老年冠心病患者二级预防用药依从性及影响因素的调查

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１分类号？：密级：；－ＵＤＣ：编号：安ｉ医大学学位论文论文题目老年冠心病患者二级预防用药依从性及影响因素的调查英文题目Ｔｈｅｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎｏｆｓｅｎｉｌｅｃｏｒｏｎａｒｙｈｅａｒｔ＞ｄｉｓｅａｓｅｓｅｃｏｎｄａｒｙｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｍｅｄｉｃａｔｉｏｎａｄｈｅｒｅｎｃｅａｎｄｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｆａｃｔｏｒｓｇ姓名ＨＩ指导教师姓名李结华教授安徽医科大学第一附属医院申请学位级别硕士专业名称老年医学提交论文日期２０１８年０３月论文答辩曰期２０１８．５．１０学位授予单位和日期安徽医科大学２０１８．０６答辩委员会主席程晓昱教授评阅人双盲评审＿２０１８年０５月 硕士学位论文老年冠心病患者二级预防用药依从性及影响因素的调查Theinvestigationofsenilecoronaryheartdiseasesecondarypreventionmedicationadherenceandinfluencingfactors作者姓名马艳指导老师李结华学科专业老年医学研究方向冠心病的二级预防论文工作时间2015年8月至2018年3月 安徽医科大学硕士学位论文学位论文独创性声明本人所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果一。与我同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确说明并表示谢意。学位论文作者签名：ｗ日期：＞１左１学位论文使用授权声明本人完全了解安徽医科大学有关保留：ｔ使用学位论文的规定学校有权保留学位论文并向国家主管部门或其指定机构送交论文的电子版和纸质版，有权允许论文进入学校图书馆被查阅，有权将学位论文的内容编入有关数据库进行检索，有权将学位论文的标题和摘要汇编出版。愿意将本人的学位论文提交《中国博士学位论文全文数据库》、《中国优秀硬士学位论文全文数据库》和《中国学位论文全文数据库》中全文发表，并可以以电子、网络及其他数字媒体形式公开出版，并同意编入ＣＮＫＩ《中国知识资源总库》，在《中国博硕士学位论文评价数据库＞〉中使用和在互联网上传播＃保密的学位论文在解密后适用本规定。学位论文作者签名：＾导师签名：曰期：曰期： 安徽医科大学硕士学位论文目录英文缩略词表………………………………………………………1中文摘要……………………………………………………………2英文摘要……………………………………………………………3正文…………………………………………………………………5前言……………………………………………………………5材料与方法……………………………………………………8结果……………………………………………………………11讨论……………………………………………………………12结论……………………………………………………………19参考文献………………………………………………………21附录本人简历……………………………………………………………24致谢…………………………………………………………………25综述及参考文献……………………………………………………26 安徽医科大学硕士学位论文英文缩略词表(Abbreviation)英文缩写英文全称中文全名ACEIangiotensinconvertingenzymeinhibitor血管紧张素转换酶抑制剂ACSacutecoronarysyndrome急性冠脉综合征AMIacutemyocardialinfarction急性心肌梗死ARBangiotensinIIreceptorantagonist血管紧张素II受体拮抗剂CHDcoronaryatheroscleroticheartdisease冠状动脉粥样硬化性心脏病HDLhighdensitylipoprotein高密度脂蛋白LDLlowdensitylipoprotein低密度脂蛋白NOnitricoxide一氧化氮PCIpercutaneouscoronaryintervention经皮冠状动脉介入治疗VLDLverylowdensitylipoprotein极低密度脂蛋白WHOworldhealthorganization世界卫生组织1 安徽医科大学硕士学位论文老年冠心病患者二级预防用药依从性及影响因素的调查中文摘要目的:探讨老年冠心病患者在二级预防用药依从性方面的现状及其相关影响因素｡方法:选取2015年1月-2016年6月在安徽医科大学第一附属医院住院的老年冠心病患者122例,根据入院时的顺序分成干预组50例,对照组72例,干预组的患者接受冠心病二级预防规范的药物治疗及健康指导,对照组仅给予冠心病二级预防药物治疗,分析比较治疗前后两组之间各临床指标及冠脉事件发生率之间的差异｡结果:对照组,随访前后相比较,血压的波动､血脂､血糖的控制之间比较变化不大,差异无统计学意义(P>0.05),干预组,随访前较随访后急性冠脉事件发作率下降,血压､血脂及血糖控制较好,差异有统计学意义(P<0.05)｡结论:冠心病患者实施二级预防规范药物治疗效果显著,良好的二级预防用药依从性能明显提高治疗效果,并且与多方面因素有关,健康教育和心理指导可改善用药依从性尤其重要｡关键词:老年冠心病;二级预防;用药依从性;影响因素2 安徽医科大学硕士学位论文TheinvestigationofsenilecoronaryheartdiseasesecondarypreventionmedicationadherenceandinfluencingfactorsAbstractObjectiveTodiscussesthepresentsituationanditsinfluencingfactorsofsecondarypreventionmedicationadherenceinpatientswithcoronaryheartdisease(CHD).MethodsOnehundredandtwity-twocardiologyelderlypatientsweredividedintointerventiongroupandcontrolgroupbyhospitaladmissiontime,Ofthese,50weretheinterventiongroupand72inthecontrolgroup.Theinterventiongroupwasreceivedsecondarypreventivemedicationandhealthguidelines,thecontrolgroupwasonlygivensecondarypreventionmedication,analyzedthedifferencestheclinicalindicesandtheincidenceofcoronaryeventsoftwogroups.ResultsInthecontrolgroup,therewasnostatisticaldifferencebetweenofbloodpressure,bloodfatandbloodsugarafterthefollow-up(P>0.05).Intheinterventiongroup,afterfollow-up,theincidenceofcoronaryeventsdecreased,andbloodpressure,lipidandbloodsugarcontrolwerebetter,Therewerestatisticaldifferencesbetweenofthese(P<0.05).ConclusionTheeffectofsecondarypreventivedrugtreatmentwassignificant.Thesecondarypreventionofdrugadherenceisrelatedtovariousfactorsandhealtheducationandpsychologicalguidancecanimproveadherence.3 安徽医科大学硕士学位论文KeywordsSenilecoronaryheartdisease;Secondaryprevention;Medicationadherence;Influencingfactor4 安徽医科大学硕士学位论文老年冠心病患者二级预防用药依从性及影响因素的调查1.