗白血病治疗（3分）（1）诱导缓解治疗：急淋VP方案；急非淋DA方案（1分）（2）缓解后治疗（2分）继续化疗（0.8分）中枢神经系统白血病的治疗鞘内注射氨甲蝶呤等（0.7分）骨髓移植（0.5分）病例题2.（新,中等）女性，31岁，月经量增多，齿龈出血伴头晕，心悸1年，查体：贫血貌，双下肢散在瘀斑，浅表淋巴结不大，胸无压痛，双肺呼吸音清，心率92次/分，律齐，心尖部可闻2-6级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝脾未触及。辅助检查：Hb65g/L,RBC2.2X1012/L,N57%,L43%BPC38X109/L,网织红细胞0.5%,MCV85fl,MCHC33%血清铁蛋白230从g/L,末梢血中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高。问题：一、诊断（2分）1，非重型再生障碍性贫血二、诊断依据（2分）1，中年女性，有出血（0.4分）2，全血细胞减少，网织红细胞减少（0.8分）3，脾不大（0.8分）三、鉴别诊断：（2分）1，阵发性睡眠性血红蛋白尿（0.8分）2，骨髓增生异常综合征（0.8分）3，低增生性白血病（0.4分）四、进一步完善的辅助检查（2分）1，骨髓细胞学检查（1分）2，骨髓活检（1分）五、治疗原则（2分）1，支持治疗，防治感染，输血，止血（0.5分）2，针对性治疗环孢素，雄激素，造血生长因子（1.5分）病例题3.（新,易）女性，35岁，患十二指肠球部溃疡2年，感头晕、心悸、乏力，查红细胞3.2X1012/L,MCV62fl,白细胞5.0X109/L,血红蛋白80g/L,血小板150X109/L,网织红细胞0.8%。问题：一、诊断（2分）1，缺铁性贫血（1.5分）2，十二指肠球部溃疡（0.5分）二、诊断依据：（2分）1，中年女性，有头晕、心悸、乏力；（0.5分）2，既往有十二指肠球部溃疡；（0.5分）3，血常规提示为中度小细胞低色素性贫血。（1分）三、鉴别诊断：（2分）1，铁粒幼细胞性贫血（0.6分）2，海洋性贫血（0.4分）3，慢性病性贫血（0.6分）4，转铁蛋白缺乏症（0.4分）四、进一步完善的辅助检查检查（1分）1，血清铁、血蛋白、铁饱和度、总铁结合力；（0.3分）2，骨髓象，包括骨髓铁染色。（0.7分）五、治疗原则（3分）1，病因治疗：该患者应治疗十二指肠球部溃疡；（2分）2，补铁治疗：包括口服铁和注射铁剂。（1分）病例题4.（新,较难）男性,28岁,3个月来心悸,面色苍白,食欲不佳,查体:贫血貌,颌下淋巴结肿大,脾肋下及边，实验室检查：血红蛋白60g/L,网织红细胞3%,白细胞3.6X109/L,直接CoombS式验（十）,Ham's试验（―）。 问题：一、诊断（3分）1，温抗体型自身免疫性溶血性贫血二、诊断依据（2分）1，中年男性，面色苍白；（0.5分）2，查体贫血貌，脾肋下及边；（0.5分）3,血常规为重度贫血，直接CoombS式验（十）。（1分）三、鉴别诊断（1分）1,遗传性球性红细胞增多症四、进一步完善的辅助检查（0分）无五、治疗原则（4分）1，病因治疗；（1.5分）2，糖皮质激素（1分）3，脾切除（1分）4，免疫抑制剂（0.5分）。病例5.（新,较难）男性，24岁，常于清晨出现酱油色尿，皮肤有散在出血点，肝脾未及，血红蛋白60g/L,红细胞2.0X1012/L,网织红细胞1.5%,骨髓增生活跃,粒系及红系多为晚期阶段。问题：一、诊断（2分）1，阵发性睡眠性血红蛋白尿二、诊断依据（2分）1，患者青年男性，有酱油色尿；（1分）2，查体有皮肤出血；（0.4分）3，血常规为重度贫血，骨髓增生活跃。（0.6分）三、鉴别诊断（1分）1，自身免疫性溶血性贫血（0.5分）2，再生障碍性贫血（0.5分）四、进一步完善的辅助检查（2分）1，溶血检查：血管内溶血检查；（0.4分）2,特异性血清学检查：Ham侯验、蛇毒因子溶血试验；（0.6分）3,测定CD55和CD59（1分）五、治疗原则（3分）1，输血：洗涤红细胞（0.7分）2，控制溶血发作：右旋糖苷、碳酸氢钠、糖皮质激素（0.5分）3，促红细胞生成：雄激素、铁剂（0.5分）4，防止血管栓塞：华法令（0.7分）5，骨髓移植（0.6分）病例题6.（新,中等）女性,40岁,低热半年,牙龈易出血,全身浅表淋巴结肿大,肝右肋缘下3cm,脾肋下10cm,化验：血红蛋白110g/L,白细胞计数200X109/L。问题：一、诊断（2分）1，慢性粒细胞性白血病二、诊断依据（2分）1，中年女性，有低热、牙龈出血；（0.5分）2，查体淋巴结、肝脾大；（0.8分）3，血常规白细胞明显升高。（0.7分）三、鉴别诊断（2）1，其他原因导致的脾大（0.5分）2，类白血病反应（0.5分）3，骨髓纤维化（1分）四、进一步完善的辅助检查（2分）1，中性粒细胞碱性酸酶活性（0.2分）2，骨髓（0.8分）3，细胞遗传学和分子生物学（1分）五、治疗原则（2）1，白细胞淤滞症的处理：白细胞单采及并用羟基脲（0.2分）2，化学治疗：羟基脲、白消安（0.5分）3,--干扰素（0.3分）4，伊马替尼（0.5分）5，造血干细胞移植（0.5分） 病例题7.（新,较难）女性，19岁，发热，齿龈肿胀，口腔溃疡，皮肤出血1个月，皮肤散在红斑丘疹，淋巴结，肝脾肿大，白细胞计数52.0X109/L,分类可见原始细胞,过氧化酶染色弱阳性,非特异性酯酶染色强阳性。问题：一、诊断（2分）急性单核细胞白血病二、诊断依据（2分）1，患者年轻女性，有齿龈肿胀、皮肤出血和肝脾大；（0.3分）2，血常规白细胞明显升高（0.3分）3，骨髓见原始细胞（0.8分）4，骨髓细胞化学染色为过氧化酶染色弱阳性,非特异性酯酶染色强阳性。（0.6分）三、鉴别诊断（2分）1，骨髓增生异常综合征（0.6分）2，感染导致的白细胞异常（0.5分）3，巨幼细胞贫血（0.3分）4，粒缺恢复期（0.6分）四、进一步完善的辅助检查（2分）1，免疫学检查（1分）2，染色体和基因检查（1分）五、治疗原则（3分）1，支持疗法：（1分）（1）防治感染（0.2分）（2）纠正贫血（0.2分）（3）控制出血（0.2分）（4）防治尿酸肾病：多饮水，化疗时给予别嘌诱呤醇（0.4分）2，抗白血病治疗（2分）1）诱导缓解治疗：DA方案（1分）2）2）缓解后治疗（2分）继续化疗中枢神经系统白血病的治疗鞘内注射氨甲蝶呤等骨髓移植病例题8.（新,中等）骨髓原始细男性，16岁，皮肤粘膜出血，头痛，发热，伴恶心，呕吐2周，全身淋巴结肿大，肝脾大，血红蛋白50g/L,血小板30X109/L,胞增多，过氧化酶染色（―），糖原染色（十），呈颗粒状，CSF潘氏反应（十），细胞数白细胞200/gl,淋巴细胞为主。问题：一、诊断：（2分）1，急性淋巴细胞性白血病合并脑膜白血病二、诊断依据（2分）1，青年男性，有发热、出血、头痛；（0.2分）2，查体肝脾、淋巴结大；（0.2分）3，血常规提示重度贫血、血小板减少；（0.2分）4，骨髓提示原始细胞增多,过氧化酶染色（－）,糖原染色（＋）,呈颗粒状；（0.7分）5，脑脊液白细胞数增高。（0.7分）三、鉴别诊断（2分）1，骨髓增生异常综合征（0.5分）2，感染导致的白细胞异常（0.3分）3，巨幼细胞贫血（0.2分）3，粒缺恢复期（0.5分）四、进一步完善的辅助检查（1分）1，免疫学检查（0.5分）2，染色体和基因检查（0.5分）五、治疗原则（3分）1，支持疗法：（1分）（1）防治感染（0.2分）（2）纠正贫血（0.2分）（3）控制出血（0.2分）（4）防治尿酸肾病：多饮水，化疗时给予别嘌诱呤醇（0.4分）2，抗白血病治疗（2分）（1）诱导缓解治疗：VP方案（1分）（2）缓解后治疗（2分）继续化疗 中枢神经系统白血病的治疗鞘内注射氨甲蝶呤等骨髓移植病例题9.（新,中等）男性,63岁,2个月来无痛性颈淋巴结肿大,间断发热3个月,有盗汗。查体:脾肋下4cm,颈淋巴结活检确诊为霍奇金淋巴瘤。