专题β受体阻滞剂与心血管疾病

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实用标准文案专题B受体阻滞剂与心血管疾病目录第一章B受体阻滞剂的分类、作用及禁忌（1~4）第二章6种B受体阻滞剂的基本情况（4~6）第三章从药理学特性看如何选择B受体阻滞剂（6~10）第四章B受体阻滞剂在高血压治疗中的应用（10~12）第五章临床专家评点B受体阻滞剂治疗心血管疾病（12~25）第六章B受体阻滞剂在心肌梗死中的应用（25~28）第七章从PUREff究谈B受体阻滞剂对社区冠心病的二级预防（28~31）第八章B受体阻滞剂在长QT综合征中白^应用（31~33）第一章B受体阻滞剂的分类、作用及禁忌B受体阻滞剂是能选择性地与B肾上腺素受体结合、从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对B受体的激动作用的一种药物类型。肾上腺素受体分布于大部分交感神经节后纤维所支配的效应器细胞膜上，其受体分为3种类型，即由受体、也受体和国受体。Bi受体主要分布于心肌，可激动引起心率和心肌收缩力增力口；02受体存在于支气管和血管平滑肌，可激动引起支气管扩张、血管舒张、内脏平滑肌松弛等；国受体主要存在于脂肪细胞上，可激动引起脂肪分解。这些效应均可被B受体阻滞剂所阻断和拮抗。1、B受体阻滞剂根据其作用特性不同而分为三类：第一类为非选择性的，作用于Bi和饱受体，常用药物为普奈洛尔（心得安），目前已较少应用。第二类为选择性的，主要作用于自受体，常用药物为美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）、比索洛尔（康可）等。第三类也为非选择性的，可同时作用于B和ai受体，具有外周扩血管作用，常用药物为卡维地洛、拉贝洛尔。B受体阻滞剂还可以划分为脂溶性或水溶性，以及具有内在拟交感活性或文档大全 实用标准文案不具有内在拟交感活性等类型。2、B受体阻滞剂主要作用机制是通过抑制肾上腺素能受体，减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，防止儿茶酚胺对心脏的损害，改善左室和血管的重构及功能。B受体阻滞剂的治疗作用：1.高血压病：B受体阻滞剂适用于不同严重程度的高血压，尤其是心率较快的中青年患者，也适用于合并有心绞痛、心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭和妊娠的高血压患者。2.冠心病：B受体阻滞剂具有较强的降低心肌耗氧作用和拮抗儿茶酚胺的致心律失常作用，提高室颤阈，抗血小板和减轻心脏血管损害，降低心肌再梗死率，改善梗死后左室重构。3.心力衰竭：大规模B受体阻滞剂实验（CIBISH、MERIT-HF及COPERNICUS）证明，长期应用B受体阻滞剂，可降低心力衰竭患者总体死亡率、心血管病死亡率、心源性猝死以及心力衰竭恶化引起的死亡，通常从小剂量开始，逐渐加量以达到最大耐受剂量。但在有包括肺底啰音在内的多种体征的急性心力衰竭患者中使用B受体阻滞剂应慎重。4.心律失常：B受体阻滞剂常用于快速性心律失常的治疗，包括窦速、房早、室早、房速、室上性心动过速及室速。5.主动脉夹层：内科治疗常联合应用B受体阻滞剂和硝普钠，减少血流对主动脉的冲击，减少左心室的收缩速率以减缓病情进展。6.心肌病：在有症状的肥厚性心肌病患者中，B受体阻滞剂是首选治疗，可控制心室率，降低心肌收缩力，使心室充盈及舒张末容量最大化，改善心肌顺应性。B受体阻滞剂用于扩张性心肌病伴或不伴心力衰竭的治疗，可减轻症状、预防猝死和改善预后。7.遗传性QT延长综合征（LQTS）:除非有严重的禁忌证，B受体阻滞剂是当今对有症状的LQTS患者的首选治疗。若无绝对禁忌证，推荐终身服用最大耐受剂量的B受体阻滞剂，可明显降低心血管事件的发生。目前认为对于文档大全 实用标准文案无症状的LQTS患者，也推荐应用B受体阻滞剂。1.左房室瓣脱垂：对于有症状的左房室瓣脱垂患者，B受体阻滞剂通常作为首选药物。3、B受体阻滞剂的主要禁忌症：支气管哮喘、严重心动过缓、房室传导阻滞、重度心力衰竭、急性肺水月中等。B受体阻滞剂的主要不良反应：1.中枢神经系统不良反应：多梦、幻觉、失眠、疲乏、眩晕以及抑郁等症状，特别是脂溶性高的B受体阻滞剂，易通过血脑屏障引起不良反应，如普奈洛尔。2.消化系统不良反应：腹泻、恶心、胃痛、消化不良、便秘等消化系统症状。少数患者可致脏层腹膜纤维大量增生。3.肢端循环障碍：少数患者出现四肢冰冷、发绢、脉搏消失，以普奈洛尔发生率最高。4.支气管痉挛：当服用非选择性B受体阻滞剂时，由于02受体被阻断，使支气管收缩，增加呼吸道阻力，诱发或加重支气管哮喘的急性发作。5.低血糖反应：B受体阻滞剂不影响胰岛素的降血糖作用，但对正在使用胰岛素治疗的糖尿病患者，使用B受体阻滞剂能延缓胰岛素引起低血糖反应后的血糖恢复速度，即产生低血糖反应，故糖尿病患者或低血糖患者应慎用此类药品。6.心血管系统不良反应：临床较为常见的心血管系统不良反应有低血压、心动过缓等。妊娠期及哺乳期妇女使用注意事项：临床常用的B受体阻滞剂有美托洛尔、阿替洛尔及艾可洛尔等。在美国食品药品监督管理局（FDA）根据药品对妊娠妇女危害程度的分级标准中，大部分药品属于C级或D级。C级药品是指动物研究证明其对胎儿有副作用（致畸或杀死胚胎），但并未采用对照组妇女进行研究，或者说没有对人和动物进行并行研究。该类药品只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后方可应用。D级药品是指具有对胎儿危害性的明确证据，尽管有危害性，但文档大全 实用标准文案孕妇用药后有绝对的好处（如孕妇受到死亡的威胁或患有严重的疾病，因此需用此药，而应用其他药品虽然安全但无效）。另外普奈洛尔、阿替洛尔可通过乳汁分泌，故哺乳期妇女应慎用。第二章6种B受体阻滞剂的基本情况1、分类1）美托洛尔：选择性的伊受体阻滞剂，但是，美托洛尔剂量增大时，其对伊受体的选择性会降低。美托洛尔无B受体激动作用，几乎没有膜稳定作用。2）比索洛尔：一种高选择性的例肾上腺受体拮抗剂，无内在拟交感活性和膜稳定活性。比索洛尔在超出治疗剂量时仍具有Bi受体选择性作用。3）阿替洛尔：选择性由肾上腺素受体阻滞药。为心脏选择性,受体阻断剂，其心脏选择性作用明显强于美托洛尔，而对血管及支气管平滑肌的62受体抑制较弱。无内源性拟交感活性，无膜稳定性，也无抑制心肌收缩力的作用。4）普奈洛尔：非选择性B受体阻滞剂。有明显的抗血小板聚集作用，这主要与药物的膜稳定作用及抑制血小板膜Ca2+转运有关。5）卡维地洛：兼有ai和非选择性B受体阻滞作用，无内在拟交感活性。它具有膜稳定特性。该药是一种强效抗氧化物和氧自由基清除剂。试验证实本品及其代谢产物均具有抗氧化特性。6）阿罗洛尔：B受体阻滞剂，兼有适度的a受体阻滞作用2、半发期1）美托洛尔：t1/2:3-5h。2）比索洛尔：口服比索洛尔3〜4小时后达到最大效应。由于半衰期为10〜12小时，比索洛尔的效应可以持续24小时。比索洛尔通常在2周后达到最大抗高血压效应。t1/2:10-12ho3）阿替洛尔：口服吸收约为50%。小剂量可通过血脑屏障。蛋白结合率6-10%。服后2—4小时作用达峰值，作用持续时间较久。t1/2:6-7h4）普奈洛尔：胃肠道吸收较完全，广泛地在肝内代谢，生物利用度约30%o药后1-1.5小时达血药浓度峰值，血浆蛋白结合率90-95%。t1/2:2-3h5）卡维地洛：口服后易于吸收，口服后1〜3h血药浓度达峰，绝对生物利用文档大全 实用标准文案度约为25%〜35%,有明显的首过效应，卡维地洛为碱性亲脂化合物，与血浆蛋白结合率大于98%。t1/2:7-10h06）阿罗洛尔：口服后2h血药浓度达峰值，t1/2:10h3、代谢排泄1）美托洛尔：美托洛尔在肝脏中代谢。已经检出三种主要代谢产物，但均无有临床意义的B阻滞效应。美托洛尔剂量的5%以原形经肾脏排出，其余均以代谢产物的形式排出。肾功能损害者，没有必要调整剂量。只有在肝功能极度严重损害时（例如门静脉分流术后的患者），才需要考虑减少剂量。2）比索洛尔：50%通过肝脏代谢为无活性的代谢产物然后从肾脏排出，剩余50%以原形药的形式从肾脏排出。轻中度肝、肾脏功能异常患者不需要进行剂量调整。晚期肾功能衰竭（肌酊消除率＜20ml/min）和严重肝功能异常的患者，每日剂量不得超过10mg。3）阿替洛尔：主要以原形自尿排出。