前言冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryatheroscleroticheartdisease)是指由于多种因素引起冠脉发生粥样硬化,进一步发展导致血管管腔狭窄甚至阻塞,因心肌缺血缺氧或坏死而引起的一种心脏疾病,它和冠脉痉挛一起,统称为冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease,CHD),简称冠心病｡近年来,根据有关数据显示,冠心病的发病率和病死率有逐年增加的趋势,严重影响老年患者的身体健康和[1]生活质量,并且逐渐成为“人类的第一杀手”｡随着医学探究的不断深入,人们对冠心病的发生病机理和危险因素也了解的更加深入､透彻｡在诸多阐述其发病机制的学说中,比较认同的是损伤-反应学说｡该学说的关键是认为内皮细胞完整性的破坏是发生动脉粥样硬化的始发因素,而硬化斑块的形成是对损伤做出的反应｡内皮细胞在机体中有多种功能,其完整性破坏后可表现出多种功能的紊乱,如渗透屏障功能的破坏引起血管的渗透性增加;内皮细胞抗血栓的作用被改变,引起血小板更易聚集,促凝增加;由内皮释放的引起血管收缩或扩张的因子的发生改变,使血管发生痉挛的可能性增加｡因此内皮破坏可引起内皮细胞多种功能发生变化,是临床上引起动脉粥样硬化斑块发生发展的重要因素｡临床上引起冠心病的危险因素有:①血脂异常:血脂在机体内主要以脂蛋白的形式存在,如乳糜微粒､极低密度脂蛋白(verylowdensitylipoprotein,VLDL)､低密度脂蛋白(lowdensitylipoprotein,LDL)､高密度脂蛋白(highdensitylipoprotein,HDL)｡各种脂蛋白导致粥样硬化的危险程度不同,其中极低密度脂蛋白的代谢终产物低密度脂蛋白以及脂蛋白(a)能导致粥样硬化｡②高血压:血压的升高与心脑血管事件的发生有一定关系,即成正相关,研究发现,年龄处于40-70岁的人群,收缩压每增加20mmHg,舒张压每增加10mmHg,其心血管的危险性较血压正[2]常者增加一倍｡③糖尿病:相关研究提示,在糖尿病人群中,冠心病的患病人数较5 安徽医科大学硕士学位论文正常人群明显升高｡糖尿病患者的血管病变很常见,在以大血管为主病变中,粥样硬化的发生较早且更为常见｡因此,血糖升高也成为了不容忽视的致病因素｡CerielloA.等研究认为,餐后血糖升高可导致内皮功能障碍｡长期血糖控制不稳定,会影响血管内皮细胞的功能,可加速导致血管硬化｡④吸烟:根据Framingham心脏研究结果显示,吸烟可以增加心血管疾病的病死率｡在男性中,每天平均抽烟10支,心血管疾病的死亡率将增加18%,在女性中,死亡率则更高,为31%｡⑤遗传因素:家族史在动脉粥样硬化的形成与发展中是较强的独立危险因素｡相关研究显示,在有家族史的冠心病人群中,其冠心病发病的发病几率升高2.0-3.9倍,其原因可能是基因对其他易因素的介导有关｡在这些多种危险因素及外界环境的相互作用下,冠心病的发病率及死亡率在国内外均有增加的趋势｡在我国,人口快速老龄化､心血管疾病预防基础薄弱和患者年轻化的的趋势明显,以及心血管诊疗技术发展迅速,使带病生存的患者明显增加｡对于这部分带病人群,社会医疗资源消耗巨大,进一步增加了心血管疾病的负担,使大量的医疗资源用于疾病终末期的高成本救治｡所以,制定一套适合中国疾病国情的新的心脏模式是问题的关键｡新的心脏康复模式,可减少心血管病的病死率,是控制再住院､控制医疗费的最重要措施｡冠心病二级预防是指对已患冠心病的人群所进行的预防,是预防病情复发､加重的重要措施之一｡在新的二级预防模式中,主要提出“五个处方”,包括药物处方(用药指导､药物的相互作用和药物不良反应､提高用药依从性),运动处方(运动方式､运动次数､运动量､持续时间),营养处方(评估､诊断､个体化医学营养干预),心理干预,戒烟,并且与多种学科相互结合的治疗方案｡其中药物处方主要是针对可以通过药物治疗能够控制的疾病如高血压､高血脂､糖尿病等多种导致冠心病的危险因素｡这些因素的治疗不但需要药物的干预,而且还要患者通过调整不良的生活习惯进行预防｡冠心病的二级预防中,规范持续的药物治疗､健康良好的生活习惯､适当强度的康复运动是主要方式｡而规范持续的药物治疗是二级预防的根本｡二级预防药物主要包括:抗血小板药物(antiplateletdrugs)､β受体阻滞剂药物(β-receptorblockerdrugs)､他汀类药物(statinsdrugs)､血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张6 安徽医科大学硕士学位论文[3]素受体拮抗剂(ACEI/ARB)类药物｡全世界范围内许多大规模的临床试验均证实了二级预防药物在改善患者疾病死亡率病死率及远期预后方面疗效,在临床指南中也做出了相应推荐｡然而,研究发现,在临床上能够规范并持续应用上述四类药物[4]的比例普遍偏低,在临床中并没有得到更好的应用｡研究证实,规范的冠心病二级预防药物应用可以降低疾病的死亡率,远期预后也能相应的改善,但是在临床中,药物的使用率偏低｡据相关分析:患者的用药依从[5]性差其中的一个重要因素｡关于依从性的定义,在2001年世界卫生组织(worldhealthorganization,WHO)给出了明确的界定,具体是指在临床中,病人对医生或护士所要求执行的医疗行为所表现出来的接受或拒绝的态度｡所谓用药依从性是[6]指患者对医生的处方药物在用药过程中对医嘱的执行程度｡具体内容包括是否按照医生规定的剂量､次数按时服药,服药过程中是否因某些因素擅自调整药物剂量[7]或种类｡能够严格执行医嘱的病人,其行为称为依从性好,反之则依从性差｡目前,世界范围内的冠心病二级预防的实施现况不容乐观,根据[8]PURE(prospectiveurbanruralepidemiological)研究调查结果显示,全球范围内分析接受抗血小板药物､β受体阻滞剂药物､他汀类药物､ACEI/ARB类药物的治疗率依次为25.3%､17.4%､19.5%､14.6%,中国的抗血小板药物､β受体阻滞剂药物､他汀类药物､ACEI/ARB类药物的应用率依次为15.5%､6.8%､7.8%､2.0%;在国内,由世界心脏联盟于2006年发起的中国冠心病二级预防架桥工程(BridgingtheGaponCoronaryHeartDiseaseSecondaryPreventioninChina,BRIC),主要针对冠心病二级预防在国内的实施现状展开调查,是一项包括了中国31个省､市､自治区等大规模调查,相关调查结果表明,3174例冠心病住院患者中,服用他汀类药物的人数只占总人数的5.6%,并且有大部分患者在院外擅自停用一种或多种药物,导致疾病复发或加重,在二级医院调查患有不稳定心绞痛或心肌梗死的2730例门诊[9]患者中,四类药物应用情况均偏低,这与全世界要求的100%远未达到｡在第二项心脏保护研究(HPS2一THRIVE)中国实施两年多的过程中,对51家医院的13078例患者开展调查,所有纳入研究的患者都有应用二级预防药物的相应的适应证,但抗血小板药物､β受体阻滞剂药物､他汀类药物､ACEI/ARB类药物的服用比例只有相7 安徽医科大学硕士学位论文应的87.6%､60.1%､45.8%和57.4%,而四种药物联用的比例仅为23.6%,另有7.2%[10]的患者未服用其中任何一种药物｡因此,全世界范围内二级预防措施执行力度不够是普遍存在的｡这其中的原因,1/3在个人层面,即依从性方面｡大量循证研究证实规范并持续使用冠心病二级预防药物能够降低冠心病的发病率和病死率,改善冠心病的远期预后｡为调查老年冠心病患者二级预防用药的现况,本文通过随访122例老年冠心病患者二级预防用药情况,分析患者用药依从性及其影响因素,提高患者二级预防药物在临床中的应用｡2.