问题：一、诊断（3分）1,霍奇金淋巴瘤WB期二、诊断依据（3分）1，脾大，提示脾累及（1分）2，有盗汗（1分）3，病理提示为霍奇金淋巴瘤（1分）三、鉴别诊断（2分）1，结核性淋巴结炎（0.6分）2，结缔组织病（0.4分）3，坏死性淋巴结炎（0.4分）4，恶性组织细胞病（0.6分）四、进一步完善的辅助检查（0分）无五、治疗原则（2分）1，联合化疗（1分）2，局部放疗（1分）病例题10.（新,易）女性，21岁，一年来反复下肢紫瘢，月经过多，病前无服药史，脾肋下1厘米，肝未及，血红蛋白100g/L,白细胞5.4X109/L,血小板45X109/L,肝肾功能正常,LE细胞（—）。问题：一、诊断（2分）慢性型特发性血小板减少性紫癜二、诊断依据（2分）1，青年女性，有皮肤紫癜、月经多；（0.5分）2，血常规提示轻度贫血和血小板减少；（0.5分）3，无服药史和LE细胞（－）。（1分）三、鉴别诊断（1分）1，再生障碍性贫血；（0.2分）2，脾功能亢进；（0.2分）3，系统性红斑狼疮（0.3分）4，药物免疫性血小板减少（0.3分）四、进一步完善的辅助检查（2分）1，出血时间；（0.3分）2，骨髓象（0.3分）3,血小板相关抗体（PAIg）和血小板相关补体（PAC3；（0.7分）4，血小板生存时间。（0.7分）五、治疗原则（3分）1，一般治疗（0.2分）2，糖皮质激素（1分）4，切脾（0.8分）5，免疫抑制治疗（0.7分）6，急症处理。（0.3分）安贞神内00254易患者张XX,男，61岁，半天前行走途中右侧头痛，伴呕吐2次，继之左半身不利，不能站立，既往有高血压史20年，来急诊室检查：嗜睡,BP190/110mmHg双瞳孔2.5mm,光反射灵敏，左侧口角力弱，伸舌偏左，左侧上肢肌力U0,左下肢力W0,左侧上下肢腱反射较右侧活跃，左侧下支Babinski（+），右下肢未引出病理反射，左面部左半身痛觉减退，辅助检查血、尿、便常规正常，ECG（-）。一、诊断（2分）脑出血高血压二、依据（2分）1，定位：（1分）左侧中枢性面瘫，舌瘫，偏瘫，提示右大脑半球病变2，定性：（1分）老年，有长期高血压史，突然发病，有颅压高症状（头痛，呕吐，意识障碍）考虑出血性疾病 三、鉴别诊断（2分）1，脑梗死2，蛛网膜下腔出血四、辅助检查（2分）头颅CT五、治疗（2分）1，降低颅内压（甘露醇）2，稳定血压在150/160/90-100mmHg（应用降血压药物）3，维持水、电平衡：静脉补液00255难患者李XX,男，45岁，8小时前谈活中后头部突然剧烈头痛，伴频繁呕吐5-6次，为胃内容物，急送医院，既往无特殊病史.查：BP：150/90mmHg精神差，痛苦面容（双手抱头）语言清晰，双瞳孔3mm光反射灵敏。双眼活动不受限，双口角力差，伸舌正中，四月活动有力（V°）,双侧上、下肢腱反射适中，颈抵抗（+）,须胸距3横指，双KernigSign（+），双下肢病理反射（-）。辅助检查：血、尿、便常规，正常，ECG（-）一、诊断（2分）蛛网膜下腔出血二、诊断依据（2分）1，定位：（1分）颈部抵抗，双克氏征（+），示脑膜刺激征，为脑膜病变2，定性（1分）中年人，突然发病，有颅内压增高症状（头痛，呕吐）提示为出血。三、鉴别诊断（2分）1，脑出血2，脑梗死四、辅助检查：（2分）1,腰穿脑脊液检查或头颅CT^查2，有条件做MRA，DSA五、治疗（2分）1，降低颅内压（甘露醇）（0.5分）2，防治动脉痉挛及脑梗死：静脉应用钙拮抗剂（0.5分）3，止血剂（如止血环酸，安络血）（0.5分）4，补液维持水、电平衡（0.5分000256中等患者马XX,女，73岁，2天前晨起发现不能说话，右半身不能活动，且尿失禁一次，无呕吐。有糖尿病史30年，没有系统用药治疗。查体：BP160/80mmHg神志清，混合性失语精神弱，双眼球向左侧偏视（向右注视麻痹）右侧鼻纹浅（余颅神经未能查出），右侧上、下肢偏瘫，未见自主运动，腱反射右侧活跃大于左侧，右侧Babinski（+），左下肢未引出病理反射。辅助检查：尿糖（++++）,血糖16.4mmol/L,ECG有心肌缺血表现一、诊断（2分）1，脑血栓形成2，糖尿病二、依据（2分）1，定位：（1分）右侧中枢性面瘫，偏瘫提示左侧大脑半球受累2，定性：（1分）老年，突然发病，有糖尿病史，应考虑脑血管病（缺血性）为左侧大脑中动脉主干闭塞三、鉴别诊断（2分）1,脑栓塞2，脑出血四、辅助检查（2分）头颅CT五、治疗（2分）1，降颅压药物（甘露醇）（0.5分）2，抗血小板聚集药物:阿斯匹林（0.5分）3，脑保护剂治疗（0.5分）4，降血糖药物,补充不足入量，维持水、电平衡（0.5分）00257较难患者王XX,女，41岁，1天前，做家务事中突然，左手抽搐继之左口角，左上下肢抽搐，2分钟后抽搐终止。又出现左侧上、下肢无力。既往史有风湿性心脏病25年，曾出现心律不齐。查体：BP130/70mmHg神清，精神倦，语言稍欠清晰，左口角力弱，牙齿偏向 右侧，伸舌偏左，左上肢力V0,左下肢力IV0,左Chaddock（+）,右侧下肢未引出病理反射，左半身痛觉减退。心前区可闻收缩期吹风样杂音，舒张期隆隆样杂音。心律不齐，双肺听诊清晰。辅助检查：EC面心房纤颤一、诊断（2分，各0.5分）1,脑栓塞2,症状性癫痫3,风湿性心脏病 1,心房纤颤二、诊断依据：（2分）1，定位：（1分）左侧中枢性面瘫，舌肌瘫，偏瘫提示右侧大脑半球病变2，定性：（1分）有风心病，心房纤颤，突然发病，以部分运动性癫痫发作为首发症状考虑栓塞致缺血性脑血管病三、鉴别诊断（2分）1，脑血栓形成2，脑出血四、辅助检查（2分）头颅CT检查五、治疗（2分）1、降低颅内压（甘露醇）（0.5分）2，凝治疗华法令（0.5分）3，调节维持心功能（0.5分）4，持日入量，水、电解质平衡（.5分）00258较难患者钱XX,男23岁，一月余前感冒，未发烧。3天好转，2周前又下肢乏力，1天后双上肢也没劲，四肢无力，渐进加重，只能卧床。1周前双眼闭合力弱，饮水发呛。既往体质弱，无特殊病史。查体：BP120/70mmHg神清，语音低沉，有鼻音，双眼震（-）,双眼活动自如，双感颤，双额，皱眉力弱，双眼闭合不全，双口角牙齿力弱，不能噘咀，双侧软腭上提力弱，咽反射迟钝，伸舌不充分，四肢力弱，近端肌力U0,远端肌力U-HI0,双侧上、下肢肌张力低，四肢键反射很低，未引出病理反射，双侧手，足末梢性痛觉减退，双侧Lasseque（+）。辅助检查：血、尿、便常规检查未见异常ECG呈窦性心动过速一、诊断（2分）急性感染性脱髓鞘性多发性神经根神经病（格林-巴利综合症）二、诊断依据：（2分）1，定位：（1分）（1）口、IX、X受累依据：双侧面肌力弱，吞咽功能障碍，（双软腭上提力弱，咽反射迟钝）（2）周围神经，神经根受累依据：四肢力弱，感觉障碍呈末梢性2，定性：（1分）青年男性，起病前有病毒感染史，定性为感染性。三、鉴别诊断：（2分）急性脊髓炎四、辅助检查：（2分）腰穿脑脊液检查（包括：免疫球蛋白，寡可隆曲带检查）五、治疗：（2分）1，皮质类固醇激素治疗（0.5分）2，血浆置换（0.5分）3,对症支持治疗：神经代谢，营养药物如：AFP,维生素B族。（0.5分）4，康复针灸及肢体功能锻炼。（0.5分）病例题1较难.新右侧肢体无力。检查：血压170/90mmHg，II级，右侧肢体肌张力低，腱反射（+），患者，张某，男性，76岁，右利手，高血压病10年，风湿性心脏病，房颤5年，1小时前，晨练中突发言语不利，言语含糊，答非所问，双眼向左凝视，双瞳孔等大，对光反应存在，右侧鼻唇沟浅，右侧上下肢体肌力颈软，右侧病理反射（＋）。辅助检查：EC点心房纤颤一、诊断（2分）1,脑栓塞2,风湿性心脏病3,心房纤颤二、诊断依据：（2分）1，定位（1分）右侧中枢性面瘫，舌肌瘫，偏瘫，失语提示左侧大脑半球病变2，定性（1分）有风心病，心房纤颤，突然发病，以偏瘫失语作为首发症状, 考虑栓塞致缺血性脑血管病三、鉴别诊断（2分）1，脑血栓形成2，脑出血四、辅助检查（2分）头颅CT检查五、治疗（2分）1、降低颅内压（甘露醇）（0.5分）2，凝治疗华法令（0.5分）3，调节维持心功能（0.5分）4，持日入量，水、电解质平衡（.5分）病例题2中等.新患者，赵某，男性，65岁，右利手,晨起时被家人发现言语不清，右侧肢体不能活动，2小时后急送我院，既往糖尿病8年，无脑血管病病史。