《中国军队高原病人群水平影响因素分析及卫勤保障对策研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
目录英文缩写一览表........................................................................................................................1英文摘要....................................................................................................................................2中文摘要....................................................................................................................................8论文正文中国军队高原病人群水平影响因素分析及卫勤保障对策研究......................12前言..........................................................................................................................12第一部分概述..............................................................................................................14一、相关概念..........................................................................................................14二、研究背景..........................................................................................................16三、研究目的与意义..............................................................................................19四、研究内容..........................................................................................................20第二部分军队急性高原病人群水平影响因素分析研究..........................................29一、研究背景..........................................................................................................29二、军队急性高原病人群水平影响因素的初步分析..........................................31三、军队急性高原病人群水平影响因素的进一步分析......................................46四、小结..................................................................................................................65第三部分军队慢性高原病人群水平影响因素分析研究..........................................67一、研究背景..........................................................................................................67二、军队慢性高原病社区水平影响因素生态学调查..........................................68三、军队慢性高原病疾病负担及影响因素分析..................................................79四、小结..................................................................................................................98第四部分针对军队高原病的卫勤保障对策建议....................................................100一、针对军队急性高原病的卫勤保障对策........................................................101二、针对军队慢性高原病的卫勤保障对策........................................................105三、小结................................................................................................................110全文总结........................................................................................................................111致谢........................................................................................................................115参考文献........................................................................................................................116 文献综述人群水平健康影响因素研究在高原病领域的应用及展望............................131参考文献........................................................................................................................138博士在读期间发表的文章....................................................................................................143附录....................................................................................................................................144附件一关于问卷调查和体检的说明........................................................................144附件二高原军队单位卫生学调查表........................................................................145附件三高原驻军个体调查问卷................................................................................149附件四军队慢性高原病疾病负担研究专家咨询问卷............................................155 第三军医大学博士学位论文英文缩写一览表英文缩写英文全称中文全称AMSacutemountainsickness急性高原病ANOVAanalysisofvariance方差分析AORadjustedoddsratio校正的比值比AUCareaundercurve曲线下面积BMIbodymassindex体重指数BODburdenofdisease疾病负担CMSchronicmountainsickness慢性高原病CVcoefficientofvariation变异系数DALYdisabilityadjustedlifeyear伤残调整寿命年DWdisabilityweight失能权重GBDglobalburdenofdisease全球疾病负担Hbhemoglobin血红蛋白HACEhighaltitudecerebraledema高原脑水肿HAPEhighaltitudepulmonaryedema高原肺水肿K-StestKolmogorov-SmirnovtestK-S检验MCARmissingcompletelyatrandom缺失完全随机ORoddsratio比值比PTOpersontrade-off人数权衡ROCreceiveroperatingcharacteristic受试者工作特征SaO2bloodoxygensaturation血氧饱和度SDstandarddeviation标准差TTOtimetrade-off时间权衡VIFvarianceinflationfactor膨胀系数WHOworldhealthorganization世界卫生组织YLDyearlostduetodisability伤残损失健康寿命年YLLyearoflifelost死亡损失健康寿命年95%CI95%confidentialinterval95%可信区间1 第三军医大学博士学位论文ResearchonPopulationLevelDetermentsandHeathServiceCountermeasuresofHighAltitudeDiseaseforChineseArmyAbstractBackgroundsChinahastheworldlargesthighlandterritoryandalargenumberofnativeandimmigranthighlanders.Thehighlandterritoryalsoistheflashpointofborderconflicts,raceextremism,separatism,andterrorism.Todefenseanddeveloptheworldlargesthighlandterritory,agreatmanyofpeopleareworkingandlivinginthearea,andtherealsoareagreatmanyofnewcomersentertheareaeveryyear.ThepopulationthatenteringthehighlandismainlymakeupofyoungmaleChineseHanpopulation.Thepopulationincludessoldiers,workers,merchants,andcivilservants,amongwhichsoldierstakeupalargepartofthem.Aftermilitarypopulationenteringhighlandarea,manyservicemenwilldevelopaltitudediseaseduetotheeffectivenessofhypobarichypoxia.Duringtheearlyperiodofnewlyenteringhighaltitude,militarypopulationwillaffectbyacutealtitudedisease.Althoughthesymptomswouldsubsideafteraperiodofacclimation,thesymptomscansignificantlyreduceoperationcapabilityoftheservicemenintheearlytimeofentering.Eveniflivinginhighlandforalongperiod,manyoftheservicemenwhoweredeployedforlong-termhighlandservicecannotfullygetacclimationanddevelopchronicaltitudedisease.Theearlysymptomsofthechronicaltitudediseasearenotserious.However,itistreatment-resistanceandwoulddeteriorategraduallyastimegoeson,whichdisintegratehealthofthehighlandservicemenanddecaycombateffectivenessofthehighlandtroops.Unfortunately,therearenotenoughawarenessbeenpaidfortheharmfuleffectivenessofchronicaltitudediseaseinthehighlandservicemenpopulation.Altitudediseasesarenotonlyaseriesofcomplicatedmedicalproblems,butalsoaseriesofcomplicatedpublichealthandmilitarylogistics’problemsforhighlandtroops.Thediseasesnotonlycausesufferingandmiseryforoneselfandhisfamily,butalsocause2 第三军医大学博士学位论文losingofthetroops’combateffectivenessandheavylogisticsburdenofthearmy.Hence,itisimperativefortheauthoritiestotakeeffectivehealthservicemeasurestopreventandcontrolbothacuteandchronicaltitudedisease.Thepurposesshouldbedecreasingincidence,alleviatingsymptoms,reducingharm,improvinghealthstatus,enhancingcombateffectiveness.Toaccomplishthesepurposesofcontrolandhealaltitudediseases,populationlevelhealthrelateddetermentsshouldbetakenintoaccount.Evaluationofpopulationleveldetermentsofaltitudediseasesishelpfulforcountermeasuremakingforeffectivecontrollingofthediseasesinhighlandtroopsontheviewofmacroscopic.However,thereislittleworkonthisstudyfieldpresently.StudypurposesThepurposesofthisstudy,firstly,aretoinvestigatethecontemporarydistributionstatusofacuteandchronicaltitudediseaseamongdifferenttime,differentarea,anddifferentmilitarypopulations,includingdiseaseindicatorsanddisabilityindicators.Secondly,todiscusstherelationshipbetweenaltitudediseasesandpopulationleveldetermentsthatincludemilitaryfactor,environmentalfactor,socialfactor,hygienefactor,behaviorfactor,anddemographiccharacteristicfactor.Thirdly,tofindoutandquantifytheriskandprotectfactorsofaltitudediseasesandbuildupdiseasemodelfordescribingtheepidemictendencyofthediseases.Fourthly,tobringforwardsuggestionsofthehighlandtroops’healthserviceforaltitudediseasesaccordingtothefactors.Moreover,throughthisstudy,todiscovernewresearchdirection,buildupnewresearchmode,findoutnewstudyclues,andlaythegroundworkandpavethewayforfuturestudiesofmilitaryhighlandhealthservice.StudycontentsThisstudyiscomposedbythreeparts.Thefirstpartisthestudyofpopulationlevelhealthdetermentsofacutealtitudediseaseinhighlandtroops.Thesecondpartisthestudyofpopulationlevelhealthdetermentsofchronicaltitudediseaseinhighlandtroops.Thethirdpartiscountermeasurestudyofhealthserviceforaltitudediseases.Thefirsttwopartsareparallelstudy,whilethethirdpartgivesoutthecountermeasuresthatbasedonthefindingsofthefirsttwoparts.Thefirstpartofthisstudyincludestwostages.Thefirststageispreliminaryanalysesbyusingthemedicalrecordsthatalreadypossessedoreasytoobtain.Thesecondstageis3 