材料与方法2.1一般资料:选取2015年1月-2016年6月在安徽医科大学第一附属医院收治住院的老年冠心病患者共计122例,其中男性60例,女性62例,年龄65-93岁(80.39±7.70岁),根据入院顺序,分为干预组和对照组,其中,干预组50人,对照组72人,收集患者每组患者的基本资料,包括性别､年龄､吸烟史､冠心病家族史､高血压病､糖尿病家族史等｡见表1｡表1干预组和对照组基本资料项目干预组(n=50)对照组(n=72)P男性26(52.00%)34(47.22%)0.713女性24(48.00%)38(52.78%)0.713年龄(岁,x±s)84.44±6.1677.86±8.780.724吸烟6(12.00%)10(13.89%)0.761冠心病家族史10(20.00%)17(23.62%)0.551高血压史19(38.00%)29(40.28%)0.800糖尿病史11(22.00%)27(37.50%)0.065注:P>0.05,差异无统计学意义｡8 安徽医科大学硕士学位论文2.2入选标准2.2.1纳入标准①根据WH0冠心病诊断标准,条件符合以下标准中的1条或多条:有典型的心绞痛发作或明确心肌梗死病史;经冠状动脉造影证实冠状动脉主支血管中至少有一支狭窄50%以上;静息状态下心电图有典型缺血型改变或心电图运动负荷阳性,无其他疾病导致上述心电图改变(各种心脏病､自主神经功能紊乱､阻塞性肺气肿､药物性等)｡②日常生活基本自理;③所有患者均为自愿入组｡依从性标准:根据Morisky推荐的4个评价用药依从性的问题:“你是否有时忘记服药?､你是否偶尔不注意服药?､你是否曾因自觉症状改善而停止服药?､你是否曾因服药后未感觉疾病症状好转而停止服药?”,4个回答均为“否”,即为依从性良好;4个问题中有1个及以上的回答“是”,即为依从性不佳｡2.2.2排除标准:①合并严重周围血管疾病或周围血管栓塞性疾病者;②严重的肝肾功能不全者;③有消化道溃疡或严重造血系统疾病者;④有症状性心动过缓或支气管哮喘病史者;⑤甲状腺疾病者;⑥不能定期参加随访者等｡2.3方法2.3.1干预组:由临床医师对干预组除进行常规的医学知识宣教外,还有冠心病二级预防的健康宣教,主要措施有①免费发放安全用药手册,并进行导读,让患者了解自身所得疾病的相关基本知识,患病过程中用药的重要性及用药过程中可能出现的身体不适或药物不良反应｡②告知患者用药的剂量､次数,相关的注意事项,食物与药物之间的可能出现的相互作用,并指导患者如何记录用药后疾病的改善情况或身体的反应情况｡③向宣传疾病相关的医学知识,告诉患者如果不按时服药可能出现的并发症｡冠心病是一种慢性病,需长期服药,症状缓解时仍不能擅自停用,否则可能会出现疾病加重的情况｡④一般老年人随着年龄的增大,各项机能减退,会出现不同程度的记忆力减弱,可推荐患者应用相应的卡片､不同符号标记等方法提醒自己按时服药｡⑤关心老年人的生活,增加与他们的沟通,了解心理变化,减少老年冠心病患者焦虑等负面情绪｡9 安徽医科大学硕士学位论文对照组:给予冠心病二级预防药物治疗｡两组随访三个月后,了解急性冠脉事件发生率､血压､血脂及血糖的控制情况｡2.3.2目前在用药依从性的调查研究中,因缺少统一的调查问卷,遂自制以下问卷｡随访过程中,让患者填写表2内容,如果患者依从性差,则填写表3内容,了解患者的依从性及影响依从性的因素｡表2患者依从性的评价指标问题内容是否1你是否有时忘记服药2你是否偶尔不注意服药3你是否曾因自觉症状改善而停止服药?4你是否曾因服药后未感觉疾病症状好转而停止服药?表3影响患者依从性的因素影响因素是否年龄患病时间缺乏对疾病的了解缺乏用药知识药物种类多家人提醒用药药品不良反应心理因素经济因素社会因素其他10 安徽医科大学硕士学位论文2.4统计学方法所有数据统计过程SPSS16.0软件完成,计量资料采用t检验,正态分布资料以均数±标准差(x±s)表示;计数资料2检验;P<0.05为差异有统计学意义｡3.结果3.1干预组与对照组随访前后各项指标控制情况比较见表4｡表4两组随访前后各项指标控制情况比较x±s项目干预组(n=50)对照组(n=72)随访前随访后随访前随访后急性冠脉事件发生率45(90.2%)18(35.6%)66(91.84%)60(83.3%)*收缩压(mmHg)135.30±17.00126.70±13.80134.20±14.60130.00±15.40*舒张压(mmHg)78.90±8.1075.00±6.3079.70±7.4077.40±7.60-1*血糖(mmol·L)6.11±1.135.06±0.557.35±1.337.32±1.32-1*总胆固醇(mmol·L)4.77±0.783.48±0.774.68±0.963.91±0.79-1甘油三脂(mmol·L)1.76±0.391.23±0.421.74±0.381.26±0.42-1低密度脂蛋白(mmol·L)2.73±0.771.72±0.602.70±0.782.21±0.68注:1.急性冠脉事件发生率指在随访过程中发生急性心肌梗死或心绞痛的患者例数占本组人数的比例，即心肌梗死或心绞痛例数/本组总人数×100%。2.*表示P<0.05。3.对照组中,随访前后,P>0.05,差异无统计学意义｡干预组,随访前后,P<0.05,差异有统计学意义｡3.2依从性影响因素的Logistic回归分析用药依从性与提醒用药､用药知识了解程度､心理因素等密切相关,见表5｡11 安徽医科大学硕士学位论文表5依从性影响因素的Logistic回归分析项目OR值95%CIP*家人提醒用药12.204(1.563,4.901)0.000*缺乏用药知识10.892(1.470,4.535)0.001*心理因素5.848(1.141,3.517)0.016*药物种类4.047(1.015,3.141)0.044注:*表示P<0.05,差异有统计学意义｡4.讨论近些年来,有关数据提示,世界范围内,冠心病的患病人数和疾病导致的死亡人数有每年上升的趋势,严重影响老年患者的身体健康和生活质量,已成为“人类健康的第一杀手”[1]｡但病前的一级预防和病后的二级预防严重不足,甚至缺失,导致患病率增高,复发率增加｡我国现老年人口所占的比例逐渐增加,使疾病终末期的冠心病患者增加,因此“预防-规范化诊疗-康复”的二级预防体系对于疾病的远期预后显得至关重要｡冠心病的二级预防,主要包括:健康教育指导､规范持续药物治疗､适当强度运动､营养干预､心理疏导｡而规范持续的药物治疗和健康的生活方式是二级预防的根本,其最终目标是降低急性冠脉事件的发生率,降低疾病病死率[11]｡药物在冠心病后期康复作用是肯定的[12],但需长期服药才能达到目的｡4.1动脉粥样硬化的病理解剖动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)是一类主要累及体循环系统疾病｡其主要特征是由于脂质代谢障碍使动脉内膜形成散在的斑块,病变逐渐积累可导致斑块的融合[13],融合后的斑块导致血管管壁的韧性下降,管腔狭窄,血流变慢｡目前临床上常通过观察患者血管中粥样硬化斑块的程度分为6期:①第I期(初始病变期,initiallesion)②第II期(脂质条纹期,fattystreak)③第III期(粥样斑块前期,pre-atheroma)④第IV期(粥样斑块期,atheroma)⑤第V期(纤维斑块期,fibroatheroma)｡12 安徽医科大学硕士学位论文在临床上,可根据斑块的进程分为4期:①无症状期或隐匿期:该过程由于患者的个体差异表现为长短不一,主要对应于I-III期病变,目前斑块已形成,但尚未导致管腔明显狭窄,因此病变血管所供应的器官或组织无明显受累的临床表现｡②缺血期:由于斑块的形成导致管腔部分狭窄,但器官或组织缺血产生的临床症状已表现｡但由于管腔狭窄的程度及血管供应的靶器官不同,产生的临床表现也有所差异｡③坏死期:由于动脉管腔的完全堵塞导致血流不同通过导致靶器官缺血缺氧坏死的一系列临床表现｡如冠脉闭塞引起心肌坏死,即急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI),脑血管堵塞引起脑梗死｡④纤维化期:组织坏死后可经纤维化愈合,但不少患者可不经坏死期而因长期缺血而进入纤维化期｡4.2冠心病的发病机制冠心病作为一种由多因素综合作用导致的慢性疾病,目前主要认同的发病机制为内皮细胞的损伤-反应学说｡血管内皮细胞在机体内承担多种功能,可以在感知血流流速变化､血液中激素水平的同时,会通过释放相应因子调节血管的收缩和舒张;调节凝血和纤溶过程;参与炎症和免疫反应;调节白细胞和血小板的黏附｡