查体：血压150/90mmHg神清，不全运动性失语，双侧瞳孔等大，2.5mm,光反应存在，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，右侧偏身浅感觉减退，有侧肢体肌力II级，右Babinski征（+）。一、诊断（2分）1，脑血栓形成2，糖尿病二、依据（2分）1，定位：（1分）右侧中枢性面瘫，右侧偏瘫，失语，提示左侧大脑半球受累2，定性：（1分）老年，突然发病，有糖尿病史，应考虑脑血管病（缺血性）为左侧大脑中动脉主干闭塞三、鉴别诊断（2分）1,脑栓塞2，脑出血四、辅助检查（2分）头颅CT五、治疗（2分）1，降颅压药物（甘露醇）（0.5分）2，抗血小板聚集药物:阿斯匹林（0.5分）3，脑保护剂治疗（0.5分）4，降血糖药物,补充不足入量，维持水、电平衡（0.5分）病例题3难.新患者王某，女性，60岁，与他人争吵情绪激动中突然感到头部剧烈疼痛，伴有呕吐，既往有高血压病史，查体：血压160/90mmHg神志清楚,痛苦面容，喷射性呕吐，颈抵抗阳性，四肢肌力5级，病理征阴性。一、诊断（2分）蛛网膜下腔出血二、诊断依据（2分）1，定位：（1分）颈部抵抗，提示脑膜刺激征，为脑膜病变2，定性：（1分）老年人，突然发病，有颅内压增高症状（头痛，呕吐）提示为出血。三、鉴别诊断（2分）1，脑出血2，脑梗死四、辅助检查：（2分）1,腰穿脑脊液检查或头颅CT^查2，有条件做MRA，DSA五、治疗（2分）1，降低颅内压（甘露醇）（0.5分）2，防治动脉痉挛及脑梗死：静脉应用钙拮抗剂（0.5分）3，止血剂（如止血环酸，安络血）（0.5分）4，补液维持水、电平衡（0.5分）病例题4较难.新患者郑某，男性，30岁，腹泻后二周觉四肢无力，双小腿以下麻木、灼痛，渐加重，2天后行走困难，持物费力。查体：神清，双瞳孔等大，光反应（十），眼球运动各方向充分，双面纹浅，伸舌居中，四肢深、浅感觉正常，四肢近端肌力IV级，远端II级，四肢腱反射低，病理征未引出。一、诊断（2分）急性感染性脱髓鞘性多发性神经根神经病（格林-巴利综合症）二、诊断依据：（2分）1，定位：（1分）周围神经，神经根受累 依据：四肢力弱，双下肢疼痛麻木，四肢远端肌力减退为主，腱反射减低。2，定性：（1分）青年男性，起病前有腹泻史，定性为感染性。三、鉴别诊断：（2分）急性脊髓炎四、辅助检查：（2分）腰穿脑脊液检查（包括：免疫球蛋白，寡可隆曲带检查）五、治疗：（2分）1，皮质类固醇激素治疗（0.5分）2，血浆置换（0.5分）3,对症支持治疗：神经代谢，营养药物如：AFP,维生素B族。（0.5分）4，康复针灸及肢体功能锻炼。（0.5分）病例题5易.新患者张某，男性，69岁，高血压病史多年，不规律服用降压药物。一天前爬山途中感头痛，呕吐，呕吐物为胃内容物。感左肢无力摔倒，查体，血压180/100mmHg,嗜睡状，双瞳孔等大等圆，2mm左侧肢体肌力3级，左下肢病理征阳性，脑膜刺激征阴性。一、诊断（2分）脑出血高血压二、依据（2分）1，定位：（1分）左侧偏瘫，提示右大脑半球病变2，定性：（1分）老年，有长期高血压史，突然发病，有颅压高症状（头痛，呕吐，意识障碍）考虑出血性疾病三、鉴别诊断（2分）1，脑梗死2，蛛网膜下腔出血四、辅助检查（2分）头颅CT五、治疗（2分）1，降低颅内压（甘露醇）2，稳定血压在150/160/90-100mmHg（应用降血压药物）3，维持水、电平衡：静脉补液。肾脏疾病病例分析题安贞医院病例1难患者女性，26岁。发热3月伴脱发、光敏、大关节痛。近1月浮肿，尿中泡沫增多。并渐感憋气、腹涨、尿量减少，约500ml/日。查体：T:38.3C,P:108次/分，R:27次/分，BP:140/90mmHg神清，半卧位，面部蝶形红斑，睑结膜稍苍白，未见口腔溃疡。双肺呼吸音清晰。心界稍向两测扩大，HR:108次/分，律齐，S1稍低钝。腹部饱满，无压痛，肝肋下1cm,软，脾未及。移动性浊音（+）。双下肢明显可凹性水肿，诸关节无红肿，畸形。辅助检查：血常规WBC:3.8X109/L,PLT:80X109/L,Hb:96g/L;尿常规:Pro（++++）,BLT（+++）,镜检：RBC:5-9/HP,WBC:6-8/HP;24小时尿蛋白定量5g,血浆白蛋白2.6g/L。一、诊断（2分）1,继发性肾病综合征（1分）2,狼疮性肾炎（1分）二、诊断依据（2分）1，肾病综合征依据（1分）⑴浮肿，腹移动性浊音（+）,下肢可凹性水肿（+）0.3分⑵血浆白蛋白2.6g/L0.3分⑶尿检：Pro（++++）,24h尿蛋白定量5g0.4分2，考虑狼疮性肾炎的依据1分（各占0.2分）⑴生育期年轻女性⑵发热、脱发、光敏，无畸形大关节痛，蝶形红斑⑶心界稍向两测扩大（可疑心包积液），肝大⑷肾损害⑸血WBC,PLT,Hli三、鉴别诊断（无）四、辅助检查（3分,各占0.2分）1,抗核抗体谱，双链DNA,Smt体2，免疫球蛋白：IgA,IgG,IgM;蛋白电泳；3，补体：C3,C4,CH50;4，ESR;5，类风湿因子；6，狼疮细胞； 7，肾功能：SCr,BUN,Ccr,尿比重。8，肝功能；9，Ret,Coombs试验，抗血小板抗体；10，血电解质；11,X线胸片；12，心电图；13，超声心动图14,遍：肝、胆、脾、肾；15，肾穿刺活检，病理检查；五、治疗预后（3分）1，一般治疗：休息，低盐，优质蛋白（1.0g/kg.d-1）饮食（0.5分）2，对症：利尿，降温（0.5分）3，糖皮质激素，1mg/kg.d;必要时予甲基强地松龙冲击疗法（1分）4，环磷酰胺（0.5分）5，预后不良（0.5分）病例2较难女性35岁，幼时患“急性肾炎”，当时治愈，有关节疼痛史。近3年间断浮肿，夜尿2-3次，其间测血压正常。1月前于“肺炎”后渐出现乏力、恶心、食欲减退。尿量正常。查体：BP：150/100mmHg（18.9/13.3kpa）,神清，睑结膜、口唇苍白、皮疹,双肺未闻及罗音，心界不大，HR92次/分。腹平软，肝脾未及。双踝部可凹性水肿。辅助检查：血常规：Hb:88g/L,WBC:6.8X109/L;PLT:160X109/L;尿常规：Pro（++）,Glu（+）,RBC4-6/HP,Scr:309.4Mmol/L（3.5mg/dl）,BUN:16.4Mmol/L（46mg/dl）,血K+:5.3Mmol/L。一、诊断（1.5分）1，慢性肾小球肾炎（0.5分）2，肾性高血压（0.3分）3，肾性贫血（0.3分）4，慢性肾衰竭失代偿期（0.4分）二、诊断依据（1.5分，各占0.3分）1，慢性病程2，幼时有急性肾炎史3，间断浮肿，乏力，恶心，食欲减退，夜尿增多4，血压增高，贫血貌，双踝可凹性水肿5，尿检：蛋白（++）;RBC：4-6/;Glu（+）;Hb：88g/L;Scr：309.4Mmol/L;BUN：16.4Mmol/L;血K+：5.3Mmol/L。三、鉴别诊断：（3分）1，高血压病肾动脉硬化（1分）2，狼疮性肾炎（1分）3，糖尿病肾病（1分）四、辅助检查（2分）1，肾功能：小球功能：Ccr,小管功能:尿比重（0.3分）2，血电解质：K+、Na+、Ca++、P-3血气分析：了解电解质和酸碱状况,指导治疗（0.3分）3，免疫学检查：抗核抗体谱，补体，免疫球胆白；目的：除外SLE（0.3分）4，空腹血糖，必要时糖耐量试验；目的：除外糖尿病，证实尿Glu（+）为近端小管损害（0.3分）5,肾B超：目的：了解肾脏大小0.3分6，胸片，心电图目的：了解有无肺部病变，心脏形态等0.3分7，血脂：目的：有血脂高，需降脂治疗0.2分五、治疗预后2分1，一般治疗：避免劳累和感染0.3分2，饮食治疗：低盐、高热量、低蛋白饮食。优质动物蛋白摄入量0.6g/kg.d-10.3分3，维持水、电解质、酸硷平衡：0.6分（1）速尿：利尿、降血钾（2）降钾树脂：必要时（3）补碱：根据血气结果4，控制血压0.3分5，降血脂（血脂增高时）0.3分6，预后不佳0.2分病例3中等患者男性，30岁，于2年前逐渐出现乏力，全身肢体酸软，时有胸闷气短，头晕，间歇性水肿（早晨眼睑、面部明显，下午足踝部明显），伴夜间小便次数、尿量增多，而白天相对较少，时有尿中泡沫增多，腿部抽筋。