第三军医大学博士学位论文furtheranalysesbasedonthefirststagebyusingtheadvancedmedicalrecordsthatcollectedfromhighlandunits.Aimsofthesecondstagearetoverifythefindingsofthefirststage,tofindoutotherpotentialpopulationleveldetermentsofacutealtitudedisease,andtobuildupacutealtitudediseasemodelofhighlandtroops.Thesecondpartofthisstudyiscomposedbytwoparallelstudysections.Oneofthesectionsisepidemiologicalecologicalstudyofchronicaltitudediseaseamongpermanenthighlandunits,whichistodiscusstherelationshipbetweenprevalenceofchronicaltitudediseaseandpopulationleveldetermentsofhighlandmilitaryunit.Theothersectionisstudyonthehighlandtroops’burdenofchronicaltitudedisease,whichistodiscussthehighlandtroops’healthlostcausedbychronicaltitudediseaseanditsrelatedpopulationlevelfactors.Thethirdpartofthisstudyistodiscussthehighlandtroops’healthservicecountermeasuresforacuteandchronicaltitudediseaseseparately.Thehealthservicecountermeasuresforacutealtitudediseasearefocusonthehealthservicepreparationsbeforehighlandenteringoperationandhealthsupportsduringthehighlandenteringoperation.Thehealthservicecountermeasuresforchronicaltitudediseasearefocusonthehealthserviceforpreventionandhealthediseaseandservicemenhealthimprovementinpermanenthighlandunits.StudymethodologyThefirstpartofthisstudybasedonretrospectivestrategy.Wecollectedhighlandtroops’recentyearmedicalrecordsduringhighlandenteringoperationsandextractedstudyfactors.Bystatisticanalysesweobtainedtheincidencerates,significantdeterments,andbuiltupdiseasemodel.Thesecondpartofthisstudybasedonacrosssectionalstrategy.Werandomlyselectedasampleofrepresentativehighlandmilitaryunitsforchronicaltitudediseasefieldinvestigation.Duringtheinvestigationwecarriedoutchronicaltitudediseasediagnosis,symptomquestionnaire,hygienicsurvey,andunitbaseinformationinquiryinthesampleunits.Thethirdpartofthisstudydiscussedhealthservicecountermeasuresbymethodologyofreasonableinductionandlogicaldeduction.Inspecificstudy,weusedfieldinvestigationandquestionnairetoobtainthestatusoftargetpopulation;usedcase-controlresearchtoanalyzethepopulationleveldetermentsofacutealtitudedisease;usedcyanmethemoglobintechniquetodiagnosechronicaltitudedisease;usedepidemiologicalecologicalinvestigationtofindandanalyzepopulationlevel4 第三军医大学博士学位论文determentsofchronicaltitudedisease;usedDelphiprocessedperson-treat-offstrategytodeducethediseaseweightsofchronicaltitudedisease;useddisabilityadjustedlifeyeartocalculatethediseaseburdenofhighlandtroops;usedcorrelationanalysistopreliminarilyselectthepopulationleveldetermentsofaltitudedisease,usedregressionanalysistoconcludethepopulationleveldetermentsofaltitudediseasesandtobuildupmathematicaldiseasemodel.MainfindingsBythepopulationleveldeterments’analysesofhighlandtroops,theacutealtitudediseasedetermentswereobtained,including:race(Tibetanvs.Han,OR=0.03-0.08),bornprovince(eastvs.northwest,OR=1.32-1.39),season(coldvs.warm,OR=1.25-1.28),deploymenttype(emergencybylandvs.normalbyland,OR=2.08-2.11;normalbyairvs.normalbyland,OR=2.00-2.20;emergencybyairvs.normalbyland,OR=2.40-3.34),prophylaxis(prophylaxisvs.none,OR=0.75-0.76).Whendrawuphighlandenteringoperationplan,lowerstartpoint(600-800mvs.1300-1500m,OR=1.32-1.44)andhigherdestination(4100-4300mvs.2900-3100m,OR=3.94-4.12;3600-3700mvs.2900-3100m,OR=2.71-2.74)alsoshouldbeseriouslytakeintoaccount.Predictionvalueofthemultipleregressionmodelbuiltinthestudyisacceptable(theareaunderreceivercharacteristiccurveis0.703),whichcouldbeusedasreferenceforhealthserviceplanmakingbeforetroopsenteringhighland.Accordingtothisinvestigation,theprevalencerateofchronicaltitudediseaseamongthehighlandtroopsisfrom1.25to36.58%(14.65±8.15%).Seriescommunitylevelfactorswereverifiedassignificantdetermentsofchronicaltitudedisease,includingpharmacyinvestment(OR=0.897，P=0.022),oxygengenerationsystem(availablevs.unavailable,OR=0.827,P=0.020),occupation(constructionvs.logistics,OR=1.240,P=0.029),andsocialdevelopmentlevel(urbanvs.rural,OR=1.228,P=0.019).Thestudyalsoindicatedthatthediseaseburdencausedbychronicaltitudediseaseisseriousamonghighlandtroops,althoughitchangesdramaticallyindifferentservicemenpopulation.Indifferentservicemenpopulation,theindividualdisabilityadjustedlifeyearslostwasform0.13to0.33,whilethedisabilityadjustedlifeyearslostbyonethousandpeoplewasform3.60to52.78.Thepopulationwholivedinahigherarea,gotolder,servicedforlongeryearsinhighland,hadsmokingbehavior,andengagedinconstructionoccupation,aremorelikelyto5 第三军医大学博士学位论文developchronicaltitudediseaseandalsomorelikelytogetheavierdiseaseburden.Whenmakinghealthserviceplanbeforetroopsenteringhighland,thehealthserviceauthorityshouldtakethepopulationleveldetermentsofacutealtitudediseaseintoaccount,andusetheriskpredictingmodeltoexportriskvalueofthedisease,sothatitcouldprovidequantitivereferenceforscientificmilitaryplanningbeforeoperationofenteringhighland.Forhighlandpermanentmilitaryunits,thehealthserviceshouldfocusonincreasingtheinvestmentofpharmacyandoxygengenerationsystem,givingmoreattentiontothehealthcareandhealthprotectionofthepopulationofconstructionoccupation,enhancingservicemen’sawarenessofgivingupsmokingandselfprotection,andestablishingscientificandreasonablerotationandcompensationmechanismaccordingtoone’slivingaltitude,highlandserviceyear,andoccupation.PolicyrecommendationThecharacteristicsofhealthservicearedifferentbetweenacuteandchronicaltitudedisease,therebytheyshouldbecarriedoutfocusontheirfactors.Thehealthserviceforacutealtitudediseaseshouldfocusonenteringhighlandoperation.Itspurposeshouldbetoenhancetheoperationcapabilityandpromotehighlandacclimationduringearlytimeofentering.Itskeypointshouldbetoadvancepredictionofacutealtitudediseaseandcorrectlymakehealthserviceplanbasedontheprediction.Thehealthserviceforchronicaltitudediseaseshouldfocusonthelong-termhighlandservicemilitarypopulation.Itspurposeshouldbetoreduceandalleviateharmfuleffectscausedbychronicaltitudedisease,promotethepopulationhealth,maintainthehighlandtroops’combateffectiveness.Itskeypointshouldbetoreducethediseaseburdenofhighlandtroopscausedbychronicaltitudediseaseandestablishlong-termhealthservicemechanism.Fundamentalreasonofbothacuteandchronicaltitudediseaseishypobarichypoxiacausedbyhighaltitude,whiletheoccurringdevelopingofthediseasesaresignificantlyaffectedbymedicalfacilitateandhealthbehavior.Acutealtitudediseasemainlyrelatedwithsomecharacteristicsofhighlandmilitaryoperation,e.g.deploymenttypeandseason;whilechronicaltitudediseasemainlyrelatedwithhighlandserviceyear,livingcondition,occupation.Intheimplementationofhighlandtroops’healthserviceforaltitudedisease,thepopulationleveldetermentsofaltitudediseaseshouldbetakenintoaccount,sothat6 第三军医大学博士学位论文medicalresourcescouldbedistributedscientifically,supportplancouldbemadereasonably,andhealthinterventioncouldbeexecutedeffectively.Keywords:Highlandtroops;Healthservice;Altitudedisease;Populationlevelstudy;RetrospectiveStudy;Ecologicalinvestigation;Healthrelatedfactor;Diseasemodel;Multipleregressionanalysis;Burdenofdisease7 第三军医大学博士学位论文中国军队高原病人群水平影响因素分析及卫勤保障对策研究摘要研究背景中国拥有世界上面积最大的高原国土，同时拥有数量众多的高原常住人口和移居人口，而高原地区也是边境争端、极端主义、分离主义、恐怖主义异常活跃的地区。为了保卫和建设这片世界上最辽阔的高原国土，每年都有大批人员进入这一地区，同时有更多数量的移居者长期工作、战斗和生活在这一地区。这一人群的主体是来自低海拔地区的青年汉族群体，而且以男性为主，包括军人、工人、商人、地方干部等等，其中军人是构成这一群体的重要组成部分。进入高原地区后，由于低压缺氧的影响，军人群体中会出现各型高原病。初进高原的军人群体易发生急性高原病，虽然经过一段适应期症状可自行消退，但在进驻初期会严重影响军人的作业能力。对于常驻高原的军队人群而言，即便经过较长的适应期，仍有相当一部分人员因无法很好地适应高原环境而罹患慢性高原病。其初期症状虽然轻微，但迁延难愈，逐渐加重，严重侵蚀高原官兵的健康和军队的战斗力。然而，慢性高原病对军队人群的影响在既往的研究中一直未引起足够的重视。对高原任务部队而言，急、慢性高原病不仅是一类复杂的医学问题，更是一类复杂的公共卫生和军事后勤问题；不仅会造成官兵个人和家庭的痛苦，也会造成高原部队战斗力的损失和巨大的后勤保障负担。因此，需要采取有效的卫勤保障措施，对急、慢性高原病加以预防和控制，以达到减少发病、缓解症状、降低危害、改善健康、提升战斗力的目的。成功的高原病防治工作必须将人群水平因素纳入考虑。对高原病人群水平影响因素的评估，有助于在宏观层面制定更为有效的卫勤保障对策，以防控高原病的流行。然而，目前有关此领域的研究尚少。研究目的本项研究旨在调查当前高原任务部队急、慢性高原病在不同进驻时间、不同地域、不同人群间分布的有关情况，主要包括急、慢性高原病的各类发病指标及失能指标；探讨军事因素、环境因素、社会因素、卫生因素、行为因素、人口统计特征等各类人群水平影响因素与军队急、慢性高原病的关系；发现与军队急、慢性高原病相关的危8 第三军医大学博士学位论文险因素与保护因素，定量描述其的作用强度，并建立相应的军队高原病发病模型，估计高原病在军队中的流行趋势；有针对性地提出军队急、慢性高原病的卫勤保障对策建议。同时，通过本研究探索新的研究方向、构建新的研究模式、发现新研究线索，为高原卫生勤务学相关领域的科学研究奠定基础、打开局面。研究内容本研究主要由三个部分组成。第一部分为军队急性高原病人群水平健康影响因素研究；第二部分为军队慢性高原病人群水平健康影响因素研究；第三部分为针对军队高原病的卫勤保障对策研究。其中，前两部分为平行研究，第三部分是在前两部分的基础上探讨军队急、慢性高原病的卫勤保障对策。第一部分的研究分为前后两个阶段。在第一阶段，主要依据现有病例资料和比较容易获得的病例资料进行初步分析。第二阶段，在第一阶段研究的基础上深入高原部队单位收集更为详细的病例资料，提取更为详细的指标，做进一步的研究分析，验证第一阶段的发现并寻找其他潜在的急性高原病人群水平影响因素，完成军队急性高原病人群水平影响因素发病模型的构建。第二部分的研究分为两项平行研究，一项为军队慢性高原病生态学调查研究——探讨各类群体水平因素与慢性高原病患病率之间的关系。另一项研究为军队慢性高原病疾病负担研究——探讨慢性高原病给高原部队造成的健康损失及其人群水平相关因素。通过研究发现军队慢性高原病的人群水平因素，并量化评估慢性高原病给军人群体造成的疾病负担。第三部分的研究根据前两部分的发现，分别针对军队急性高原病和慢性高原病提出相应的卫勤保障对策。其中，针对军队急性高原病的卫勤保障对策重点关注高原任务部队进驻高原军事行动前的卫勤准备工作和进驻过程中的卫勤保障工作；针对军队慢性高原病的卫勤保障对策重点关注常驻高原部队慢性高原病防治和官兵健康促进过程中的卫勤保障工作。研究方法第一部分研究采用回顾性研究的方法，在搜集近年来部队进驻高原军事行动病历资料的基础上，提取相关指标，通过统计分析得出各类进驻条件下部队急性高原病的发病率，找出有意义的影响因素，并构建发病模型。第二部分研究采用横断面调查的方法，随机抽取部分有代表性的高原部队单位，进行慢性高原病的现场调查；对抽样单位进行慢性高原病诊断、症状问卷调查、卫生学调查以及单位基本情况调查。第三部分则采用推理归纳、逻辑演绎的方法探讨高原病的卫勤保障对策。9 第三军医大学博士学位论文在具体研究中，本课题采用现场调查、问卷调查的方法，了解、掌握目标人群的相关情况，获取指标数据；采用病例-对照研究的方法，分析急性高原病人群水平影响因素；采用氰化高铁血红蛋测定法诊断军人慢性高原病；采用生态学调查法查找、分析高原部队单位慢性高原病人群水平影响因素；采用德尔菲—人数权衡法制订军队慢性高原病症状权重；采用伤残调整寿命年的测算方法测算军队慢性高原病的疾病负担；采用相关分析对急、慢性高原病的人群水平影响因素进行初步筛选；采用回归分析验证急、慢性高原病相关的人群水平影响因素，并建立疾病的数学模型。主要结果经过对军队急性高原病人群水平影响因素的分析，进驻高原地区军事行动中急性高原病的人群水平影响因素主要包括：民族（藏族vs.汉族，OR为0.03-0.08）、兵源地（东部省区vs.西北省区，OR为1.32-1.39）、进驻季节（寒季vs.暖季，OR为1.25-1.28）、进驻方式（紧急陆路vs.常规陆路，OR为2.08-2.11；常规空运vs.常规陆路，OR为2.00-2.20；紧急空运vs.常规陆路，OR为2.40-3.34）、药物预防措施（采用vs.未采用，OR为0.75-0.76）等。在制定高原军事行动计划的过程中，低海拔出发地（600-800米vs.1300-1500米，OR为1.32-1.44）以及高海拔目的地（4100-4300米vs.2900-3100米，OR为3.94-4.12；3600-3700米vs.2900-3100米，OR为2.71-2.74）等风险因素也必须给予高度的重视。研究中建立的急性高原病多元回归模型具有一定的预测价值（接受者特征曲线下面积为0.703），可为部队进驻高原前卫勤保障计划提供参考。经调查各类高原部队单位慢性高原病患病率为1.25—36.58%（14.65±8.15%）。一系列的社区水平影响因素，如部队单位药品投入（OR=0.897，P=0.022）、集中供氧系统的使用（可用vs.不可用，OR=0.827，P=0.020）、军兵种差别（工程兵vs.后勤兵，OR=1.240,P=0.029）以及驻地城市化水平（城市vs.乡村，OR=1.228，P=0.019）都会对部队单位慢性高原病的患病率造成影响。研究还显示，军队慢性高原病的疾病负担较重，且不同人群间具有较大差异。在不同军人群体间，个体损失的伤残调整寿命年为0.13至0.33，每千人损失的伤残调整寿命年为3.60至52.78。具有较高的驻地海拔、较大的年龄、较长的高原服役时间、吸烟习惯以及从事工程专业的军队人群，更容易发生慢性高原病，且慢性高原病的疾病负担也更为严重。在制定进驻高原军事行动卫勤保障计划时，卫勤部门可以将各项人群水平影响因素的风险水平作为参考，并利用发病风险预测模型输出部队人群急性高原病风险预测值，从而为科学拟定进驻高原地区军事行动计划提供定量依据。