近年来有学者研究发现,内皮细胞的不完整､内皮功能的损害,与许多疾病的发生､发展有关,最为突出的疾病心血管疾病,如冠心病｡除了内皮细胞被破坏,还有一些诱发因素可加快动脉硬化的发展速度,如:①血脂异常:多个研究证实,在冠心病的多种致病因素中,总胆固醇是其中的一个独立危险因素｡多种脂蛋白在动脉硬化的过程中所起的作用不同,导其中作为代谢终产[14]物的低密度脂蛋白以及脂蛋白(a)(LP(a))能导致粥样硬化｡Lp(a)能够导致冠状[15]动脉病变,它的关联机制或许与在动脉硬化的形成过程､血栓的发生发展有关｡Lp(a)由其特征性载脂蛋白(a)[apolipoprotein(a),Apo(a)]和低密度脂蛋白样颗粒(lowdensitylipoprotein,LDL)包绕而成｡根据美国的2013ACC/AHA血脂[16]指南,胆固醇中,低密度脂蛋白是血液中致动脉粥样最强脂蛋白,被称为主要病因,其原因是可能包含了LDL｡②高血压:血压的升高也影响心脑血管事件的发生率,两者之间存在一定关系,即成正相关｡可能机制为高血压患者的内皮功能表现为氧[17]自由基介导一氧化氮(NO)合成减少及降解增加,而内皮素生成增加｡一氧化氮13 安徽医科大学硕士学位论文的合成减少或降解增加,均会导致高血压病情的加重,进一步影响血管功能,导致血管的动脉粥样硬化｡相关研究也表明,规范的服药降压药物,平稳的控制血压在正常水平能增加NO的合成,进而使血管内皮功能得以改善｡另外,还有一种类型高血压称为H型高血压,是指在排除继发因素导致的高血压中,血液中发现同型半胱[18]氨酸较正常值升高｡针对其发病机制,许多国内外学者进行了深入的研究,研究结果显示H型高血压除了高血压本身的对冠心病的危险因素[19]外,Hcy(homocysteine,同型半胱氨酸)的升高也与冠心病的发生有一定影响.③糖尿病:相关研究提示,在糖尿病人群中,冠心病的患病人数较正常人群明显升高｡糖尿病患者的血管病变很常见,在以大血管为主病变中,粥样硬化的发生较早且更为常见｡因此,血糖升高也成为了不容忽视的致病因素｡CerielloA.等研究认为,餐后血糖升高可导致内皮功能障碍｡长期血糖控制不稳定,会影响血管内皮细胞的[20]功能,可加速导致血管硬化｡④吸烟:根据Framingham心脏研究结果显示,吸烟可以增加心血管疾病的病死率｡在男性中,每天平均抽烟10支,心血管疾病的死亡率将增加18%,在女性中,死亡率则更高,为31%｡烟草中含有多种不利于人体健康的物质,长期吸烟可以使这些物质粘附于血管壁,导致血管内皮功能的破坏,影响血管舒张收缩功能,而吸烟导致血管功能变差,这与吸烟的数量､时间无关｡4.3冠心病与心脏康复/二级预防随着经济水平的提高､医学诊疗技术的完善,冠心病的发病人群逐渐增加｡多年前世界卫生组织提出国家的经济发展满足不了日益增加的医疗费用,即“医疗危机”｡目前我国已进入人口老龄化,加之心血管疾病预防基础弱及患者趋于年轻化,使得更多的患者处于带病生存的状态｡对于这部分人群,多次住院消耗了大量的医疗器材和药物,增加了医院和社会的负担｡然而目前的医疗模式注重的不是对于疾病预防,进而造成了大量的医疗资源的浪费｡因此提出适合我国基本国情新的心脏[21]康复模式至关重要｡新的心脏康复模式,可减少心血管病的病死率,是控制再住院､控制医疗费的最重要措施｡急性冠脉综合征是冠心病的危重症,甚至短期内可导致病人死亡,现在由于治疗手段不断完善,介入手术治疗的不断发展,该病的预后得到了改善,疾病的死亡14 安徽医科大学硕士学位论文率也较前下降｡但在国内,人们了解的冠心病知识缺乏,能够诱发疾病的因素未得到很好的控制,冠心病的患病人数仍在上升｡面对不断增加急性冠脉综合征首次发病的患者,发病后治疗和抢救我们做的很到位,最大程度的拯救了患者生命,但是我们却忽略了疾病稳定后的康复治疗,如何预防再次发病,导致冠心病患者没有得到科学的医学指导,导致患者反复发病､住院,是医疗资料的巨大浪费,也增加了社会负担｡目前中国对患病后心脏的康复认识不足,工作也尚未在大部分心血管科开展｡心脏康复/二级预防是一项长期工作,需要多个相关科室的配合,根据病人的不同,采取不同的处理办法,包括药物治疗､生活行为的改变､合理搭配营养､心理疏导和社会支持｡改变患者在饮食､运动等方面的不良习惯,疏导不良心理情绪,戒烟,使危险因素得到控制,降低动脉硬化的速度,维持冠心病病情的稳定,让身体各机能达到最佳状态,生活的更加舒适｡新的康复模式既有康复的要义,也包括预防的内涵,具体包括5个方面:即生活行为的变化､有循证依据的药物处理､不良情绪的管理､评估康复效果｡心脏康复包括3个阶段,分别是:Ⅰ期康复､Ⅱ期康复和Ⅲ期康[22]复｡Ⅰ期康复是为住院的患者提供康复指导和预防措施｡主要内容有:宣传相关的医学知识､评估病情,生活指导,其目标是缩短患者住院时间,减少疾病的致残率,能够使生活能力自理得到最大程度的恢复,减少病情恶化的次数及再次住院频率;加强患者的运动能力,并为后期康复治疗做准备｡病情评估主要有了解患者的疾病现状及用药情况,是否目前仍存在危险因素尚未控制｡宣传教育包括戒烟､危重症时的自救处理､二级预防规范用药的重要性｡Ⅱ期康复的患者包括处于恢复期的急性冠脉综合征患者､稳定型心绞痛､行PCI(percutaneouscoronaryintervention,经皮冠状动脉介入治疗)术后和行冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgrafting,CABG)6个月内的患者｡Ⅱ期康复的主要内容和I期康复内容相似,但首先要强调危险评估的重要性｡危险评估的价值在于能准确了解患者的病情,评估患者的病情程度,使康复过程更为安全､高效,让患者获益更大｡Ⅲ期康复主要在心血管事件发生1年后,该过程在患者所在社区进行更有保障,专业人员为患者提供预15 安徽医科大学硕士学位论文防知识,内容包括继续纠正危险因素,持续规范的药物治疗以及良好社会心理状态的恢复｡Ⅲ期主要关注疾病的稳定性,使患者的各种机能处在最佳状态｡研究证实,规范的冠心病二级预防药物应用可以降低疾病的死亡率,远期预后也能相应的改善,但是在临床中,药物的使用率偏低｡然而,我国在该方面实施情况非常差｡根据PURE(prospectiveurbanruralepidemiological)研究调查结果显示,在我国,接受二级预防药物的治疗率依次为15.5%､6.8%､7.8%､2.0%;这与全世界要求的100%远未达到｡所以,为了改变这一形势,我们医护人员还需做出更多努力,不仅需要处方药物,同时要个体化调整,根据患者的疾病严重程度及是否合并有其他疾病等调整药物剂量,了解每个患者存在的问题,找到相应的解决方案,做到每个病人的治疗方案因人而异｡4.4用药依从性与影响因素做好冠心病的二级预防对患者､家庭､社会都是至关重要,如可以减轻疾病给患者带来的痛苦,减轻家庭的经济负担,减轻社会医疗资源的浪费｡而达到这一目标的核心是规范持续的药物治疗｡据相关分析:影响二级预防能够很好实施的一个重要因素是依从性差[23]｡因此,要做到更好的改善患者的远期预后,减慢动脉的进展过程,必须提高二级预防用药依从性｡我们医务工作者也应该在饮食､运动等方面做好宣传工作｡我国由于人口基数大,受教育程度不同,患者接触有关心血管疾病方面知识宣传的机会少,患者对相关疾病的认知程度千差万别,无法对常见的致病因素有更多的了解｡有关调查显示,由于患者对疾病及药物的副作用认识不足导致用药依从性降低[24],而健康教育指导可以让患者充分认识药物治疗的必要性｡本研究提示部分患者服从医生指导合理使用口服药物､调整生活习惯后可以使血脂､血压､血糖得到较好的控制｡有关研究也表明,患者在医师的健康教育后对冠心病危险因素､如何有效控制疾病再发的知晓率明显提高,在提高依从性方面也有显著的效果｡患者的依从性好坏对疾病的治疗相关有很大影响,但是在治疗初期,多数人的依从性差,从根本上给治疗增加了难度｡调查结果发现,依从性的影响因素主要有(1)家人提醒用药｡冠心病患者大多以老年人为主,自理能力､记忆力较差,经常出现忘记已服药的情况或家属因工作繁忙或其他因素等忘记提醒患者服药｡(2)缺乏用16 安徽医科大学硕士学位论文药知识｡冠心病作为一种慢性疾病,治疗时间长,需终身服药,部分患者认为服药过多,会对机体造成不良反应,部分患者因对疾病没有充分认识,或因不能看到短期效果而停药｡