而去当地医院检查：尿蛋白（＋＋），潜血（＋），血红细胞计数1,4X1012,血红蛋白78g/L,红细胞压积20%。肾功能：血尿素氮18mmol/L,血肌酊280从mol/L。查体：BP150/100mmHg（18.9/13.3kpa）,神情，睑结膜、口唇苍白,双肺未闻及罗音，心界不大，HR：92次／分。腹平软，肝脾未及。双踝部可凹性水肿。一、诊断（1.8分） 1，慢性肾小球肾炎（1分）2，慢性肾功能不全失代偿期（0.4分）3，肾性高血压（0.2分）4，肾性贫血（0.2分）二、诊断依据（1.2分，各占0.3分）1，年轻男性，慢性起病2，头晕、乏力、水肿、尿少3，血压增高，贫血貌，双踝可凹性水肿4,尿蛋白（++）潜血（+），血红细胞计数3.4X1012,血红蛋白78g/L,红细胞压积20%。血尿素氮18mmol/L,血肌酊280Mmol/L。三、鉴别诊断（2分）1，高血压性肾损害：不支特点（1.5分）（1）患者年龄较轻，高血压史短（0.4分）（2）肾功能减退程度与高血压病史不平行（0.3分）（3）水肿、贫血与高血压病不符（0.3分）2，狼疮性肾炎，不支特点（0.5分）（1）男性狼疮较少见，无各系统病变证据（0.3分）（2）无免疫学检查证据（0.2分）四、辅助检查（2分）1，肌肝清除率、电解质、血气分析、血脂四项（1分）2，免疫学检查包括抗核抗体谱，补体，免疫球蛋白（0.2分）3，肾脏B超、胸片、心电图、超声心动图（0.8分）五、治疗预后（3分）1，一般治疗：避免劳累和感染（0.2分）2，饮食治疗：低盐、高热量、高质量低蛋白饮食。优质动物蛋白摄入量0.6g/kg.d（0.5分）3，维持水、电解质、酸碱平衡（0.8分）（1）速尿：利尿消肿、降压（2）降钾树脂：高钾血症时（3）补碱：根据血气结果代谢性酸中毒时（4）高磷血症、低钙血症时补充碳酸钙4，控制血压（0.5分）5，应用促红细胞生成素、铁剂、叶酸纠正贫血（0.8分）6，预后不佳（0.2分）病例4易患者女性，25岁，因劳累后出现乏力，发热，体温最高达39.6℃，伴发冷，寒战，排尿不适，来我院门诊就诊，查体：急性面容，心率90次/分，心界不大，双肺未闻及罗音。腹平软，肝脾未及。双肾扣击痛（+）,双下肢无水肿。化验血常规：Hb:118g/L,WBC:12.8X109/L;PLT:160X109/L;尿常规：Pro（+）,,RBC4-6/HP,WBC满视野/HP。一、诊断（1.4分）急性肾盂肾炎二、诊断依据（1.6分，各占0.4分）1，年轻女性，劳累后急性起病2，乏力、高热、发冷，寒战3，急性面容，双肾扣击痛（+）4，血象高，尿检大量白细胞及少量蛋白和红细胞三、鉴别诊断（2分）急性膀胱炎不支持点1，一般不发热或低热，体温不超过38℃2，无发冷寒战3，双肾扣击痛（-）4，血象一般不高四、辅助检查（2分）1，尿细菌培养+药物敏感试验2，肾脏B超五、治疗预后（3分）1，卧床休息，多饮水（0.2分）2，在药物敏感试验结果回报前先静脉应用氨基糖苷类或头孢三代抗生素（0.4分）3，药物敏感试验结果回报后选用对细菌敏感的抗生素（0.6分）4，静脉用药至退热72小时后改用口服有效药物，完成2周疗程（0.6分）5，经过充分、积极的治疗后可治愈（0.2分）病例5易患者男性，16岁，近2周出现乏力，颜面浮肿，近一周来双下肢浮肿明显，伴头晕，尿少，来门诊就诊，追问病史，2周前曾患“感冒”。查体：BP140/90mmH，g眼睑浮肿，心率80次/分，心界不大，双肺未闻及罗音。腹平软，肝脾未及。双下肢可凹性水肿。化验血常规:Hb:118g/L,WBC:8.8X109/L;PLT:160X109/L;尿常规：Pro（++）,RBC30/HP。 1分）急性肾小球肾炎二、诊断依据（1分，各占0.25分）1，年轻男性，急性起病2，乏力、浮肿、头晕，尿少3，血压增高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿4，尿蛋白（++），RBC30/HP三、鉴别诊断（3分）1，以急性肾炎综合征起病的肾小球肾炎（1.8分，各占0.6分）8周内不恢复。IgA可升高。⑴其他病原体感染后急性肾炎感染期较短，一般3-5天，多数临床表现较轻，常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压。⑵系膜毛细血管性肾小球肾炎：临床上除表现急性肾炎综合征外，经常伴肾病综合征，大多数患者持续性低补体血症，⑶系膜增生性肾小球肾炎：血清补体正常，其中IgA肾病患者潜伏期短，一般在感染后数小时至数天起病，血清I2，急进性肾小球肾炎：早期出现少尿、无尿及肾功能急剧恶化(0.6分)(0.6分)Bp180/70mmHg,血3，全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎：有各系统受累的临床表现和实验室检查四、辅助检查（2分）1,肾功能，血清补体总补体，24小时尿蛋白定量，24小时尿量2，血白蛋白，免役球蛋白3，如诊断有困难，可行肾活检五、治疗预后1，卧床休息，低盐饮食，明显少尿时需限制入量、2，对症治疗：应用利尿剂消肿，降血压，如血压仍高可用降压药3，经过充分、积极的治疗后可治愈病例6难（3分,各占1分）低盐饮食，明显少尿时需限制入量、应用利尿剂消肿，降血压，如血压仍高可用降压药积极的治疗后可治愈患者女性，71岁，8个月前自觉头晕，恶心、呕吐胃内容物，伴乏力、腰酸、心悸、气短、记忆力减退，来我院门诊查Hb7.2g/dl,尿蛋白3+尿BLD2+既往慢性肾炎史30余年。住院后辅助检查：血气PH7.203;PC0237.4;Po245.9;BE12.3;HCO314.3;O?Sat68.3%。血BUN31mmol/L,Cr862rmol/L。Ca7.6P6.4(2.5-4.8)mmol/L;K+5.6;COcp10.8mmol/L(21-31.3)。血Hb6.6g/dl;MC94(82-92);MCH33.2(27-31)；MCHC353(320-360)。尿BLD+；PRO++；RBC5/ul一、诊断(2分)1，慢性肾炎(0.2分)2，慢性肾衰竭晚期(0.4分)3，肾性贫血(0.3分)4，肾性高血压(0.3分05,代谢性酸中毒，I型呼吸衰竭(0.5分)6，高钾血症，高磷血症，低钙血症(0.3分)二、诊断依据(2分，各占0.5分)1，老年女性，慢性起病2，头晕，乏力、恶心、呕吐，浮肿，心悸、气短3,血气PH7.203;Pco237.4;Po245.9;BE12.3;HCO314.3;O2Sat68.3%O血BUN31mmol/L,Cr862gmol/L。Ca7.6P6.4(2.5-4.8)mmol/L；K+5.6；CO2cp10.8mmol/L(21-31.3)。血Hb6.6g/dl；MCV94(82-92)；MCH33.2(27-31)；MCHC353(320-360)。尿BLD+；PRO++；RBC5/ul4，Bp180/70mmHg三、鉴别诊断（无）四、辅助检查（2分，各占1分）1，24小时尿蛋白定量，24小时尿量2，肾脏B超、胸片、心电图、超声心动图五、治疗预后（3分）1，饮食治疗：低盐、高热量、高质量低蛋白饮食。优质动物蛋白摄入量20g/d（0.2分）2，持续吸氧（0.2分）3，维持水、电解质、酸碱平衡（0.6分）（1）速尿：利尿降压，降低血钾（2）静脉点滴碳酸氢钠，静脉注射葡萄糖酸钙以纠正代谢性酸中毒（3）补充碳酸钙治疗高磷血症、低钙血症4,控制血压可以选用钙离子拮抗剂等，不能用ACEI和AR琰降压药（0.5分）5，应用促红细胞生成素、铁剂、叶酸纠正贫血（0.5分）6，上述治疗同时积极准备血液透析或腹膜透析（0.5分）7，预后较差（0.5分）病例7中等男性，30岁，头晕乏力1年半，血压160/100mmHg无浮肿。血红蛋白80g/L,尿比重1.014,尿蛋白++,颗粒管型0-2/HP,血尿素氮15.5mmol/L,血肌酊281/Imol/L,COcp22mmol/L。眼底检查：视网膜动脉细窄、迂曲。 