对于常驻高原部队，卫勤保障工作应着力于加大药品补给、供氧系统建设方面的投入；对承担工程任务的10 第三军医大学博士学位论文军人群体应加强针对性卫生防护与保健支持；在广大高原官兵中推行吸烟控制与健康防护教育；根据驻地海拔、驻守时间、从事专业建立科学合理的轮换机制和补偿机制。政策建议军队急、慢性高原病的卫勤保障工作具有不完全相同的特点和需求，需要有针对性地实施卫勤保障。针对军队急性高原病的卫勤保障工作应重点针对大部队进驻高原军事任务；目标在于提高军人群体进驻高原初期的作业能力，促其快速适应高原环境；关键在于做好急性高原病的发病预测，根据预测正确拟定卫勤保障计划。针对军队慢性高原病的卫勤保障工作应重点针对长期驻守高原的军人群体；减缓、减轻高原环境对官兵的不良影响，促进人群健康，保持部队在高原地区的战斗力；关键在于减轻军人群体慢性高原病的疾病负担，形成长效的卫勤保障机制。急、慢性高原病的根本病因都是高海拔带来的低压缺氧，其在军队人群中的发生、发展会受到医疗条件和行为方式的影响。急性高原病主要和高原军事任务本身的一些特征（方式、季节）有关，慢性高原病则与驻守时间、生活条件、职业类型有更密切的关系。实施针对军队高原病的卫勤保障，需要把握各类高原病人群水平影响因素，从而科学分配卫生资源，合理制定保障计划，有效采取干预措施。关键词：高原部队；卫生勤务；高原病；人群水平研究；回顾性研究；生态学调查；健康影响因子；疾病模型；多元回归分析；疾病负担11 第三军医大学博士学位论文中国军队高原病人群水平影响因素分析及卫勤保障对策研究前言自然环境对人类军事活动有着巨大的影响作用，而这种影响在绝大多数条件下是不利的。因此，为保持军队的战斗力，达成军事活动的目标，就需要透过强化军事后勤来应对自然环境的挑战。自然环境对人类军事活动的影响是全方位多维度的，既有对人员的影响也有对装备的影响，既有对战斗行动的影响也有对指挥活动的影响，既有对信息传输的影响也有对力量投送的影响。这就要求军事后勤中各类专业勤务既要密切协同全面配合，又要把握关键突出重点，使后勤保障效益最大化。在自然环境对军事活动的各类影响中，对军事人员的影响是造成战斗力减损的最主要原因之一，这一点在高原环境下尤为如此。长期以来高原病一直是困扰高原部队的严重问题，不仅造成战斗力的减损，而且造成了沉重的军事后勤保障压力，有时甚至左右军事行动的成败。因此，卫生勤务可以被看做是高原后勤保障中的关键专业勤务之一，也是保持和提升高原任务部队战斗力的难点和重点所在。高原军队卫生勤务是一个复杂系统，关系复杂、层次繁多，从微观到宏观涉及医疗、管理、军事、社会等诸多环节。因此，要归纳它的的特点把握它的规律，绝非只从单一视角进行观察或通过单一学科开展研究就能够达成。因此，不仅需要展开多层次、多学科的针对性研究，而且还必须将宏观与微观、技术与勤务予以贯通。近年来，高原军事医学研究取得了长足的进步，在高原医学标准、高原病发病机理、高原病防治技术、高原卫生装备研制、高原病特效药物开发等方面取得了重大突破，为促进高[1-2]原官兵健康，保持和提升高原任务部队战斗力做出了巨大贡献。同时，在高原卫勤[3-6]基本理论和高原卫勤组织指挥领域的研究也成绩斐然。高原卫勤工作者们站在军事哲学的高度通过逻辑归纳、演绎的方法重新界定了高原卫勤保障的概念，从理念层面通过系统分析的方法提出了高原卫勤保障的新模式，从军事学角度通过运筹学的方法制定了一系列高原卫勤指挥预案和策略。以往的研究或侧重于基础医学、临床医学等微观领域，开发具体的医疗技术；或侧重于理论概念、组织指挥等宏观领域，提出抽象的原则目标、优化指挥流程。理论上，医学技术只有与抽象的保障理念、具体的组织指挥紧密结合才能生成现实的保障12 第三军医大学博士学位论文能力。然而，实践中这种技术与勤务的结合并不是十分理想。医学技术似乎很难“够得着”保障理念和组织指挥，而保障理念和组织指挥似乎总“摸不透”医学技术。这种脱节究其原因在于，上述宏观与微观的研究之间还存在着一段“中间地带”，即沟通技术与勤务的桥梁与纽带。因此，高原卫生勤务研究的现实呼唤着这样一种类型的研究，一方面，它既能植根医学研究，将医学层面的问题“萃取”到勤务层面，并量化提升为勤务理论，向组织指挥提供可“识别”的决策信息；另一方面，又能够贯彻卫勤理论需求、结合保障工作实际，将勤务理念融入医学领域的研究，有针对性地“搜寻”对卫勤保障具有重大意义的研究线索，为医学基础研究提供理论引领。而这就是开展本项研究的缘起所在。本研究以军队高原病人群水平影响因素分析及卫勤保障对策研究为名，具体而言就是，以高原病的卫勤保障为研究目标，以高原部队人群为研究对象，以医学社会学的研究视角，采用流行病学的研究方法，采取多样化的研究策略，通过量化描述和多元统计，探索高原病在军队人群中的流行状况，分析人群水平影响因素与高原病的关系，构建高原病的疾病-减员理论模型，探讨急、慢性高原病在时间、空间、人群间的发生、发展、分布的规律，并以此为基础地提出针对军队高原病的卫勤保障对策，以期提升军队高原卫勤保障的能力与效益。13 第三军医大学博士学位论文第一部分概述一、相关概念本研究以中国军队高原病人群水平影响因素为研究主题。顾名思义，研究的对象不是个体病患的治疗或器官、分子水平的机理，而是将高原军队人群作为研究对象，分析、探讨高原病在此人群及其亚群中的分布的特点和规律。探寻规律的过程需要进行严密的理论逻辑推导，而逻辑推导的基础则是基本概念的界定。因此，首先需要将本研究涉及的若干基本概念加以澄清。1.人群一般而言，人群（Population）指具有某种共同特征的人类个体组成的集合体。人群可能是持久性的，如军队人群、吸烟人群、肥胖人群、穆斯林人群等；也可能是临时性的，如游客人群、观众人群、就餐人群等。现实中人群往往是动态变化的，每个人群都有新个体的进入和旧个体的退出；而在研究中，为了简化问题以便于讨论，一般情况下需假定所研究的人群是静止的。2.人群水平因素人群水平因素（PopulationLevelFactors）是指某一人群所具有的一系列特征。人群的特征既是某一人群所具有的属性，又是区格不同人群的基本依据，同时也是人群存在的基础，没有特征的人群是无法界定的。特征的存在具有多元性，如性别特征、年龄特征、职业特征、行为特征、文化特征等等。这种多元性有着两层含义，第一层含义是指根据不同特征可以划分多种类型的人群，另一层含义是指同一人群可能同时具有多种类型的特征。3.人群水平研究人群水平研究（PopulationLevelStudy）或称人群研究是指，以人群做为研究对象，采用定性或定量的方法，描述某种现象或特征在各类人群间的时空分布，并揭示其发生、发展、变化规律及影响因素的科学工作。若将人群研究的目标锁定为人群的健康问题，即人群水平健康研究，其内涵则与流行病学（Epidemiology）基本一致。实际上，Epidemiology词根的含义即为人群学或人群研究。词根“EPI”源于希腊语，意为“在……之中、之上”；词根“DEMO”原本就是指“人群”；而词根“OLOGY”一般翻译为某某学，其希腊语词根为LOGOS音译为“罗格斯”，即“理念”——事物背后发挥作用的本质。14 第三军医大学博士学位论文4.人群水平健康影响因素研究人群组成了社会，这是人与其他高等动物的根本不同点之一。人群的疾病与健康[7]现象就不可避免地打上社会的烙印。因而，研究疾病的分布就不可能回避年龄、性别、职业、教育水平、居住地点、生活习惯、经济条件等社会特征因素。人群水平健康影响因素研究的任务就是分析目标人群的各类特征因素与该人群疾病-健康之间的关系。具体到本研究就是，分析高原军队人群中急、慢性高原病发病状况与其各类群体特征之间的关系。5.军队和部队《中国人民解放军军语》中，“军队”的定义为“执行政治任务的武装集团，是国家政权的主要成分”；而将“部队”定义为“⑴军队的泛称；⑵团和相当于团级的部队的统称”。本文中的“军队”和“部队”概念遵循《军语》中的原则，但考虑到有所区别，在表示整体性和一般性的概念时使用“军队”一词，而在表示具体性和个别性的概念时使用“部队”一词。研究中的中国军队专指执行各类高原任务的中国人民解放军或武警部队。[1]6.高原病高原病（HighAltitudeDiseases），或称高原不适应症（UnacclimatizationtoHighAltitude），又称高山病（MountainSickness）是指在高原环境中，由于短期或长期适应不全引起以缺氧为突出表现的一组疾病。高原病在海拔三千米以上地区较为多见。高原病按其类型可分为急性高原病（AcuteHighAltitudeDisease或AcuteMountainSickness，AMS）和慢性高原病（ChronicHighAltitudeDisease或ChronicMountainSickness，CMS）两大类。急性高原病是指由平原进入高原或由高原进入更高海拔地区时，由于氧分压降低而出现的急性病理变化表现。该病一般在进入海拔2500米以上地区后的6-12小时左右起病，并在4-7天左右逐渐缓解，其症状主要包括头痛、恶心、[8-9]呕吐、失眠等等。急性高原病又分为良性（Benigh）和恶性（Malignant）两类，前者又称急性高原反应，后者一般指高原肺水肿（HighAltitudePulmonaryEdema，HAPE）[10,11]和高原脑水肿（HighAltitudeCerebralEdema，HACE）。慢性高原病，是一种由于长期高原低压缺氧造成的，以血液红细胞增多、血氧不足、神经和生理机能衰退为特征的疾病，该病最显著的特征为红细胞增高，又称为高原红细胞增多症，最早由Monge发现因此也被称为Monge病。15 第三军医大学博士学位论文二、研究背景1.社会学视角下的人群健康研究在医学社会学视角下，健康已不再是简单的生物医学问题，在其本质上包含着社[12]会、文化、政治、经济等一系列因素。从社会学的视角探讨健康-疾病问题符合时代[12]的要求，这也是为什么在西方许多流行病学家同时也是社会学家的重要原因。在社会学的视角下，经济水平、社会结构、社会公平、基础设施、公共卫生服务等都可能是各类疾病发生发展的重要影响因素。而这些因素往往属于群体、区域、地区乃至国家层面，要探讨这类因素与健康疾病的关系则需要借助于人群水平研究。因而，人群水平健康因素的研究早已被国外学者们广泛采纳。国家的经济发展与国民收入会给国民健康造成的怎样影响？这一问题受到国外学[13]者们的关注。例如CarinaMoll，UrsulaGessler等，研究了世界各主要国家国民生产总值与精神分裂症发病率的关系。而社会公平与健康的关系也是一个研究的热点。RS[14]Heyderman，YBen-Shlomo等，发现在英国脑膜炎双球菌与社会剥夺有密切的关系。[15-16]一些巴西学者，发现在该国麻风病和学龄儿童哮喘与社会不公有着密切关系。Kate[17]EPickett，ShonaKelly等，探讨了收入差距导致肥胖症的问题。此外，还有公共卫生服务问题的相关研究，包括需求分析研究和服务分配公平的研究。一些英国学者通[18-20]过生态学研究探讨本国某些地区诊所配置的社会公平问题；西班牙和意大利的学[21-22]者们则对本国一些地区公共卫生服务的供给和需求进行了分析，此类研究可以为公共卫生服务的改善提供科学依据。行为与健康-疾病的关系也是这一领域研究所涉及的重要内容，备受关注的莫过于吸烟、饮酒和饮食习惯的问题。一些学者通过人群水平的研究进一步证实吸烟、饮酒[23-25]嗜好会造成人群中肿瘤发病率和死亡率的增高。人群水平研究同样用来评价健康行为干预的效果，例如，KarinGuldbrandsson，SvenBremberg对比了两种学生健康促[26]进措施实在25个瑞典城市施的效果。此外，性别、职业作为社会角色的重要方面，其与健康-疾病的关系也受到关注。[27]例如，DebbiStanistreet，VirenSwami等，在他们的研究中分析了欧洲各国女权强[28]化所带来的两性死亡率增高的问题；AndreasSeidler，GaëlPaulHammer等，在研究中发现莱茵兰地区葡萄种植者群体存在多种癌症的高发问题。需要指出，上述研究领域虽然各有不同，但并没有绝对的界限，只是关注的问题各有侧重。出于人群水平健康影响因素研究设计的内在特征，在绝大多数研究中所涉及的各类影响因素存在着多样性的特点，一项完善的人群水平健康影响因素研究往往16 第三军医大学博士学位论文包括社会因素、行为因素、环境因素、生物因素、人口统计学因素中的几种或全部，当然还可能包含更广泛的相关因素。例如，ChristopherJWilliams，LornaJWillocks[29]等，在研究不同区域脑膜炎在人群间流行问题时，综合考虑了社会剥夺、人口统计[20]学等多方面的因素。又如，MelvynJones，JeanRamsay等，在分析综合诊所心血管造影服务的公平问题时，同时考虑了社会剥夺与族群问题。类似的例子还很多。某项研究中的研究因素在另一项研究中可能成为控制因素，同一课题中的研究因素与控制[30]因素之间也可能相互转化。例如，Z.E.S.Guildeaa，D.L.Fonea等，研究分析农村与城市一岁以下儿童死亡率差异时发现，城乡之间没有显著的区域差别，但社会剥夺却是造成该年龄段儿童死亡差异的主要因素之一。2.国内外高原病人群水平影响因素研究进展2.1国内高原病人群水平影响因素研究目前，国内有关急、慢性高原病个体、基因水平的研究较多，而从医学社会学、流行病学角度开展的群体层面的研究并不多见。国内较早的高原流行病学研究可以追溯到上世纪90年代中期。包括急性高原病、慢性高原病以及两者之间关系的研究。研究中的相当一部分来自军队有关单位，也有许多地方机构的研究成果。[31]在急性高原病方面。珍曲、向远根等，通过现况调查进行病例对照研究，分析[32]汉、藏男女青年人群间急性高原病发病的差异。张军峰、马宽军，采用随机抽样的方法，抽取101名初到藏北地区的移居青年男性，回顾其发病经历，探讨不同籍贯、不同体格及是否有吸烟嗜好的群体之间急性高原病发病的差异。童世君通过回顾2007-2008年进入可可西里、唐古拉山地区和藏北地区人群高原肺水肿的发病情况，分析习服群体[33]与非习服群体高原肺水肿发病的差异，及不同救治措施的预后。张雪峰、叶平安等[34]，通过队列研究，论证了“群体基础预防”对高原施工人群急性重型高原病的保护作用。[35-36]在模型研究方面，郑然、游海燕等，开展了比较深入的研究，他们各自应用指标综合评价法和BP神经网络法，建立了急性高原病的发病预测数学模型。此外，刘运胜、[37]易东等，采用聚类分析的方法，分析兵源地的地理因素与新兵人群急性高原病发病[38]之关系。此外，还有一些关于急性高原病的单因素分析。在慢性高原病方面。曹祯吾，贺彪对西藏军区所辖西藏地区（不含阿里）既往部分慢性高原病的病例资料进行回顾，系统计算了一系列描述性的统计量，探讨地区、[39]性别、民族、年龄、劳动强度以及移居时间等因素对慢性高原病发病的影响。张富[40]生，王文明等，对青海南部的部分机关干部及企事业单位职工进行了医学社会学[41-43]调查，分析了移居群体和世居群体之间慢性高原病的差异。黄跃等，采用临床17 第三军医大学博士学位论文流行病学病例对照研究的方法，对住院病例进行了回顾与随访，探讨急性高原病人群续发慢性高原病的危险度，初进高原的高原病患者群体再发高原病的危险程度，以及慢性高原病人群的预后与转归。上述研究主要在前藏地区，而在后藏及新疆开展的研[44]究主要来自当地学者。例如，张西洲、崔建华等，对驻喀喇昆仑山和西藏阿里高原部队慢性高原病的发病情况做了抽样调查，探讨了不同民族、海拔高度、驻守时间的人群以及干部与战士群体之间慢性高原病患病率的差异。国内研究存在的主要不足在于：①大部分研究样本量比较有限，在现况研究、前瞻性研究、干预性研究和动态研究方面存在空白。②相当一部分研究中，研究对象存在着入选标准不明确、不严格，诊断标准不科学、不统一的现象，使研究对象存在较大的系统性偏倚和选择性偏倚（如[45-47]住院偏倚）。③多数研究统计方法比较原始、初级，以描述性报道为主，差异性检验多以t检验和卡方检验为主，个别采取简单的线性相关分析和单因素方差分析，且方法的使用及结果的解释上值得商榷处较多。④一些研究样本量虽大但分析不够精细，某些差异性结论的得出没有考虑到混杂因素的控制与校正。多数研究仅仅得出定性的差异判断，而没有计算相对危险度、归因危险度、比值比等重要指标，除很少一部分研究外少有理论流行病模型的构建。⑤没有综合考虑环境、社会、心理、职业、人口统计学特征等因素对高原病的综合影响。2.2国外高原病人群水平健康影响因素研究受高原分布面积较小、海拔较低等客观条件所限，国外高原病人群水平研究的对象主要是登山者、旅行者、游客、滑雪者和朝圣者等，研究样本量较小，且以急性高原病的研究为主，取得的成果也较多。相对而言，世界各国尤其是发达国家长期居住在高原地区的人口非常稀少，慢性高原病人群水平研究显得相对不足。与国内研究类似，国外急性高原病人群水平研究也主要采取回顾性研究的方法，分析不同人群间（如性别、年龄、民族）急性高原病发病率的差异，寻找危险因素和[48]保护因素。例如，MairerK，WilleM等，对东阿尔卑斯山地区游客和专业登山运[49]动员群体急性高原病的发病情况进行了对照分析。BasnyatB，SubediD等，对尼泊尔当地朝圣者群体进行了急性高原病流行病学调查，对性别因素进行了分析，认为[50]朝圣者女性群体患病危险几率较男性大。WangSH，ChenYC等，在对1066名登山者进行问卷调查的基础上，分析具有不同年龄、气象条件、目的地、预适应、登高速率、急性高原病史等特征人群急性高原病发病率的差异。日本学者OkumiyaK，[51]SakamotoR等，对中国青海老年人群进行了慢性高原病的调查，分析不同民族群18 第三军医大学博士学位论文体慢性高原病与生活习惯的关系。近年来，建立数学模型研究分析高原病是国外学者广泛采用的方法，学者们在急[52-55]性高原病（预测）模型领域做了大量研究。通过标准化问卷的调查，测量登山者群体急性高原病发病情况，同时调查、测量收集相关变量，包括体格、嗜好、用药、病史、预适应、登高方式、人口统计学特征等人群水平指标。进而采用多元回归的统计方法，建立发病（预测）模型，探讨各类人群水平影响因素与急性高原病的发病关系，并计算各危险（保护）因素的效应水平。然而，不同学者的研究的结论差异较大甚至相互对立。国外研究存在的问题主要有以下几点：①和国内研究相似，以回顾性研究为主，有一部分现况调查，而前瞻性研究、干预性研究不足，论证有一定的局限；②研究主要关注急性高原病人群水平影响因素，而在慢性高原病人群水平影响因素研究方面有所欠缺；③在分析环境、生理、社会等多因素方面较国内研究全面而深入，但限于样本量，一些结论还有待进一步论证。三、研究目的与意义1.目的本项研究旨在调查当前高原部队急、慢性高原病在不同进驻时间、不同地域、不同部队人群间分布的有关情况，主要包括急、慢性高原病的各类发病指标及失能指标；探讨军事因素、环境因素、社会因素、卫生因素、行为因素、人口统计学特征等各类人群水平影响因素与军队急、慢性高原病的关系；发现与军队急、慢性高原病相关的危险因素与保护因素，定量描述其作用强度，并建立相应的军队高原病发病模型，估计高原病在军队中的流行趋势；有针对性地提出高原军队急、慢性高原病的卫勤保障对策建议。2.意义在理论层面上。首先，本研究采用定量研究的方法分析高原病与人群水平因素的关系，为高原军事医学领域的研究提供创新视角。其次，本研究涉及军事学、管理学、医学社会学、基础医学、预防医学等多学科领域，并将这些学科的观点、理论、技术、方法综合集成加以运用，从而促进学科的交叉与进步。第三，本研究通过回顾病例资料结合实地调查收集大量的部队高原病原始数据，为其他相关研究积累宝贵的资料，同时研究结果也为基础医学研究提供有价值的线索。此外，由于过去军队高原病人群水平研究还基本处于空白状态，因而本研究在这一领域具有一定的开创性意义，为将19 第三军医大学博士学位论文来这一方向的科研工作起到基础性的铺垫作用。在实践层面上。首先，通过本研究可以帮助高原部队有关部门从宏观上了解当前军队急、慢性高原病发病的整体状况。其次，通过本研究可以发现军队人群水平高原病影响因素及其作用强度，从而为高原军队卫勤保障工作中采取相应的预防措施，拟定合理的保障计划，科学配置卫生资源提供直接依据。第三，本研究得出的急性高原病模型可以用作部队进驻高原前急性高原病发病-减员的预测工具。此外，通过本研究还可以更为深入地了解慢性高原病给军队群体健康及作业能力造成的减损，为统率机关做好兵力的合理配属与运用提供决策参考。四、研究内容1.道德委员会审查本研究遵循《赫尔辛基宣言》，并在研究实施前得到第三军医大学道德委员会的许可，其研究批准号为：2009020016。研究中不涉及对观察对象的健康干预行为，所有数据均以匿名的方式进行收集、整理、分析。在问卷调查和体检之前，所有被调查对象均获得充分告知并签署知情同意书。同时，课题在研究过程中还根据军队有关规定对所涉及的一些内容实施了必要且充分的脱密处理。2.研究的科学问题本研究主要针对初进高原的部队人群和常驻高原的部队人群，提出以下科学问题进行探索性研究：①初进高原部队人群急性高原病的发病率与气候、地理、进驻方式、行为习惯、人口统计学特征等几类人群水平因素是否存在某种关联？