在血液透析时可予以消除。肾功能损害时，肌酊清除率每分钟＜15m1/1.73平方米者，隔天给50mg,每分钟15~35ml/1.73平方米者，每天最多50mg。4）普奈洛尔：广泛地在肝内代谢，经肾脏排泄，主要为代谢产物，小部分（＜1%）为原形物。不能经透析排出。5）卡维地洛：在肝脏广泛代谢，卡维地洛＜2%以原型经尿排出，血浆消除率为500~700m1/min,代谢产物主要通过胆汁排入粪便。肝肾功能不全的患者，卡维地洛的血浆浓度增加。老年人卡维地洛的血浆水平比年轻人大约高50%c一般在7~14天内达到完全的降压作用。总量不得超过50mg/日。（已知卡维地洛在体内的3个主要代谢产物较原药有更强的抗氧化作用。16%的代谢产物从肾脏排泄，60%以上由粪便排出。）6）阿罗洛尔：血中及尿中主要代谢物为氨基甲酰基水解后的活性代谢物。4、适应症1）美托洛尔：高血压，心绞痛、心肌梗塞后的维持治疗，心律失常，甲状腺机能亢进，肥厚性心肌病、主动脉夹层、心脏神经官能症等。2）比索洛尔：高血压、心绞痛、慢性稳定性心力衰竭。文档大全 实用标准文案3）阿替洛尔：轻、中度高血压病，心绞痛，持续性或阵发性或反复发作性室上性心动过速及室性心律失常，也可降低冠脉术后室上性心律失常和房颤发生率。长期应用本品可降低心肌梗死或卒中的死亡率。对青光眼也有效。4）普奈洛尔：高血压、心绞痛、室上性快速心律失常、室性心律失常、肥厚型心肌病、.嗜铭细胞瘤、甲亢。5）卡维地洛：有症状的充血性心力衰竭、高血压及心动过速性心律失常。6）阿罗洛尔：用于轻至中度原发性高血压、心绞痛、心动过速性心律失常；也用于特发性震颤（原发性震颤）。5、其他1）服药时间及方式（比较特别的）：比索洛尔：应在早晨并可以在进餐时服用本品。用水整片送服，不应咀嚼。卡维地洛：须和食物一起服用，以减慢吸收，降低体位性低血压的发生。2）阿替洛尔不抑制心肌收缩力。早期应用该药可缩小心肌梗死面积和预防再梗死，长期应用可降低心肌梗死或卒中的死亡率。第三章从药理学特性看如何选择B受体阻滞剂作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院施仲伟2011-09-15B受体阻滞剂（以下简称B阻滞剂）是临床医师最熟悉的药物之一，是治疗高血压、心绞痛、心律失常、心力衰竭和进行冠心病二级预防的一线药物，其临床疗效在很大程度上取决于其药理学特性（部分B阻滞剂的药理学特性见表），即“脂溶性+B1选择性-内在拟交感活性”，应该是脂溶性和a选择性的，同时没有内在拟交感活性。目前在广泛使用者仅剩美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和普奈洛尔。脂溶性B阻滞剂可根据其亲脂程度分为脂溶性或水溶性，大多数B阻滞剂为脂溶性，如阿替洛尔、索他洛尔和纳多洛尔属水溶性。有药理学家认为，水溶性B阻滞剂不会通过血脑屏障，因此神经系统副作用较少。这种说法使水溶性的阿替洛尔一度非常畅销。然而，一项在高血压患者中进行的头对头比较、随机、双盲研究显示，美托洛尔和阿替洛尔对于神经系统相关症状或心理健康评分的影响没有差别(JClinPharmacol1994,34:742)。因此，水溶性并不一定意味着能减少神经文档大全 实用标准文案系统副作用。反之，脂溶性B阻滞剂通过血脑屏障后，可通过抑制中枢交感神经活性和改善交感-迷走神经平衡，发挥降压和心血管保护作用。脂溶性药物也较容易进入其他组织细胞发挥作用，例如在离体大鼠心脏模型中，脂溶性的普奈洛尔能降低心室颤动的阈值，阿替洛尔则没有这种效果。羲部分R脂滞剂的药理学特性而溶性国选择性内在相交感性归/浮粗一।一式J淬m|I1比索浮尔：|t-川讯部尔8-空小劭地率|-一美巨审尔।।一朋济浮尔.一_一咽小卡浜I-I之堆漳尔।一一匏他冬淋一-_工叫常不।——JAE肯德尔(Kendall)分析了不同B阻滞剂在心血管病预防中的效益(AmJCardiol1997,80:15J)。在7项一级预防临床研究中，3项阿替洛尔研究均未显示其能预防心血管疾病，而美托洛尔和普奈洛尔等脂溶性B阻滞剂有一级预防效益。在5项二级预防研究中，水溶性的索他洛尔不能减少心血管事件，而脂溶性的美托洛尔、普奈洛尔和嚷吗洛尔具有二级预防效益。荟萃分析显示，在高血压患者中，阿替洛尔虽能降低血压但缺乏心血管保护作用，主要心血管病事件的发生率、心血管病死亡率和总死亡率均与安慰剂组相同。在大规模随机临床试验中，能够显著降低心肌梗死或心力衰竭患者死亡率的B阻滞剂如普奈洛尔、美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛都是脂溶性药物。因此，脂溶性很可能是B阻滞剂发挥心血管保护作用的基本条件之一。B1选择性文档大全 实用标准文案B阻滞剂也可分类为由选择性或非选择性。大多数组织中同时存在团和皮受体，但以一种为主，例如心脏中主要是由受体，支气管主要是饱受体。因此，新选择性也被称为心脏选择性。动物实验和临床研究提示，阻断Bi受体可发挥降压、减慢心率、降低心脏兴奋性和减轻心脏负荷等心血管保护效益，而阻断倒受体的后果主要是引起不良反应，包括支气管痉挛、血管收缩、血钾增高、糖脂代谢异常。例如，一项单盲交叉研究纳入36名男性健康志愿者，在服用B阻滞剂后用胰岛素诱发低血糖，然后每15分钟测定血糖和血乳酸盐浓度直至2小时。结果显示，服用例选择性的B阻滞剂（简称例阻滞剂）美托洛尔或比索洛尔后，受试者的血糖恢复曲线及代偿性乳酸盐浓度增高过程与安慰剂相同；服用非选择性的B阻滞剂普奈洛尔后，血糖恢复延迟、乳酸盐浓度几无变化。显然，阻断也受体干扰了机体对低血糖的反应能力。新选择性不仅能减少B阻滞剂的副作用，还可能有一定的治疗效益。一项观察性队列研究发现，慢性阻塞性肺病患者长期服用Bi阻滞剂后，肺病的恶化率和总死亡率均显著降低。荟萃分析显示，制阻滞剂的血压变异性显著小于非选择性B阻滞剂，更适合于易患脑卒中的患者（Neurology2011,77:731）。几种01阻滞剂的新选择性是否存在高低之差，是一个有争论的问题，但笔者认为这一争论缺乏临床意义。因为相关证据均来自体外实验，观察的是单个离体细胞或细胞的碎片，具结果不一定能反映活体内状况。止匕外，各项研究所用的实验方法差异很大，评价标准不统一，结果也不一致。例如，有研究认为比索洛尔的新选择性高于美托洛尔或阿替洛尔，也有报道称美托洛尔的新选择性高于比索洛尔或阿替洛尔。一项采用中国仓鼠卵巢细胞进行的研究显示，美托洛尔、比索洛尔和阿替洛尔的例/色选择性比值分别为63：1、51：1和21：1,美托洛尔的自选择性相对最高。笔者还认为，01阻滞剂的新选择性是相对的，与药物的剂量及血浆浓度有关。普通制剂服用后血药浓度很快上升，峰值浓度常数倍于治疗所需浓度，此时01选择性明显减弱甚至暂时丧失，也受体也会被阻滞。美托洛尔缓释片采用高科技的多微囊控释技术，使24小时的血药浓度保持相对恒定（图），因而具有高而稳定的例选择性，能最大程度减少对色受体的影响、文档大全 实用标准文案明显减少不良反应。在随机双盲的心力我竭临床试验中，美托洛尔缓释片的不良反应发生率及停药率均与安慰剂相同(JAMA2000,283:1295)。卡维地洛是一种非选择性B阻滞剂，其临床疗效较好。但这并不能否定制选择性药物的优势。首先，卡维地洛的Bi阻滞作用很强；其次，卡维地洛的扩血管及抗氧化作用补偿了其阻滞历受体的缺陷；再次，伴有慢性阻塞性肺病的患者可能仍应选择美托洛尔缓释片或比索洛尔；最后，卡维地洛的现有临床试验主要涉及心力衰竭和心肌梗死后患者，其在抗高血压、心绞痛或心律失常领域中的效益仍需研究。4()-r♦美拄洛尔裂释片I网n唱比索洛尔”卜力唱Ml?名能嵬忠屉者75%]:max曰嘲后时间，ERljLHLu]L图美托洛尔覆修片药效更平稳，」,)内在拟交感活性氧烯洛尔、呷珠洛尔、普拉洛尔、阿普洛尔和醋丁洛尔等B阻滞剂与受体结合后，除能阻断B受体外，还有激动B受体的作用，称为内在拟交感活性。在大多数情况下，内在拟交感活性是一种有害的药物附属特性，因为它部分抵消了阻断B受体后的抑制交感活性作用，降低了B阻滞剂的治疗效益。荟萃分析显示(ProgCardiovascDis1985,27：335),与安慰剂治疗相比，心肌梗死后患者长期使用美托洛尔和普奈洛尔等无内在拟交感活性的B阻滞剂可使总死亡率降低27.6%(PV0.0001),而使用有内在拟交感活性的B阻滞剂治疗时死亡率仅降低9.7%,无统计学差异。