一、诊断（2分）1，慢性肾炎（1分） 2，慢性肾衰竭氮质血症期（0.5分）3，肾性高血压（0.3分）4，肾性贫血（0.2分）二、诊断依据（2分，各占0.5分）1，年轻男性，慢性起病2，头晕，乏力3，血压增高4,血红蛋白80g/L,尿比重1.014,尿蛋白++,颗粒管型0-2/HP,血尿素氮15.5mmol/L,血肌酊281从mol/L,COcp22mmol/L。三、鉴别诊断（无）四、辅助检查（3分，各占1.5分）1，血白蛋白，离子，肌肝清除率，24小时尿蛋白定量，24小时尿量2，肾脏B超、心电图、超声心动图五、治疗预后（3分）1，饮食治疗：低盐、高热量、高质量低蛋白饮食。优质动物蛋白摄入量0.6g/kg.d（0.5分）2，控制血压可以选用钙离子拮抗剂、利尿剂等（0.8分）3，应用促红细胞生成素、铁剂、叶酸纠正贫血（0.8分）4，待其他化验结果回报后对症处理（0.6分）5，预后不佳（0.3分）病例8中等男性，35岁，近半年恶心，食欲差，近一周呕吐。10年前曾验尿常规：蛋白++,红细胞12/HPo查体：血压172/92mmHg皮肤粗糙，心尖部闻及W级/6BSM,肝脾未及，双下肢浮肿，血红蛋白60g/L,血白血胞4.5X109/L,血小板115X109/L。一、诊断（2分）1，慢性肾炎（1分）2，慢性肾衰竭（0.5分）3，肾性高血压（0.3分）4，肾性贫血（0.2分）二、诊断依据（2分，各占0.5分）1，年轻男性，慢性起病2，恶心，食欲差，呕吐3,血压增高，皮肤粗糙，心尖部闻及W级/6BSM，肝脾未及，双下肢浮肿4，血红蛋白60g/L三、鉴别诊断（无）4分四、辅助检查1，肝功能，肾功能，离子，肌肝清除率，24小时尿蛋白定量，24小时尿量，尿十项，血常规全项（2分）2，肾脏B超、心电图、超声心动图（2分）五、治疗预后（2分，各占0.4分）1，饮食治疗：低盐、高热量、高质量低蛋白饮食。优质动物蛋白摄入量根据肾功能结果定2，控制血压可以选用钙离子拮抗剂、利尿剂等3，应用促红细胞生成素、铁剂、叶酸纠正贫血4，待其他化验结果回报后对症处理5，预后不佳病例9易男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周。3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白（++）,RBCWBCF详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kgo既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。查体：T365JP80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-）,双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。化验：血Hb140g/L,WBC:7.7M09/L,plt:210X109/L,尿蛋白（++）,定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍,RBC:20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L,BUN:8.5mmol/L,Scr:140umol/Lo血IgG、IgM、IgA正常，C3:0.5g/L,ASO:800IU/L,乙肝两对半（-）一、诊断（1分）1，急性肾小球肾炎（链球菌感染后）二、诊断依据（1.5分）1，咽部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160/96mmHg）2,化验尿蛋白（++）,有镜下血尿（RBC20-30/高倍），化验血有氮质血质，C3#3,链球菌感染史和AS谪二、鉴别诊断（3.5分，各占0.7分）1，其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎：一般3-5天，多数临床表现较轻，常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压。2，膜增殖肾小球肾炎：临床上除表现急性肾炎综合征外，经常伴肾病综合征，大多数患者持续性低补体血症，8周内不恢复。3，IgA肾病：血清补体正常，患者潜伏期短，一般在感染后数小时至数天起病，血清IgA可升高。4，急进性肾小球肾炎：早期出现少尿、无尿及肾功能急剧恶化。5，全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎：有各系统受累的临床表现和实验室检查四、辅助检查（1.5分） 1，腹部B超双肾大小（0.5分）2,ANA谱（0.5分）3，必要时肾活检（0.5分）五、治疗预后（2.5分）1，一般治疗：卧床休息，低盐饮食等（0.5分）2，抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等（1分）3，若进展发生急性肾衰时可透析治疗（0.5分）4，经过充分、积极的治疗后可治愈（0.5分）病例10易.男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周。3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白（++），RBC、WBCR羊，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。查体：T36.5C,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-）,双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。化验：血Hb140g/L,WBC7.7<109/L,plt210X109/L,尿蛋白（++）,定量3g/24小时，尿WBC0-1/W彳t,RBC20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L,BUN8.5mmol/L,Scr140mmol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C30.5g/L,ASO800IU/L，乙肝两对半（-）。一、诊断（2分）1，急性肾小球肾炎（链球菌感染后）（2分）二、诊断依据（1分）1，在咽部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160/96mmHg）（0.4分）2,化验尿蛋白（++）,有镜下血尿（RBC20-30/高倍），化验血有氮质血质，C3低（0.3分）3,链球菌感染史和ASO高（0.3分）三、鉴别诊断（2.5分）1，其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎（0.5分）2，膜增殖肾小球肾炎（0.5分）3，IgA肾病（0.5分）4，急进性肾小球肾炎（0.5分）4,全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎（0.5分）四、进一步检查（1.5分）1，腹部B超双肾大小（0.5分）2,ANA谱（0.5分）3,必要时肾活检（0.5分）五、治疗原则（3分）1，一般治疗：卧床休息，低盐饮食等（1分）2，抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等（1分）3，中医药治疗：若进展发生急性肾衰时可透析治疗（1分）病例11易．男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天。32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。查体：T38.9C,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg,急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+）,双下肢不肿。