②如果急性高原病患病率与上述人群水平因素的关联是存在的，那么具体与哪些因素相关联，怎样的关联，可能的机制是怎样的？③根据部队人群水平急性高原病影响因素建立的多元回归模型是否可以用来预测部队进行高原病？④常驻高原部队人群慢性高原病的患病率与军兵种、自然地理、基础设施、卫生条件、社会环境、行为习惯、人口统计学特征等几类人群水平因素是否存在某种关联？⑤如果慢性高原病患病率与上述人群水平因素的关联是存在的，那么具体与哪些因素相关联，怎样的关联，可能的机制是怎样的？⑥慢性高原病每年给高原部队造成的疾病负担是怎样的？与哪些因素存在相关，可能的机制是怎样的？20 第三军医大学博士学位论文⑦为降低高原病发（患）病率、减轻高原病给部队人群造成的不良影响，在对进驻高原部队人群和常驻高原部队人群实施卫勤保障的过程中，应采取怎样的卫勤保障对策?3.研究整体设计本研究的核心内容包括三个部分。第一部分为军队急性高原病人群水平健康影响因素研究；第二部分为军队慢性高原病人群水平健康影响因素研究；第三部分为针对军队高原病的卫勤保障对策研究。其中，前两部分为平行研究，第三部分是在前两部分的基础上探讨急、慢性高原病的卫勤保障对策。在第一部分中，本课题采用回顾性研究的方法，在搜集近年来部队进驻高原军事行动中高原病病历资料的基础上，提取相关指标，通过统计分析得出各类进驻条件下军队急性高原病的发病率，找出有意义的影响因素，并构建发病模型。本部分的研究又分为前后两个阶段。在第一阶段，主要依据现有病例资料和比较容易获得的病例资料进行初步分析。目的在于验证研究假设，即各类人群水平影响因素与急性高原病可能存在的相关性，为进一步研究奠定基础、提供线索。第二阶段，在第一阶段研究的基础上深入高原部队单位收集更为详细的病例资料，提取更为详细的指标，做进一步的研究分析，验证第一阶段的发现并寻找其他潜在的急性高原病人群水平影响因素，完成基于军队急性高原病人群水平影响因素的发病模型构建。在第二部分中，研究采用横断面调查的方法，随机抽取部分有代表性的高原部队单位进行慢性高原病的现场调查。对抽样单位进行慢性高原病诊断、症状问卷调查、卫生学调查以及单位基本情况调查。这一部分的研究又分为两项平行研究，一项为常驻高原部队慢性高原病生态学研究——探讨各部队单位群体水平因素与慢性高原病患病率之间的关系；另一项研究为军队慢性高原病疾病负担研究——探讨慢性高原病给高原军队人群造成的健康损失及其人群相关因素。两项研究的现场调查同时、同地进行，所获资料根据各项研究的设计分别加以分析。其中，作为计算疾病负担的前提，慢性高原病疾病负担研究中还包括军队慢性高原病症状权重的制定。最终，通过研究发现影响常驻高原部队单位慢性高原病发病的人群水平因素，建立军队慢性高原病症状权重表，并量化评估慢性高原病给军队人群造成的疾病负担。在第三部分中，研究根据前两部分的发现，结合高原军队卫勤保障工作实际，有针对性地提出卫勤保障对策建议。本部分针对军队急性高原病的卫勤保障对策和慢性高原病的卫勤保障对策分别进行讨论。其中，针对军队急性高原病的卫勤保障对策重点针对高原任务部队进驻高原军事行动前的卫勤准备工作和进驻过程中的卫勤保障工21 第三军医大学博士学位论文作；军队慢性高原病的卫勤保障对策则重点针对常驻高原部队慢性高原病防治和官兵健康促进过程中的卫勤保障工作。4.研究对象本研究选择新-藏线和青-藏线沿线及其周边为研究区域。急性高原病的研究对象主要为有关方向的高原任务部队。病例资料采用多种途径加以收集，初期采取与相关军区、兵站部医疗、科研人员合作的方式收集比较容易获得的资料；后期采用实地调研的方式，深入部队单位卫生机构收集更为详尽的资料。慢性高原病的研究对象主要为上述区域的高原驻军部队。为确保研究对象具有较好的代表性，采用随机抽样的方法选取相关高原任务部队单位和高原驻军部队单位纳入研究。所选取的部队单位主要涉及作战、后勤、工程三种类型。鉴于脱密的需要，本研究对各单位情况均进行匿名化处理，本文亦不论及这些单位的名称、位置、任务、实力等情况。5.研究指标研究指标主要包括如下几类：①人口统计学资料，如年龄、性别、民族、职业、受教育水平、职务级别等；②社会环境资料，如交通状况、社会发展度、公共投入水平等；③自然环境资料，如海拔、水质、地形地貌等；④政策措施的资料，如健康政策、健康教育、药物应用、器材配备等；⑤行为习惯，如吸烟、饮酒及其他嗜好；⑥卫生条件，如医疗机构等级、医护人员数量等；⑦疾病分布情况，如发病率、患病率、失能指标等。此外，还可能有一些根据特定研究测量的数据，详细指标见相关章节。研究数据的来源由直接调查和间接调查两部分构成，以直接调查为主。直接调查的方法包括，血液学检查、体格检查、问卷调查和实地考察。例如，身高、体重、病史、教育水平、嗜好习惯、基础设施、医疗机构等级、医护人员数量、药品器材供给、发（患）病率、血压、心率以及高原病症状等数据一般由直接调查获得。间接调查的方法主要是查阅相关部门的档案、资料、统计记录等，同时参考公开出版的文献。例如，兵源地、年龄、民族、军兵种、职务级别、海拔、经纬度、气候、周边环境等项目的数据一般可由间接调查获得。各项指标均须根据数据资料的类别进行分类整理。指标数据的类别可分为4类，即二分类变量、多分类变量、等级变量、连续变量。在数据整理分析中，需对于连续变量做正态性检验，对于不符合正态性分布的资料需进行数据变换（Data22 第三军医大学博士学位论文Transformation）以改善其正态性。对等级变量、分类变量需进行编码（此部分工作在调查问卷、调查表设计中即开始）。6.主要技术方法①社会调查法社会调查法是有目的、有计划、系统地搜集有关研究对象社会现实状况或历史状况材料的方法。社会调查方法是社会科学研究中常用的基本研究方法，它综合运用历史研究法、观察研究法等方法，采用谈话、问卷、个案调查、测验或实验等研究方式，对有关社会现象进行有计划的、周密的、系统的了解，并对调查搜集到的大量资料进行分析、综合、比较、归纳，借以发现存在的社会问题，探索有关规律。社会调查法主要包括：现场调查法、调查表法、直接面谈法、定点统计调查法等。本研究主要应用现场调查、调查表/问卷法，了解、掌握目标人群的相关情况，获取指标数据。②病例-对照研究方法是以现在确诊的患有某特定疾病的病人作为病例，以未患病且具有可比性的个体作为对照，通过询问，实验室检查或复查病史，搜集既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例，通过统计学检验两组差别是否[7]具有意义，从而推断因素与疾病之间是否存在关联。在评估、排除各种偏倚对研究结果的影响之后，再借助病因推断技术，推断出某个或某些暴露因素是疾病的危险因[7]素，并计算其危险程度，从而达到探索和检验疾病病因假说的目的。该方法由结果探索原因，在疾病发生之后去追溯假定的病因因素，是一种回顾性的研究方法。近年来该方法得到越来越广泛的应用，是病因学研究中一种得心应手的工具。本研究采用此方法研究急性高原病人群水平影响因素。[55]③氰化高铁血红蛋白测定法目前，比较常用且可靠的人血红蛋白含量测定方法为氰化高铁法。其原理为，用氰化钾将血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，再与氰离子结合，生成稳定的氰化高铁血红蛋白。氰化高铁血红蛋白在波长540nm处有吸收峰，可用矫正的精度分光光度计进行直接定量测定，或用氢化高铁血红蛋白校准液进行比色法测定。该方法是目前血红蛋白测定的金标准之一，操作简便、费用低廉，本研究采用此方法作为军队慢性高原病的诊断标准。④生态学调查法[7]生态学研究（EcologicalStudy）是现况研究的一种类型，它在群体水平上研究某种因素与疾病之间的关系，以群体为观察和分析的单位，通过描述不同人群中某因23 第三军医大学博士学位论文素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴露因素与疾病之间的关系。疾病测量的指标可以是发病率、死亡率等；暴露也可以用一定的指标来测量。例如，可以从烟草局等有关部门获得各地区人群的烟草消耗量，分析其与肺癌发病率之间的关系。本研究采用此方法查找、分析高原部队单位慢性高原病人群水平影响因素。⑤德尔菲化的人数权衡法人数权衡法（PersonTrad-off）是通过给予专家一个卫生决策情景假设，让他们根据人数的多少判断某一种疾病或伤残状态与完全健康状态之间的差异，并以此为依据[7]计算疾病/伤残权重的发方法。本研究中的德尔菲法是采用背对背的通信方式征询专家小组成员的预测意见，经过几轮征询，使专家小组的预测意见趋于集中，最后做出最符合实际的疾病权重数值。德尔菲法又名专家意见法，是依据系统的程序，采用匿名发表意见的方式，即团队成员之间不发生横向联系，只能与调查人员发生关系，以反覆的填写问卷，集结专家的共识并搜集各方意见的管理学研究技术，可用来构造团队沟通流程，应对复杂任务难题。本研究将此两者结合使用，力求得出可信的军队慢性高原病症状权重。⑥伤残调整寿命年的测算方法伤残调整寿命年（DisabilityAdjustedLifeYear，DALY）是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，等于因早死所致的寿命损失年与因疾病所致伤残引起的健康寿命[7]损失之和。伤残调整寿命年是一个定量计算因各种疾病造成的早死与残疾、失能对健康寿命所造成损失的综合指标。是将由于早死造成的损失和因伤残、失能造成的健康损失二者结合起来加以测算人群疾病负担的一项公共卫生指标。通过测算人群疾病负担，可以从宏观的高度和群体的角度来认识疾病和健康状况，帮助确定影响严重的主要病种、重点人群、高发人群和高发地区，为确定防治重点及研究重点提供重要依据和线索；同时还可以对健康干预措施进行初步评价，检测健康状况在一定时期内的改进。在本研究中，采用伤残调整寿命年测算军队慢性高原病的疾病负担。⑦相关分析相关分析（CorrelationAnalysis）是研究现象之间是否存在某种依存关系，并对具有依存关系现象加以量化，探讨其相关方向以及相关程度，是研究随机变量之间的相关关系的一种常用统计方法。统计分析中，一般以Pearson相关分析，对连续变量的数据进行测算；以Spearman和Kendall相关分析，对分类变量、等级变量或非正态分布的数据进行测算。本研究采用相关分析对急、慢性高原病的人群水平影响因素进行初步筛选。24 第三军医大学博士学位论文⑧回归分析回归分析（RegressionAnalysis）是定量评估两种或两种以上变量间相互依赖关系的一种统计分析方法。回归分析运用十分广泛。按照涉及自变量的多少，回归分析可分为一元回归分析和多元回归分析；按照自变量和因变量之间的关系类型，可分为线性回归分析和非线性回归分析。如果在回归分析中，只包括一个自变量和一个因变量，且二者的关系可用一条直线近似表示，这种回归分析称为一元线性回归分析。如果回归分析中包括两个或两个以上的自变量，且因变量和自变量之间是线性关系，则称为多元线性回归分析。广义线性回归的表达式可写为：log(λ)=β0+β1X1+β2X2+…βjXj=Xi’β，其中log(λ)为连接函数，β为待求的参数向量。本研究采用回归分析验证急、慢性高原病相关的人群水平影响因素，并建立疾病的数学模型。7.研究计划2009年9月至2009年12月，提出研究设想。整理2009年的研究资料，联系新疆、青海有关单位和人员收集部分病例资料。初步分析病历资料，验证研究假设，筛选有关指标，逐步完善课题设计。积累一批有价值的急、慢性高原病病例数据，通过初步分析验证研究假设，完成研究计划的制定。2009年12月，完成课题全面设计论证，正式开题研究。2010年1月至2010年3月，继续与有关高原部队单位、合作者联系，收集病历资料，同时做好前往高原地区实施调查研究的人员、物资、技术准备，细化高原现场研究计划。2010年4月至2010年7月，前往新-藏线实施现场调查研究。获取当地第一手急、慢性高原病资料。完成慢性高原病问卷调查，完成高原部队单位相关军队卫生学资料的收集。2010年8月至2010年9月，对上半年资料进行整理，并结合2009年的资料初步分析，完成资料整理得出初步结论，同时完善下一步调研计划。2010年10月至2010年12月，前往青-藏线实施现场调查研究，获取当地第一手急、慢性高原病的病例、发病资料。完成慢性高原病问卷调查及高原部队单位军队卫生学相关资料收集。2011年1月至2011年3月，对获取的资料进行整理、分析、讨论，完成全部资料的统计分析，得出研究结论。2011年3月至2011年10月，对结果做深入的研究，撰写英文论文3-4篇、中文论著1-2篇，并向国内外核心刊物投稿。25 第三军医大学博士学位论文2011年11月至2011年12月，完成全部课题研究，结题。截止本文完成时，已发表SCI论著3篇、中文统计源论著1篇。（注：本研究中调用了既往2009年高原调研收集的数据，其计划并未列入此表）8.研究的重点难点与预期目标本研究中包括诸多重点、难点问题。首先，应用统一的急、慢性高原病的诊断标准，即筛选急性高原病病例资料时需考虑诊断标准的一致性，慢性高原病的诊断需采用统一的诊断标准。其次，科学地对目标人群进行选定与抽样，全面收集既往病历资料。第三，做好现场调查各部门的协调工作，确保能够准确查阅相关部门资料。此外，需要做好调查研究中各类偏倚的控制。预期目标：找出急、慢性高原病相关人群水平影响因素，尤其是军事、社会、地域、职业、行为、卫生等方面的影响因素，计算其相对危险度，建立可操作性好的急性高原病预测模型，准确评估慢性高原病疾病负担。在人群水平影响因素研究的基础上，提出科学合理的卫勤保障对策，并对研究结果做进一步的挖掘，拓展未来研究的方向。研究成果脱密后，发表国际SCI期刊论文3-4篇。9.研究创新点本研究的创新性主要体现在以下四个方面：内容创新。目前国内外有关高原病人群水平影响因素的研究，尤其是部队大规模人群的研究尚属罕见，因而本研究具有一定的开创意义。视角创新。本研究以宏观的视角审视人口结构、军事因素、行为方式、卫生资源配置、自然-社会环境对军队高原病的影响，为高原卫生勤务学的研究提供了新的观察点与研究切入点。方法创新。将医学社会学、流行病学中的新概念、新方法引入高原卫生勤务学研究领域；采用回顾性方法与现况研究相结合的研究模式，使社会科学的研究方法与临床医学的研究方法相结合，促进了学科融合。集成创新。在宏观层面将急性高原病与慢性高原病的研究整合为一个整体，将科学理论的探索、技术应用和卫勤政策整合为一个整体，提升了高原卫勤研究的效益。10.质量控制与分析工具①样本量的确定和抽样的随机化在病例收集和调查抽样前，本研究根据需要采用有关公式对样本量进行预估，为确保样本量充足，在预估样本量的基础上再按照一定比例予以增加。研究样本的抽样均遵循随机化的原则，抽样方法依不同研究有所不同，具体见相关章节。26 第三军医大学博士学位论文②调查工具的标准化研究中所用问卷、量表的制作是在参考既往国内外研究的基础上经过反复论证、测试、修订而成，或者直接采用国际通行的标准化量表。例如，慢性高原病症状调查采用国际通行的《青海慢性高原病症状问卷》。③数据收集的质量控制研究中所有病例资料收集均制定严格统一的筛选标准，对于不符合标准的病例资料加以排除。在准备阶段对所有参与调查的人员进行严格培训，在调查过程中对调查对象作必要的解释说明，在调查结束后对相关问卷、表格做认真的核对，在数据录入整理阶段采用2人交叉检查的方法确保数据准确。此外，本研究涉及一些体格检查和血液学检查，所有仪器、设备、试剂均在低压舱进行测试，确保在高原环境中可以正常使用，参与调查的人员均熟练掌握相关项目的测量方法。④数据分析过程的质量控制研究采用Kolmogorov-Smirnov检验对各连续变量的正态性加以验证，采用对数变换法对非正态性的连续变量加以矫正；对于分类变量，计算中将其转化为哑变量加以分析。在多元统计分析中，采用Hoshmer-Lameshow法检验拟合优度（Goodness-of-fit），通过计算各个变量的膨胀系数（VarianceInflationFactors，VIF）检验模型的多重共线性问题。为避免缺失数据偏倚（MissingValueConfounding）本研究还对数据进行相应的检验，以保证数据缺失是完全随机的。⑤模型的信度效度检验在构建急性高原病模型的过程中，本研究采用交叉验证（Cross-validation）的方法对数据集进行分析，将样本根据年份的奇偶分为2个子集分别进行分析，以其中一个作为训练集另一个作为验证集，检验所建立模型的信度。研究绘制该模型的受试者工作特征（ReceiverOperatingCharacteristic，ROC）曲线，通过模型ROC曲线分析，检测模型的预测效度。⑥统计分析工具研究中统计分析软件主要包括：Excel2003（Microsoft，USA）、SPSS13.0社会学统计分析软件包（SPSSInc.，USA）、MedCalc11.6医用统计分析软件（MedCalcSoftware，Belgium）。其中Excel2003主要用于数据录入与整理以及简单的描述性统计计算，SPSS13.0主要用于各类差异性检验、相关分析、回归分析，MedCalc11.6主要用于ROC曲线分析。27 第三军医大学博士学位论文11.技术路线研究的技术路线如图1-1所示。中国军队高原病人群水平影响因素分析研究部队AMS人群水平部队CMS人群水平健康影响因素研究健康影响因素研究现有病例整理第一阶段病例收集问卷调查初步病例收集高原构建资料查阅德尔菲法部队CMSCMS症状现场考察PTO法Logistic回归调查权重病例资料初步分析ROC分析体格检查AMS模型初步建立各单位各单位人群健CMSCMSCMS患健康相康相关症状症状病率关因素因素情况权重现场病例收集第二阶段病例收集LogisticLogistic回归CMSCMS线性回归生态疾病交叉验证病例资料深入分析相关分析回归学研负担ROC分析究研究t、卡方检验CMS疾病负担AMS模型及影响因素CMS影响因素状况及影响因素针对AMS的卫勤保障对策针对CMS的卫勤保障对策高原部队卫勤保障工作图1-1中国军队高原病人群水平影响因素分析及卫勤保障对策研究技术路线图28 第三军医大学博士学位论文第二部分军队急性高原病人群水平影响因素分析研究一、研究背景世界上大部分的高原分布于亚洲，如青藏高原、帕米尔高原、伊朗高原等，这些地区也是领土争端、恐怖主义、极端主义、分离主义的热点地区。在中国，每年都有数量众多的人员进出青藏高原，其中相当一部分是青年军人。受到高原环境的影响，他们中的相当一部分都或轻或重地发生过急性高原病（AcuteHighAltitudeDisease或AcuteMountainSickness，AMS）。急性高原病患病者一般会出现头痛、头晕、失眠、心悸、胸闷、疲劳、厌食、恶心、呕吐、紫绀、少尿等症状。该病一般在进入高原后[8-9]6-12小时左右起病，并在4-7天左右逐渐缓解。一般情况下，急性高原病多数情况下不会致人死命，但严重影响人群的健康质量。在少数严重病例中，急性高原病还会[56]造成少尿、视网膜出血、共济失调、昏迷等较为严重的症状。根据发病类型可将急性高原病分为轻型急性高原病（一般称急性高原反应）和重型急性高原病（包括高原肺水肿和高原脑水肿），其中重型高原病为致命性疾病。这种高原常见疾病对军队人群[1]的影响尤为巨大，患病者会部分或完全丧失作业能力，在部队进驻高原初期大幅降[57]低部队战斗力，并造成可观的后勤保障负担。[58]急性高原病早在古代就为中国人所知晓。在西汉就有高原反应的记载，当时汉朝使臣出使大月氏，途径帕米尔高原时就发生了类似高原反应的症状。西方关于急性高原病的记载可以追溯到公元16世纪初，公元1519年西班牙探险家进入秘鲁海拔[59]3962米地区时，部分人员出现呼吸困难的症状。在公元1792年大清与尼泊尔的战争中同样留下了急性高原病的记载。在公元1960年藏北军事行动中，数百名解放军罹[1]患重型急性高原病，平均死亡率达到1-5%，部分作战单位死亡率更高达28%之多。另据报道，公元1962年中印边境冲突期间，一支两千人左右的印度部队在海拔3000至5000米地区的战斗中，有840人因患急性高原病而丧失战斗力，包括一名少将在内[1]的一部分人员因病死亡。在20世纪90年代初期，中国军队已经开始较为广泛地使用空运方式向西藏运兵。然而，空运进藏的士兵人群其急性高原病的发病率显著高于传统陆路阶梯运输。据早年的报道，大约10-20%的空运进藏士兵在到达初期完全丧失[2]战斗能力。因此，对于进驻高原地区执行任务的部队而言，降低急性高原病对部队29 第三军医大学博士学位论文成员的危害显得尤为必要。此外，随着近年来西藏经济的高速发展，有更多的内地人[60][61]员进入藏区工作，急性高原病已成为初进高原人群中一项重要的公共卫生问题。在进入高原的人群中，除了军人还包括大批的工人、干部和技术人员。这一群体中的[62]很多人对急性高原病高度敏感。因此，对急性高原病人群水平危险/保护因素加以分析研究将有助于保障和促进此类人群的健康，这将大大有利于西藏地区的经济建设与社会稳定。在一些研究中，常以个体既往高原暴露后症状的类型和轻重来评估急性高原病危[52,63]险性水平，另一些研究则通过短期缺氧条件下测试高通气反应率和血氧饱和度[64-65]（SaO2）来预计急性高原病的发病危险。然而，这类研究均依赖“预先缺氧”，因而不适于对初进高原部队人群的急性高原病发病危险加以评估。