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时间：2021-12-18
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1、院感组条款 院感组条款四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核3.4.1按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 【C】 1、有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2、手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性60%。 【B】符合"C'，并1、职能部门有对手卫生设
2、备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2、手卫生依从性70%。 【A】符合"B'，并手卫生依从性95%。 1、手部卫生管理制度和实施规范。 2、职能部门督查、总结、反馈、整改资料。 1、现场查看手术室、重症医学科、急诊科、血液透析室、产科和新生儿室、介入和内镜等科室的手卫生设备和设施配置情况，手卫生宣教图示。 2、抽查以上科室相关人员手卫生制度执行情况。计算手卫生依从性、正确率。 3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。 3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求
3、。（★） 【C】 1、对员工提供手卫生培训。 2、有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。 3、手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 【B】符合"C'，并1、职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2、洗手正确率90%。 【A】符合"B'，并不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。 1、员工手卫生培训记录。 2、职能科室督查、总结、反馈、整改及效果评价资料。 同3.4.1.1 九、感染性疾病管理与持续改进评审标准评审要点评审方法评审
4、结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核4.9.1执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。 4.9.1.1健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。 【C】 1、有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。 （1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。 （2）有感染性疾病科。 （3）有医院感染管理组织。 （4）有传染病防治工作领导组织。 2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、
5、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程
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