院感组标准(2)

《院感组标准(2)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、全省三级医院2013年年度评价现场检查标准（院感组）（十）认真贯彻落实《医院感染管理办法》预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。（100分）重点要求检查方法与检查内容分数扣分依据得分25.建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。（15分）25.1（3分）医院应当结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度、应急预案及sop文件；查阅资料，缺1项扣1分，一项不符合医院实际扣0.5分。325.2（3分）医院应当设置医院

2、感染管理委员会和独立的医院感染管理部门，职责明确；未设立，扣3分；职责不符合医院实际，扣1分，配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每250张床位配备1人），不合格扣2分。325.3（2分）医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结，无计划或总结，扣1分；定期召开工作会议，内容有问题分析及改进措施，无问题分析及改进各扣0.5分，无记录扣1分。访谈院感科负责人对开展感控工作的思路。225.4（3分）医院应当对重点环节和部门进行感染风险评估，有计划地开展医院感染监测项目（必须包括多重耐药菌监测），开展现患率调查，并将监测

3、资料及时反馈，发现问题及时采取改进措施；查看监测目录清单，未开展扣3分，项目不全扣1分；未反馈扣1分；无改进措施扣1分；现患率调查未进行，扣1分，调查不规范扣0.5分；了解HIS能否对院感工作提供信息支持。325.5（2分）检查医院在过去3年时间内感染聚集性发生或者医院感染暴发及处置情况，未进行调查、整改扣2分（如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处置能力）。225.6（2分）落实培训计划，相关资料完整。抽查临床科室2名医护人员对培训知识掌握、应用情况。抽考不合格扣1分。抽查2个临床

4、科室的医院感染制度落实情况和自查记录，无记录各扣0.5分。226.26.1（2分）查看供应室、手术室清洗消毒设备情况。供应室配备不能满足医疗工作需要扣2分，手术室对手术器械自行清洗、消毒、灭菌扣1分。2手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范。（10分）26.2（4分）随机抽查灭菌后的腔镜、骨科、普外科复用医疗器械包各1个（大、中、小手术器械包），观察器械包的外包装、标识以及包内器械的清洗状况，包内卡是否符合要求。发现包装材料破损、污垢或器械管腔、轴节、齿缝有炭化、污垢、锈迹、水渍或器械表面斑驳各扣1分，未规

5、范使用指示卡（胶带）扣1分。4重点要求检查方法与检查内容分数扣分依据得分26.3（2分）胃镜或肠镜室工作流程符合要求，清洗消毒储存等环节操作规范；未独立设置洗消室扣1分；洗消储存等环节不规范扣1分。226.4（2分）一次性物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线、一次性刀片等，灭菌方法不规范或重复使用各扣1分。227.新生儿病房及其重症监护病房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔离情况等符合要求。（15分）27.1（2分）科室有医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施，

6、扣2分。227.2（2分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合扣2分。227.3（2分）病房应当设有新生儿专用沐浴、配奶区域，沐浴用具消毒配奶操作符合要求，不合格扣1分；抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、衣物、吸氧用物等物品的清洗与消毒，不合格扣1分。227.4（2分）每床面积（不少于3平方米）、床间距（不小于1米）、NICU每张床位面积（不少于一般新生儿床位的2倍），有1项不符合要求扣1分。227.5（1分）严格探视管理，不合格扣1分。127.6（2分）有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施

7、，不合格扣2分。227.7（1分）对需要隔离的新生儿按照有关规定采取相应的隔离措施。查看1个新生儿隔离案例。1处不合格扣0.5分。127.8（1分）医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求（记录新生儿病房的病床数和医护人员的具体人数），不合格扣1分。127.9（1分）有合适的手卫生设施包括病房入口处有洗手设施，不合格扣0.5分；现场观察2名医护人员操作前后的手卫生依从性，发现1人不合格扣0.5分。127.10（1分）有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施，没有相应记录和改进措施，每发现1处扣1分；了解近2年来医

8、院内新生儿感染情况。128.重症监护病房的医院感染28.1（2分）有医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施，扣2分。228.2（2分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合扣2分。2重点要求检查方法与检查内容分数扣分依据得分管理，器械用品的使用管理情况，对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求。（15分）28.3（2分）抽查