对PCI术后的患者的进行依从性随访[25]发现,在随访的病人中有接近40%的患者有擅自调整用药方案的现象,多数人对冠心病医药知识欠缺,从而无法理解疾病进展带来的严重后果,进而对正规服药存在心理侥幸,以致疾病复发甚至加重｡(3)心理因素｡Anil等研究发现,冠心病是一种慢性疾病,患者通常由于病程长,或并且的反复变化,甚至对疾病的恐惧,均会导致患者产生一种或多种不良情绪,而这些负面情绪的产生会导致患者丧失治疗的信心｡Baure等[26]研究显示,通过药物治疗或心理疏导等改善患者这种不良情绪,能够提高患者的治疗效果｡(4)服药种类｡冠心病的发病人群以老年人居多,然而老年患者多合并多种慢性疾病,如高血压､糖尿病等,因此患者除了服用有循证依据的二级预防药物外,还需联合服用其他多种,药物种类增多,一些患者因为记忆模糊或者麻烦不能持续有规律的口服药物,造成依从性变差｡另外,由于药物价格高､因药物种类繁多导致的给药程序､方法､时间不同及可能出现药物不良反应等多方面因素,导致患者不能长期规律服药或被迫停药,影响疗效｡(5)药物在体内发挥作用需要一定的时间,因个体差异导致时间长短不一,患者因在短期内看不到治疗效果,会擅自改变服药种类或剂量,甚至停止治疗｡还有部分药品有因某些特性需分装零售,患者因此无得到明确的书面指导的,使依从性受到影响等｡相关研究表明,许多患者服药的种类及频次的不同均会导致用药依从性的下降[27]｡4.5提高用药依从性的对策冠心病是一种由多种危险因素综合作用､综合影响导致的慢性疾病,动脉粥样硬化斑块类型､稳定性与否均是影响该病发生发展的主要因素,而高血脂､血压高､血糖控制差及吸烟､精神心理因素都能够引起粥样硬化斑块不稳定性增加｡大量相关研究结果显示,通过多种方式对危险因素的良好控制,规范进行药物治疗,可以使易损斑块更加的稳定,能够显著降低急性心血管事件的发病率和病死率,减少因此导致的猝死发病率｡17 安徽医科大学硕士学位论文相关调查表明,持续进行自身管理､自我效能感的提高都与患者服用依从性的提高有关｡自我效能是1998年由Stakovich和Rousens对组织行为给出了具有更强实用性的定义:是指对自己所具有能力的一种自信心,这种所具有的能力能帮助自己在某种情境为顺利完成一项既定任务,所能够激发､调动的认知资源和一系列与之有关的行动[28]｡自我效能感是个体对自己能力的认定｡目前认为自我效能是影响服药依从性的决定性因素[29]｡调查研究发现,自我效能感高低与服药依从性呈正相关,即自我效能感越高,患者的依从性越好,反之,依从性差｡因此,我们应该有意识的提高患者的自我效能感,增加对自身的自信心,加强冠心病患者及其家人对疾病的认识,举办心血管等相关知识的宣传活动,并通过有计划､有意识的社会活动和大型义诊活动,纠正患者及家属的错误观念,监督人们能够保持健康的行为方式和生活习惯,进行适量的体育锻炼,做到疾病预防､控制､促进健康的稳定状态｡冠心病作为一种慢性疾病,发病人群主要以老年人为主,并且多数患者合并多种疾病,病程长,需长期服药治疗维持稳定状态｡许多研究表示,以焦虑､抑郁为主的心理不良情绪和冠心病逐年增加的发病率存在一定关系,也是作为一种疾病预测因子独立存在｡文献显示,在冠心病的人群中,焦虑人数占69%~70.4%,抑郁占52.1%~63.4%[30],在冠心病的患者中,如果患者伴有明显焦虑情绪,包括睡眠障碍[31],则该患者的依从性会随之下降,并且发生急性心血管事件和猝死的危险程度增加｡在疾病的预防中,做好情绪管理,预防不良情绪的发生,对提高用药依从性是非常重要的｡情绪管理的目标是识别患者的不良精神状态,早期发现可能存在的心理问题,并给予对症处理｡主要措施有:建议患者到专科医院就诊,准确评估在患者过程中的心理状态的变化;了解患者对疾病的担忧,了解患者生活的周围环境､家庭的经济状况和当地的政府支持等多方面对患者的影响;促使患者亲人､朋友等加强对患者的关心,降低其对事物的专注力,改善患者的情绪状态｡对于不需要药物治疗的轻度心理障碍,则主要以运动康复为主,转移其注意力;对于有重度症状的患者,应转诊至精神科专科治疗,除了给予相应药物治疗,同时还要加强其他方面对患者的心理干预｡18 安徽医科大学硕士学位论文在多种影响依从性的因素中,医护方面的监督也是非常重要的一部分｡因此,建立随访提醒对提高治疗依从性是至关重要的,进而可对患者实行连续性健康指导工作,保证良好的依从性得以持续,其中电话随访短信支持是行之有效､方便的随访途径｡随访系统的建立可以以科室为单位,组内人员最好有临床医师､护士､营养咨询师､心理咨询师等,主要内容包括对患者生活中存在的冠心病危险因素进行调整､控制,制定相应的心脏康复/二级预防方案,落实方案的实施情况,并进行评估､随访和监督,临床医师要在这个治疗过程中动态观察患者生理､心理等方面的变化,对可能出现的医疗问题及时做好预判,能保证冠心病二级预防的安全､有效的进行｡许多研究发现,通过患者家属或陪护对冠心病患者的督导,及时提醒患者按时服药,并且让患者能够感受到家人对自己关心,社会､政府对自己的扶持,会让患者对以后治疗更有信心｡另外,由于冠心病的病程长,药物种类多,部分患者因担心昂贵的医药费用而减少用药次数,甚至停止服药｡此时,家庭的支持､家人的关心对患者来说至关重要｡在国家方面,应建立在医疗方面社会对老年人的保障体制,扩大医疗保险的普及范围,继续加强社区卫生服务的基础医疗保健作用,解决看病贵的问题,使老年人在社区中就可购药､获取服药相关知识､并得到社区医务人员的监督和指导,促使其提高用药依从性｡老年冠心病患者有其自身的特殊性,随年龄的增加,生理机能､认知能力等出现不同程度的衰退,严重影响着患者依从性的好坏,对患者的生活和生命也造成了安全隐患｡增加疾病相关医学知识的宣教力度,有效增强患者对药物功效和用药相关原则的掌握,提高患者治疗的积极性｡本文显示,干预组用药依从性好于对照组,即科学指导可以改善患者的遵医行为｡作为医务工作者,在门诊和病房对老年患者实施诊疗的行为中,应加强对患者的健康教育和心理指导,增加患者对疾病的认识,督促患者能够按时复诊,这在二级预防的临床诊疗中值得推广｡19 安徽医科大学硕士学位论文5.结论综上所述,规范的冠心病二级预防药物治疗对改善患者的预后效果显著,二级预防用药依从性与多方面因素有关｡健康教育和心理指导可改善患者的依从性,提高患者的运动能力和生活质量,在临床实践中值得推广｡6.本研究的局限性本文可能存在以下不足:一是在研究中,有关冠心病二级预防的具体内容物明确要求,对于用药依从性的评价指标仍然没有国际认可的明确标准;二是上述关于用药依从性的影响因素的分析是相对于某些因素的验证性分析,可能会因为样本的数量偏少造成结果不全面｡20 安徽医科大学硕士学位论文参考文献[1]AhernRM,LozanoR,NaghaviM,etal.Improvingthepublichealthutilityofglobalcardiovascularmoralitydata:theriseofiheartdisease[J].PopulHealthMetr,2011,9:8.[2]张邢炜,刘善新.从循证医学证据看冠心病合并高血压患者的血压控制目标[J].浙江医学,2012,34(14):1173-1175.[3]胡大一,孙艺红.优化的药物治疗是冠心病二级预防的基石[J].中华内科杂志,2007,46(6):442.[4]KotsevAK,WoodD,DeBackerG,eta1.EuroaspireIII:asurveyonthelifestyle,riskfactorsanduseofcardioprotectivedrugtherapiesincoronarypatientfrom22Europeancountries[J].EurJCardiovPrevR,2009,16(2):121—137.[5]刘群,赵冬,王薇.冠心病二级预防实施研究进展[J].心肺血管病杂志,2007,26(3):191.[6]林玉森.浅谈药剂师在患者用药方面的作用[J]中国实用医药,2009,14(36):1769—1770.[7]刘银梅.药学服务与用药指导[J].中国医药指南,2009,21(20):2301.[8]胡大一.有充分证据的冠心病二级预防药物临床应用不足[J].中华心血管病杂志,2011,39(12):1150.[9]赵冬,刘群.中国冠心病二级预防架桥工程进展-初步调查结果分析报告[J].中华医学信息导报,2007,22(1):19.