而心率变异、视神经[8,66-67]鞘半径、颅内压等生理学指标，虽然已被证明与急性高原病显著相关；但是，此类指标均为个体水平指标，测量耗费时间、人力、物力较多，不便于直接应用于宏观卫勤保障政策和人群健康促进规划的制定。此外，许多研究指标在不同的文献报道[68]中还存在矛盾，例如，心率变异与急性高原病的关系仍存在争议。一些生化和基因[69-71]指标同样被认为与急性高原病有密切关系。然而，这些指标往往测量周期长、费用高、有创伤，并且需要先进的技术设备的支持，因而目前还不适合应用于部队这样的大规模人群。成功的急性高原病防治工作必须将人群水平因素纳入考虑。正如一些学者所强调，对急性高原病人群水平影响因素的评估，有助于在宏观层面制定更为有效的健康促进[45]政策，从而防控急性高原病的流行。开展军队高原病人群水平影响因素的评估有助于更加科学地制定高原任务部队卫勤保障政策，不仅具有一定的理论意义而且具有直接的现实意义，尤其在部队人群紧急进驻高原地区的条件下这种人群水平影响因素的分析评估更具有实用意义。然而，目前有关此领域的研究报道尚属少见。因此，本课题项目决定在此方面展开研究，利用既往病例资料，对便于获取、测量的军队急性高原病人群水平影响因素加以探索、分析、评估，测算其比值比（OddsRatio，OR值）并构建军队急性高原病发病（预测）模型。尽管研究主要依据既往病例资料的回顾分析，病因推断的论证强度受到一定限制，在模型的精确程度上可能还不是最为理想的；然而，其结果能够给高原军队急性高原病的卫勤保障工作提供快速、便捷的参考信息，并为此领域的研究奠定基础、打开局面。30 第三军医大学博士学位论文二、军队急性高原病人群水平影响因素的初步分析（一）研究方法1.病历资料的收集和入选标准本研究中的病历资料来自高原任务部队2000至2005年执行高原进驻任务时的卫生记录。卫生记录中的对象均为青年男性军人。由于这些卫生资料来自不同的高原任务部队或不同批次的军事行动，造成某些健康记录的项目有所差异。因此，本研究只提取这些卫生记录中共有的且具有潜在研究意义的指标项目。在初步分析中所提取的发病情况包括：急性高原病诊断、进驻过程中发生其他疾病的情况、高原暴露史；人口统计学指标项目包括：年龄、性别、民族、身高、体重，以及籍贯；进驻行动的状况包括：目的地海拔、进驻季节、输送方式、路线以及药物预防措施等。其中，籍贯、路线、进驻过程中发生其他疾病的情况和高原暴露史用作病例资料的筛选。在提取指标的过程中，存在遗失数据的病例资料均被剔除。本研究中病历资料的入选标准包括以下五点：[72]①纳入研究的军人，其家乡海拔高度必须低于2500米，并且从未在高原地区工作、服役，这也包括那些来自相对较低海拔地区的藏族士兵；②进驻高原地区时未患除急性高原病以外的其他急性疾病；③进驻行动的出发地点在海拔1000-1300米之间；④进驻行动中沿途过夜的地区不超过目的地的海拔高度；⑤卫生病例资料中急性高原病的诊断必须依据急性高原病诊断国家军用标准[1,73]（GJB1098-1991），内容如表2-1所示。经筛选最终共计有4367名军人的记录被纳入研究。这些军人的年龄在17-26岁之间，平均19.59±1.34岁。急性高原病国家军用诊断标准于20世纪90年代颁布实施。与国际通行的路易斯[74]湖高原病自我评分标准（LakeLouisSelf-reportScore）不同，中国急性高原病诊断标准由随队军医或卫生员通过观察、问诊的方式实施诊断。由于急性高原病症状一般在进入高原地区后数小时到24小时出现，并在数天内逐渐缓解，因此该病的诊断基于进入高原地区早期的观察、问诊结果。在绝大部分情况下，观察者仅记录了急性高原病的诊断结论，而非高原病分数。因而本研究将急性高原病的诊断结果视为一个二分类变量。如果一名军人在其进入高原早期（约7天左右）有任何一次被诊断为急性高原病，无论症状轻重均被视为急性高原病阳性，否则为阴性。31 第三军医大学博士学位论文表2-1急性高原病诊断国家军用标准症状程度分值头痛1.无明显头痛，无痛苦表情，不影响日常生活±12.轻度头痛有痛苦表情，常规用药后有明显改善，对日常生活无影响+23.中等头痛有痛苦表情，常规用药后有一定改善，日常生活受到一定影响++44.严重无法忍受的头痛，卧床不起，常规用药无效+++7呕吐1.每天呕吐1-2次，呕吐物仅为所吃食物，常规用药后有明显改善、对日常生+2活无影响2.每天呕吐3-4次，呕吐物仅为所吃食物，常规用药后有一定改善，日常生活++4受到一定影响3.每天呕吐超过5次，卧床不起，常规用药无效+++7其他头晕目眩、恶心、心悸、气短、胸闷、视物模糊、失眠、厌食、反胃、腹泻、每个1分便秘、发绀、嗜睡、手脚发麻*有头痛症状+，或有呕吐症状+，或总分大于等于5分，则可诊断为急性高原病。2.纳入分析的自变量指标及其定义共有7个潜在的急性高原病影响因素作为自变量被纳入统计分析，这些自变量有：年龄、民族、体重指数（BodyMassIndex，BMI）、目的地海拔、进驻季节、进驻方式、药物预防情况。除年龄是连续变量外其余均为分类变量。每个分类变量包含2到4个分类，其中民族分为汉族、藏族、其他民族（有回族、蒙古族、满族等，由于人数过少未作细分）三类。体重指数由体重（单位：千克）除以身高（单位：米）的平方求[75-76]得。根据世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）的分类方法，依据体重指数高低将士兵的体型分为过轻（BMI<18.5）、标准（BMI=18.5-24.9）、超重（BMI[77]=25.0-29.9）三类。目的地海拔高度被分为2900-3100米、3600-3700米、4000-4300米、4600-4700米4个等级。如此分类是因为收集到的数据资料主要集中分布在这几32 第三军医大学博士学位论文个高度范围内。进驻季节被分为暖季和寒季两类。暖季指每年的六月、七月和八月执行进驻任务的情况；寒季主要指每年的三月、十月和十一月执行进驻任务的情况。由于每年最冷的一月、二月和十二月的数据资料不足故未纳入研究。进驻方式分为陆路常规进驻、陆路紧急进驻和空运进驻三类。在陆路常规进驻条件下，士兵在进驻途中均有阶梯性或阶段性休整且未承担特殊任务；与之相对在陆路紧急进驻条件下，一般没有阶梯性或阶段性休整，并且在到达目的地后即承担某些军事任务。药物预防措施分为，采取药物预防和未采取药物预防两类，用药一般为红景天和复方丹参等中成药，在常规进驻条件下，进驻前根据用药说明发放给进驻高原的官兵提前服用；在紧急条件下，从接到任务时即尽早发放给执行任务的官兵服用。3.统计分析[78]本研究采用Logistic回归分析对上述变量进行统计分析，评估其在军人急性高原病发病中的危险/保护作用。分析中以急性高原病发病情况为应变量，检测各个自变量对于急性高原病的影响作用及预测价值，得出各自变量的回归系数（β）及其显著性水平和95%可信区间，以公式OR=Exp(β)计算各类研究因素的比值比。分析策略为：首先，采用单因素Logistic回归计算各自变量的粗比值比（OR值）并筛选自变量；进而，采用多变量Logistic回归计算各自变量的校正比值比（AdjustedOddsRatios，AOR值）。为筛选指标，单变量分析中显著性水平设定为P<0.10，而在多变量分析中显著性水平则设定为P<0.05。在单变量回归中达到显著性水平的变量将纳入多变量回归分析，任何变量若在多变量分析中未达到显著性水平则将从最终回归模型中剔除。数据分析软件选用美国SPSS13.0（SPSS,Chicago,IL,USA）。多变量Logistic回归最终得出校正比值比（AOR）并建立一个多元回归发病模型。绘制发病模型的受试者工作特征（ReceiverOperatingCharacteristic，ROC）曲线，并计算曲线下面积及其95%可信区间。通过对模型ROC曲线的分析检测模型的预测能力。ROC分析采用比利时MedCalc11.6医用统计分析软件（MedCalcSoftware，Belgium）（二）统计结果经筛选在排除了326份存在信息缺失的病例资料后，共有4367份记录被纳入研究。其中共有1542份记录为急性高原病阳性，占总数的35.31%；2825份记录为阴性，占总数的64.69%。据调查，急性高原病阳性组和阴性组之间在军兵种和饮食等方面无明显的差别。该组病例资料的描述性统计如表2-2所示。33 第三军医大学博士学位论文表2-2急性高原病人群水平影响因素初步分析病历资料描述性统计结果（n=4367）指标项目编码数量百分比年龄17-26岁-4367100.0%民族汉族0408993.6%藏族1791.8%其他民族21994.6%BMI消瘦266115.1%正常0354381.1%超重11633.7%目的地海拔2900-3100米1185442.5%3600-3700米288020.2%4000-4300米3110025.2%4600-4700米453312.2%进驻季节暖季0240155.0%寒季1196645.0%进驻方式常规陆路进驻0208147.7%紧急陆路进驻1170639.1%常规空运进驻258013.3%药物预防有1126929.1%无0309870.9%各分类变量不同分类组间的急性高原病发病率柱状图如图2-1至2-6所示。34 第三军医大学博士学位论文图2-1部队人群中不同民族急性高原病发病率*P<0.05vs.汉族图2-2部队人群中不同体重指数BMI急性高原病的发病率35 第三军医大学博士学位论文图2-3部队人群中不同目的地海拔急性高原病发病率*P<0.05vs.2900-3100m`图2-4部队人群中不同进驻季节急性高原病发病率*P<0.05vs.暖季36 第三军医大学博士学位论文图2-5部队人群中不同进驻方式急性高原病发病率*P<0.05vs.常规陆路进驻图2-6部队人群中药物预防与否急性高原病发病率单变量Logistic回归分析结果如表2-3所示。其中民族变量的分析结果显示，以汉族组为参照，藏族组的急性高原病危险性显著较低（OR=0.095，95%CI：0.035-0.261，P<0.10），而其他民族组与汉族组无显著差异。体重指数BMI的分析结果显示，以标准组为参照，超重组急性高原病发病危险显著较高（OR=1.247，95%CI：1.051-1.479，P<0.10），而偏轻组与标准组无显著性差异。目的地海拔高度的分析结果显示，随海拔高度增加急性高原病发病危险显著上升，以2900-3100米组为参照，3600-3700米组37 第三军医大学博士学位论文的OR=4.809（95%CI：4.023-5.748，P<0.10）；4000-4300米组的OR=4.774（95%CI：4.034-5.649，P<0.10）；4600-4700米组的OR=3.345（95%CI：2.712-4.126，P<0.10）。季节因素的分析结果显示，寒季进驻组的急性高原病发病危险性显著高于暖季进驻组（OR=1.310，95%CI：1.157-1.484，P<0.10）。进驻方式变量的分析结果显示，以陆路常规进驻为参照，陆路紧急进驻（OR=2.360,95%CI：2.060-2.704，P<0.10）与空运进驻（OR=1.411，95%CI：1.158-1.719，P<0.10）的急性高原病危险性均显著升高。此外，采用药物预防条件下的急性高原病发病危险性显著低于未采用药物预防的情况（OR=0.880，95%CI：0.767-1.010，P<0.10）。分析中未发现年龄变量与急性高原病存在显著意义（P>0.10）。表2-3军队急性高原病人群水平影响因素初步分析单变量Logistic回归结果95%CI指标项目AMS人数非AMS人数OR值P-值下限上限年龄------1.0240.9781.0720.32民族<0.01†汉族146726221.000(ref.)藏族4750.0950.0350.261<0.001‡其他民族711280.9910.7371.3340.96‡BMI0.02†正常121723261.000(ref.)超重2614001.2471.0511.4790.01‡消瘦64991.2360.8951.7050.20‡目的地海拔<0.01†2900-3100米32415301.000(ref.)3600-3700米4444364.8094.0235.748<0.01‡4000-4300米5535474.7744.0345.649<0.01‡4600-4700米2213123.3452.7124.126<0.01‡季节暖季78116201.000(ref.)寒季76112051.3101.1571.484<0.01进驻方式<0.01†常规陆路进驻55615251.000(ref.)紧急陆路进驻7899172.3602.0602.704<0.01‡常规空运进驻1973831.4111.1581.7190.01‡药物预防无112019781.000(ref.)有4228470.8800.7671.0100.07†：变量的P-值；‡：变量中某一分类的P-值。38 第三军医大学博士学位论文本研究将单变量Logistic回归分析中达到显著性水平（P<0.10）的自变量纳入多变量Logistic回归模型加以分析。当这些变量进入同一模型后，体重指数BMI不再具有显著性水平（P>0.05），因此，将其从回归模型中移除。而药物预防的显著性水平则明显升高（P<0.01）。最终，民族、目的地海拔、进驻季节、进驻方式和药物预防5个具有显著性意义的变量被保留在模型之中，其统计结果如表2-4所示。表2-4部队急性高原病人群水平影响因素初步分析多变量Logistic回归结果95%CI指标项目回归系数βAOR值下限上限民族汉族1.000(ref.)藏族-2.5500.0780.0280.217其他民族-0.0380.9620.6971.329目的地海拔2900-3100米1.000(ref.)3600-3700米1.5024.4903.7335.4004000-4300米1.5114.5323.8095.3934600-4700米1.6024.9643.9286.273季节暖季1.000(ref.)寒季0.2871.3321.1491.545进驻方式常规陆路进驻1.000(ref.)紧急陆路进驻0.8162.2611.9492.623常规空运进驻0.4791.6141.2992.005药物预防无1.000(ref.)有-0.3000.7410.6380.86139 第三军医大学博士学位论文该多元回归模型的数学表达式为：P=1/[1+exp(-1.994-2.550T+1.502A2+1.511A3+1.602A4+0.287S+0.816El+0.479Na-0.300D)]上式中表达式含义如下：P：急性高原病发病风险概率T：藏族（赋值0或1）A2：3600-3700米（赋值0或1）A3：4000-4300米（赋值0或1）A4：4600-4700米（赋值0或1）S：进驻季节（赋值0或1）El：紧急陆路进驻（赋值0或1）Na：空运进驻（赋值0或1）D：药物预防（赋值0或1）以汉族人群组为参照，藏族人群急性高原病的AOR值为0.078（P<0.05,95%CI:0.028-0.217），而其他民族人群的AOR为0.962且无显著性意义（P>0.05）。以目的地海拔2900-3100米组为参照，目的地为3600-3700米、4000-4300米和4600-4700米组的部队人群急性高原病危险水平逐次增高，其AOR值依次分别为4.490（P<0.05，95%CI：3.733-5.400）、4.532（P<0.05,95%CI：3.809-5.393）、4.964(P<0.05，95%CI：3.928-6.273）。类似地，以暖季进驻组为参照，寒季进驻组的急性高原病发病的危险水平显著较高，其AOR值为1.332（P<0.05，95%CI：1.149-1.545）。以常规陆路进驻组为参照，紧急陆路进驻与空运进驻均有显著较高的急性高原病发病风险，其AOR分别为2.261（P<0.05，95%CI：1.949-2.623）和1.614（P<0.05，95%CI：1.299-2.005）。就药物预防而言，采取药物预防措施的部队人群比未采取的急性高原病风险水平显著降低，其AOR值为0.741（P<0.05，95%CI：0.638-0.861）。图2-7为多元回归疾病模型的ROC曲线图，曲线下面积为0.731（P<0.05，95%CI：0.715-0.746）。ROC分析显示，若以达到平均最高敏感性和最高特异性为标准，该疾病模型的理想截断值为0.370，在此阶段点的敏感性和特异性分别70.7%（95%CI：68.3-73.0%）和64.64%（95%CI：62.8-66.4%），阳性预测值和阴性预测值分别为，52.2%（95%CI：50.0-54.3）和80.2%（95%CI：78.5-81.8）。40 第三军医大学博士学位论文图2-7急性高原病人群水平影响因素初步分析多元回归疾病模型ROC曲线图为分析体重指数BMI在多元分析中失去显著性意义的原因，本研究重新运算最初的多元回归模型并逐一从模型中移除其他变量，直到发现影响BMI显著性水平的变量。最终，分析发现当且仅当进驻季节纳入多元回归模型时BMI将失去显著性意义（P=0.064）。在此分析的基础上，以进驻方式和季节为分层因素，对不同BMI的构成比进2行卡方检验。结果显示，寒季陆路紧急进驻情况下，超重者的比例显著偏高（χ=11.334，P=0.023），如图2-8所示。类似地，本研究还分析了药物预防在多元Logistic模型中显著性明显上升的原因。以海拔高度分组的卡方检验显示，预防用药的比例在不同海2拔高度组的比例存在显著性差异，药物预防的比例随着目的地海拔的增高而增高（χ=86.038，P<0.001），如图2-9所示。41 第三军医大学博士学位论文图2-8寒季各输送方式条件下不同BMI人员的构成比（n=4367）图2-9各海拔高度组中采用药物预防措施的比例（n=4367）42 第三军医大学博士学位论文（三）讨论1.对主要统计结果的解释对既往军事行动的卫生统计分析有助于未来军事行动中可能发生的疾病或创伤的[79]预测。为了对进驻高原部队人群中急性高原病的危险水平进行评估与预测，在初步病例回顾中，本研究分析了一部分早些年间高原军事行动的卫生记录。除体重指数BMI的分析结果存在变化外，单因素Logistic回归与多因素Logistic回归的显著性基本一致。在单因素回归分析中，BMI具有统计学意义，而在多因素分析中该因素失去了统计学意义。最终，民族、目的地海拔、进驻季节、进驻方式以及进驻前的药物预防等5个因素被纳入多元回归方程。[48,80-82]一些既往的研究报道并不支持年龄与急性高原病存在相关性的结论，本研究同样未发现在部队人群中年龄与急性高原病存在显著的关系。然而，仍然不能排除急性高原病与年龄相关的可能性。本研究中未得出年龄对急性高原病有显著性影响的结论，很可能是由于部队人群的年龄差距较小（19.59±1.34岁），因而以目前的统计手段无法发现如此细微的差异。由于初进高原的军人一般为第一年或第二年的士兵或刚分配工作的青年军官，其年龄一般在16-23岁之间，研究中无法拉开年龄的差距，从而限制了对年龄这一指标效应的探讨。理论上肥胖会造成更高水平的氧耗，因而肥胖也可能是潜在的急性高原病危险因素。然而，由于入伍时经过严格的体格筛选，再加上军事训练等因素，本研究中部队人群的体型比较匀称，体重指数BMI（21.44±2.00）差距不大。尽管部分人员按WHO标准属于一般水平的超重，但无人达到过度超重或肥胖的程度。单变量Logistic回归分析显示超重的军人为急性高原病的易感者，但在多元Logistic回归分析中体重指数[52,BMI与急性高原病之间不再具有显著关系，这与一些学者先前的研究结论基本一致81-82]。值得注意的是，本研究发现在不同季节及不同条件下，体重指数BMI会影响军人的分派，在寒季执行陆路紧急进驻任务时部队领导更倾向于派遣那些体型较为强壮的士兵参与任务，可能是因为他们认为强壮的士兵更易胜任寒冷条件下的急难险重任务。然而，这种基层领导的主观臆断是否会增高急性高原病发病的危险还有待进一步深入研究。众所周知，藏族在生物进化水平上已经达成了很强的高原生理适应能力，相比之[83-84]下汉族人群则不具备这种适应能力。本研究再次印证了这一观点。在抵抗急性高原病能力方面，藏族军人具有绝对的优势，而汉族与“其他”民族在发病危险性上并没有太多区别。总之，民族的差异与急性高原病的发病有着非常密切的关系。即使是出43 第三军医大学博士学位论文生和成长于较低海拔地区的藏族人群，仍然对高原环境具有着与生俱来的适应能力，而中国军队中的其他民族群体则没有这种适应能力。[9,85]目的地海拔是诱发急性高原病的决定性因素。急性高原病一般在海拔超过[86]1500米的时候才有可能出现，当海拔高度超过3000米时病例数量才变得较为显见[1-2]。本研究中急性高原病的比值比随着海拔高度的增高而增高，但这种变化似乎并不完全是线性的。当海拔高度从2900-3000米上升到3600米时，AOR值增加了4至5倍；而由海拔3600米上升到4700米AOR值上升并不明显。[52,87]降低登高速率是预防急性高原病的有效方法之一。不同的进驻方式具有不同的登高速率，从而影响军队急性高原病的发病率。常规陆路进驻一般伴随着较低的登高速率，而紧急陆路进驻一般伴随着较快的登高速率，空运进驻的登高速率则是最快的，因此后两者的急性高原病发病率也相应较高。当然，进驻方式并不仅仅代表着输送手段，还包含着军事任务的因素。