小结B阻滞剂的效益及安全性与其药理学特性有关，除卡维地洛外，可采用公式文档大全 实用标准文案脂溶性+Bi选择性-内在拟交感活性”来选择药物。美托洛尔和比索洛尔是仅有的两种能满足该公式中全部三项要求的B阻滞剂，它们也正是目前临床上应用最多的B阻滞剂。至于美托洛尔和比索洛尔的疗效及安全性有无差别，目前还缺乏头对头直接比较的研究。但美托洛尔的临床试验更多（涉及高血压、心绞痛、急性心肌梗死、冠心病二级预防、心律失常和心力衰竭等领域卜适应证更广（而比索洛尔在美国只获准用于治疗高血压），应该成为大多数患者首先考虑的内阻滞剂。第四章B受体阻滞剂在高血压治疗中的应用B受体阻滞剂在高血压中的一级预防以前的研究认为，曝嗪类利尿剂作为一线药物可降低高血压患者的总体死亡率，防止或延缓各种相关并发症的发生。然而其对轻中度高血压最常见并发症——冠心病却无预防作用。MAPHY研究在此基础上观察了美托洛尔（选择性B1受体阻滞剂，由于其是脂溶性的，可作用于中枢神经系统和外周神经系统，中枢表现为交感神经兴奋降低，外周表现为阻断受体）作为高血压的初始治疗药物是否比利尿剂（嚷嗪类）更有益处。MAPHY研究为国际多中心、分层、随机开放的对照研究，共纳入3234例轻中度高血压男性患者，年龄40〜60岁，被随机分为美托洛尔组（1609例）和利尿剂组（1625例）。研究结果显示，美托洛尔组的总死亡率、心血管（致死性冠心病、致死性卒中等）和非心血管（癌症等）死亡率均较利尿剂组显著降低。更重要的是，美托洛尔对吸烟者同样有显著作用，因为美托洛尔为选择性B1受体阻滞剂，因此不会因为吸烟者肾上腺素分泌增加导致外周血管收缩而干扰血压调控。总之，美托洛尔可以减少致死性冠心病和致死性卒中的发生，并降低患者总死亡率。高血压与动脉粥样硬化的病程密切相关，后者是急性心梗、脑卒中及外周血管疾病的主要病理基础，预防延缓动脉粥样硬化不仅应降胆固醇、降压和戒烟，阻断去甲肾上腺素的释放也非常重要。同时心理、社会应激还能造成内皮细胞损伤，从而加快动脉粥样硬化发展。动物实验证明美托洛尔干预能显著减轻实验兔的动脉粥样硬化程度。BCAPS研究发现美托洛尔长期治疗（18个月、36个月）使高胆固醇血症患者的最大颈动脉内膜中层厚度（IMTm文档大全 实用标准文案ax）显著小于安慰剂组，美托洛尔组的总死亡率或所有冠脉事件发生率（心肌梗死或卒中）也显著低于安慰剂组（P=0.031）°ELVA研究对高胆固醇血症患者在他汀类治疗的基础上给予美托洛尔或安慰剂，结果显示随访1年和3年时，美托洛尔组颈动脉内膜斑块增长被显著抑制。B受体阻滞剂在高血压中的二级预防高血压的二级预防主要针对其并发症，如心梗、糖尿病、左室肥厚、心衰及室性心律失常等。斯德哥尔摩研究显示，美托洛尔比利尿剂更能显著降低心梗后高血压患者的再梗、卒中、冠脉搭桥、截肢及死亡的发生危险（P<0.o1）。美托洛尔尤其可使伴有2型糖尿病的高血压患者受益。目前部分医生认为B受体阻滞剂会增加糖尿病患者发生严重低血糖的危险，而恰恰相反，这些患者从B受体阻滞剂获益最大。哥德堡美托洛尔研究、MIAMI研究及ISIS研究均证明急性心梗患者应用B受体阻滞剂能分别降低早期死亡率36%、12%和15%,而对伴有糖尿病患者的疗效更显著，早期死亡率分别降低58%、50%和22%。BHAT研究进一步证实急性心梗患者应用（受体阻滞剂使长期死亡的危险降低22%,使伴有糖尿病患者长期死亡的危险降低35%。MERIT—HF研究对心功能H、田、IV级的心衰合并高血压患者回顾性亚组分析结果显示，与安慰剂组相比，美托洛尔组总死亡率下降39%（P=0.0022）,高血压心衰患者的猝死危险下降41%（P=0.0002）。可见，美托洛尔在高血压的一、二级预防中均占重要地位。人们对B受体阻滞剂相关的副作用有很多误区，这种误区产生的原因与并发症有关。此外用药剂量、药物制剂、联合用药以及用药时间等均与副作用的产生相关。AASK研究显示，与雷米普利、氨氯地平相比，美托洛尔发生晕厥、气短、水月中、咳嗽、性功能障碍等不良反应并不比前两者多。许多副作用的产生不是因为药物本身，而是由原发疾病或并发症引起的。以COPD和性功能障碍为例来解释两项相关研究。由于冠心病与COPD都有血管收缩的致病因素，因此30%的COPD患者同时合并冠心病，研究将患者分为4组：无B受体阻滞剂，无COPD；无B受体阻滞剂，有COPD；B受体阻滞剂，无COPD;B受体阻滞剂,有COPD。结果显示，后两组的生存率均优于前两组，说明COPD患者可很好地耐受B文档大全 实用标准文案受体阻滞剂。至于对性功能的影响，研究将患者分成3组（均使用B受体阻滞剂）：不知道用药情况组；知道使用的药物但不知道有性功能障碍组；知道使用的药物同时也知道可能会有这种副作用组。结果显示，发生阳痿的比例分别为3%、15%和30%。这充分说明了，B受体阻滞剂并不是导致性功能障碍的主要因素，心理因素在这方面起重要作用。总之，目前尚无数据显示美托洛尔的副作用多于ACEI、嚷嗪类利尿剂或钙离子拮抗剂。治疗高血压的合理用药非糖尿病高血压患者应控制为：收缩压（SBP）<140mmHg,舒张压（DBP）<90mmHg;伴糖尿病的高血压患者应控制为：SBP<130mmHg,DBP<80mmHg。如果单药即可控制血压，（।受体阻滞剂（美托洛尔）应作为首选药物；两药联用则可选择仇受体阻滞剂+ACEI或ARB;三药联用：仇受体阻滞剂+ACEI或ARB+嚷嗪类利尿剂；四药联用：力受体阻滞剂+ACEI或ARB+嚷嗪类利尿剂+钙离子拮抗剂。结论对于低危高血压患者，各种抗高血压药物的短期和中期随访观察结果相似，但它们的长期治疗效果却并不相同。然而，很难预测患者何时会从低危转为中危或高危。而且很少有患者只用一种药便可把血压控制在理想水平，尤其是糖尿病患者。高血压长期治疗时，对高危患者有效的药物应作为首选用药；如果单用美托洛尔不能控制血压，可联用ACEI,对高危患者，这两种药物单用或联用在预防高血压并发症方面效果好。第五章临床专家评点B受体阻滞剂治疗心血管疾病一、处理慢性心衰的新选择（胡大一）2006年4月8日，第1届亚太默克心力衰竭研讨会在京召开。胡大一教授和CIBISIH研究主要负责人瑞典Willenheimer教授担任大会主席，来自我国香港、菲律宾、新加坡、波兰、瑞典和澳大利亚的专家分别报告了心衰的治疗史以及B受体阻滞剂在心衰治疗中的演变。洋地黄类药物作为心衰的标准治疗已有200多年历史了，利尿剂和血管文档大全 实用标准文案紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的应用，提高了心衰患者生活质量，改善了收缩性心衰患者预后，但这两类药物对舒张性心衰的益处有限。1999年B受体阻滞剂治疗心衰的CIBISII研究表明，同安慰剂相比，比索洛尔能使收缩性心衰患者病死率降低34%,与ACEI不同的是，比索洛尔对心衰的益处并未证明具有类效应。除了ACEI和B受体阻滞剂，越来越多的临床研究表明，醛固酮受体拮抗剂和ATi受体拮抗剂能进一步改善心衰患者预后。从目前来看，慢性心衰发病率呈快速增长趋势，成为最严重的医学问题之一，无论发达国家还是发展中国家，心衰已成为65岁以上老年患者住院的首位原因。有效治疗心衰的前提是正确诊断心衰和基础心脏疾病。药物治疗方面，在洋地黄和利尿剂基础上加用ACEI、血管紧张素受体拮抗剂、B受体阻滞剂和螺内酯，能进一步降低心衰病死率和并发症发生率。事实上，许多心衰患者并未得到最理想的药物治疗或者用药方案与已公布的指南不相符。控制心衰的策略包括：①及早识别心衰高危患者；②具备专业化的心衰治疗团队；③增加门诊病人医疗投入；④预防复发入院；⑤对患者进行宣传教育。B受体阻滞剂治疗心衰的现实意义自从20世纪70年代研究者将B受体阻滞剂用于心衰治疗，B受体阻滞剂针对慢性收缩性心衰的几项大规模临床研究（美国卡维地洛心衰计划、CIBISII和MERIT-HF研究）均因为患者病死率显著下降而提前结束。其中CIBISII研究入选LVEFC35%的田〜IV期心衰患者，在接受利尿剂和ACEI的基础上加用比索洛尔与安慰剂对照。结果显示，比索洛尔组全因病死率降低34%,猝死危险降低44%,全因入院率降低20%,由于心衰恶化的入院率降低36%。以上研究表明，B受体阻滞剂能减轻患者症状、改善左室功能和功能性容量，改善左室重构，进而降低患者入院率、病死率，并且患者耐受性较好。因此将B受体阻滞剂用于心衰治疗已成为不可阻挡的现实。2004年欧洲心脏病学会制定的B受体阻滞剂专家共识文件指出，比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔应用于心衰治疗，从小剂量开始，缓慢增加剂量。