化验：血Hb132g/L,WBC28.9X109/L,中性分叶86%杆状5%淋巴9%尿蛋白（+）,WB移数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。一、诊断（2分）1，慢性肾盂肾炎急性发作（2分）二、诊断依据（2分）1，反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素（1分）2，下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+）（0.5分）3,血WBO和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+）,尿WB格数，可见脓球和WBCT型（0.5分）三、鉴别诊断（2分）1，下尿路感染（0.5分）2，肾、尿路结核（0.5分）3，尿道综合征（0.5分）4，慢性肾小球肾炎（0.5分）四、进一步检查（1.5分）1，血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验（0.5分）2，肾功能（BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿b2-MG）（0.5分）3,泌尿系影象学检查（IVP）,B超（0.5分）五、治疗原则（2.5分） 1.抗感染治疗：合理有效抗生素（1.5分）2.去除诱因，防止复发（1分）病例12中等.男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及,右肾区压痛（+）,叩痛（+）。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。化验：血常规正常，尿pH5.0,尿蛋白（+）,RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L,尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L）,肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常＜750）oB超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cmx1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张一、诊断（2分）1，右输尿管结石（尿酸结石）（1分）2，右肾积水，肾功能轻度受损（1分）二、诊断依据（3）1，右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史（1分）2，右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛（1分）3，B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张（0.5分）4，血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。（0.5分）一、、鉴别诊断（1.5分）1，输尿管肿瘤（0.5分）2，阑尾炎（0.5分）3，尿路感染（0.5分）四、进一步检查（1分）1,CT检查（0.5分）2，输尿管镜检查（0.5分）五、治疗原则（2.5分）1，碎石治疗或输尿管切开取石（1.5分）2，术后积极采取预防结石复发的措施（1分）病例13较难．男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。查体：T36.9C,P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm,无压痛，脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。化验：Hb83g/L,RBC2.8X1012/L,网织红1.4%,WBC11.3109/L,分叶82%淋巴16%单核2%plt207X109/L,ESR110mm/h,尿蛋白（++）,红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010,24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L,肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L，补体C30.48g/L，抗ASO：800IU/L.一、诊断（2分）1，急性肾小球肾炎（1分）2，急性肾功能不全（1分）二、诊断依据（2.5分）1，急性肾小球肾炎先有咽部感染，临床表现少尿，血尿查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白（++），尿红细胞增多，血补体（C3）减低，ASO高（1.5分）2,急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酊明显升高（1分）三、鉴别诊断（1.5分）1，病毒性肾炎（0.3分）2，膜增殖性肾炎（0.3分）3，急进性肾炎（0.3分）4，IgA肾病（0.3分）5,肾前性肾功能不全（0.3分）四、进一步检查（2分）1，血气、血电解质（0.5分）2，B超（0.5分）3，X线胸片（0.5分）4，必要时肾活检（0.5分）四、治疗原则（2分）1，抗感染（0.5分）2，利尿（0.5分）3，降压（0.5分）4，严格液体管理，限制水量（0.5分）病例14中等． XXX,男，60岁，腰痛、乏力，活动后气促2月。2月前无明显诱因感腰背部疼痛，不发热，无明显尿频、尿急、尿痛，体乏力、活动后气促。曾在当地医院就医。化验发现“贫血、蛋白尿”，服用中药效果不明显。起病来，上述症状逐渐加重，精神差，但二便尚可。人院体查：T37.1C、R20次/分，P106次/分，BPl46/86mmHg慢病容，贫血貌，浅表淋巴结不大，肝脾肋下未扪及，腰椎2〜4压痛。血常规：Hb4g/L、WBC3109/L,血小板60X109/L,尿常规：尿蛋白阳性一、诊断（2分）1，慢性肾功能不全（2分）二、诊断依据（2分）：1，慢性病容，贫血（1分）2，蛋白尿（1分）三、鉴别诊断（2分）：1，慢性肾炎：无急性肾炎病史，高血压症状不明显。（0.5分）2，急性肾功不全：无肾前性或肾后性诱因，无急性肾功衰退病史。（0.5分）3，尿路感染如肾盂肾炎：无尿路刺激症状和肾脏病变体征。（0.5分）4,肾病综合征：无白蛋白＜30g/L,蛋白尿〉3.5g/d的检查结果。（0.5分）四、进一步检查（1分）1，以血肌酐、尿素氮水平最重要，详细了解肾功能改变。（0.5分）2，X线片看骨质改变，血气分析观测水电紊乱有无等也为必要。（0.5分）五、治疗原则。（3分）1，全面查体，明确诊断，特别是蛋白尿的原因。（1分）2，输液适量，保证营养，加强饮食。（1分）3，减免诱因，防止感染。（0.5分）4，其他对症治疗，必要时输血（因Hb45g／L较为严重）。（0.5分）病例15难．男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天；饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。化验：血常规正常，尿蛋白（++）,红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h,肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶.B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50mlo腹平片（-）,静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。