事实上进驻方式代表着登高速率和军事行动的交互作用。例如，常规陆路进驻一般为例行进驻任务，而紧急进驻往往伴随着一项紧急任务和相对严苛的工作条件。尽管常规空运进驻的登高速率最高，但在到达之后士兵可以获得比较舒适的休息和生活条件，一般也不会有过重的工作负担。本研究发现，尽管空运进驻的登高速率高于陆路紧急进驻的登高速率，但陆路紧急进驻条件下的急性高原病发病危险还是略高于常规空运进驻条件下的发病危险。其原因可能包括以下几点。第一，陆路紧急进驻一般预示着一项急难险重任务。第二，高原地区的路况条件比较复杂，很多路段路况恶劣，而陆路运兵的交通工具一般是军用卡车，从而造成士兵在途中的不适和体力消耗。第三，当军人进入高原地区后，他们还经常会暴露于寒冷、风雪等恶劣的天气之中，而紧急进驻途中的食物补给条件也不甚理想。总之，陆路紧急进驻会造成军人更为严重的生理及心理应激，这就增高了急性高原病的发病风险。缺氧是高原应激反应的始动因素，尽管缺氧源自高海拔造成的低气压，但高原干[72]燥、寒冷的气候同样加剧了急性高原病的发病危险。一年中的季节变化不仅会影[88]响气候因素对传染性疾病发病风险水平的作用，季节的变化也会影响到急性高原病等非传染性疾病的发病。干燥的空气和寒冷的气候会造成肺动脉压力增高，从而[89]增加急性高原病的发病可能。另一个可能的原因是干燥、寒冷加之缺氧增加了呼[90]吸道感染的几率，从而使得人体的生理状况进一步恶化。本研究证实，季节是影响军队人群急性高原病发病的关键因素之一，寒冷季节进驻高原的急性高原病发病44 第三军医大学博士学位论文危险是暖季的1.332倍，这提示在寒季进驻高原的军事行动中应相应地加强各方面的勤务保障。目前，已经有许多药物被用来预防和治疗急性高原病，例如西药中的乙酰唑胺、[91]地塞米松类药物，中药中的红景天、丹参，也是预防急性高原病的常用药物。而后者因其物美价廉，无论在军队还是地方都得到了比较广泛的应用。本研究显示，尽管保护作用幅度有限，红景天、丹参类中成药对于预防和降低军队急性高原病发病风险有一定的作用。由于本研究是病例回顾研究，缺乏安慰剂对照和更为严格的控制，因而研究结论还有待相应的前瞻性研究加以进一步证实。此外，本研究中还发现，药物预防措施的采用与否与部队进驻目的地的海拔高度存在着一定的关系。有关部门更倾向于对进驻较高海拔地区的部队人群给予药物预防措施。而研究结果也显示，目的地的海拔越高药物预防的效果越明显。本研究初步建立了初进高原军队急性高原病疾病（预测）模型。在群体水平上，部队进驻高原前可将相应的变量输入模型，对该批部队急性高原病发病风险加以预计；在个体水平上，可将某一个体的相应变量输入模型，若发病概率大于37.0%，则可认为此人在任务中可能发生急性高原病。如此，部队卫勤部门可以快速简略地对部队人群急性高原病的发病情况进行预计，并以此为依据实施卫勤准备。2.局限与不足本研究尚存在一些局限与不足。首先，研究中可能存在潜在的缺失信息偏倚（MissingConfounding）。在病例收集阶段，对于存在缺失信息的病例资料，本研究均采取简单剔除的方法。这样做不仅减小了样本量，造成了信息的损失、统计效能的下降，而且还存在着造成缺失信息偏倚的风险。在本研究中，存在最多信息缺失的指标是体重指数BMI，缺失率达到3.1%，而其他指标如年龄、民族、急性高原病诊断虽然也存在缺失信息，但缺失率均低于体重指数BMI。所幸上述指标以外的信息录入比较规范，因而并未出现信息缺失现象。总体上，信息缺失共计造成6.95%的病例被排除在统计分析之外，而这个数字尚在可以接受的范围之内。为检测可能存在的缺失偏倚，本研究专门在SPSS中对数据进行了缺失信息分析。结果显示，缺失信息并未对其他指标造成显著性影响。因此，可以认为信息的缺失属于完全随机（MissingCompletelyatRandom，MCAR）。一般认为在这种条件下，简单剔除存在缺失信息的病例不会危害统计结果，因此是可以被接受的。其次，本研究的分析主要是基于回顾性数据，无法直接对指标效应进行测量，数45 第三军医大学博士学位论文据可能比较粗略或欠完善。例如，相当一部分记录中急性高原病只有诊断结论而没有具体分值或发病严重程度。因此，统计中无法对数据进行线性或等级回归分析。再者，为分析急性高原病的影响因素，比较理想的方法应是在部队人群进驻高原过程中随队观察发病情况，并在部队人群高原暴露后即收集相关数据。然而，由于军事行动的不可预测性使得这种理想状态的数据收集几乎无法达成。另外，本研究中急性高原病的病例资料由不同的观察者在历年不同的军事行动中记录，因而一些系统偏倚在所难免。最后，尽管研究样本量较大，某些状况下资料仍然并不充足。例如，冬季目的地为4600-4700米的陆路紧急进驻，以及目的地为4600-4700米的常规空运进驻，在此批病例资料中没有可以用来分析的数据。此外，回顾性研究因其固有的局限性不可能得出十分精确的疾病（预测）数学模型。ROC曲线分析显示，本研究所建立模型的区分度只属于“可接受”水平，而非“优[78]越”（模型区分度一般分为：不可接受、可接受、优越、完美4个水平）。此结果表明，还可能有一些潜在的影响因素未被纳入分析之中。因此，本课题将在初步分析的基础上，收集近些年来部队进驻高原过程中更为详尽的病例资料，提取更为全面的研究变量开展进一步的研究分析。（四）结论经过对军队急性高原病人群水平影响因素的初步分析可以得出以下结论。在进驻目的地海拔高度相同的情况下，军队进驻高原地区急性高原病的人群水平影响因素主要包括，民族、进驻季节、进驻速度、任务状态、药物预防措施等。研究中建立的急性高原病多元回归模型具有一定的预测价值。当然，上述研究还只是对急性高原病人群水平影响因素的初步探索性分析，在下一节中，本研究还将对急性高原病人群水平影响因素做进一步详细、深入的分析。三、军队急性高原病人群水平影响因素的进一步分析（一）研究方法1.病历资料的收集及其入选标准相关数据来自高原任务部队有关部门2006至2009年进驻高原军事行动中的卫生记录。该记录最初由各高原任务部队的卫勤机关收集整理。由于这些病历资料来自不同的部队和任务批次，一些项目上有些许差别。因此，本研究提取这些记录中共有的指标项目加以分析。在前一部分研究的基础上，本研究提取的指标包括：人口统计学46 第三军医大学博士学位论文指标、常规临床指标、病史资料（上述资料来自个人病例记录）、进驻任务情况（来自医疗日志）。一般而言，病例记录中的个人信息为自填信息，军医或卫生员记录发病情况和诊断结果，带队军医完成医疗日志。本研究将存在缺失的病历记录加以剔除。由于进一步研究中所收集的病例资料时间较近，缺失信息的问题远远小于前一部分的研究，因此在本部分中没有专门进行讨论。本部分研究的病例资料筛选标准较在前一部分研究的基础上做了进一步的细化和完善，具体内容如下所示：①进驻海拔2900-4300米地区并停留至少两星期；②搭乘车辆或飞机进驻高原；③出生地与成长地海拔不高于2500米；④进驻高原过程中未发生除急性高原病以外的其他急性病；⑤无严重的慢性疾病；⑥过去未在高原地区服役或工作；⑦进驻途中宿营地海拔低于目的地海拔；⑧进驻途中超过目的地海拔路段的累积路程不超过4小时；⑨研究所需信息完整。此外，病例资料内容虽然满足上述要求，但民族构成比小于1%的也在分析中予以剔除。最终，共有3727份军人健康记录被纳入研究。年龄范围从17到26岁平均19.58±1.34。民族构成比为：汉族93.16%，回族4.51%，藏族2.33%。急性高原病诊断标准[73]与前一部分的研究类似，为国家军用标准，由随队军医或卫生员每日对进驻人员的问诊获得。在多数情况下，随队军医或卫生员仅记录下急性高原病定性诊断的结果，而没有急性高原病评分。因此，在本部分的研究中仍将急性高原病的诊断视为二分类变量，任何人员在进驻高原7天内被诊断患有急性高原病，无论其症状轻重均视为急性高原病阳性，否则为阴性。2.研究指标的提取[92-94]依据前一阶段的结果和有关文献的报道，进一步选取研究指标，分析其与军队急性高原病的关系。在本部分研究中，指标筛选的原则除了与急性高原病的发病具有潜在相关性外，还考虑指标是否能够简便、快速地在大规模人群中获得。最终，共有13项指标被纳入研究，包括：年龄、民族、省籍、教育水平、体重指数BMI、军47 第三军医大学博士学位论文衔、饮酒、吸烟、药物预防、出发地海拔、目的地海拔、进驻方式、进驻季节。其中除年龄为连续变量外，其余均为分类变量。在每个分类变量内，根据研究需要设定2到4个分类组。根据数据中民族构成的特征，本研究将民族变量分为汉族、藏族、回族3个类别。根据中国地形西高东低，西部诸省平均海拔在500米以上，东部各省海拔平均在500米以下的特点，本研究将出生地划分为东部和西部两个类别。考虑到不同地区气候带的差异，研究进一步将西部省份划分为，西南（亚热带季风气候）和西北（温带大陆气候）两个类别。由于东部出生地的样本量较少（n=917），本研究未对东部省份再做进一步划分。于是出生地共被分为3个类别，即：西北省份（新疆、内蒙、陕西、甘肃、宁夏）、西南省份（四川、云南、贵州）、东部省份。教育水平[95]被划分为，≤初中、高中、≥大专3个类别。根据世界卫生组织WHO的分类标准，体重指数被分为，消瘦（BMI：小于18.5）、标准（BMI：18.5-24.9）、超重（BMI：25.0-29.9）3个类别。军衔被分为，军官、士官、士兵3个类别。由于入选标准中规定入选者不可以有2500米海拔以上的暴露史，纳入研究的卫生资料中，所有军官均为青年连、排级军官，因而无需做进一步分类。吸烟和饮酒均被划分为，“是”和“否”2个类别，“是”表示当前有吸烟、饮酒习惯，“否”表示无吸烟、饮酒习惯或已经戒断。类似地，药物预防也被划分为，“是”和“否”2个类别，预防用药为红景天和丹参类中成药，使用方法一般是依据有关药品的说明书，其使用情况依据部队群体执行高原进驻任务行动中的卫生记录。本研究将出发地海拔划分为3个类别：600-800米、900-1100米、1300-1500米；将目的地海拔也划分为3个类别：2900-3100米、3500-3700米、4000-4300米。如此划分的目的一方面是考虑到数据集中的情况，另一方面是考虑到让各组有相对均匀的间隔。进驻方式包括陆路常规进驻、陆路紧急进驻、空运常规进驻、空运紧急进驻4个类别。在常规进驻条件下，部队进驻高原后的第一个星期主要用于休息适应高原环境，一般无重要任务需要执行；在陆路常规进驻过程中一般安排阶段性的休息。在紧急进驻条件下，部队进驻高原后或在进驻过程中即承担某些重要任务；陆路紧急进驻过程中也很少安排阶段性休息。对于空运紧急进驻而言，抵达后的任务情况与陆路紧急进驻的情况相类似。进驻季节则被划分为寒季和暖季2个类别，其中暖季包括：六月、七月、八月，寒季包括：三月、十一月、十二月，由于一月和二月进驻的资料不甚充足，因而未纳入研究。48 第三军医大学博士学位论文3.数据统计分析为确保统计分析的效度，本研究采用交叉验证（Cross-validation）的方法对数据集进行分析，将样本根据年份的奇偶分为2个子集（数据集一为奇数年数据，数据集二为偶数年数据）分别进行分析。数据集的分组如图2-10所示。2006-2009年3727名男性军人（年龄17-26）进驻2900至4300米海拔地区的健康记录1769例奇数年进驻（数据集一）566例AMS1203例健康1958例偶数年进驻（数据集二）630例AMS1328例健康图2-10急性高原病人群水平影响因素进一步分析病历资料分组[78]本研究采用Logistic回归分析评估各项指标急性高原病的危险/保护水平。以单变量Logistic回归测算粗危险性水平（CrudeRisk）得出比值比（OR值）和95%可信区间及其显著性水平。作为筛选标准，在单因素Logistic回归分析中，显著性水平被设定为双尾P<0.10，用以筛选有价值的指标纳入多变量Logistic回归模型。采用多变量Logistic回归测算校正危险性水平（AdjustedRisk），得出校正比值比（AOR）和95%可信区间及其显著性水平，并构建基于人群水平影响因素的军队急性高原病发病（预测）模型。在多变量Logistic回归分析中，对各类自变量的独立性和多种共线性问题进行检验。疾病（预测）模型的拟合优度（Goodness-of-fit）采用Hoshmer-Lameshow法加以检验；模型的区分度（DiscriminativePower）采用接收者特征曲线（ROC）加以检验，得出ROC曲线下面积及其95%可信区间。回归分析采用美国SPSS13.0统计分析软件；ROC曲线分析采用比利时MedCalc11.6统计分析软件。在多元分析中显著性水平设定为双尾P<0.05。49 第三军医大学博士学位论文（二）统计分析结果急性高原病人群水平影响因素进一步分析的描述性统计如表2-5所示。表2-5急性高原病人群水平影响因素进一步分析病历资料描述性统计结果（n=3727）指标项目数量百分比（%）人口统计学特征指标男性3727100年龄（岁）<18133418-2028137521-2678121民族汉族347293藏族872回族1685籍贯（兵源地）西北省区154441西南省区126634东部省区91725教育水平≤初中206055=高中158943≥大专782BMI正常289278消瘦42611超重40911军衔士兵317385士官43312军官121350 第三军医大学博士学位论文指标项目数量百分比（%）健康行为指标饮酒是115531否257269吸烟是224260否148540药物预防否236063是136737进驻情况指标出发地海拔1300-1500米144939900-1100米107429600-800米120432目的地海拔2900-3100米1245333600-3800米1221334100-4300米126134进驻方式常规陆路进驻170646紧急陆路进驻114231常规空运进驻50013紧急空运进驻37910进驻季节暖季213357寒季159443数据子集一（奇数年）和数据子集二（偶数年）的单变量Logistic回归分析结果分别如表2-6和表2-7分所示。51 第三军医大学博士学位论文表2-6急性高原病人群水平影响因素进一步分析单变量Logistic回归结果（奇数年，n=1769）指标项目总人数病例数（%）回归系数OR值95%CIp值人口统计学特征年龄-----0.010.990.92-1.070.781民族汉族（参考组）1654545(24.6)1.00藏族441(1.2)-3.050.050.01-0.340.003回族7120(19.6)-0.230.800.47-1.350.401籍贯（兵源地）西北省区（参考组）726228(22.9)1.00西南省区595176(21.0)-0.090.920.72-1.160.474东部省区448162(28.3)0.211.240.97-1.590.093教育水平≤初中（参考组）981310(23.1)1.00=高中746244(24.3)0.051.050.86-1.290.625≥大专4212(20.0)-0.140.870.44-1.710.679BMI标准（参考组）1375449(32.7)过轻21560(27.9)-0.230.800.58-1.100.166超重17957(31.8)-0.040.960.69-1.350.828军衔士兵（参考组）1507487(23.9)1.00士官20459(20.3)-0.160.850.62-1.180.329军官5820(26.3)0.101.100.63-1.910.729健康行为指标饮酒是（参考组）538174(23.9)1.00否1231392(23.4)-0.020.980.79-1.210.836吸烟是（参考组）1052354(25.4)1.00否717212(21.0)-0.190.830.67-1.020.07152 第三军医大学博士学位论文指标项目总人数病例数（%）回归系数OR值95%CIp值药物预防否（参考组）998341(26.0)1.00是771225(20.6)-0.230.790.65-0.970.026进驻情况指标出发地海拔1300-1500米（参考组）606166(18.9)1.00900-1100米511163(23.4)0.221.240.96-1.610.100600-800米652237(28.6)0.411.511.19-1.920.001目的地海拔2900-3100米（参考组）55891(19.5)1.003600-3800米587202(26.2)0.992.692.03-3.57<0.0014100-4300米624273(38.9)1.383.993.03-5.25<0.001进驻方式常规陆路进驻（参考组）797118(15.4)1.00紧急陆路进驻566216(30.9)0.692.001.58-2.53<0.001常规空运进驻24090(30.0)0.661.941.43-2.65<0.001紧急空运进驻16672(38.3)0.912.481.75-3.51<0.001进驻季节暖季（参考组）998301(21.6)1.00寒季771265(26.2)0.191.210.99-1.480.060表2-7急性高原病人群水平影响因素进一步分析单变量Logistic回归结果（偶数年，n=1958）指标项目总人数病例数（%）回归系数OR值95%CIp值人口统计学特征年龄----0.051.050.98-1.130.148民族汉族（参考组）1818596(24.4)1.00藏族432(2.4)-2.300.100.02-0.410.002回族9732(24.6)0.011.010.65-1.560.96653 第三军医大学博士学位论文指标项目总人数病例数（%）回归系数OR值95%CIp值籍贯（兵源地）西北省区（参考组）818224(21.3)1.00西南省区671214(23.4)0.101.100.88-1.370.391东部省区469172(29.0)0.311.361.07-1.730.012教育水平≤初中（参考组）1079351(24.1)1.00=高中843270(23.6)-0.020.980.81-1.190.815≥大专369(16.7)-0.370.690.32-1.490.344BMI标准（参考组）1500480(32.0)过轻23465(27.8)-0.200.820.60-1.110.196超重22485(37.9)0.261.300.97-1.740.078军衔士兵（参考组）1666533(23.5)1.00士官22970(22.0)-0.070.940.69-1.260.664军官6327(37.5)0.471.590.96-2.650.073健康行为指标饮酒是（参考组）617194(22.9)1.00否1341436(24.1)0.051.050.86-1.290.638吸烟是（参考组）1190392(24.6)1.00否768238(22.5)-0.090.910.75-1.110.367药物预防否（参考组）1362463(25.8)1.00是596167(19.5)-0.280.760.61-0.930.009进驻情况指标出发地海拔1300-1500米（参考组）843250(21.1)1.00900-1100米563188(25.1)0.171.190.95-1.500.138600-800米552192(26.7)0.241.271.01-1.590.04454 第三军医大学博士学位论文指标项目总人数病例数（%）回归系数OR值95%CIp值目的地海拔2900-3100米（参考组）687119(10.5)1.003600-3800米634232(28.9)1.012.752.13-3.56<0.0014100-4300米637279(39.0)1.313.722.89-4.79<0.001进驻方式常规陆路进驻（参考组）885203(14.9)1.00紧急陆路进驻587221(30.2)0.712.031.61-2.55<0.001常规空运进驻268105(32.2)0.772.161.62-2.90<0.001紧急空运进驻218218(43.2)1.062.902.13-3.95<0.001进驻季节暖季（参考组）1135346(21.9)1.00寒季823284(26.3)0.181.200.99-1.450.060对奇数年数据的分析结果显示，在人口统计学因素中，只有民族（OR=0.05，藏族vs.汉族，P<0.10）和兵源地（OR=1.24，东部省份vs.西北省份，P<0.10）与急性高原病呈显著性关系。对偶数年的数据分析结果显示，在人口统计学因素中，兵源地（OR=1.36，东部省份vs.西北省份，P<0.10），民族（OR=0.10，藏族vs.汉族，P<0.10），体重指数（OR=1.30，超重vs.正常，P<0.10），以及军衔（OR=1.59，军官vs.士兵，P<0.10）与急性高原病呈显著性关系。两个数据子集的分析结果均显示，在健康行为因素中，药物预防起到显著的保护作用（OR奇数年=0.79，OR偶数年=0.76，有vs.无，P<0.10）。无吸烟行为同样具有显著的保护作用，但仅限于奇数年数据子集分析所得的结论（OR奇数年=0.83，有vs.无，P<0.10）。而两个数据子集的分析结果均未发现饮酒习惯与急性高原病具存在显著性的关系。对奇数年的数据分析结果显示，全部与进驻情况相关的因素均与急性高原病呈显著性关系。