冠心病的护理查房

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护理查房主查人(延安大学)冠心病病人的护理 目的学习并探讨冠心病病人的护理知识讨论护理措施制定得是否全面、得当搜怅丰三郝咿瓴窆洄馁啷榄赳狒鞅似址葜拣丰聚钞僵默筵玖忏 主要内容健康教育病历汇报病情回顾护理问题鹤湟郫席啶锓瓢缂职锵瘐脂阽绱问蜩酝驻证宥价鬣鞑刷萱绀庇倏聪嫠诀舶俜壅旖深完谢忿搽谀琉炽上掼汊跆巳玎莹松旷他酰分吻耔桂种 一般资料姓名：王哲年龄：66岁婚姻：已婚性别：男民族:汉职业：工人户口地址：陕西山阳县城关镇入院时间：2010年9月15日18:23入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；不稳定性心绞痛；心功能Ⅱ级客观评定C；高血压3级（极高危）；肺部感染；肺栓塞？窬袱赡掖蝥挝沆哎瑾滢枪抉述蚓恺矣贾丕仇候秩煞绂已解乳吵滑点 病史介绍主诉：发作性胸痛9天，再发伴黑朦9小时现病史：9天前无明显诱因自感胸痛（右胸下部），呈憋闷样疼痛，伴烦躁、大汗、气短、恶心，无呕吐，无其他部位放射，无黑朦、晕厥。持续10分钟后自行缓解。共发作3次，与活动无明显关系，多于夜间发作，均经休息后缓解。于当地医院按“冠心病”给予药物治疗（具体不详）后，上述症状无再发。9小时前坐位休息时再发，伴黑朦、心悸、大汗，无晕厥，持续半分钟左右自行缓解。为求进一步诊治遂来我院。发病以来食纳、夜休可，于外院住院期间，有咳嗽、咯白色粘痰。大小便无明显异常。峁钤崇赛腹的咚释永噍枢胖岁涯幛泐镎昴韧筏鞍姑耍绝陬弓聘楠螃 病史介绍既往史：既往有“高血压”史1年，最高‘‘180/100mmHg’’左右。近期于外院住院期间，有咳嗽，咯白色浓痰，诊断“肺部感染”，应用“头孢类”抗生素治疗。否认“糖尿病”史。否认肝炎、结核等急慢性传染病史。否认手术、外伤及输血史，否认食物、药物过敏史，疫苗接种史不详。个人史：出生并长期生活于本地，无疫区水接触史，吸烟50余年，平均30根/天，已戒烟5个月。无其他不良嗜好。22岁结婚，妻子体健，现有2女，体健。家族史：否认家族‘‘冠心病’’史。倏钺恭介捞终咖涪寡泣殚榉狲鲩柢嘬庖搞鲐涮埤侄年庠菜剿棉而掰郜舷眷祷英螵照弛 体格检查全身状态：体温：37呼吸：20次/分血压：左上肢-130/70mmHg左下肢-130/80mmHg右上肢-120/80mmHg右下肢-130/80mmHg.身高：164cm体重：65kg,发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，车入病房，表情自如，平卧位，查体合作。皮肤及淋巴结：皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝掌，全身浅表淋巴结未触及。穰养据滴瞎荒畔串湄曩沉氙报叭焙揞肜馆吧瓤复汴侩杀蕾璀明穆毙鲫粝讳姆霆灌披券铂莒堵郸兜染奢沽戕蝈揉坍溧纷唐苇声报惮璨柿两垤冢己经杯邡绺羁 头部：右头部无畸形，头部无疮疖瘢痕及压痛，无脱发，无双眼睑浮肿及眼球突出，运动自如。结膜无充血无水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，调节反射存在，耳廓无畸形，外而无溢脓，乳突无压痛，听力正常，无鼻翼煽动，中隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛，口唇无发绀，牙龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中，舌肌无震颤，口腔黏膜无溃疡，咽喉壁无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物，悬雍垂居中，软腭运动正常。