[10]张海波.中国冠心病患者二级预防用药现状调查[D].北京:北京协和医学院,2012.[11]胡大一,丁蓉晶.冠心病二级预防[J].长城心脏快讯,2007,4(1):1-3.[12]冠心病康复与二级预防中国专家共识[J].中华全科医师杂志,2014,41(5):340-348.21 安徽医科大学硕士学位论文[13]刘万红.64层螺旋CT对冠状动脉粥样斑块分布的比较[D].新疆医科大学,2011.[14]ShiffmanD,O’MearaES,BareLA,etal.AssociationofgenevariantswithincidentmyocardialinfarctionintheCardiovascularHealthStudy[J].ArteriosclerThrombVascBiol,2008,28(1):173-179.[15]郭磊,吴延庆.内皮细胞功能不全与冠心病[J].南昌大学学报(医学版),2003,43(2):129-132.[16]StoneNJ,RobinsonJG,LichtensteinAH,etal.2013ACC/AHAguidelineonthetreatmentofbloodcholesteroltoreduceatheroscleroticcardiovascularriskinadults:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines[J].Circulation,2014,160(5):339-343.[17]KosmalaW.Endothelialdysfunctioninhypertention-clinicalimplications[J].PolMerkuriuszLek,2002,12(70):333-335.[18]徐文端.H型高血压的防治[J].晚霞,2015(19):57-57.[19]FischerPA,DominguezGN,CunibertiLA,etal.Hyperhomocysteinemiainducesrenalhemodynamicdaysfuction:isnitricoxideinvolved[J].AmericaSocietyofNephrology,2003,14:653-660.[20]陆芹.心血管疾病家族史､吸烟与缺血性脑卒中发病的关系[D].苏州大学,2016.[21]徐如芹.指导家庭运动对冠心病PCI术后患者III期心脏康复的影响[D].广州医科大学,2016.[22]丁荣晶.冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识解读[J].岭南心血管杂志,2013,19(2):123-126.[23]李苗苗,王彦.冠心病患者二级预防用药依从性的研究进展[J].医学研究与教育,2014,31(4):81-87.22 安徽医科大学硕士学位论文[24]徐冬梅,张灿玲,周叶英,等.冠心病二级预防知识宣教的医患互动研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2013,21(1):9-10.[25]廖花兰.冠脉内支架置人术后患者服药依从性的调查[J].当代护士,2011,(2):120—121.[26]BAUERLK,CAMMA,BEACHSR,etal.Effectsofdepressionandanxietyimprovementonadherencetomedicationandhealthbehaviorsinrecentlyhospitalizedcardiacpatient[J].AmJCardiol,2012,109(9):1266-1271.[27]严晓燕,赵华,王众等.中老年患者用药依从性研究[J].中华保健医学杂志,2014,3(16):208.[28]弗雷德,鲁森斯.组织行为学[M].北京:人民邮电出版社,2003,218.[29]邓卫萍,赵红梅.自我效能在临床中的应用进展[C].北京国际康复论坛.2012:83-84.[30]陈银娣,周天信,施慎逊,等.老年冠心病病人焦虑､抑郁症状的调查[J].上海精神医学,2000,12(1):17-9[31]谭正红,吴振华.ICU对冠心病患者焦虑情绪的护理干预[J].世界最新医学信息文摘:连续型电子期刊,2015(39):8-9.23 安徽医科大学硕士学位论文附录个人简历基本情况姓名马艳出生年月1989年9月性别女籍贯山东省宁阳县专业老年医学专业方向冠心病二级预防主要经历2004年9月至2008年7月宁阳县第二中学就读(高中)2008年9月至2013年7月滨州医学院临床医学专业获学士学位2015年7月至2018年7月安徽医科大学第一附属医院老年医学专业硕士在读和“5+3”模式住院医师规范化培训在校期间发表及撰写的文章马艳,李结华.老年冠心病二级预防用药的依从性及干预措施[J].临床医学.2018.38(1):77-79.24 安徽医科大学硕士学位论文致谢时间飞逝,转眼间三年时间过去了,一切都是那么值得珍惜和难忘。三年来由衷地感谢我的导师李结华教授,感谢李老师这三年间对我的关心和帮助,感谢老师对我学业和工作上的指导,生活上的关心,心理上的疏导｡在李老师的谆谆教诲中,我即将完成我的研究生生涯,在此我向李老师表示最诚挚的感谢｡老师严谨求实的治学态度,敏锐的洞察力以及谦和宽容的处事方式我将永远铭记在心,并在今后的学习和工作中不断激励着我｡同时给予我关心和帮助的老师､同学､师姐､师妹表示感谢!在此,衷心感谢唐海沁主任､刘先进主任､陈曙光主任､徐迎春主任､柯道正副主任､陈洁霞副主任､张勇副主任､蒋品医师､刘家永护士长以及安徽医科大学第一附属医院干部心内科全体护士老师在临床工作和技能以及课题研究过程中给予我的支持和帮助!感谢苏仕月、杨莞莹、李小鹏､奚艳､黄荣彩､王玥､叶欣等师姐、同窗及师妹们在学习､生活和工作中给予我的热情鼓励和无私帮助!我要感谢我的家人｡感谢我的父母多年来对我的照顾和关心,感谢你们对我的支持｡最后，感谢各位专家评审在百忙之中对本文的指正和批评。25 安徽医科大学硕士学位论文综述老年冠心病患者二级预防用药依从性及影响因素的研究进展摘要:冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的发病率及死亡率逐渐提高,随着冠心病二级预防的重要性不断被关注,用药依从性也逐渐引起关注,但用药依从性在国内外普遍不理想,依从性差也成为疾病得不到有效控制的重要因素之一,了解导致依从性差的因素,可以帮助临床医师根据影响因素更有针对性的采取相应的干预措施,改善预后｡关键词:老年冠心病;二级预防;用药依从性Abstract:Themorbidityandmortalityrateofcoronaryatheroscleroticheartdisease(coronaryheartdisease)isincreasinggradually.Withthecontinuousattentiontothesecondarypreventionofcoronaryheartdisease,drugcompliancehasgraduallyarousedconcern,butdrugcomplianceisgenerallynotidealathomeandabroad.Poorcomplianceisalsooneoftheimportantfactorsthatcannotbeeffectivelycontrolled.Understandingthefactorsthatleadtopoorcompliancecanhelpclinicianstakemoretargetedinterventionmeasurestoimprovetheprognosisaccordingtotheinfluencingfactors.Keywords:Senilecoronaryheartdisease;Secondaryprevention;Medicationadherence;冠心病是由于多种因素造成冠脉发生粥样硬化,血管病变进一步发展导致管腔狭窄甚至完全闭塞,进而发生心肌缺血缺氧或坏死而引起的一种心脏疾病,近年26 安徽医科大学硕士学位论文来,根据有关数据显示,冠心病的发病人数和死亡率在国内外有逐年增加的趋势,[1]对患者的身体状况和生活质量有严重影响,以及逐渐成为“人类的第一杀手”｡