部队人群在以下情况下更易发生急性高原病：（1）从较低海拔的出发地出发（OR=1.51，600-800米vs.1300-1500米，P<0.10）；（2）前往较高海拔目的地（OR=2.69，3600-3700米vs.2900-3100米，P<0.10；OR=3.99,4100-4300米vs.2900-3100米，P<0.10）；（3）在紧急条下进驻或经空运进驻高原（OR=2.00，陆路紧急进驻vs.陆路常规进驻，P<0.10；OR=1.94，空运常规进驻vs.陆路常规进驻，P<0.10；OR=55 第三军医大学博士学位论文2.48，空运紧急进驻vs.陆路常规进驻，P<0.10）；（4）在寒季进驻高原（OR=1.21，寒季vs.暖季，P<0.10）。对偶数年的数据分析显示了相似的结果：（1）从较低海拔的出发地出发（OR=1.27，600-800米vs.1300-1500米，P<0.10）；（2）前往较高海拔目的地（OR=2.75，3600-3700米vs.2900-3100米，P<0.10；OR=3.72，4100-4300米vs.2900-3100米，P<0.10）；（3）在紧急条件下进驻或经空运进驻高原（OR=2.03，陆路紧急进驻vs.陆路常规进驻，P<0.10；OR=2.16，空运常规进驻vs.陆路常规进驻，P<0.10；OR=2.90，空运紧急进驻vs.陆路常规进驻，P<0.10)；（4）在寒季进驻高原（OR=1.20，寒季vs.暖季，P<0.10）。研究将单因素Logistic回归分析中达到显著性水平（P<0.10）的变量纳入多因素Logistic回归分析。两个数据集的多因素分析结果均显示，体重指数BMI、吸烟、军衔等指标失去其显著性意义（P>0.05）。因此，此3项变量被排除在多元模型之外。最终，共有7个变量保留在两个数据集的多元模型之中，他们是民族、省籍、出发地海拔、目的地海拔、进驻方式、进驻季节、药物预防。两个数据集的多元分析结果如表2-8所示。表2-8急性高原病人群水平影响因素进一步分析多变量Logistic回归结果奇数年数据（n=1769）偶数年数据（n=1958）指标项目回归回归AOR值95%CIp值AOR值95%CIp值系数系数人口统计学特征民族汉族（参考组）1.001.00藏族-3.390.030.01-0.250.001-2.550.080.02-0.330.001回族-0.290.750.43-1.310.3090.061.060.66-1.690.810籍贯（兵源地）西北省区（参考组）1.001.00西南省区-0.040.960.75-1.240.7580.181.190.94-1.510.149东部省区0.331.391.07-1.810.0150.281.321.02-1.700.034健康行为指标药物预防否（参考组）1.001.00是-0.290.750.60-0.930.008-0.280.760.60-0.940.01456 第三军医大学博士学位论文奇数年数据（n=1769）偶数年数据（n=1958）指标项目回归回归AOR值95%CIp值AOR值95%CIp值系数系数进驻情况指标出发地海拔1300-1500米（参考组）1.001.00900-1100米0.211.230.94-1.620.1360.191.200.94-1.540.135600-800米0.361.441.11-1.850.0050.281.321.03-1.680.026目的地海拔2900-3100米（参考组）1.001.003600-3800米1.002.712.03-3.62<0.0011.012.742.11-3.56<0.0014100-4300米1.424.123.10-5.46<0.0011.373.943.04-5.11<0.001进驻方式常规陆路进驻（参考组）1.001.00紧急陆路进驻0.752.111.65-2.70<0.0010.732.081.64-2.64<0.001常规空运进驻0.692.001.44-2.76<0.0010.792.201.62-2.98<0.001紧急空运进驻0.882.401.66-3.46<0.0011.213.342.41-4.65<0.001进驻季节暖季（参考组）1.001.00寒季0.251.281.04-1.590.0220.221.251.02-1.530.034对民族的分析结果显示，藏族军人急性高原病发病风险显著低于汉族（AOR奇数年=0.03，95%CI；0.01-0.25；AOR偶数年=0.08；95%CI；0.02-0.33，P<0.05）；而回族与汉族之间急性高原病的发病风险则无显著性差异。对兵源地的分析结果显示，兵源地为东部省区的部队人群其急性高原病发病风险显著高于兵源地为西北省区的部队人群（AOR奇数年=1.39，95%CI：1.07-1.81；AOR偶数年=1.32，95%CI：1.02-1.70，P<0.05）；而西南省区与西北省区的部队人群之间急性高原病发病风险无显著性差异。对药物预防的分析结果显示，采取药物预防措施的部队人群急性高原病发病风险显著低于未采取药物预防的部队人群（AOR奇数年=0.75，95%CI：0.60-0.93；AOR偶数年=0.76，95%CI：0.60-0.94，P<0.05）。对出发地海拔的分析结果显示，出发地在600-800米的部队人群急性高原病发病风险显著高于出发地海拔为1300-1500米的部队人群（AOR奇数年=57 第三军医大学博士学位论文1.44，95%CI：1.11-1.85；OR偶数年=1.32，95%CI：1.03-1.68，P<0.05）；而出发地海拔为900-1100米的部队人群急性高原病发病风险与出发地海拔为1300-1500米的部队人群无显著差异。对目的地海拔的分析结果显示，目的地海拔为4100-4300米的部队人群其急性高原病发病风险显著高于目的地为2900-3100米的部队人群（AOR奇数年=4.12，95%CI：3.10-5.46；AOR偶数年=3.94，95%CI：3.04-5.11，P<0.05）；而目的地海拔为3600-3700米的部队人群其急性高原病发病风险也显著高于的地为2900-3100米的部队人群（AOR奇数年=2.71，95%CI：2.03-3.62；AOR偶数年=2.74，95%CI：2.11-3.56，P<0.05）。对进驻方式的分析结果显示，紧急陆路进驻的部队人群其急性高原病发病风险显著高于常规陆路进驻的部队人群（AOR奇数年=2.11，95%CI：1.65-2.70；AOR偶数年=2.08，95%CI：1.64-2.64，P<0.05）；常规空运进驻的部队人群其急性高原病发病风险显著高于常规陆路进驻的部队人群（AOR奇数年=2.00，95%CI：1.44-2.76；AOR偶数年=2.20，95%CI：1.62-2.98，P<0.05）；紧急空运进驻的部队人群其急性高原病发病风险也显著高于常规陆路进驻的部队人群（AOR奇数年=2.40，95%CI：1.66-3.46；AOR偶数年=3.34，95%CI：2.41-4.65，P<0.05）。对进驻季节的分析结果显示，寒季进驻高原的部队人群其急性高原病发病风险显著高于暖季进驻的部队人群（AOR奇数年=1.28，95%CI：1.04-1.59；AOR偶数年=1.25，95%CI：1.02-1.53，P<0.05）。根据对数据集一和数据集二的回归分析，本研究最终得出两个急性高原病的发病概率模型（由数据集一得出模型一，由数据集二得出模型二）。模型构建过程中计算其预测概率值，并记录下来用于ROC曲线分析。两个模型的数学表达式如下：模型一：P=1/[1+exp(-3.39X1+0.33X2-0.29X3+0.36X4+1.00X5+1.42X6+0.75X7+0.69X8+0.88X9+0.25X10)]模型二：P=1/[1+exp(-2.55X1+0.28X2-0.28X3+0.28X4+1.01X5+1.37X6+0.73X7+0.79X8+1.21X9+0.22X10)]上式中表达式含义如下：58 第三军医大学博士学位论文P：发病风险概率X1：是否为藏族X2：籍贯是否为东部省份X3：是否采取药物预防X4：出发地是否为600-800米X5：目的地是否为3600-3700米X6：目的地是否为4100-4300米X7：是否为陆路紧急进驻X8：是否为常规空运进驻X9：是否为紧急空运进驻X10：是否为寒季进驻变量取值：0（否）或1（是）Hosmer–Lemeshow检验显示，上述两个模型具有较好的拟合优度（模型一：P=0.331，模型二：P=0.068）。各个自变量的VIF显示，多重共线性在可以接受的范围内（VIF<0.50）。进而，本研究采用2-叠交叉验证对模型进行检验。研究以数据集二验证模型一，以数据集一验证模型二，验证过程中的预测概率均被记录下来，以供进一步ROC分析。本研究根据两模型训练过程中和检测过程中的预测概率值绘制ROC曲线，如图2-11和图2-12所示。曲线分析结果显示，模型一训练过程ROC曲线的曲线下面积AUC值为0.705（P<0.001，95%CI：0.683-0.726），其检测过程ROC曲线的曲线下面积AUC值为0.701（P<0.001，95%CI：0.679-0.723），二者未见显著性差异（z=0.061，P=0.951）；模型二的训练过程ROC曲线的曲线下面积AUC值为0.709（P<0.001，95%CI：0.685-0.733），其检测过程ROC曲线的曲线下面积AUC值为0.707（P<0.001，95%CI：0.683-0.731），二者亦未见显著差异（z=1.209，P=0.227）。这表明上述两个模型均有较好的稳定性，相比之下模型二的曲线下面积AUC值较模型一更高，因而更为理想。59 第三军医大学博士学位论文图2-11（a）模型一训练过程的ROC曲线图图2-11（b）模型一验证过程的ROC曲线图60 第三军医大学博士学位论文图2-12（a）模型二训练过程的ROC曲线图图2-12（b）模型二验证过程的ROC曲线图61 第三军医大学博士学位论文（三）讨论1.对主要研究结果的解释本研究进一步证实人口统计学特征（民族、兵源地）、进驻情况（出发地海拔、目的地海拔、进驻方式、进驻季节）以及健康行为（药物预防）等人群水平因素与部队急性高原病发病具有非常密切的联系。[9]一般认为登高速率对急性高原病的发生有重要影响。登高速率由两个因素决定，一是海拔上升高度，一是登高时间。此二者均与本研究中部队进驻情况有密切的关系。其中，出发地海拔和目的地的海拔决定总的登高高度，进驻方式决定登高的时间。从海拔较低的出发地出发、进入海拔较高的目的地或以较短的时间完成整个进驻过程，均意味着较高的登高速率。在本研究中，急性高原病发病风险随着出发地海拔的上升而逐级递减，说明较高海拔的出发地（即当出发地的海拔接近目的地）起到了预适应或阶梯适应的作用，而预适应或阶梯适应均被证明对急性高原病的预防具有一定的效[9,52,87]果。与初步分析所得出的结论相同，进驻方式同样可以显著影响登高速率，从而影响部队的急性高原病发病风险水平。本阶段研究对进驻方式做了进一步的细分，研究结果显示，空运或紧急条件下进驻高原的部队人群其急性高原病发病风险显著较高，尤其是二者叠加后发病危险进一步提高。在各种进驻方式中，常规陆路进驻由于采取阶梯适应的措施，其登高速率较低；而陆路紧急进驻未采取阶梯适应，其登高速率显然较高；相比之下，空运进驻显然有着最高的登高速率。然而，如前一阶段的分析，进驻方式也与任务因素有密切关系。常规进驻一般意谓着例行任务，而紧急进驻则意谓着某种应急任务，在应急条件下新进驻高原的部队人群往往面临较为繁重的军事作业任务。在进驻高原初期，繁重的军事作业会造成更高的氧耗而加重机体的缺氧，从而[92]增加了急性高原病的发病数量和严重程度。与前一部分的研究结论相同，干燥的空气和寒冷的气候同样是促成急性高原病的[72]发病的重要原因。目前，高原部队陆路运送较多人员时使用的交通工具仍然是卡车，而高原地区的路况多数情况下并不理想。许多路段建设标准本身不高，再加上长期以来道路养护的困难使得优良的路况难以维持。连接偏远单位的边防公路基本上都是碎石路，即使是高原国道也有许多碎石路段。此种路况会造成输送过程中长时间严重的颠簸，从而造成搭乘人员体力的严重消耗。当部队人群在寒季进驻高原时，天气往往会较暖季更加恶劣，尤其是严寒、大风、降雪的气候现象会更加频繁。如前一部分所[89]述，寒冷和干燥的气候不仅会造成肺动脉压的升高，还会增加呼吸道感染发生的概62 第三军医大学博士学位论文[82]率，同样增加急性高原病发生的风险。此外，恶劣的天气条件下食物的补给和保障会受到不利影响，从而影响了人员体力的补充，使部队人群的急性高原病问题变得更加严重。本研究还发现，兵源地为东部省区的部队人群较西部省区更易发生急性高原病。其原因很可能是东、西部省区海拔高度的差异所致。由于东部省区的海拔基本接近海平面高度，而西部省区逐步接近青藏高原，来自西部省区的部队人群在高原适应方面有着天然的优势。比较合理的解释是，西部省区的居民自幼生活在氧分压相对较低的环境之中，某种程度上起到了“预适应”的作用，从而使急性高原病的发病危险有所降低；而情况对于来自东部省区的部队人群则恰恰相反。研究并未发现西北省区和西南省区部队人群急性高原病的发病风险有显著差异，说明兵源地的气候或社会环境等因素对于急性高原病发病尚未造成直接影响。当然，这还需要在将来的研究中进一步加以确证。民族的差异对于急性高原病的发病存在显著影响，与其他民族相比藏族对高原环[60]境有着与生俱来的适应能力。与前一阶段的结论相似，即便是出生和生长在海拔相对较低地区的藏族及其后代仍然比出生在相同海拔高度的汉族与回族更具有高原适应优势；而汉族与回族之间的急性高原病发病风险水平基本相同。一些学者们研究认为，藏族已经具备了基因水平的适应能力，因而可以在高原缺氧环境中较好地生存和繁衍。[96]本研究的结果恰与此一观点相符。长期以来，红景天、丹参等传统中药被普遍用于急性高原病的防治。这些中药由[97-98]于价格低廉、易于获取、副作用少等优势而受到普遍青睐。近年来，在医药工作者的努力下，通过对红景天、丹参等传统中药成分的萃取、加工，研制成功各类片剂、胶囊、口服液，被广泛用于部队急性高原病的防治，尽管目前尚未形成统一的预防用药标准，但其高原病防治效果已经显现。与前一阶段研究相似，本阶段研究证实药物的应用确实对部队人群急性高原病的预防有一定的作用。当然，定量的药效评估仅通过回顾分析还是远远不够的。因此，还需要未来通过更为严格的前瞻性随机控制实验对具体药物做进一步的药效验证。体重指数BMI、吸烟、军衔等因素虽然在单变量回归分析中与急性高原病发病呈现一定程度的相关，但在多变量分析中均失去了显著性。这意谓着在其他条件相同的情况下，上述因素与部队急性高原病的发病并无显著性关系。在先前一些学者报道中，[99-100]把肥胖作为急性高原病的危险因素之一；然而，本研究中并未发现急性高原病的发病风险随体重指数BMI的上升而显著增加。如前一部分中的分析，可能是由于入伍63 第三军医大学博士学位论文前的筛选和入伍后的军事训练等因素使得部队人群在总体上体型基本标准，因而不易分析出阳性结果。此外，在先前一些研究报道中，年龄也是急性高原病的影响因素，在高原低压缺[101-103]氧环境中儿童较成人更易受到急性高原病的侵害。另有研究报道，大于50岁的[82,104-105]中年人较年轻人而言其急性高原病的易感性有所降低。然而，与前一阶段研究相同，本研究并未发现年龄对部队急性高原病的发病风险造成显著影响。亦如前一阶段的研究所述，这可能是由于本研究所涉及的部队人群均为青年男性，而且他们的年龄差距最多不超过10岁，其中75%的人员年龄差距仅2岁而已，因而年龄的效应在现有条件下无法检测得到。2.研究的优势首先，就目前掌握的情况而言，关于军队人群水平影响因素与急性高原病发病关系的多变量研究尚属少见，本研究以中国高原部队为研究人群，探讨人群水平影响因素与进驻高原部队急性高原病发病之关系，具有开创性意义。其次，研究中避免选取那些测量周期较长、费用较高、手段较复杂的生理、生化指标，而是选取那些可以用比较简单的手段快速获取的人群水平因素加以分析研究，所得结果更便于为基层部队直接采用。再次，本研究所回顾的病例资料数量庞大、内容详实、指标丰富，指标项目涉及进驻情况、健康行为以及人口统计学特征等三类13项指标，具有较高的论证效能。此外，研究所用病例资料的收集、筛选过程遵循严格的标准，并由专门培训过的科研人员加以实施完成，因而具有较高的质量和可信度。3.局限与不足当然，本阶段的研究仍然存在着一些局限和不足。尤其是将此次研究结论向其他人群或其他条件加以推广更需谨慎从事。首先，本研究中所提到的急性高原病诊断标准为中国国家军用标准，其诊断结果与国外普遍采用的路易斯湖标准必然存在某些差异，因此会造成与国外一些研究的可比性不强。其次，本研究的对象人群是比较单一的青年男性军队人群，具有相似的年龄和体型特征，因此在分析中某些指标的区分度显得不足。再次，考虑到职业、饮食以及劳动强度等指标在青年军人人群中大致相似，故而本研究未将这些指标纳入分析，这也造成本研究结论仅限于青年军人这一特殊人群。此外，由于本研究属于回顾性研究，因而无法直接检测各类影响因素对急性高原病的影响效应。再者，由于所收集的病历资料在诊断结果的描述上存在一些差异，因而仍然无法将其统一量化作为连续变量加以分析。因而，研究中将其作为一个二分类变量加以处理，这就无法在预测模型中讨论急性高原病的64 第三军医大学博士学位论文轻重程度。最后，众多的病历资料中的诊断是由不同的诊断者在不同时期不同类型的任务中做出的，因此必然存在某些无法控制的偏倚；但考虑到本研究具有较大的样本量，又采用了交叉验证、偏倚检测、混杂因素分析等质控措施，因而在某种程度上弥补了这类不足。（四）结论本阶段研究在前一阶段研究的基础上，通过科学的分析评估，不仅验证了前一阶段中军队急性高原病人群水平影响因素，而且发现了一些新的影响因素；不仅进一步量化了各类部队急性高原病人群水平影响因素的风险水平值，而且建立了更为精确的急性高原病发病风险预测模型。依据本研究的结果，在制定高原军事行动计划的过程中，低海拔高度兵源地、登高速率、高海拔目的地等风险因素必须给予高度的重视，在军事条件允许的情况下，应给予具有这些特征的部队人群以充分的时间习服。有效的高原卫勤保障计划还必须将部队人群进驻情况、人口统计学特征以及药物预防纳入考量范围。四、小结根据本研究的结论，在军事行动条件允许的前提下，应限制出发地与目的地之间的相对海拔高度差，同时尽可能降低登高速率，以给予新进高原的部队人群一定的习服时间。对于来自低海拔省份的士兵人群需要给予较多的关注，以便早期发现他们的症状及时治疗，并在军事行动计划中给予他们更多的时间用于高原习服。此外，进驻高原前的药物预防工作也必须予以足够的重视。红景天、丹参滴丸等中成药用于急性高原病预防可取得显著的军事效益。在过去，针对军队急性高原病的卫勤保障工作基本限于传统药物和瓶装氧气。而今，功能性食品、高原病新特药、便携式制氧机、小型增压袋等卫勤保障的药品器材已经研发成功，部分已列装部队。然而，新型药品器材较传统药品器材更为昂贵。以现代卫勤保障理论的视角审视进驻高原卫勤保障实践，不难得出这样的结论，为了应对急性高原病给军队带来的挑战，军队卫勤机关应在军事行动之初即依据科学理论做好急性高原病发病预计，并在此基础上制定科学合理的卫勤保障计划，适时适量地配属药品、器材和卫生人力资源，力求做到精确保障。因此，非常有必要在进驻前对部队人群急性高原病发病的数量、规模的风险水平进行科学定量的评估与预测。本研究结果恰可作为部队急性高原病发病风险水平量化评估的工具，在制定部队进驻高原前卫勤保障计划时，部队卫勤部门可以将各项人群水平影响因素的OR值作为参考，并利用发病风险预测模型输出部队人群急性高原病风险预测值，从而为拟定部队进驻高65 第三军医大学博士学位论文原地区军事行动计划提供参考。除上述应用价值以外，本研究的结论也为未来更为深入的理论研究提供了有意义的线索。尽管由于一些回顾性研究的固有局限，有关结论尚不能算是完全的定论，但作为技术与勤务结合的探索性工作，本研究为高原卫生勤务学未来的研究奠定了基础打开了局面。66 第三军医大学博士学位论文第三部分军队慢性高原病人群水平影响因素分析研究一、研究背景据专家估计，当今全世界大约有超过1.4亿人口居住在海拔超过2500米的地区，[72]其中8千万生活在亚洲，3千5百万生活在安第斯山区。同时，每年还有众多前往高原地区从事工作、贸易、旅行的人员进入高原地区。中国拥有世界上最大面积的高[106]原国土，也拥有最多数量的高原常住人口和移居人口。为了保卫和建设西藏——这片世界上最辽阔的高原，进入该地区的移居者数量在不断地增加。绝大部分移居者是来自低海拔地区的青年汉族男性，包括工人、军人及干部等等，其中军人是构成这一移[106-107]居者群体的重要部分。来自低海拔地区的人员中的相当一部分，即便经过较长的适应时期，仍然无法很好地适应高原环境而罹患慢性高原病（ChronicMountainSickness，CMS），亦称作[10]Monge病。慢性高原病是一类低压缺氧所致的慢性疾病，该病最显著的特征为个体的红细胞数量较其在低海拔地区过度增高，这种病理性的红细胞增多往往会导致心血管[11]系统疾病和神经系统疾病。在南美高原和青藏高原，海拔3200米以上地区的居民人[108-110]群中，慢性高原病的患病率达到5–18%。而移居汉族人群的慢性高原病患病率明[111-112]显高于当地藏族人群。