令人遗憾的是，临床医学实践并没有遵从指南规定，特别是B受体阻滞剂的使用。在欧洲，只有20%〜40%的心衰患者接受B受体阻滞剂，但往往剂文档大全 实用标准文案量偏低。而且欧洲和美国指南均推荐，ACEI先于B受体阻滞剂使用，其实这一用药顺序并无循证医学证据，只是由于ACEI对心衰的有益作用早于B受体阻滞剂被证实。尽管联合用药比单药治疗更有效，但用药顺序也很重要，因为患者通常不能同时耐受ACEI和B受体阻滞剂的最佳剂量，特别是老年患者。从理论上来说，先用B受体阻滞剂、后用ACEI的做法可能更加合理。因为在慢性心力衰竭的早期病理过程中，交感神经系统的异常激活先于肾素-血管紧张素系统（RAAS）。另外在心力衰竭的早、中期临床过程中，心脏猝死是最常见的死亡原因，B受体阻滞剂能够显著降低猝死危险。再有B受体阻滞剂对RAAS系统和交感神经系统有双重抑制作用。因此说心衰治疗中ACEI与B受体阻滞剂的最佳用药顺序值得进一步研究，这也是CIBIS田的研究目的。CIBISIH研究在20个国家的128所医院进行，共入选1010例心功能H〜田级、左室射血分数03凯的老年慢性心力衰竭患者（学6影），患者被随机分组，先接受比索洛尔（目标齐1J量10mgqd）或依那普利（目标剂量10mgbid）单药治疗6个月，然后联合使用这两种药物18个月。试验的主要终点是任何原因的死亡或住院；试验的假设是先用比索洛尔方案的疗效不次于先用依那普利方案。患者平均治疗1.22年。结果显示，按意向治疗模式评估，比索洛尔组和依那普利组分别有178例（35.2%）和186例（36.8%）发生主要终点事件，比索洛尔组发生率降低1.6%,相对危险比为0.94,非劣性P=0.019。按实际治疗模式评估，两组分别有163例（32.4%）和165例（33.1%）发生主要终点事件，比索洛尔组发生率降低0.7%,相对危险比0.97,非劣性P=0.046。比索洛尔组和依那普利组分别有65例和73例患者死亡，比索洛尔组的死亡率降低12%（P=0.44）;两组分别有151例和157例患者住院，比索洛尔组的住院率降低5%（P=0.66）CIBISIII试验结果显示，在需要联合使用ACEI和B受体阻滞剂的轻中度慢性心力衰竭患者中，首先使用比索洛尔或首先使用依那普利治疗的效益和安全性均相似。因此，临床医师可以根据每例心力衰竭患者的具体情况，来决定ACEI和B受体阻滞剂的使用顺序。在现有药物治疗心衰的基础上，未来将更关注并存症的处理，如改善肾功能不全、改善贫血和糖尿病造成的不良影响。将进一步评价神经激素治疗手段文档大全 实用标准文案对心衰的作用。此外还将应用现有的或新的装置，以处理心衰引起的特殊问题。二、B受体阻滞剂在慢性心衰治疗中的地位——解读《中国慢性心衰治疗指南》戴闺柱华中科技大学同济医学院协和医院近年来，无论是在基础研究还是临床诊疗方面，心力衰竭（心衰）研究都取得了令人瞩目的进展，大量的循证医学证据改变了我们对心衰的一些传统认识，需要我们对心衰诊治原则进行相应的改变。为此，我国心衰领域的学者们参考了大量文献和研究以及国外的相关指南，经过多次探讨和不懈努力，对《中国慢性心衰治疗指南》进行了全面修订和更新，并即将在本月底隆重推出。新指南中，B受体阻滞剂在慢性心衰治疗中的应用得到了充分的阐述，其治疗地位也得到了进一步巩固，本刊特邀我国著名的心衰专家戴闺柱教授就此部分内容进行深入解读。即将出台的最新版《中国慢性心衰治疗指南》在心衰药物治疗部分再次将B受体阻滞剂列为I/A类用药，强调了其在心衰治疗中的重要地位：・所有慢性收缩性心衰、纽约心脏协会（NYHA）II〜III级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHAI级的患者[左室射血分数（LVEF）<40%],均必须应用B受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。•NYHAIV级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。・应在利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的基础上加用B受体阻滞剂。应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用B受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥B受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。慢性心衰（CHF）是一种以呼吸困难、无力和液体潴留为主要表现的复杂的临床综合征。它是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），激活神经内分泌，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下。随着心衰发病机制和治疗理念的更新，拮抗神经内分泌的过度激活已成为治疗心力衰竭的关键。B受体阻滞剂通过阻断交感-肾上腺素系统，防止和延缓心肌重塑的发展，可降低心衰患者的心血管文档大全 实用标准文案事件和死亡率，减少住院率，提高患者的生存率和生活质量，因而成为慢性心衰治疗的常规用药。一、B受体阻滞剂治疗心衰的作用机制独具优势以往我们存在一个认识的误区，认为B受体阻滞剂是一种很强的负性肌力药，一直被禁用于心衰的治疗。而B受体阻滞剂治疗心衰的临床试验表明：治疗初期对心功能有明显抑制作用，左室射血分数（LVEF）降低，但长期治疗（＞3个月时）后则能改善心功能，LVEF增加；治疗4〜12个月，能降低心室肌重构和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。这种急性药理作用和长期治疗截然不同的效应被认为是改善内源性心肌功能的“生物学效应”，此作用机制的发现使得B受体阻滞剂从慢性心衰治疗禁忌证转变成为常规用药。正如BristowMR提到：“在过去的10年中，心衰的内科治疗有了显著的转变：治疗措施已从短期、血流动力学/药理学的模式转为更长期的修复性的策略，目的是有力地改变衰竭心脏的生物学性质。”因此，B受体阻滞剂用于心衰治疗具有独特的生物学机制，开辟了心衰治疗的新时代。二、循证医学证据充分，心衰治疗获益匪浅指南中指出“迄今为止，已有20多项随机对照临床试验，逾2万例慢性心衰患者应用B受体阻滞剂治疗”，其中3个经典的针对慢性心力衰竭的临床试验：MERIT-HF、CIBIS-2、COPERNICUS等，均显示长期应用0受体阻滞剂治疗能改善临床情况和左室功能，降低死亡率和住院率。死亡率相对危险降低分别为34%、34%和35%。上述试验均因死亡率的显著下降而提前结束。近年来的循证医学证据更表明：B受体阻滞剂对老年人也有效（SENIORS试验、MERIT-HF亚组分析）。对女性、不同心功能分级和LVEF,以及不论缺血性或非缺血性病因、都观察到B受体阻滞剂一致的临床益处。新指南强调：糖尿病或非糖尿病心衰患者，B受体阻滞剂均可防止心衰的发展，因而，尽管B受体阻滞剂可掩盖降糖药所引起的低血糖症状，或促发胰岛素抵抗，仍应将B受体阻滞剂应用于糖尿病患者。由于低血糖的症状和肝糖原分解使血糖升高的作用均是通过色受体介导，因而抑制出受体可使低血糖患者不能及时诊断；且患者可处于严重的低血糖状态而不能及时恢复。所以，文档大全 实用标准文案针对糖尿病这组人群，显然，选择性由受体阻滞剂优于非选择性5/2+就受体阻滞剂。B受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率41%〜44%。根据MERIT-HF亚组分析，在NYHAII〜III级患者中猝死是心衰患者的主要死因；分别占64%和59%。而NYHAIV级患者中猝死亦占33%。因而，防止猝死极其重要，而B受体阻滞剂的这种作用，是其他任何心血管药物都不能与之比拟的。慢性心衰急性加重时，并非应用B受体阻滞剂的指征。但如由心肌缺血或心肌梗死诱发；患者有持续性胸痛且应用吗啡无效，或有进行性心肌缺血、心动过速，可予静脉注射美托洛尔，但需谨慎选择合适病例。新指南明确指出：患者在应用B受体阻滞剂前，ACEI并不需要用至高剂量，因为在B受体阻滞剂的临床试验中大多数患者并未用高剂量ACEIo应用低或中等剂量ACEI加B受体阻滞剂的患者较之增加ACEI剂量者，对改善症状和降低死亡的危险性更为有益。