一、诊断（2.5分）1，左肾结核（1分）2，左附睾结核（0.5分）3，前列腺结核（0.5分）4，膀胱挛缩（0.5分）二、诊断依据（3.5分）1，男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿（1分）2，尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白（++），一般抗感染药物无效（1分）3，左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑（0.5分）4，胸片：右上肺有陈旧性结核病灶（0.5分）5，B超、IVP提示左肾结核（0.5分）二、鉴别诊断（1.5分）1，非特异性膀胱炎0.5分2，泌尿系肿瘤0.5分3，泌尿系外伤0.5分三、进一步检查（1分）1，晨尿检查结核杆菌，连续三天4分四、治疗原则（1.5分）1，联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除（0.5分2，术后继续联合用药抗结核治疗（0.5分）3，左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除（0.5分）安贞中毒急救病例题1难．患者，女，58岁，因为与邻居发生口角后，空腹服用有机磷沙虫剂-敌敌畏100毫升，1小时后被家人发现，由120急救车送往医院。到达急诊室时神志模糊，口吐白沫，流涎，流涕，间断呕吐，呕吐物为咖啡样物质，有浓烈的大蒜味，肌肉颤动，大小便失禁，呼吸困难，多汗，少尿、腹胀。既往体健。查体：T36.1C,P54次/分，R12次/分，Bp90/60mmHg神志不清，昏睡，呼之不应，压眶有反应。瞳孔明显缩小，皮肤巩膜无黄染，睑结膜略苍白，口唇稍白，五官（—），浅表淋巴结无肿大，面、眼睑、四肢肌纤维颤动，全身紧缩和压迫感，四肢关节未见红肿，皮肤无红斑。胸廓对称，呼吸浅慢，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，双下肺可闻及湿罗音，心脏无扩大。心率54次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹软，无肠型及蠕动波，腹部无明显压痛，肝脾未及，肠鸣音亢进，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC13.2X109/L,中性91.1%,RBC2.14X1012/L,Hb94g/L,PLT93X109/L。尿常规：SG1.010,PH:5,pro（+）,GLU（+）,UBG（+）,Bil（+）;生化：ALT56IU/L,AST34IU/L，总胆红素17.0Rmol/L,直胆4.6mol/L,总蛋白53g/L,白蛋白24g/L,GLU16.4mmol/L,BUN 36.1mmol/L,COzCP28vol%,CRE93.4gmol/L,K+5.7mmol/L,Na136mmol/L,CL-99mmol/L;血气分析：PH:7.28，Paco2：63.7mmHg，Pao2：79.4mmHg，So2%：84.1，BE：-6.5；头颅CT（-）；全血胆碱酯酶活性下降到30%以下。胸相提示肺血增多。一、诊断（2分）1，有机磷中毒（重度）（1分）2，急性肺水肿（0.5分）3，上消化道出血（0.5分）二、诊断依据（2分）1，有机磷杀虫药接触史2，临床症状：呼出气味为大蒜味，瞳孔针尖样缩小，大汗腺体分泌增加，肌纤维颤动和意识障碍3，全血胆碱酯酶活性下降4，呕吐咖啡样物质伴血色素下降5，双下肺可闻及湿罗音，胸相提示肺血增多三、鉴别诊断（2分）1，中暑2，急性胃肠炎3，拟除虫菊酯类中毒4，沙虫脒中毒四、辅助检查（1分）全血胆碱酯酶活性五、治疗（3分）1，迅速清除毒物用清水或1：5000高锰酸钾溶液反复洗胃，直至洗清为止。特效解毒药的应用2，胆碱酯酶复活剂常用药物解磷定、氯磷定、双复磷。肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。3，抗胆碱药阿托品的使用抗胆碱药能与乙酰胆碱争夺胆碱受体，起到阻断乙酰胆碱的作用。阿托品剂量可根据病情每10-30分钟或1-2小时给药一次，直到毒蕈碱样症状明显好转或患者出现“阿托品化”表现为止。阿托品化即临床出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺湿罗音消失及心率加快。4，为防止病情复发，重度中毒患者中毒症状缓解后应该逐步减少解毒药用量，直至症状消除后停药，一般观察3-7天。5，肺水肿用阿托品，消化道出血应用抑酸剂，必要时输血治疗。病例题2难．患者，女，28岁，在郊外游玩时，不慎被蛇咬伤，右手麻木，头晕伴胸闷，呼吸困难，恶心呕吐，口干，多汗。由120急救车送往医院。既往体健。查体：T37.8C,P108次/分，R30次/分，Bp90/60mmHg神志清楚，右手背可见双点状牙痕，眼睑下垂，呼吸急促。一、诊断（2分）蛇咬伤的诊断一般不困难，特别是已经确认为某种蛇咬伤或捕获该蛇，主要鉴别是否为毒蛇咬伤。此病例为毒蛇咬伤。二、诊断依据（2分）毒蛇咬伤为2个针尖大牙痕，局部伤口水肿、渗出、坏死，全身症状有神经毒心脏毒和凝血障碍。伴出血、肌毒。非毒蛇牙痕为2行或4行锯齿状浅小牙痕，局部伤口无水肿、渗出、坏死，无全身症状。用适宜的单价特异抗蛇毒素，用酶连免疫吸附试验测定伤口渗液、血清、脑脊液中特异蛇毒抗原，30分钟内可得出系何种蛇毒。三、鉴别诊断（2分）与毒蜘蛛和其他昆虫咬伤相鉴别。一、辅助检查（1分）用适宜的单价特异抗蛇毒素，用酶连免疫吸附试验测定伤口渗液、血清、脑脊液中特异蛇毒抗原，30分钟内可得出系何种蛇毒。二、治疗（3分）1，局部处理（2分）（1）绷扎：毒蛇咬伤肢体应该限制活动，在伤口上方的近心端肢体扎紧，伤口肿胀部位上侧用绷带贴皮肤绷紧，阻断淋巴回流。（2）伤口清创：在伤口上方的近心端肢体，伤口肿胀部位上侧有效绷扎后，立即沿牙痕作一字形切开伤口，进行彻底清洗和吸毒。常用1：5000高锰酸钾、净水、盐水清洗伤口。2，特效解毒措施（1分）（1）抗蛇毒血清是中和蛇毒的特效解毒药物。被毒蛇咬伤的患者应该尽早使用，在30分钟内更好。病例题3易．患者，男，70岁，冬天居住平房用煤炉取暖，早晨6时邻居发现其昏迷不醒，大小便失禁，遂送往医院急救。既往体健。查体：T36.7C,P10次/分，R18次/分，Bp100/60mmHg神志淡漠，痴呆木僵昏睡，口唇呈樱桃红，呼出有酒味。瞳孔正常大小。辅助检查：血中COHbt度49%头颅CT正常。一、诊断（3分）1，一氧化碳中毒（3分）二、诊断依据（2分）1，根据吸入较高浓度的一氧化碳的接触史（0.8分） 2，急性发生的中枢神经损害的症状和体征（0.8分）3,结合血液COHbM定结果，可作出CO中毒的诊断（0.4）三、鉴别诊断（1分）脑血管意外、脑震荡、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒以及其他中毒引起的昏迷相鉴别。四、辅助检查（1分）血?COHb®定，采取血标本要求在脱离中毒现场8小时内尽早抽取。监测浓度不仅明确诊断，而且有助分型和估计预后。五、抢救措施（3分）1，迅速移到空气新鲜的地方，卧床休息，注意保暖，保持呼吸道通畅。2，纠正缺氧吸氧或高压氧舱治疗。3，防治脑水肿24-48小时脑水肿发展到高峰，脱水治疗很重要，20%的甘露醇静脉快速滴注。4，防治并发症和后发症对昏迷的护理极其重要，翻身拍背防止褥疮和抗炎治疗预防肺炎。冰帽物理降温保护脑组织。严密观察2周。病例题4中等．患者，男，28岁，搬家公司工人。在给住户搬运冰箱时，打开冰箱门同时，突然倒地昏迷不醒，送往医院。到达急诊室时神志不清，全身散发浓烈的臭鸡蛋味，流涎，流涕，大小便失禁，呼吸困难。既往体健。查体：T36.1C,P94次/分，R28次/分，Bp90/60mmHg神志不清，昏迷，压眶有反应。瞳孔等大等圆，对光反射存在，皮肤巩膜无黄染，睑结膜充血，口唇紫绀。