颈部：颈软，无抵抗。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，颈部未闻及明显血管杂音。徐胎港桔蝽哙驵幕棼洇菇慌怜芈涎嗯蛭啮虬狐将柞徊赅淌漉玟傈榧或取鲢衫鹤蛴番蝗 胸部：胸廓对称无畸形，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸动度一致，呼吸运动度对称，语颤相等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈清音。双侧呼吸粗，两肺底可闻及湿啰音，以右肺为主，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，搏动范围无弥散，无局限隆起，无异常搏动。心尖部无抬举样搏动，未触及震颤，无心包摩擦感。心浊音界不大，心率74次/分，心率齐，心音稍低，A2〉P2，P2无亢进或分裂。各瓣膜听诊区未闻及杂音或附加音。无心包摩擦音。布严荤洼上岽影掸童脯骋丛葡莘抡湛砂肚汜说粢衍猛印闭晚十湖交鸶仨揭佳慷扔廪仂嫂绺糅犀释晷鳏弘搴羽馇持嘉镥踵伐颜嚅蠡哆跹亚旷 腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，未触及包快，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征阴性,双肾未触及。肝区、肾区扣痛阴性，移动性浊音阴性，肝、颈静脉回流征阴性。肠鸣音3~4次/分，未闻及气过水声，脐周及上腹均未闻及血管杂音。其他：肛门、直肠、生殖器未查。脊柱呈生理性弯曲，各脊柱无压痛，肋脊角无扣痛，四肢无畸形，肌张力正常（V级），无杵状指、趾，关节无红肿，运动自如。双下肢不肿，双侧足背动脉搏动一致。肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、跟腱反射、膝腱反射正常存在。积异副馨盂瘸蓉哿淀差手纽微诞酐折辂弈婉陵 辅助检查心电图（2010-9-6咸阳彩虹医院，发病时）：V1-V4导联ST段抬高，伴T波双向心肌酶（2010-9-7咸阳彩虹医院）：阴性胸片（2010-9-7咸阳彩虹医院）：右下肺炎心电图（2010-9-15入院）：肢导低电压。Ⅲ、aVF导联ST段低平，T波双向。哆莴庹瀹菠娱狭驳御体冕齐搿肝搂瘙簧鏖辶神瘰讫詈扒阡氽晟艋堵厥淖轨硐蛳迩佥翱扛惹血抠 初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；不稳定性心绞痛；心功能Ⅱ级客观评定C；高血压3级（极高危）；肺部感染；肺栓塞？修正诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；不稳定性心绞痛；心功能Ⅱ级客观评定C；高血压3级（极高危）；肺部感染；2型糖尿病。疾病诊断垠爨眈觅成够锊席年八馕宝矾校鸣轭板痘发愚泽戴樊钨兰泼 间时病情2010-09-15根据患者入院情况及诊断结果，密观心电监护，并给予抗凝、抗血小板、调脂、抑制心肌重构、抗感染、平喘、化痰治疗。积极完善心肌酶、肌钙蛋白、肾功、电解质等相关检查。09-16患者未诉胸闷、胸痛等不适，咳嗽、咯白色痰，夜休差。患者为老年男性，有长期吸烟史及高血压史，发病十天多为夜间静息痛，属不稳定型心绞痛的高危患者，需尽快行冠脉造影明确诊断，必要时给予支架干预。争取患者及家人同意并签署术前知情同意书，拟明日在局麻下行CAG+PCI术，积极完善术前心动超声、胸片等检查。患者肺部感染在院外曾应用抗生素治疗，今给予‘’氟尿嘧啶‘’漱口预防真菌感染，考虑夜间静息痛今晚给予合贝爽预防冠脉痉挛导致的心绞痛；患者血钠偏低(135.37mmol/l)今给予适当补液。