关于ACEI与B受体阻滞剂的应用顺序，指南认为ACEI与B受体阻滞剂孰先孰后并不重要，关键是两药合用才能发挥最大益处。因而，在应用低或中等剂量ACEI的基础上，及早加用B受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥B受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。两药合用以后，还可根据临床情况的变化，分别调整各自的剂量。临床上应强调的是：应用B受体阻滞剂必须达到有效的自受体阻滞。心率是国际公认的由受体有效阻滞的指标，因而剂量滴定应以心率为准：清晨静息心率55〜60次/分、不低于55次/分即为达到目标剂量或最大耐受量。新指南建议：选用临床试验证实有效的制剂：琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛。而洒石酸美托洛尔平片与琥珀酸美托洛尔缓释片属同一种活性药物，美托洛尔应用于扩张性心肌病（MDC）试验中，临床恶化需心脏移植者和再住院率，美托洛尔平片治疗组均显著降低。而且“自2002年中国慢性收缩性心衰治疗建议公布后，国内一直应用洒石酸美托洛尔平片治疗心衰。根据我国的研究和经验以及国内核心期刊800多例的报道，心衰患者能从治疗中获益，且耐受性良好。因此，结合我国的国情，新指南仍建议洒石酸美托洛尔平片（倍他乐克）可以用来治疗心衰。”三、美托洛尔缓释剂型带来良好的依从性、极低的副作用文档大全 实用标准文案1986年最先在欧美上市的新型美托洛尔缓释片（倍他乐克缓释片），采用了各自均能作为独立恒速释放单元的多微囊技术。药片进入胃内迅速崩解，微囊释放并广泛分布于消化道内，释放过程十分稳定，不受进食、体液pH值、肠蠕动等生理因素影响。与平片和其他常用的B受体阻滞剂，如比索洛尔、卡维地洛等相比，美托洛尔缓释片在药代动力学和药效学方面具有显著优势，突出表现为：覆盖24小时平稳均衡的血药浓度；能保持理想的选择性加受体阻滞效应；降压谷峰比89%;给药后18h〜24h的加受体阻滞作用强，有利于控制血压晨峰。由于给药次数1日1次，不良反应明显减少，因而改善患者的依从性。MERIT-HF的亚组分析表明：与安慰剂相比，对气道阻力的干扰、对糖代谢的影响均无差别，特别是新发糖尿病并未增加；而各种原因的撤药率更低于安慰剂组。因而，美托洛尔缓释片已被广泛应用于CHF患者。四、结语•基于大量循证医学证据，新指南中继续将B受体阻滞剂作为慢性心衰治疗的基础用药。・目前B受体阻滞剂在临床中的应用现状并不乐观，还存在很多问题，如适应证的处方率较低（37%）,用量不足，不是长期应用等。・临床医生需深刻理解B受体阻滞剂在心衰治疗中不可替代的作用，紧紧把握好其应用时机，根据患者个体情况尽早、长期使用，达到有效的3受体阻滞，以最大限度地发挥其生物学效应，为更多的心衰患者带来其本应享有的获益。三、用好B受体阻滞剂为中国心血管患者造福（黄峻教授专访）心血管网：黄教授，您好，非常高兴您接受心血管网的采访，您做为《f受体阻滞剂在心血管应用的中国专家共识》的发起专家之一，请您谈一下制定共识的初衷和背景？黄峻教授：B受体阻滞剂在心血管领域作用非常重要，它是治疗心血管疾病很好的药物。很多循证医学证据已充分证明，现在的问题就是这个药物在心血管领域中的使用还不够广泛，不够普遍。其中有很多原因，一个可能是国内一些医生，对B受体阻滞剂认识还不足，还不能完全掌握它，特别是B阻滞剂的临床应用需要好多技巧，也需要有很多经验，同时在规范使用方面训练不文档大全 实用标准文案多，我们觉得对于心血管学会来讲，大家有责任把这个好的药更好的用在中国心血管病人身上，造福这些病人。另外从国际上来讲，其他国家，像欧洲已经有了关于心血管疾病中应用B阻滞剂的共识，这个共识颁布以后，在一些地方也发挥了很好的作用。所以我们有必要形成我们自己的共识，吸取国外的经验，能够把循证医学的证据体现出来，反映该领域的新进展，同时更重要的希望这个专家共识能够适合中国的国情，强调实用，适合基层单位和基层医师的应用。在这样考虑下，中华医学会心血管分会决定要编写B阻滞剂在心血管病应用中国专家共识，我们就在接受这个任务以后，经过一年半的努力，形成了一个初稿，之后召开了全国专家的审稿会，我觉得审稿会议开得很成功，大家提了很多意见。心血管网：您能谈一下B受体阻滞剂在治疗心血管疾病的作用吗？黄峻教授：B受体阻滞剂在治疗心血管的药物中，它确实是一个很独特的药物，主要表现在：第一，应用范围很广，比如说高血压，冠心病，心力衰竭，心律失常等均适用，其他的一些心血管疾病情况也可以用，确实不是其他的药物能赶得上的。第二，心血管疾病死亡原因中很重要的原因就是心脏性的猝死，目前为止，在治疗心脏性猝死方面，从药物来讲只有B阻滞剂能发挥作用，有充分的证据表明，它可以使得心脏性猝死的病死率降低30%〜40%,而且它能够长期应用，发挥好的作用，所以对心血管病人的改善预后，降低病死率，它确实是一个非常重要的药物，是无可代替的。第三，该药物的临床应用，实际上也改变了很多传统的理念，比如说在心力衰竭的应用上，在上世纪七十年代之前，B受体阻滞剂实际上是心力衰竭的一类禁忌药，就是说心力衰竭是不能用B受体阻滞剂，因为B阻滞剂抑制心肌收缩力，而心力衰竭的时候，心肌的收缩力本来就减弱了，用了它以后就可能加重衰竭。所以那时候医学院校的学生在教科书上学到的都是告诉我们对心衰病人禁忌使用B受体阻滞剂。但是在七十年代以后，这个观念转变过来，它从一个禁忌药现在变成一个治疗药，而且变成一个心力衰竭的基本治疗药物，所以这是在心血管药物历史上具有里程碑意义的事情。原因是B受体阻滞剂从原来的药理作用（抑制心肌收缩）转变成为是生物学的治疗效应，使它发挥了文档大全 实用标准文案生物学的治疗效应，就像一匹马已经疲劳了，你再快马加鞭，它就更加疲惫不堪，不如让它休息一下，给它吃点草，喝点水，它可以重新振作起来，能够更好发挥作用。B受体阻滞剂对心肌的B受体起的就是这个作用，通过它的抑制使得B受体得到休息，能够恢复功能，从而治疗心力衰竭。后来的一些临床试验也都证明了应用B阻滞剂对心衰的治疗效果非常好，不但能够改善症状，而且能够使病死率减低，改善预后。但是在初期治疗中，他可能对病情没有改善，甚至会病情加重，这里面就是怎么样合理应用的问题，经过一段时间治疗，一个月以上，两个月以上，甚至三个月以上，整个的预后和情况是能改善的。所以这是一个非常重要的特点。第四，还有很重要的特点，该药物的临床应用是需要有很多临床经验和技巧的。心脏科医生需要掌握的药物应用，B受体阻滞剂就是其中之一。如果你不会用B受体阻滞剂，那你就不可能成为一个好的心脏科医生，你要用好这个药物，你必须掌握它的应用方法，比如说心衰病人从用很小的剂量开始，逐渐用滴定的方法增加他的剂量，根据临床情况来调整剂量，使得它发挥最大的效果，而且这个过程中间尽量避免因B受体阻滞剂本身的药理作用抑制心肌收缩而造成的病人症状的加重。就是说既要发挥它好的作用，也要避免它的不良反应，这就需要有很多技巧，也需要有耐心，如果用得好，就能够使得病人的预后改善，用得不好，适得其反，病人可能会反受其害。心血管网：不懂得用药技巧就是很多医生不敢用这个药的原因？黄峻教授：对，所以这是一个好药，医生也知道，但是他用不好，甚至有些大的医院中，有临床经验的医生他也用不好，这需要宣传，教育，互相交流，形成专家共识，把这些要点告诉大家，规范治疗和应用，能够使这个药更好发挥作用。该共识，不但是我们中国医生的经验，也包括国外的医生经验，不但是我们这一代人积累的经验，也包括我们上一代人积累的经验。这些经验非常宝贵，实际上是从很多的教训中间累积起来的，特别是因为这个药用得不好，可能会病情加重，会造成对病人的伤害，所以我们要珍惜这些宝贵经验，这个共识形成很重要，希望把这些经验传递给我们的医生。心血管网：这个共识从07年开始筹备到现在历时很长的时间，为什么会花这么长的时间呢？黄峻教授：是的，这个专家共识花了一年半的时间，很多人可能会觉得这文档大全 实用标准文案是一个令人感觉到震惊的事情，怎么一个专家共识用了一年半，稿件前前后后八次修改，定稿会出来以后还要做一次修改，经过多次的修改很多医生都提出很多意见，根据这些意见不断的修改，我们还是希望这个共识能够适合中国国情，临床医生能够用得上，同时也反映国外一些最新的经验和最新证据，所以我们需要反复的逐字逐句的进行推敲，我们希望这个共识颁布以后能够为临床医生提供一个规范，也希望我们的医生以共识指导规范行为，用好B阻滞剂，为中国的心血管病人造福。