胸廓对称，呼吸急促，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺满布湿罗音。心脏无扩大，心率94次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹软，无肠型及蠕动波，腹部无明显压痛，肝脾未及，肠鸣音亢进，双下肢无水肿。辅助检查：血气分析：PH：7.28，Paco2：73.7mmHg，Pao2：49.4mmHg，So2%：78.1，BE：-6.5，头颅CT（-）。胸相提示肺血增多。一、诊断（5分）1，硫化氢中毒（3分）2,合并症（2分）一一急性肺水肿（1）、II型呼衰（0.5分）、呼吸性酸中毒一失代偿性（0.5分）二、诊断依据（1分）1，接触腐败变质的蛋白质如食物动物尸体2，有特殊的硫化氢气体的味道即臭鸡蛋味3，中毒者顿时倒地昏迷为特点。三、鉴别诊断（1分）与其他窒息性毒物鉴别如：氯气、氨水、氰化物。四、辅助检查（1分）无五、治疗（2分）1，迅速脱离有毒环境，吸氧。该患者已经出现急性肺水肿及急性呼吸衰竭，需要立即应用气管插管呼吸机辅助呼吸，同时给予利尿抗炎治疗。2，密切注意心肾功能的变化，防止出现急性心、肾功能衰竭。安贞风湿病例题病例1中等．新主诉：持续性蛋白尿8年，发热伴关节痛10天。现病史：患者女性，40岁，8年前无明显诱因出现面部及下肢水肿，尿蛋白（十）〜（十十），长期在当地以“慢性肾炎”治疗.浮肿时轻时重，尿蛋白波动在（十―）〜（十十十）之间.6年前胸片检查证实有右侧胸腔积液.肝大肋下1.5厘米，血清转氨酶正常，肝活检无异常.10天前浮肿加剧，伴发热，体温38度，同时出现双膝疼痛、双腕关节及双手掌指、近端指间关节肿痛，活动轻度受限，来我院就诊，为进一步诊治收入院。发病以来，精神可，食欲稍差，睡眠未受影响，体重无变化，大小便正常。脱发不明显，无口眼干、光过敏、口腔溃疡及雷诺现象，无吞咽困难及呼吸困难，无咀嚼无力及眼睑下垂，无意识障碍，视力无变化，未发现皮下结节、甲床下出血点。体格检查：T38.3度；P96次/分；R28次/分；BP120/80mmHg^血貌，面部及下肢水肿.全身皮肤无黄染.双腹股沟可及成串淋巴结，直彳51cm,轻压痛.双侧瞳孔等圆等大.对光反应灵敏.甲状腺不大，气管居中.双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音.心率96次/分.心界不大.各瓣膜区未闻及病理性杂音.肝肋下1.5厘米，脾及边，下肢有可凹性水肿.肠鸣音4次/分.双肩以及双膝活动受限，右腕、双手掌指及近端指间关节肿胀压痛，双膝关节内侧局限性压痛显著，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出．辅助检查：血红蛋白：87g/L，血白细胞82x109/L.中性65%；血沉68mm/H；肝功正常；类风湿因子（－）；尿常规：白细胞：15/UL，蛋白（+），红细月250/UL;血尿素氮7.00mmol/L;抗ds-DNA抗体1:320.胸部X线：双侧肋膈角消失，少量胸腔积液；关节X线：双手腕轻度骨疏松，膝、踝无异常。一、诊断：（2分）系统性红斑狼疮二、诊断依据（4分）1，青年女性有非侵蚀性关节炎〉2个关节2，浆膜炎：胸腔积液3，肾损害：蛋白尿4，血液系统损害：贫血5,免疫学异常：抗ds-DNA滴度增高，ESR曾快（写出4条即可）三、鉴别诊断（2分）1，肾小球肾炎（1分） 2，肾病综合症（0.5分）3，类风湿性关节炎（0.5分）四、辅助检查（需进一步完善的检查）（1分）1，24小时尿蛋白定量；（0.4分）2，抗核抗体（0.3分）3,抗Sm抗体（0.3分）五、治疗（1分）：药物首选肾上腺糖皮质激素治疗。病例分析——复兴医院内科试题一、血液病历1患者男性，59岁，10天前无诱因出现牙龈出血，多于晚间出现，可自行停止。并渐出现活动后乏力、气促伴心悸，轻体力活动受限。无胸闷、喘憋，无心前区疼痛，无畏寒、发热，未重视。3天前，牙龈出血加重，晨起时发现口中有血凝块，伴有发热，咽痛，体温39℃。无鼻腔流血，无黑便。查体：T38.8C,BP120/70mmHg贫血貌。双下肢皮肤可见少量散在出血点。右侧颌下可及2枚左颌下可及1枚约花生米大小的肿大淋巴结，质韧，活动可，无压痛，余浅表淋巴结未及肿大，咽无充血，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，叩诊心界不大，HR78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，移动浊音阴性。双下肢无水肿，病理征阴性。血常规：WBC2.26X109/L,Hgb58g/L,PLT8X109/L外周血涂片：可见原始细胞。一、诊断：急性白血病（10分）二、诊断依据：1.患者有发热、贫血、出血、感染症状。2.外周血常规：白细胞减少，血红蛋白下降，血小板减低，并且可见原始细胞。三、鉴别诊断：1、再生障碍性贫血：可以因病毒感染、解除某些药物或有毒物质等因素引起，除贫血、出血、感染等表现外，外周血全血细胞减少，骨髓增生低下，但是外周血无原始细胞。此患者无氯霉素等药物应用史，未接触苯等有毒物质。需要完善骨髓细胞学检查除外再障。2、骨髓增生异常综合征：本病起病一般较缓慢，也可合并贫血、出血、感染，骨髓中可见幼稚细胞，但原始＋早幼细胞一般小于20％，可见病态造血。该患者急性起病，既往无病史，外周血可见大量原始细胞。四、还需进行的辅助检查：骨髓细胞学检查、骨髓免疫分型，染色体检查，外周血分类。凝血功能。肝、肾功能。五、治疗预后：患者诊断为急性髓细胞白血病M2,DA方案化疗。病历2患者男性，16岁，主因“间断皮肤瘀斑、齿龈渗血1年半，发热1天”入院。1年半前体检时发现血红蛋白减低，具体情况不详。同时间断发现四肢皮肤瘀斑，晨起刷牙时牙龈出血。未进行诊治。半年前复查血常规血红蛋白仍低下。1天前出现发热，体温达到39.6℃，伴有右下腹痛，急诊就诊诊断为“阑尾炎”，化验血常规：WBC3.7X109/L,Hgb65g/l,PLT32x109/L。无恶心，呕吐，气促、心悸，无咳嗽、咳痰，无关节疼痛、脱发，无皮疹，皮肤过敏。为进一步诊治收入院。既往无特殊疾病史，无毒物、放射线接触史。查体：贫血貌，双下肢可见陈旧瘀斑，全身皮肤黏膜无黄染、紫甜。双侧颌下各可及1个1X2cm大小淋巴结，无触痛，质软，活动度好。余浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜轻度苍白，口唇苍白，咽无充血，扁桃体不大，伸舌居中。颈软，无抵抗。胸骨无压痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率96次/分，律齐，可闻及早搏，肺动脉瓣听诊区可闻及II-III/6收缩期吹风样杂音，余瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。肝、脾肋下未及，肠鸣音3次/分，脊柱、四肢无畸形，四肢关节无红肿、变形，活动自如。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC4.1x109/L,Hgb64g/l,PLT21x109/L,血型A型。末梢血分类：分叶29％，淋巴29％，杆状35％，单核7％。参考答案：一、诊断：1、全血细胞减少原因待查：再生障碍性贫血？营养不良性贫血？骨髓增生异常综合征？2、阑尾炎二、诊断依据和鉴别诊断1、全血减少待查：2、阑尾炎：根据白细胞低下，发热，右下腹痛，右下腹麦氏点压痛，考虑诊断成立。三、辅助检查1、血常规：WBC4.1x109/L,Hgb64g/l,PLT21x109/L;MCV105fL,MCH34.2pg,MCHC327pg。2、网织红细胞：0.5％3、血清铁：29.9umol/L4、骨髓细胞学：骨髓增生低下IV-V级，粒系、红系比例增生低下，淋巴细胞比例增高，70％未见巨核细胞。5、骨髓活检：造血组织容量10％6、B超：未见异常7、胸片：未见异常。 1、抗核抗体、抗细胞浆抗体阴性一、治疗预后