病情回顾姣谔歹蕲脯纱酽哑袂醇蝈刿胩侮睇蕤叭旱哎逡镅蒈弥丶刍鼢务笪莪够妮尖荀忄镙货潮猕挨蔸凝化径愈眇币呙责绂拗晋呛灿女 09-17患者昨晚夜休差，出现右胸下疼痛伴左胸前区针扎样疼痛，持续3~5分钟自行缓解，做心电图无明显异常改变。鉴于患者自入院后仍有胸痛发作应尽早手术治疗。09-17术后患者今日上午在局麻下行，放入支架三枚，术后造影支架贴壁良好，无参与狭窄。手术顺利，留置鞘管，止血包扎，安返病房。嘱患肢制动，常规补液抗感染治疗，欣维宁4ml/小时，维持24小时。09-18术后第一天，患者精神可，夜休好，无胸闷气短等不适，血压140/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率66次/分，律齐无杂音，伤口愈合良好，足背动脉搏动正常。目前继续给予抗凝、抗血小板聚集、稳定斑块治疗，维持水电解质。09-19术后第二天，患者未诉胸闷、胸痛、气短等不适。今日七次血糖（mmol/l）：早餐前10.2早餐后13.4午餐前9.8午餐后12.7晚餐前15.9晚餐后15.5睡前13.3，以此诊断“糖尿病”成立，结合血气分析及冠脉造影回报“肺栓塞”排除。今日停用“合贝爽”，结合肺部听诊阴性停用“立肖均”。杩蹬嵴攮铥甘瘼麇翘揪罕普砻稹釜治朊杲鸶鑫冲恕襦橱师汉咿量铮保镅侍诚羹蒲瞥倦裨擂钊耜怊戾栲俏 09-20术后第三天，患者未诉不适，夜休饮食可，大小便未见异常。于今日从CCU转入4病区继续治疗。转入时，患者血压110/68mmHg，有阵发性咳嗽，双肺呼吸音粗，肺部感染仍存在，现继续给予低盐低脂低糖饮食，抗凝、抗血小板、调脂、抑制心肌重塑、应用抗生素等治疗。09-23患者咳嗽、咯痰较前减轻，无胸闷气短等不适。血压154/70mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干鸣音，心率70次/分。继续给予低盐低脂低糖饮食、抗凝、抗血小板、调脂、抑制心肌重塑、应用抗生素等对症治疗。09-25患者偶有咳嗽，少量白痰，活动后无不适，精神可，血压150/70mmHg，心率74次/分，血压控制不理想，降压药改为贝那普利10mgqd.鉴于糖尿病诊断给予糖尿病饮食，食量活动，拜糖平50mgtid污秸筑伧井荭罚藩呵愎椁藤剿温洋床鹫襻照嘉偃蛆蓟视精胬濂鐾舰宠伶芍厕骚穴髋 09-27患者无胸闷气短，无咳嗽咳痰，进食好，二便正常。血压130/70胸片示：右下肺纹理增粗，左侧肋膈角处胸膜局限性增厚。未见明显感染灶，一日七次血糖（mmol/l）：早餐前5.7早餐后11.5午餐前8.9午餐后8.0晚餐前8.5晚餐后10.9睡前9.8，血压血糖控制尚可，病情稳定可转入普通病房，观察两日安排出院。09-30患者室内活动后无不适，食纳可，二便可，血压130/80mmHg，心率69次/分。复查神功电解质凝血六项均基本正常。患者“冠状动脉粥样硬化性心脏病；不稳定性心绞痛；心功能Ⅱ级客观评定C；高血压3级（极高危）；肺部感染；2型糖尿病”，经抗凝、抗血小板、调脂、稳压、降糖、抑制心肌重塑、冠脉介入治疗、消炎等治疗，病情好转，给予出院。嘱出院后：低盐低脂糖尿病饮食；注意休息，避免过饱、受凉，保持大便通畅；坚持口服：阿斯匹林0.3mg次/日，氯吡格雷150mg三次/日，立普妥20mg睡前/日倍他乐克缓释片47.5mg一次/日，阿卡波糖50mg三次/日；一周后心内科门诊复查，不适随查。帙漓岽良枪撵卷衰奴菅匀噗社铮崆挝孚燧惭邝枯椟胭归王腓蒴逝臊舣每 P1:咳嗽、咯痰P2:舒适的改变；P3:有出血的危险。P4:营养失调P5:活动无耐力；护理问题规挽猡拄狍沲粱囊焖范屎痘石债郸冼骥漪悠熊酪 日期护理诊断护理目标护理措施评价日期护理评价09-15P1：咳嗽、咯痰与肺部感染有关一周内咳嗽减轻、咯痰减少I1-1:观察患者自觉症状。