四、看B受体阻滞剂用于高血压患者的个体化治疗福建医科大学附属第一医院林金秀交感神经过度激活贯穿于心血管病的发生发展，慢性心率增快是心血管病的一个独立危险因素及预后预测指标。通过抑制交感神经兴奋减慢心率的B受体阻滞剂已被证明可降低心血管疾病及心脏猝死风险。许多指南均一致推荐B受体阻滞剂作为冠心病、心功能不全、快速型心律失常的基础治疗药物之一，目标静息心率应达50~60次/分。然而，近年来，B受体阻滞剂在高血压治疗中的地位一直受到质疑，本文将通过新近不同高血压指南对B受体阻滞剂的推荐，结合临床实践，探讨B受体阻滞剂用于高血压患者的规范化、个体化治疗。2011年NICE指南再次引发反思NICE指南对B受体阻滞剂推荐的更改依据不足2011年英国临床优化研究所（NICE）指南再次坚持2006年改动，B受体阻滞剂不再作为高血压初始治疗首选药物，但其依据主要是ASCOT-BPLA研究及林霍尔姆（Lindholm）等人的荟萃分析。这些依据存在两点严重不足：①所选人群不适宜。ASCOT-BPLA研究人组多为老年高血压患者（平均63岁），并排除了存在心肌梗死、心绞痛、心力衰竭和未控制的心律失常等疾病的患者，入选患者原本并非B受体阻滞剂适宜人群，因此疗效不佳。LIEF研究纳入高血压合并左室肥厚患者，人群同样不适宜。②药物选择不适合。在Lindholm等人的荟萃分析纳入的20项研究中，有17项使用了阿替洛尔，且其中的ASCOT-BPLA研究并非B受体阻滞剂与其他降压药的头对头比较，达勒夫（Dahl?f）等人认为ASCOT-BPLA研究结果不能推论到所有B受体阻滞剂，因为阿替洛尔存在明显不足。早在2004文档大全 实用标准文案年，分析已经指出阿替洛尔不应再作为抗高血压研究的活性参照药物，具口受体选择性较低（35:1）,在降压的同时，可能增加外围血管阻力，导致组织脏器灌注不足，血压变异增高；且阿替洛尔半衰期仅6~7h,中高危高血压患者要24h平稳控制血压，一般需1日2次服用，而ASCOT、LIEF研究等多是1日1次；另外，阿替洛尔为水溶性，肯德尔（Kendall）的分析显示，在7项一级预防研究中，3项阿替洛尔研究均未显示可预防心血管疾病，而美托洛尔和普奈洛尔等脂溶性B受体阻滞剂有一级预防效益，在5项二级预防研究中，水溶性索他洛尔不减少心血管事件，而脂溶性美托洛尔、普奈洛尔和嚷吗洛尔具有二级预防效益，亲脂性与减少心脏性猝死的关联尤为密切。因此，2011年NICE指南修订的依据科学性、公信力欠佳。多国指南肯定B受体阻滞剂治疗高血压的地位每种降压药物均有其独特的降压及器官保护机制，不可替代，只有用于最适人群才能发挥最好的疗效。无论是中国高血压指南、2009年欧洲《动脉高血压治疗指南》、“美国高血压预防、诊断、评估与治疗联合委员会第7次报告（JNC7）”，还是日本高血压指南、台湾地区高血压指南均推荐合并冠心病、心肌梗死后，心力衰竭，快速型心律失常及交感神经活性增高的高血压为B受体阻滞剂应用的强适应证；2011年NICE指南同时提到，B受体阻滞剂可考虑用于年轻高血压患者，特别是不适宜使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）治疗者、育龄期妇女及高交感神经张力者。我们不能因早期短效、低Bi受体选择性阻滞剂的一些不良作用就否定B受体阻滞剂的疗效，科学的做法应是不断改变剂型、分子结构，克服不足，发挥更大疗效。综上所述，B受体阻滞剂治疗高血压的地位不可替代，阶梯或序贯降压方法已过时，个体化降压才是主流趋势，即降压药没有最好，只有更好，只有将B受体阻滞剂用于最适人群，才能发挥最大效应。B受体阻滞剂个体化治疗哪些人群可获益于B受体阻滞剂治疗（Who）临床宜选择伴冠心病、心梗后高血压，伴慢性心力衰竭的高血压，合并快速型心律失常的高血压及交感神经活性增高的高血压患者给予B受体阻滞剂。文档大全 实用标准文案前3种患者只要无B受体阻滞剂禁忌证，指南推荐B受体阻滞剂应用等级是la,但如何界定交感神经活性增高的高血压患者，指南未给予准确定义。基础心率多少时启动B受体阻滞剂治疗益处更明显（When）目前最常用的交感神经活性测定方法仍为心率。VALUE研究心率与心血管事件亚组分析显示，无论氨氯地平还是缴沙坦组患者，较随访期间心率＜80次/分者相比，＞80次/分的患者一级心血管终点事件、心衰、猝死、心梗及卒中发生率均显者升高（血压均控制到130/77mmHg时也如此）。LIEF亚组分析显示，心率每增加10次/分，新发心衰风险增加45%,与心率＜84次/分相比，持续或心率增快至84次/分以上的高血压患者新发心衰风险增加1.59倍。弗雷明汉研究对5209例男性随访36年发现，与心率＜65次/分相比，心率＞84次/分的高血压患者，冠心病、心血管及全因死亡率均升高。ADVANCE研究观察11140例II型糖尿病患者发现，心率每增加10次/分，死亡风险升高15%,在合并大血管并发症的患者中该现象更明显；与平均心率58次/分相比，平均心率为91次/分者心血管事件发生风险增加79%。综上，持续基础心率＞80次/分提示交感神经活性增高，这类患者选用B受体阻滞剂，降压效果更佳，心血管获益更显著。靶心率/靶剂量（What）高血压患者的靶心率应为多少，心率与心血管风险之间是否存在J型曲线关系，目前没有一项指南有明确推荐。主要原因是B受体阻滞剂相关研究大多未设定目标心率，多是与安慰剂或其他活性降压药物相比较，所用剂量不以目标心率为依据。一项前瞻性研究纳入4065例未经治疗的高血压患者，平均随访897天结果显示，心率每增加1次/分，患者死亡率上升1%,心率增加5次/分者死亡风险最高[比值比（OR）为1.51];与心率一直保持在较低水平的高血压患者相比，心率均在较高水平者全因死亡率升高78%,心率为81~90次/分者死亡率较心率61~70次/分者升高64%,心血管风险和缺血性心脏病死亡风险也存在同样趋势。该研究再次证实了静息心率是高血压患者心血管疾病的独立危险因素。CRUSADE研究纳入135164例非ST段抬高急性冠脉综合征（ACS）患者，结果显示，随心率增快，心血管事件及全因死亡逐渐增加，较心率60~69次/分的患者相比，心率＞130次/分的患者全因死亡率升高93%,而心率＜50文档大全 实用标准文案次/分组患者全因死亡率升高61%,同样趋势也见于卒中患者，但未见于再发心肌梗死组。INVEST研究也发现，心率为55~70次/分时，患者全因死亡、非致死性心梗、非致死性卒中风险最低，当心率＞70次/分或＜50次/分时不良事件发生率均升高。上述研究提示，心率与心血管风险之间存在J型曲线关系，心率＜70次/分较合适。2012年亚太高血压管理共识（待发表）也推荐目标心率＜70次/分较理想。选用哪些B受体阻滞剂（Which）如前所述，B受体阻滞剂具有明显异质性，好的B受体阻滞剂应具备高新受体选择性（阻滞02受体多引起副作用，阻滞由受体多为治疗作用）+脂溶性+长效，而没有内在交感活性。一项研究比较了不同B受体阻滞剂的药理特点，发现奈必洛尔的例选择性最好（＞300:1）,其次是比索洛尔（75:1）、酒石酸美托洛尔（40:1）,由于琥珀酸美托洛尔缓释片24h血药浓度平稳，均在有效治疗范围内，避免了谷峰效应，其心脏选择性远高于洒石酸美托洛尔（平片），因此目前临床常用的琥珀酸美托洛尔缓释片与比索洛尔均是高选择性向受体阻滞剂，在常规剂量下对血受体的阻滞作用很弱，乏力、糖脂代谢异常等副作用不明显。在半衰期方面，琥珀酸美托洛尔缓释片最长（20h）,其次是奈必洛尔（12~19h）和比索洛尔（10~12h）。奈必洛尔的脂溶性最高，琥珀酸美托洛尔脂溶性中等，比索洛尔是水脂双溶。脂溶性B受体阻滞剂通过血脑屏障后，可通过抑制中枢交感神经活性并改善交感一迷走神经平衡，发挥降压和心血管保护作用；脂溶性药物也较易进入其他组织细胞发挥作用。这3种B受体阻滞剂均无内在拟交感活性。综上，目前临床常用的琥珀酸美托洛尔缓释片是B受体阻滞剂的优选之一，具有良好的24h平稳降压和减慢心率的作用，不良反应少，循证证据充分。B受体阻滞剂在冠心病、慢性心衰、伴交感活性增加的高血压及快速型心律失常治疗中的地位不可替代，但使用率和心率达标率仍较低，主要原因是医生担心B受体阻滞剂导致心率过慢等副作用。为更好地应用B受体阻滞剂，临床仍须回答：①不同B受体阻滞剂对中心动脉压、血压变异及对卒中、糖尿病防治的影文档大全 实用标准文案响是否一致？