多年前世界卫生组织提出国家的经济发展满足不了日益增加的医疗费用,即“医疗危机”｡近些年来,我国在心血管病方面急性期治疗所花费的费用平均逐年增长18.6%,这预示着我国也即将遭遇医疗危机｡解决这一问题的根本方法是,减少医疗费用的消耗,重新确定医疗的方向,建设以“预防-规范化诊疗-康复”为主的新的医学模式,不再单独关注疾病本身,要综合管理病前预防和病后康复,综合考[2]虑,专注患者的全面双心健康｡随着我国老年人口所占比例逐渐增加､心血管疾病的预防差和患者逐渐趋向年轻化等三方面压力,以及目前药物治疗及介入手术的不断发展,患者的死亡率较前下降,带病生存的患者人数明显增多｡对于这部分带病人群,社会医疗资源消耗巨大,在短暂降低心血管疾病死亡率的同时增加了疾病爆发后死亡率骤增的风险,大大增加了后期救治心血管病患者所需要的大量的医疗资源｡因此目前这种只关注疾病本身,忽略患者整体的医疗模式的医疗模式是对医疗资源的更大浪费,而且患者也承受了更多疾病给患者带来的不适｡因此提出适合我国基本国情的心脏康复/二级预防方案至关重要｡新的心脏康复模式,可减少心血管病的病死率,是控制再住院､控制医疗费的最重要措施｡这项工作已引起国家的高度重视｡2013年,我国国务院在发布的文件中也明确指出发展健康服务行业｡在新的二级预防模式中,主要提出“五个处方”,包括药物处方(用药指导､药物的可能相互作用和药物不良反应､提高用药依从性),运动处方(运动形式､次数､运动量､时间长短),营养处方(评估､诊断､个体化干预),心理干预,戒烟,并且与多种学科相互结合的治疗方案｡心脏康复在国内仍处于初步阶段,针对不同人群,尤其对于高龄患者的康复指导,五个处方该如何应用,国内报道偏少｡根据《统计年鉴》显示,2008年在我国老年人人群中有高达64.54%的人患有慢性疾病,在这些慢性疾病中,心血管疾病位于首位｡调查65岁以上人群的死亡原因时发现,因心血管疾病所导致的死亡成为了该人群主要的死亡病因,2012年,该病死亡率占51.32%;而且,随年龄的增大死亡风险越高｡在离退休干部人群中,年龄普遍偏大,是心血管27 安徽医科大学硕士学位论文疾病的高发人群,也是死亡率相对较高的人群,更是合并多种慢性疾病和病情反复反复需多次住院的人群,更应该做好康复保健工作｡在冠心病的二级预防中的运动处方主要适用于年龄趋于年轻化的患者,年龄大约在58-78岁之间,其结果并不适[3-4]用于高龄老年患者｡本研究旨在探讨合适的“处方”,已期使该人群获得最大效益｡冠心病防治工作的是心血管疾病的难题,包括患病前的一级预防和病后的二级预防的综合性干预,其关键问题在于危险因素的防治､个体化的药物处理和生活习惯的合理建议｡个体化的药物干预是冠心病二级预防的根本,主要包括抗血小板药物､β受体阻滞剂､他汀类药物､血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗[5]剂(ACEI/ARB)等4类药物｡不仅世界范围内许多大规模的临床试验已充分验证了如上药物在降低病死率､改善预后方向的临床效果,且临床指南也有明确的推荐｡然而,研究发现,临床中有充分循证以及推荐的药物并没有很好的应用,或者应用不[6][7]够规范｡据相关分析:患者的依从性对二级预防在临床中的实施将产生明显影响｡目前全世界已就的二级预防用药依从性进行了许多研究｡本文对相关研究分析与总结,促进冠心病二级预防优化药物的应用｡1.用药依从性的定义关于依从性的定义,在2001年世界卫生组织(worldhealthorganization,WHO)给出了明确的界定,具体是指在临床中,病人对医生或护士所要求执行的医疗行为所表现出来的接受或拒绝的态度｡所谓用药依从性是指患者对医生的处方药物在[8]用药过程中对医嘱的执行程度｡具体包括患者是否能够按照规定的剂量､用药次[9]数定时服药,服药过程中是否因为某些因素自行调整药物种类或剂量的现象｡能够严格按照医生的医嘱执行的行为称为依从性好,反之则依从性差｡28 安徽医科大学硕士学位论文2.冠心病患者的用药依从性现状调查目前,冠心病患者二级预防在我国的用药状况让人堪忧,PURE(prospective[10]urbanruralepidemiological)研究也警示我们,全球范围内分析接受药物的治疗率依次为25.3%､17.4%､19.5%､14.6%,中国依次为15.5%､6.8%､7.8%､2.0%;这与全世界要求的100%远未达到｡在国内,由世界心脏联盟于2006年发起的中国冠心病二级预防架桥工程(BridgingtheGaponCoronaryHeartDiseaseSecondaryPreventioninChina,BRIC),主要针对冠心病二级预防在国内的实施现状展开调查,是一项包括了中国31个省､市､自治区等大规模调查,有关结果发现,住院的3174例冠心病患者中,应用他汀类药物治疗的人数占总人数的5.6%,并且有大部分患者在院外擅自停用一种或多种药物,导致疾病复发或加重,在二级医院调查患有不稳定心绞痛或心肌梗死的2730例门诊患者中,四类药物应用情况均偏低,这与全[11]世界要求的100%远未达到｡在第二项心脏保护研究(HPS2一THRIVE)中国实施两年多的过程中,对51家医院的13078例患者开展调查,所有纳入研究的患者都有应用二级预防药物的相应的适应证,但药物服用比例只有相应的:87.6%､60.1%､45.8%和57.4%,而四种药物联用的比例仅为23.6%,另有7.2%的患者未服用其中任[12]何一种药物｡因此,全世界范围内二级预防措施执行力度不够是普遍存在的｡这其中的原因,1/3在个人层面,即依从性方面｡在国内,有关依从性的大规模随访研究的长期跟踪调查仍显不足,但一些个例还尚且存在｡如北京市对患有ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的809例患者进行依[13]从性调查时发现,通过3年对患者的随访,随访发现后患者对四种药物的服药率[14]分别为87.8%､68.6%､45.3%､67.3%;许敏等研究调查的结果与上述研究的结果相似,即出院后患者的服药率较住院期间明显下降｡3.影响二级预防用药依从性的因素下面从患者的自身原因､医疗方面､药物因素､家庭等方面分析影响因素｡29 安徽医科大学硕士学位论文3.1患者方面3.1.1医药知识掌握少老年人是冠心病的高发人群,该部分人群大多由于受教育程度有限,导致对疾[15]病相关的医学知识知之甚少｡如在对PCI术后的进行用药依从性的调查中发现,在随访的病人中有接近40%的患者有擅自调整用药方案的现象,多数人对冠心病医药知识欠缺,从而无法理解疾病进展带来的严重后果,进而对正规服药存在心理侥[16]幸,以致疾病复发甚至加重｡3.1.2年龄[17][18]国内曹叶群研究和国外Heidi等调查结果指出,随着年龄的不断增大,人们的大脑认知能力和记忆功能会出现不同程度的减退,这可能导致患者的依从性随年龄的增大而下降｡3.1.3病程冠心病属于慢性疾病,长期药物应用是病程中不可避免的治疗方式,而服药依从性这个动态行为会受多种因素干扰,多象研究结果证实,随着患病的时间不断延[19-21]长,依从性也会随之下降,甚至停药,尤其在院外的半年时间内表现尤为突出,[22]徐美芳研究也证实了上述结论,患者二级预防药物服药率一定程度与病程呈现负相关｡3.1.4心理因素[23]Anil等研究发现,慢性疾病患者常因病程常､病情反复产生焦虑､抑郁等不良情绪,甚至发展为严重程度的心理障碍｡相关研究显示,冠心病作为典型的慢性[24]疾病,其患者存在抑郁状态的占比约45.1%,焦虑状态的占比约36.3%｡Bauer等研究显示,在焦虑或抑郁等不良情绪得以治疗或控制后,患者的服药依从性会随情绪的好转得以提高｡3.2医疗方面冠心病患者的疾病诊断､治疗及远期预后过程均与医护人员有关,能够建立患[21]者与医生的信任感,可以有效提高患者的用药依从性｡Nancy认为,医患沟通是否30 安徽医科大学硕士学位论文通畅,出院后的随访是否及时,医生对患者的监督是否到位,都会对患者用药依从[25]性产生影响｡国内相关报道也证实了这一结论｡3.3药物方面[26-27]相关调查研究发现,在药物方面引起依从性差的的原因可能是由于药物价格高､因药物种类繁多而给药程序､方法､时间不同及可能出现不良反应等多方面因素,并且,老年冠心病患者通常身患多种基础疾病,需长期服用多种药物,部分药物起效慢,或因个体不同可能会出现药物不良反应,导致患者间断性服药或被迫停药,影响疗效｡