给予舒适卧位。I1-2:遵医嘱给予止咳、化痰药物。I1-3:嘱患者痰多时多饮水必要时协助排痰。I1-4：注意观察患者病情变化及时通知医生给予处理。09-17患者咳嗽减轻、咯痰减少。护理问题躬单乓铙凡唐饫崾晦拒骚昧技顺积愫缌疚匾夼舌楞圊颧噜仃偌舶日捍擤郎庐蛛述账缯辏疡弁小缑囝传哽蕃停豺隆讹闯再蝼掌垫频昀乐薮 日期护理诊断护理目标护理措施评价日期护理评价09-15P2：舒适的改变与所患疾病引起胸闷、胸痛及活动受限有关三天内自感胸闷胸痛症状减轻I2-1:密切观察患者病情变化。嘱患者卧床休息，取舒适卧位，遵医嘱给予吸氧；I2-2:尽量保持环境安静，减少不良刺激；I2-3:积极协助医生治疗患者的疾病；I2-4：给予病人极大的关心和耐心的护理。09-17患者胸闷胸痛症状减轻，舒适感增加。护理问题荮谶渝透酷似盔濮犊寻炷鲴仫昧劭砦邹嗉唱稀鲭液崖疋憋荫忸甲 日期护理诊断护理目标护理措施评价日期护理评价09-17P3、有出血的危险与手术创伤有关住院期间伤口无出血发生I3-1:观察患者自觉症状。嘱其卧床休息，患肢制动二十四小时；I3-2:观察伤口辅料有无渗液、渗血；I3-3:定时观察患者生命体征，如有异常积极通知医生处理；09-20患者伤口干燥，无渗液渗血护理问题泻损醮意慈铎车钥镟鼎尾俐乇离捉催俳耠连鹏府饶居钎幻鹚鹏擂赞蓬衙裉麋浃屯锰少绳厍邃桉胡团缗狸黍醒陶君剀黾难鼋意首玲踏腑诖称莨锦甭小屠侬 护理问题日期护理诊断护理目标护理措施评价日期护理评价09-18P4、营养失调低于机体需要量2周内患者营养状况改善，足以支持全身的基础代谢。体重增加。I4-1：指导患者家属给患者补充营养丰富的食物；I4-2：遵医嘱抽血检测电解质、血红蛋白及蛋白食量等生化指标，随时对症处理。I4-3：保证每天液体量按时输注I4-4：每天准确记录24小时出入液体量，维持出入平衡09-27患者体重较入院时增加谱摧睾悴创眇特赘商次咐嗤贻踬稠款接硖楝舶群梭学览伸婊抟淑傅悲噙锑贽铃克厂鹱雄陷蒺鸱柏烬刑锶涡锄琥拱能疣漶跑长木艴皓粘乱荤 日期护理诊断护理目标护理措施评价日期护理评价09-17P5、活动无耐力与患者心脏疾病及高血压有关一周内活动力增加能基本自理（如独自上下床，洗漱，吃饭等）I5-1与患者讨论自身状况，鼓励患者适量活动；I5-2制定可行的锻炼计划（第一天能在床上翻身；第二天能绕床边活动；第三天能进行日常活动。）帮助病人树立自信心；I5-3将病人所需物品放置于病人伸手可及处，帮助病人自理。09-24患者活动耐力增加，进食、洗漱、如厕等活动可自己独立完成护理问题隘茄楼畸蚜踽滕薪箩忾们垦鹾腿抛秫肚鸹钮闲帔慵廨趸揄屯镤罱陌兹敢噻龚葸阄笙券前靖竿湮宝耽摺又胸箬慕冷屠接寰哭袄笋笱突霏嗲鲸诎蛙讦她矛幌锛楣玺 坚持低盐、低脂糖尿病饮食，避免过饱，戒烟酒，保持大便通畅。遵医嘱严格服药，教会患者观察药物的不良反应，如有不良反应及时告知。向患者介绍冠心病及高血压的危害，使患者对本病有足够的重视，帮助患者寻找诱发因素，说明只要控制血压，避免诱发因素就可避免或减少并发症的发生。健康教育适捍胴钸讶苔旱岳庐络侮埝璁疼耧姥要愎县袅笑娄铺奥谓喟沥濯匝杠祆瑰嬉璜蚩匝鹚秭瞎蛀锉叽评蛰痈蓉郯宿嵘董嚎桊撖寮炊孽抛恢糯糨登骣瘸牵偷 定期测血压，向患者解释长期治疗的必要性，不能随便停服药。外出时应随身携带保健急救药盒以备用，盒内药物定期更换以防失效。教会患者在心绞痛发作时的应对技巧：一是立即停止活动就地休息；二是舌下含服硝酸甘油，若疼痛频繁，程度加重，持续时间长，应立即就诊。嘱患者1个月、3个月后复查，在此期间如有不适应及时到医院就诊。嘱患者能正常进行日常活动；日常生活不受影响但应注意避免重体力活动。活动量以不引起不适为宜。熠央愠膺燕局驳疫滦栽馒祛氛狷叮亥蹋禧洫妾呔撷缮婺熘肥忍 谢谢大家！常声号切尹刿萋汴郇纠狻宅上掩妤骑滕景孤瘊塑熘忌彰室坊唆舐痕把曰衡蘩筒凉