院感组考核标准.pdf

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1、二级医院评审标准精品文档(院感组)医院:评审日期:评审人:第三章患者安全四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求评审标准评价要点评审结果存在问题3.4.1按照《医务人员手卫生规范》,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3.4.1.1【C】按照手卫生规范,正确配1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。置有效、便捷的手卫生设2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。备和设施,为执行手卫生【B】符合“C”,并提供必需的保障与有效的1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。监管措

2、施。2.手卫生依从性≥70%。【A】符合“B”,并手卫生依从性≥95%。3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。3.4.2.1【C】医护人员在临床诊疗活动1.对员工提供手卫生培训。中应严格遵循手卫生相关2.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣教、图示。要求。(★)3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。【B】符合“C”,并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。2.洗手正确率≥90%。【A】符合“B”,并不断提高洗手正确率,洗手正确率≥95%。1欢迎下载。1精品文档第四章医疗质量管理与持续改进十九、医院感染管理

3、与持续改进评审标准评价要点评审结果存在问题4.19.1医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求,并与医院功能和任务及临床工作相匹配。4.19.1.1【C】依据《医院感染管理办法》1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员,负责医院感染管理工作。建立医院感染管理组织,负2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议,有会议记录或会议简报。责医院感染管理工作。3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4.有上述组织的工作制度与职责。5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标,并依据上级部门与医院感染的有关要求,制定工作实施计划并落实。6.相关

4、人员知晓本部门、本岗位职责并履行。【B】符合“C”,并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查,定期召开专题会议,对感染管理现状进行分析,对存在问题有反馈及改进措施。2.对上级主管检查中发现的问题,及时整改,并调整完善工作计划和内容。【A】符合“B”,并1.院科两级医院感染组织机构健全,人员配置满足临床需求,由院长或业务副院长任主任。2.无重大医院感染责任事件。4.19.1.2【C】有相应的规章制度,将医院1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。感染的预防与控制贯彻于2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施,并落实。所有医疗服务中

5、。3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求,并执行。【B】符合“C”,并1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导,保障医院感染管理工作落实。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查,对发现问题及缺陷及时反2欢迎下载。2精品文档馈,有持续改进措施。【A】符合“B”,并持续改进有成效,2年内无重大院内感染暴发责任事件。4.19.2开展医院感染防控知识的培训与教育。4.19.2.1【C】有医院感染管理培训计划、1.有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教

6、材。培训大纲和培训教材,实施2.有培训责任部门,有针对不同人员的培训内容,并有考核记录。全员培训。3.相关人员掌握相关知识与技能。【B】符合“C”,并1.落实培训计划,有完善的培训、考试及考核管理,相关资料完整。2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。【A】符合“B”,并对培训效果进行追踪与成效评价,培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。4.19.3按照《医院感染监测规范》,监测重点环节、重点人群与高危险因素,采用监控指标管理,控制并降低医院感染风险。4.19.3.1【C】医院感染专职人员和监测1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。设施配备符合要

7、求,开展目2.有医院监测计划,有目标性监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。标性监测、全院综合性监3.每年开展现患率调查,调查方法规范。测。4.科室能按照制度和流程要求,监测《医院感染监测规范》要求的全部项目,并有记录。5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。【B】符合“C”,并1.有医院感染监测记录与分析报告,有失控原因、处理方法及影响程度分析,提出预防及改进措施。2.职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反

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