3.4家庭方面Anil等研究发现,对于存在焦虑､抑郁等不良情绪的患者通常会缺少与疾病斗争的信心,同时家庭成员间足够的关心和适当的督促会加强患者治疗的信念,从而[28]提高患者用药依从性｡4.提高用药依从性的对策4.1医护人员方面[29]研究表明,医务人员加强对患者持续性的自我管理,对提高患者的依从性也是有一定帮助的｡医护人员对患者本人及其家属进行健康宣教,可提高患者自我管理能力,并帮助营造良性监督环境,避免不良情绪产生｡出院后,建立随访系统提醒也是非常有必要的,可以进一步向患者提供健康指导工作,保证良好的依从性得以持续,让患者到所属社区的医护人员对其进行连续性健康指导,制定健康随访档案,[30-31][32]把一些用药､就诊的相关信息记录下来｡其中电话随访和短信支持是行之有效､方便的随访途径,亦能促进患者正规服药｡4.2药师方面为了让患者了解更多医学相关知识,加强药学服务管理,可以设立用药咨询窗口｡详细讲解用药剂量､服用方法､注意事项及可能出现的副作用,加强患者对正规用药的信心和决心｡31 安徽医科大学硕士学位论文5.可能存在的问题随着研究的深入,亦存在以下几个问题:一是关于的冠心病二级预防用药依从性的评价,目前没有统一的标准进行评定;二是对上述影响因素的研究可能存在不够全面或不能包含由社会经济发展而导致的新的社会因素的影响｡32 安徽医科大学硕士学位论文参考文献:[1]AHERNRM,LOZAN0R,NAGHAVIM,etal.Improvingthepublichealthutilityofglobalcardiovascularmoralitydata:theriseofiheartdisease[J].PopulationHealthMetrics20119:8.[2]胡大一,郭艺芳.中国心血管病领域30年回顾与展望.[J].中国实用内科杂志,2011,31(11):824-826.[3]Scalwinis,ZanelliE,CominiL,etal.Home-basedversusin-hospitalcardiacrehabilitationaftercardiacsurgery:anonrandomizedcontrolledstudy[J].PhysTher,2013,93(8):F1073-83.[4]MutwalliHA,FallowsSJ,AmousAA,etal.Randomizedcontrolledevaluationshowstheeffectivenessofahome-basedcardiacrehabilitationprogram[J].SaudiMedJ,2012,33(2):152-9.[5]胡大一,孙艺红.优化的药物治疗是冠心病二级预防的基石f[J].中华内科杂志,2007,46(6):442.[6]KOTSEVAK,WOODD,DeBACKERG,eta1.EUROASPIREIII:asurveyonthelifestyle,riskfactorsanduseofcardioprotectivedrugtherapiesincoronarypatientfrom22Europeancountries[J].EurJCardiovPrevR,2009,16(2):121—137.[7]刘群,赵冬,王薇.冠心病二级预防实施研究进展[J].心肺血管病杂志,2007,26(3):191.[8]林玉森.浅谈药剂师在患者用药方面的作用[J]中国实用医药,2009,14(36):1769—1770.[9]刘银梅.药学服务与用药指导[J].中国医药指南,2009,21(20):2301.[10]胡大一.有充分证据的冠心病二级预防药物临床应用不足[J].中华心血管病杂志,2011,39(12):1150.[11]赵冬,刘群.中国冠心病二级预防架桥工程进展-初步调查结果分析报告[J].中华医学信息导报,2007,22(1):19.33 安徽医科大学硕士学位论文[12]张海波.中国冠心病患者二级预防用药现状调查[D].北京:北京协和医学院,2012.[13]冯齐,胡大一,杨进刚,等.社会经济状况对北京市急性心肌梗死患者心血管疾病危险因素分布和临床治疗的影响[J].中华流行病学杂志,2008,29(5):430—431.[14]许敏,郭金成,华琦,等.老年急性心肌梗死患者出院后二级预防药物应用现状调查[J].中国心血管杂志,2012,17(1):18—22.[15]廖花兰.冠脉内支架置人术后患者服药依从性的调查[J].当代护士,2011,(2):120—121.[16]侯玉清,黄莉,吴爽,等.患者对疾病知识认知程度与用药依从性的关系及护理对策[J].中外医疗,2012,31(20):19—20.[17]曹叶群.500例慢性病患者服药依从性影响因素分析[J].中国现代药物应用,2012,6(8):107.[18]HEIDIM,ANJANETTEF,SANTHIA,eta1.Cardiovasculardiseaseknowledge,medicationadherence,andbarrierstopreventiveactioninaminoritypopulation[J].EurJPrevCardiol,2008,11(4):190-195.[19]COLAIZZIP.Psychologicalresearchasthephenomenologistsview[M]//VAILER,KINGM.Existential—phenomenologicalalternativesforpsychology[M].NewYork:OxfordUniversityPress,2008:48-71.[20]NANCYMA.Improvingmedicationadherenceinchroniccardiovasculardisease[J].CriticalCareNurse,2008,28(5):54—64.[21]和云华.156例心绞痛型冠心病患者服药依从性调查[J].医学导刊,2008(3):126.[22]徐美芳.PCI术后冠心病患者服药依从性调查分析及护理对策[J].包头医学院学报,2008,24(6):626-627.34 安徽医科大学硕士学位论文[23]ANILK,SEHISA,BEEYAN,eta1.Self-reportedmedicationadherenceandcardiovasculareventsinpatientswithstablecoronaryheartdisease[J].ArchInternMed,2007,167(16):1798—1803.[24]BAUERLK,CAMMA,BEACHSR,eta1.Effectsofdepressionandanxietyimprovementonadherencetomedicationandheathbehaviorsinrecentlyhospitalizedcardiacpatients[J].AmJCardiol,2012,109(9):1266-1271.[25]程红,裴咏桢.稳定型心绞痛病人156例服药依从性调查[J].中国医药指南,2007,5(12):663.[26]杨静,陈光辉,王建国,等.北京地区军队干部冠心病患者二级预防用药依从性随访研究[J].海南医学,2012,23(5):132.[27]梁锋,黄兴国,洪文静,等.用药教育对提高患者用药依从性的影响分析[J].白求恩军医学院学报,2012,10(2):91—92.[28]刘雪,王艳梅.老年高血压病人用药依从性及其影响因素的研究进展全科护理,2011,9(1):253—254.[29]郑淑梅,杨秀兰,吕烨辉,等.延续性自我管理教育在冠心病介入治疗患者心脏康复中的应用[J].中华护理杂志,2012,47(4):297—300.[30]李兴芳,黎海莲.电话回访对冠心病患者二级预防依从性的影响[J].中国医学创新,2011,8(16):172.[31]洪翠琼,向红霞,杨晚辉,等.电话回访健康教育对提高PCI术后患者治疗依从性的影PN[J].齐鲁护理杂志,2010,16(15):67-69.[32]黄梅,王吉平,展玉梅,等.短信支持对经皮冠状动脉介入术患者服药依从性的影响[J].上海护理,2011,11(14):17—20.35