②不同基础心率对B受体阻滞剂降低血压和心率的影响？B受体阻滞剂剂量加倍，血压和心率下降的幅度增加多少？③非杓型心率和心率晨峰对心血管事件的影响及干预研究能否降低心血管疾病风险？④单纯减慢心率的药物、非二氢叱噬类钙拮抗剂（CCB）与B受体阻滞剂相比，是否均能降低心血管疾病发病率和死亡率？⑤清晨静息心率与诊所心率相差多少？⑥不同目标心率对高危高血压患者心血管事件及死亡的影响？因此，我们需要深入开展一些前瞻性研究，为个体化规范使用B受体阻滞剂提供新的证据和思路。第六章B受体阻滞剂在心肌梗死中的应用B受体阻滞剂在心肌梗死药物治疗中占据重要地位，正确合理使用该类药物不仅可有效控制症状，更重要的是积极改善病人预后。但调查显示，无论是在急性心肌梗死（AMI）还是梗死后二级预防，目前我国B受体阻滞剂的使用形势不容乐观，不仅常规使用率低，而且剂量也明显不足。本文将结合2004年ESC的B受体阻滞剂专家共识文件，评述其在AMI和梗死后二级预防中的地位，并结合COMMIT/CCS-2研究结果，探讨中国人对B受体阻滞剂的总体耐受性，以帮助临床医师更加合理和规范地使用B受体阻滞剂。在ESC专家共识文件中，有关B受体阻滞剂在AMI和梗死后二级预防的地位总体评价积极而肯定，但由于循证医学证据强度的差异，使其在不同情况下推荐使用级别并不完全相同，以下将分别加以阐述。一、急性心肌梗死ESC专家共识文件中明确指出，AMI时，只要没有禁忌证，所有病人均应接受口服B受体阻滞剂治疗，推荐级别为I级，证据强度水平为A类。而静脉B受体阻滞剂推荐用于以下情形：缺血性疼痛对吗啡等药物反应较差者，缺血复发者，用于控制高血压、心动过速和心律失常等。目前国际上常使用的B受体阻滞剂治疗AMI的方法与MIAMI和TIMI-IIB等研究中相同，即AMI早期，如果不存在明显心衰、持续性低血压（收缩压＜100mmHg）、心动过缓（心率0.24秒）和支气管哮喘等禁忌证时，应尽快以每分钟1mg的速度缓慢静脉注射美托洛尔，1支5mg,最多3支15mg。每注射1支后观察约5分钟，如果心率下降至50次/分以下或收缩压小于90mmHg,则停止后续注射，否则完成3文档大全 实用标准文案支静推。静脉注射15分钟后，若病人的血液动力学依然稳定，则开始口服普通美托洛尔50mg,q6h,持续48h。以后可用普通美托洛尔100mg,bid或200mg,qd的缓释制剂进行长期维持治疗。入选工作全部在中国完成的大规模、随机、双盲、安慰剂对照的COMMIT/CCS-2（theSecondChineseCardiacStudy,又ClopidOgrelandMetoprololinMyocardialInfarctionTrial,简称COMMIT/CCS-2）研究，主要目的之一即是，评价在常规溶栓和抗血小板的基础上，早期使用静脉和口服美托洛尔能否进一步降低AMI住院期间（最长4周）总死亡率或死亡、再梗、室颤/心脏停搏等一级终点事件。美托洛尔的使用方法与上述国际常用方法完全一致。COMMIT/CCS-2研究明确显示，中国人对美托洛尔的总体耐受性良好，治疗期间美托洛尔组完成1支静脉注射的比率与安慰剂组完全相同（分别为94.2%和97.4%）,完成3支15mg的比率分别为90.2%和96.0%,完成口服200mg的是86.2%和91.6%;两组发生II度II型和III度房室传导阻滞的比率也没有任何差异，分别为0.9%和1.0%,其顺应性和不良反应发生率与西方同类研究如MIAMI等完全一致，并没有看到东西方人群对B受体阻滞剂的总体耐受性存在任何明显的种族差异。使用适当剂量的B受体阻滞剂后会出现一定幅度的血压下降、心率减慢和房室传导延长（大约较用药前水平下降20%〜25%）,这些恰恰是B受体被有效阻滞的预期正常反应，在临床实践中应避免将这些正常的用药反应判断为不良反应而匆忙减量或停药。正如大家所熟悉的，B受体阻滞剂的耐受性的确存在明显个体差异，无论在西方还是东方，都有少数病人不能耐受B受体阻滞剂或耐受剂量较小，但不应将这种不同的个体差异轻易外推为种族差异。在临床实践中，只要严格掌握B受体阻滞的适应证和禁忌证，采用正确的治疗方法，严密观察用药后的临床反应，就可以甄别或排除那些对B受体阻滞剂敏感的病人，及时减量或必要时停止治疗。如此谨慎用药，大多数病人可耐受经临床试验证实的B受体阻滞剂的靶目标剂量或最大耐受量，临床判定的指标是将静息心室率控制在（50〜60）次/分。二、心肌梗死后二级预防既往数10项研究涉及35000余例病人的综合分析结果，结论性地证实，文档大全 实用标准文案在心肌梗死后长期使用B受体阻滞剂，可通过减少心脏性死亡、猝死和冉梗等使总死亡危险下降20%〜25%,而且这种收益在各类人群的亚组分析高度一致，如糖尿病、高龄、轻度慢性阻塞性肺部疾患和外周血管病等。因此，专家共识文件中明确指出，对于没有禁忌证的所有心梗后病人，都应无限期终身使用B受体阻滞剂，推荐级别为I级，证据的强度水平为A类。需要特别注意的是，并不是所有目前用于临床的B受体阻滞剂都具有心梗后二级预防作用，获得阳性结果的包括普奈洛尔、美托洛尔、嘎吗洛尔、醋丁洛尔和卡维地洛，而阿替洛尔、氧烯洛尔等却没有显示有益的临床结果。因此，在心肌梗死后二级预防中使用B受体阻滞剂时，应选择被大规模随机临床试验证实有效的药物，使用剂量也应尽可能达到被证实有效的靶剂量或最大耐受量，以期获得明确改善病人预后的收益。作为心血管领域最常用的药物之一，尽管B受体阻滞剂的临床应用历史已长达40余年，特别是近年来随着循证医学的发展，B受体阻滞剂在缺血性心脏病、慢性收缩性心力衰竭等疾病中改善预后的重要临床价值已被完全确立，但是1999年在我国2000家医院进行的一项调查显示，B受体阻滞剂在AMI和梗死后二级预防的常规使用率分别仅为43%和35%,且平均剂量仅相当于有效剂量的四分之一左右。因此，如何将循证医学已经证实的有关B受体阻滞剂的结论性证据，尽快付诸于临床实践，以合适的剂量、正确的方法更广泛地用于适宜人群，使B受体阻滞剂的应用更加合理和规范，仍然是我们面临的重大挑战之一'o第七章从PUREff究谈B受体阻滞剂对社区冠心病的二级预防胡大一教授2012-04-28全世界患有心血管疾病（CVD）的人数超过1亿，每年全世界大约有3500万人发生1次急性冠状动脉事件或脑血管事件，其中约半数事件发生于已知有血管疾病的人群。大量临床研究证实，有冠心病病史的人群服用二级预防药物，如抗血小板药物、B受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）以及他汀类药物显著减少心血管事件的发生。这些药物被明确推荐用于已患CVD或高危患者。然而，在社区冠心病或脑卒中患者中使用这些二级文档大全 实用标准文案预防药物的情况到底如何？《柳叶刀》杂志发表了PURE研究的结果[Lancet.2011-08-26.],CVD人群使用二级预防药物的现况堪忧。PURE研究概述PURE研究纳入来自17个不同收入水平（高、中高、中低或低水平）国家、628个城乡社区的15万人。其中，在北京阜外心血管病医院刘力生教授的牵头下，研究纳入我国115个社区，4.6万人。到目前为止，95%的入选患者已完成3年随访，6年随访正在进行。研究结果显示，二级预防药物使用不足的情况普遍存在，只有较少的心血管疾病患者接受了抗血小板药物（25.3%）、B受体阻滞剂（17.4%）、ACEI或者ARB（19.5%）以及他汀（14.6%）治疗。尤其在中低收入国家（包括中国）和低收入国家中，未使用任何二级预防药物的患者比例分别达到69.3%和80.2%。其中农村地区用药比例低于城市，尤其是在年轻、女性、受教育较少、吸烟、不肥胖或无糖尿病的患者中使用率更低。PURE研究显示B受体阻滞剂的使用率低B受体阻滞剂在高收入国家中的使用率最高（40.0%）,在低收入国家中的使用率最低（9.7%）,使用率下降的幅度与国家经济水平下降的程度基本一致。和其他二级预防用药有所不同，B受体阻滞剂的使用率在不同经济水平的国家之问、国家内部不同个体之间的变异度都很大，分别为59.8%和41.2%,表明B受体阻滞剂的使用受到较多因素影响。中国作为中低收入国家，在已诊断冠心病的2407例中国患者中，B受体阻滞剂的使用率仅为6.8%,而欧洲和北美地区患者B受体阻滞剂的使用率达到45.4%,之间的差距巨大。诚然，经济水平是重要因素，但发达国家患者使用B受体阻滞剂的比例也并不高，是否有其他因素也影响B受体阻滞剂的使用？B受体阻滞剂使用率低的原因分析2010年一项有关医生处方B受体阻滞剂的调查共纳入1262例冠心病患者，结果显示：58.3%（714例）患者使用了B受体阻滞剂，而41.7%（548例）未使用。在548例未使用B受体阻滞剂的冠心病患者中，有2例因禁忌证无法使用。文档大全 实用标准文案分析原因发现，很多医生没有遵循冠心病指南处方B受体阻滞剂，一些医生认为患者没有心绞痛症状不必降低心率，还有一些医生担心某些患者对B受体阻滞剂过于敏感，使用后会导致心率过低。由此可见医生的这些主观因素大大影响了B受体阻滞剂的处方率。2011年《ACCF/AHA不稳定件心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者管理指南》指出：不稳定性心绞痛（UA）、NSTEMI患者静脉应用硝酸甘油的同时不能妨碍其他已证实能降低死亡率的干预措施如B受体阻滞剂；2011年《欧洲心脏病学会（ESC）非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊疗指南》则直接推荐B受体阻滞剂用于所有左心室收缩功能低下患者的二级预防。因此，医生有必要遵循上述指南处方B受体阻滞剂。关于目标心率的问题，长达36年的弗雷明汉（Framingham）研究已表明随着心率增快，无论是冠心病死亡率、心血管病死亡率还是全因死亡率都相应升高。大型临床研究TNT也表明心血管事件发生率随心率增加而增加（P=0.0004）。而一项纳入25项随机对照试验的荟萃分析也证明心率降低幅度与临床获益相关。心率平均每降低10bpm,全因死亡和再发非致死性心肌梗死的风险降低22%和21%。因此，降低目标心率有益于降低冠心病死亡率。关于目标心率，TNT研究者采用数学模型对心率和危险比进行计算，得到的最佳值为52.4次/分。这和2011年《ACCF/AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南》所推荐的目标静息心率为50~60次/分一致。因此，对于冠心病患者，降低目标静息心率很有必要。2009年《B肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识》指出：若用药后出现有症状的严重心动过缓（心率低于50次/分），应减量或暂停使用，而非停药，否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛症状频发风险。B受体阻滞剂用于冠心病二级预防有明确循证依据大量研究显示，对已有冠心病患者进行有效二级预防可提高冠心病患者的总体生存率，改善生活质量，减少血运重建需要，降低再次心肌梗死的发生率。£受体阻滞剂是冠心病患者二级预防的重要药物之一，具有明确的循证依据。奥尔森（Olsson）等对5项大型双盲随机研究的荟萃分析发现，心肌梗死患者每天接受美托洛尔200mg，死亡风险降低42%。弗里曼特尔（Freemantle）等对82文档大全 实用标准文案项随机对照研究（其中31项为长期随访）进行荟萃分析也发现，长期应用B受体阻滞剂，心肌梗死后的冉梗死率和死亡率均显著降低：每年每百例患者可减少1.2例死亡，减少再梗死0.9次。B受体阻滞剂降低死亡风险的益处独立于其他药物之外。戈特利布（Gottlieb）等对美国心血管合作项目中20多万例心肌梗死患者的回顾性分析发现，B受体阻滞剂的应用与死亡率降低有关，而与其他因素如年龄、种族、伴肺部疾病、糖尿病、血压、左室射血分数、肾功能及冠状动脉血运重建术等无关，这表明B受体阻滞剂降低心肌梗死后的死亡风险不受其他因素影响。小结综上所述，虽然指南一再推荐，作为冠心病二级预防用药的B受体阻滞剂的使用率仍普遍较低，特别在中国社区B受体阻滞剂的使用情况更差。目前指南推荐的目标静息心率下限为50次/分，且TNT研究已经初步确立52.4次/分为最佳心率，远低于大部分冠心病患者的基线心率，因此广大医生需要注重目标心率知识的更新。大量临床研究证据已证实B受体阻滞剂可降低冠心病的死亡率且不受其他因素的影响，在排除禁忌证可耐受的患者中，心率管理越好的患者生存获益越多。因此，我们需要在社区大力宣传和普及B受体阻滞剂用于冠心病二级预防的意义，以降低再次心肌梗死的发生率和死亡率，改善冠心病患者的生活质量。第八章B受体阻滞剂在长QT综合征中的应用国际著名的心律学专家ViskinS教授对VincentGM博士发表在《Circulation»同期的一篇的文章《HighEfficacyof-B取ckersinLong-QTSyndromeType1»进行评述，强调B受体阻滞剂在长QT综合征（LQTS）的应用。犹他州大学的VincentGM博士对216例1型LQTS患者进行2年以上的回顾性研究，观察时间最长的有42年，研究发现B受体阻滞剂在1型长QT综合征（LQT1）患者中具有非常显著的疗效，而所谓的B受体阻滞剂治疗失败，绝大多数是患者的依从性太差或者使用了使QT间期延长的药物。ViskinS指出有些研究过分强调ICD在LQTS的应用，而忽略了B受体阻滞剂的应用价值，植入ICD的患者直接受益可能来自于B受体阻滞剂的治疗，26%接受传统治疗的患者在心脏骤停后并未应用B受体阻滞剂。有研究显文档大全 实用标准文案示约22~60%的LQTs患者植入ICD后2~5年接受过ICD除颤治疗。这些令人印象深刻的数字让许多医师认为ICD是LQTs的一种重要的方法。但是，这些高比率的“救命治疗”只有部分治疗可以定义为“恰当的ICD治疗”。在这些研究中恰当的ICD治疗被定义为ICD放电终止了快速室性心律失常，而不管这些快速室性心律失常持续的时间和是否导致了相关的症状。在已知的研究中，只有2个在研究中报道了识别室性心律失常的参数。一个研究将ICD放电治疗时间设置在心律失常发作的10~12秒内，正因为尖端扭转性室速常常可以自行终止，这样往往使ICD恰当放电治疗的次数增高。可见一些所谓“恰当的ICD放电治疗”并不是恰当的。毋庸置疑，ICD植入是预防心律失常死亡的最有效的方法，但是，植入ICD过程中可能发生并发症等风险，特别对于年青患者和小孩的影响，没有得到足够的重视。另一方面，30年来的经验告诉我们，B受体阻滞剂可以有效地预防长QT相关的心律失常发生。所以，真正重要的是，我们需要判断哪些患者使用B受体阻滞剂就足够了，而哪些患者需要植入ICD。Vincent等研究发现，LQT1（最常见的一种LQTS）患者只要充分接受治疗，避免引起QT延长的药物，在进行B受体阻滞剂治疗后发生心律失常的风险非常低。他们观察了216例LQT1患者：在接受B受体阻滞剂治疗前，约73%的患者有心律失常相关症状；在平均8年期间，即使没有应用延长QT的药物，仍有90%的患者有过第一次心律失常事件。这些数据说明他们选择的患者并不是低风险人群，在这些患者中12%在接受B受体阻滞剂治疗前因心脏骤停接受过心肺复苏。然而，就在这些病例中，接受B受体阻滞剂治疗后，有症状的患者从73%减少到25%,并且随着B受体阻滞剂的剂量增加，受益人数增加更为明显。在Vincent研究结果给人们带来一个意想不到的发现：176例患者严格按照医嘱服用B受体阻滞剂并避免延长QT的药物，只有一例患者发生心脏骤停。而发生这种致命心律失常的患者曾诊断为Jervell-Lang-Nielsen综合征，即心脏-听力障碍综合征，这类患者是需要植入ICD的。如果撇开这例患者，那么在5-15年的随访期，研究中的患者严格遵医嘱服用B受体阻滞剂和避免使用延长QT的药物，则发生心脏骤停的风险接近零。在该研究中，依从性较好的患者与依从性较差的患者相比较，前者的预后显著好于后者。文档大全 实用标准文案在已经明确诊断或疑为的LQTS患者中，必须详细告知哪些药物可能导致QT间期延长，同时医师也要向这些患者反复提醒避免一些不必要的药物。提高患者的依从性对于LQTS患者来讲，至关重要。有经验的医师通过对患者的交流和指导或者教育可以使患者的依从性得到很好的改善。如果仅仅是患者因为忘记服药，可以使用手机定时提醒等方式进行克服。同时，反复检测患者运动时的心率来确认患者是否真正已经服用B受体阻滞剂。最后，ViskinS在述评中指出Vincent研究有如此好的结果，除了0受体阻滞剂本身对LQTs有着较好的疗效，同时可能与作者观察对象的选择有一定的关系。因为在所有LQTs中，LQT1对B受体阻滞剂疗效最好。总之，ViskinS的述评和Vincent研究结果让所有的心血管医师认识到B受体阻滞剂在LQTs治疗中有着的重要地位，不要因为植入了ICD而忽略了B受体阻滞剂的治疗。文档大全