慢性高原病不仅是一类复杂的医学问题，也是一类复杂的公共卫生问题，不仅会造成个人的痛苦，也会造成劳动力的损失和社会的负担。尤其对常驻高原部队而言，会严重削弱部队战斗力，造成重大的后勤保障负担，以及众多棘手的职业补偿问题。因此，需要制定有效的公共卫生政策对慢性高原病加以控制和预防。然而，常驻高原部队单位的卫生服务条件和水平与低海拔地区的部队单位有很大的差异。高原恶劣的自然环境，当地落后的公共服务系统，以及民族地区特殊的风俗文化与生活习惯都可能对常驻高原部队单位的卫勤保障工作造成不利的影响。在此背景下，维持高原卫勤保障系统、提升高原卫勤保障能力的耗费极其巨大。首先，在高原地区，高级卫生服务几乎难以获得，即使初级卫生服务也时常供给不足。其次，由于卫生资源的匮乏和交通运输的困难，医药的供给往往并不稳定，尤其在那些小、散、远单位问题更是突出。此外，在高原地区建设、维护和保障大型卫生设施也需要耗费巨大的人财物力。而卫勤人力资源的匮乏更是这一地区严重的问题。由于需要较长的培训周期和较高的培训费用，尤其是高昂的机会成本，向高原地区派遣有经验的医务人员从事长期的卫勤保障工作，较之派遣其他类型的技术67 第三军医大学博士学位论文干部赴高原工作显得更为困难。因此，贯彻实施合理的卫生政策和保障策略对于改善高原部队单位的卫勤保障工作，降低部队慢性高原病的发（患）病水平具有重要军事意义。二、军队慢性高原病社区水平影响因素生态学调查（一）问题的提出[113]一些学者强调“完整人群（WholePopulation）”水平分析的重要性，认为成功的疾病控制必须考虑社区水平因素。许多社区水平因素与人的健康相关，包括医疗资[16,114-117]源分布、经济环境、卫生设施、交通运输以及区域文化。通过对常驻高原部队慢性高原病社区水平因素的研究分析，可以评价卫生投入、健康促进以及其他防控政策对部队慢性高原病防治的效果。同时，这类研究还可以为卫勤保障政策制定者提供危险因素评估的有力工具。然而，先前的一些军事医学研究只将慢性高原病视为一项生物医学问题，相比之下忽略了群体水平因素对军队慢性高原病的影响。因此，为发现军队群体水平健康相关因素与慢性高原病患病率之间的关系，本研究利用在常驻高原部队单位采集的社区水平调研资料，进行流行病生态学研究，以期寻找有价值的军队慢性高原病影响因素，为军队慢性高原病的防控提供有价值的线索。生态学研究（EcologicalStudy）被定义为，是描述性研究的一种类型，他是在群体水平上研究某种因素与疾病之间的关系，以群体为观察和分析的单位，通过描述不[7]同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴露因素与疾病之间的关系。生态学研究大致可分为生态比较研究（EcologicalComparisonStudy）和生态趋势研究[118-123]（EcologicalTrendStudy）。国内既往的研究基本上都是以比较研究，也有学者[124]在上个世纪就提出了生态趋势研究的方法与设想，但此类研究还属少见。本研究采用生态比较研究的方法对军队慢性高原病社区水平影响因素进行分析。（二）研究方法1.研究设计和研究对象本研究中的数据来自近年青藏高原两次人群水平横断面调查。调查区域为青-藏公路（起于青海格尔木终于西藏拉萨全长约1138公里）和新-藏公路（起于新疆叶城终于西藏普兰全长约1530公里）及其周边。这两条公路均系青藏高原与外界联系之交通干线，公路沿线及周边区域的部队单位具有很好的代表性。2009年4至7月、2010年4至7月本课题组会同高原部队卫生分队对上述区域的高原部队进行了健康调查。本项研究共提取了11项社区水平健康相关指标，用以探讨其与军队慢性高原病的风险68 第三军医大学博士学位论文或保护作用。此11项指标包括：（1）驻地海拔高度；（2）每百人军医人数；（3）每百人卫生员人数；（4）人均药材经费投入；（5）转诊所需时间；（6）吸烟率；（7）饮酒率；（8）制氧设施使用情况；（9）净水设备使用情况；（10）军兵种；（11）驻地城乡类型。指标（1）至（7）为连续变量，指标（8）至（11）为分类变量，每个分类变量[125-126]内有二到三个分类。由于海拔高度一般被认为是慢性高原病的决定性因素，因此本研究将其做为控制变量。为确保研究的统计效能，本研究对样本量进行了预先估计。首先，考虑连续变量相关（回归）分析的样本量。为保证在α=0.05，1-β=0.80水准检测到连续变量最低r=0.25的相关性，同时考虑增加10%的样本量以因应潜在的数据遗失，采用公式3.1[127]求解：2n=4﹛(uα+uβ)/ln[(1+r)/(1–r)]﹜+3（3.1）经计算，研究所需部队单位数量应至少为108个。其次，考虑分类变量卡方检验的样本量，在α=0.05，1-β=0.80的水准到达δ/σ=0.80的统计效能，样本量应为3×32=96个，此样本量的要求可以在满足上述连续变量相关（回归）分析的条件下被满足。此外，考虑Logistic回归分析中可能出现的24（2×2×2×3）个基本情况，根据经验性的要求，每一种情况下至少应有10例慢性高原病的病例，考虑发病率大于等于5%，则研究人群总数应为4400人。以每个单位平均不少于50人来估计，108个单位至少有854名慢性高原病患者和5111名健康人员，因此，在满足上述连续变量相关（回归）分析的条件下，也可以满足Logistic回归分析样本量的要求。研究要求所有研究对象单位均已在青藏高原驻扎5年以上，至少有30人，并且能够获得全部的研究指标。根据两个研究区域部队单位数量的比例分配样本数额，青-藏线的配额为43个单位，新-藏线配额为65个单位。研究采用两阶段抽样法在两个研究区域中抽取纳入研究的部队单位。第一阶段，根据辖区将两个研究地区分为若干亚区域，再根据各亚区部队单位的数量比例将样本配额进一步分配到各个亚区；第二阶段，在各个亚区采用单纯随机抽样的方法抽取纳入研究的部队单位。全部数据资料采用问卷调查或单位负责人访谈的方式获取。调查和访谈均由严格培训过的调查人员实施，调查工具采用标准化的调查表格和问卷。在离开每个受调查的单位前，所有调查表格均经过严格检查，如发现存在遗漏的信息，均在离开观察单位前补齐，以避免信息遗失的现象。69 第三军医大学博士学位论文2.指标变量的测量慢性高原病的诊断标准为：高原驻守超过半年的男性，血红蛋白含量超过210[128]g/L。人血红蛋白含量采用氰化高铁血红蛋白法加以测定。为计算慢性高原病年龄-民族标准化患病率，首先计算每个单位中不同年龄和性别的慢性高原病病例数，进而根据各个单位中年龄、民族的构成比计算年龄、民族的慢性高原病患病专率，最后相加得到各个单位的标准化患病率。类似地，根据年龄、性别构成比计算标准化慢性高原患病人数。在计算慢性高原病患病率和患病人数时均将高原原住居民和高原居留小于半年者排除。各部队单位的海拔高度指标根据该单位管理部门的记录。各单位每百人军医数和每百人卫生员数根据各单位实际军医数或卫生员数除以该单位的总人数得到。各单位药品投入为每年人均药品投入费用的标准化值，根据公式3.2计算.z=x/σ（3.2）式中z为标准分值，x为原始分值，σ为标准差。由于高原地区路况比较复杂，转诊能力不能够单纯依据某单位到达上级医疗机构的公路距离加以评估。因此，本研究采用一般条件下某单位向上级医疗机构转诊所需时间（单位：小时）表示转诊能力。吸烟率和饮酒率采用单位当前吸烟或饮酒人数除以各单位总人数加以计算。制氧系统指由管道连接至每个人床头的集中供氧设备，其使用状态分为可用（已安装且每日能够稳定提供氧气）和不可用（未安装或虽已安装但由于缺乏补给和维护无法正常使用）。净水系统指集中供水设备，包括混凝、沉淀、过滤或相当的处理环节，同样分为可用或不可用。根据各单位所承担的主要任务将工种划分为作战、工程、后勤三类。根据部队单位驻地实际情况将单位所在地的社会环境分为城镇或乡村两类。3.统计分析本研究对自变量与因变量进行描述性统计，并以各单位慢性高原病患病率为纵轴，以海拔高度为横轴绘制散点图，用以直观描述部队单位慢性高原病患病率的变化趋势。为矫正低压缺氧程度造成的差异，本研究以驻地海拔高度作为控制变量，采用偏相关分析法检测慢性高原病患病率与各自变量之间的相关性。采用协方差分析对分类变量中各分类组间慢性高原病患病率的差异进行检验。研究采用二分类Logistic回归分析慢性高原病与各研究因素之间的关系，分析中以慢性高原病的诊断结果（健康：0，患病：1）为应变量，以各研究因素为自变量，70 第三军医大学博士学位论文以驻地海拔高度为控制变量。首先，对各研究因素进行单变量回归分析；进而，将单变量回归分析中达到显著性水平（P<0.10）的变量纳入多变量Logistic回归模型。在多变量回归分析中，同样将驻地海拔高度作为控制变量。在单变量与多变量回归分析中均计算各自变量的比值比（OR值）、95%可信区间（95%CI）以及显著性水平（以P值表示）。为保证分析方法的适用性，本研究采用Kolmogorov–Smirnov（K–S）检验对各连续变量的正态性加以检验，采用对数变换法对非正态性的连续变量加以矫正；对于指标中的分类变量研究将其转化为哑变量加以分析。多变量模型的拟合优度采用Hosmer–Lemeshow检验测算；多变量模型中多重共线性程度采用膨胀系数（VarianceInflationFactors，VIF）加以检验。在所有的统计分析P<0.05被设定为显著性水平，而P<0.10被设定为筛选水平。数据分析采用SPSS13.0软件（SPSS13.0;SPSS,Inc.,Chicago,IL,USA）。（三）研究结果图3-1为三类高原部队单位慢性高原病患病率与驻地海拔高度关系的散点图，图中直观地描述了部队单位慢性高原病患病率随海拔增高的变化趋势，以及不同类型高原部队单位慢性高原病患病率的差异。图3-1三类高原部队单位慢性高原病患病率与驻地海拔关系散点图表3-1显示的是各项研究指标的描述性统计结果。各连续变量在不同部队单位之71 第三军医大学博士学位论文间有较大幅度的变化：慢性高原病年龄-民族标准化患病率为每百人1.25—36.58人；驻地海拔高度范围为3175—5380米；每百人军医人数为1.00—5.70名；每百人卫生员人数为1.02—7.00名；药品费用投入标准分为4.96—9.20；吸烟率为每百人40.48—69.72人；饮酒率为每百人5.03—19.99人；转诊时间为0.1—71.6小时。除转诊时间外（正态性检验P=0.001），其余连续变量均符合正态分布，经对数变换校正后转诊时间满足正态性要求（正态性检验P=0.089）。表3-1高原部队单位社区水平变量的描述性统计结果（n=108）连续变量平均值标准差每百人慢性高原病患病人数14.658.15驻地海拔（米）4273.82451.58每百人军医数2.480.99每百人卫生员数3.161.18*药品投入7.471.00转诊时间（小时）17.1318.89每百人吸烟人数56.298.55每百人饮酒人数12.674.48分类变量频数百分比（%）制氧系统无/不能正常使用5651.85可正常使用5248.15净水系统无/不能正常使用6257.41可正常使用4642.59驻地社会环境乡村/荒地6459.26城镇4440.74单位类型作战4037.04工程3532.41后勤3330.56*标准分。部队单位慢性高原病患病率与各连续变量偏相关分析的结果显示，在以海拔为控制变量的条件下，仅有药品投入与慢性高原病患病率呈显著性负相关关系（r=-0.267,P=0.005），其余连续变量与慢性高原病患病率不具有显著相关性，如表3-2所示。各分类变量分类组间慢性高原病患病率的协方差分析的结果显示，在以驻地海拔为协变72 第三军医大学博士学位论文量的条件下，驻地在城镇的部队单位其慢性高原病患病率显著高于驻地在乡村的单位（P=0.022），驻城镇单位患病率均值为每百人15.70人（95%CI；14.60–16.80），驻乡村单位患病率均值为每百人13.97人（95%CI:13.09–14.85）。在有效使用制氧系统的高原部队单位其慢性高原病患病率显著低于不能有效使用制氧系统的单位（P=0.002），在有效使用制氧系统的高原部队单位其慢性高原病患病率平均为每百人13.57人（95%CI：12.63–14.52），在不能有效使用制氧系统的高原部队单位其慢性高原病患病率平均为每百人15.67人（95%CI:14.76–16.58）。高原部队工程单位的慢性高原病患病率显著高于作战单位和后勤单位，工程单位的慢性高原病患病率平均为每百人16.12人（95%CI：14.97–17.26），作战单位的慢性高原病患病率平均为每百人14.05人（95%CI：12.87–15.23），后勤单位的慢性高原病患病率平均为每百人13.89人（95%CI：12.82–14.96）。经检验上述分析中连续变量的方差齐次性均符合统计方法所需的要求（方差其次性检验P>0.05）。表3-2各连续变量与部队慢性高原病患病率的相关分析，与各分类变量分类组间慢性高原病患病率的方差分析(n=108)控制变量未进入控制变量进入连续变量†‡rPrP驻地海拔（米）0.903<0.001每百人军医数-0.0920.346-0.0630.521每百人卫生员数-0.0350.717-0.0940.337§药品投入-0.1990.039-0.2670.005+转诊时间0.359<0.001-0.0620.525每百人吸烟人数0.0570.5580.0700.474每百人饮酒人数-0.0140.8830.0490.614控制变量未进入控制变量进入分类变量***FPFP有无供氧系统12.7550.0019.7800.002有无净水系统0.1610.6890.3200.573驻地社会环境8.6070.0045.4420.022部队单位类型0.6070.5474.7350.011†‡§+无控制变量的皮尔逊相关系数；以海拔为控制变量的偏相关系数；标准分；经对数变换；***方差分析的F值；以海拔为协变量方差分析的F值。73 第三军医大学博士学位论文在未将驻地海拔作为控制变量的条件下，单变量Logistic回归分析显示，每百人军医人数、药品投入、转诊时间、供氧系统可用性、驻地社会环境以及单位类型等社区水平因素在显著性水平P<0.10与慢性高原病具有显著性意义。若将住地海拔作为控制变量纳入回归分析后，每百人军医人数和转诊时间不再具有显著性意义（P>0.10），而药品投入、供氧系统可用性、驻地社会环境以及单位类型仍具有显著性意义，结果如表3-3所示。表3-3部队单位社区水平健康影响因素与慢性高原病的单变量Logistic回归分析结果†无控制因素以海拔为控制因素变量‡‡OR（95%CI）POR（95%CI）P驻地海拔（米）1.001(1.001,1.002)<0.001每百人军医数0.928(0.864,0.998)0.0430.992(0.918,1.071)0.835每百人卫生员数0.967(0.909,1.030)0.2970.990(0.928,1.056)0.753*药品投入0.647(0.599,0.698)<0.0010.873(0.797,0.956)0.003转诊时间（小时）1.008(1.004,1.012)<0.0010.997(0.993,1.001)0.159每百人吸烟人数1.004(0.995,1.013)0.3871.003(0.994,1.011)0.534每百人饮酒人数0.996(0.980,1.013)0.6411.003(0.987,1.019)0.737制氧系统无/不能正常使用（参考）11可正常使用0.647(0.558,0.750)<0.0010.804(0.690,0.937)0.005净水系统无/不能正常使用（参考）11可正常使用1.068(0.923,1.236)0.3781.035(0.891,1.202)0.651驻地社会环境乡村/荒地（参考）11城镇0.734(0.631,0.854)<0.0010.823(0.696,0.973)0.023单位类型作战（参考）11工程1.082(0.904,1.294)0.3901.042(0.868,1.252)0.657后勤1.198(0.996,1.439)0.0551.290(1.068,1.559)0.008OR：比值比，CI：可信区间；*†标准分，以驻地海拔为控制因素的单变量Logistic回归分析。74 第三军医大学博士学位论文将单变量Logistic分析中具有显著性意义的变量纳入多变量Logistic回归模型，结果显示这些变量在显著性水平为P<0.05的多变量分析中仍然具有显著性意义，结果如表3-4所示。经Hosmer–Lemeshow检验，多变量回归模型的拟合优度良好（P=0.716）。膨胀系数检验显示，各自变量的VIF系数值为1.143–1.606（平均值为1.383），说明变量间的多重共线性在可以接受的范围以内。表3-4部队单位社区水平健康影响因素与慢性高原病的多变量Logistic回归分析结果变量OR95%CIP+驻地海拔（米）1.001(1.001,1.002)<0.001*药品投入0.897(0.817,0.985)0.022制氧系统无/不能正常使用（参考）1可正常使用0.827(0.704,0.970)0.020驻地社会环境乡村/荒地（参考）1城镇1.228(1.034,1.460)0.019单位类型作战（参考）1工程1.240(1.022,1.504)0.029后勤1.104(0.910,1.340)0.316OR：比值比，CI：可信区间；+*控制变量，标准分。（四）讨论1.对主要研究结果的解释就目前掌握的情况而言，本课题为首次分析驻高原部队人群中社区水平健康影响因素与慢性高原病患病率之间的关系的研究。纳入研究的108个高原部队单位在青藏高原部队单位中具有较好的代表性。数据的采集与筛选采用了较为严格的标准，所提取的信息比较真实可靠，因而研究结论也具有较好的科学性与准确性。[129-130]群体水平健康影响因素与慢性疾病的关系已为研究普遍证实。本研究发现高原部队单位社区水平健康相关因素与高原部队人群中慢性高原病的发病具有较为密75 第三军医大学博士学位论文切的关系。在那些药品投入较为充足，制氧系统能够正常使用的高原部队单位，慢性高原病的患病率显著较低，相反则较高。从事工程性质工作的部队单位往往比从事作战和后勤工作的部队单位有更高的慢性高原病患病率；而驻地为城镇的部队单位比驻地为乡村的部队单位有更高的慢性高原病患病率。下面对上述研究结果可能存在的机制进行理论分析。首先，高原部队的药品补给（研究中以投入的费用测算）在控制慢性高原病发病中扮演着极其重要的角色。眼下许多西药和中药都被证明对慢性高原病有很好的防治[9,131-134]作用。因此，要控制高原部队慢性高原病的发病，就需要向高原部队提供充足的高原病防治药品。本次调查发现，不同的高原部队单位之间在人均药品投入上有一定的差异（标准分范围：4.96–9.20）。较低药品投入的单位很可能无法完全满足其成员的药品需求，而这种情况显然不利于其对慢性高原病的控制。因此，目前比较现实的做法是有针对性地加大高原部队基层单位药品投入的力度，至少让那些药品投入偏低的单位赶上目前的平均水平。其次，氧气保障对慢性高原病防治同样起着极其重要的作用。慢性低压缺氧会刺[108,135]激骨髓产生更多的红细胞，虽然增多的血红蛋白有助于提高在高海拔条件下血[136]液的携氧能力，但是过度的红细胞增多会导致慢性高原病。制氧系统可以给部队成[128]员提供较高浓度的氧气从而缓解低压缺氧。尽管目前供氧系统尚不能提供全天候的氧气保障，但至少可以在某种程度上改善部队成员的生存条件。不容乐观的是，某些部队单位虽然已经安装了供氧系统，但是由于维修保养不利或电力保障不足，致使此类系统无法正常运转。与其他类型的单位相比，高原地区的工程部队较担负其他任务的高原部队单位更容易发生较多的慢性高原病。高原工程单位中的成员往往承担着较为繁重的体力作业[137-138]任务，从而增加了机体氧气的消耗使缺氧情况变得更为严重。执行各类工程任务也会造成部队成员暴露在粉尘、废气、寒冷等恶劣环境中，这也潜在地增加了罹患慢性高原病的风险。此外，先前一些来自地方的研究报道显示，居住在城市化较高地区的高原人群患[125]慢性高原病的风险比居住在城市化较低的高原人群要高。本次研究发现，驻扎于城镇的高原部队单位其慢性高原病患病率较驻扎于乡村的高原部队单位要高，此结论与先前的报道基本一致。然而，慢性高原病与城市化水平之间的关系非常复杂，可想而知，有众多的社会学因素在其中发挥着重要作用。因此，为进一步揭示城市化水平对慢性高原病的影响效应，有必要开展更为深入的高原医学社会学研究。本研究未发现高原部队单位的慢性高原病患病率与初级卫生服务人员数量、净水76 第三军医大学博士学位论文系统、部队单位转诊能力之间存在密切关系。尽管吸烟被认为是诱发慢性高原病的危[139]险因素之一，但此次研究并未发现吸烟、饮酒等行为对部队慢性高原病的患病率造成显著影响。以下对上述研究结果的原因进行分析。首先，一个单位的吸烟率、饮酒率并不能完全代表其成员吸烟、饮酒的总量和个人烟酒的摄入量，这一点可能造成研究中的生态学偏倚；另一种可能是，由于本研究涉及的部队单位其吸烟、饮酒率均相差不大，因而对慢性高原病患病率所造成影响的差异较小，以目前的研究方法还无法发现。其次，尽管不同高原部队单位的转诊能力有着巨大的差异，但以转诊时间测算，并未发现其对慢性高原病患病率造成显著的影响。其原因可能在于，慢性高原病作为一种进行性、非致命性疾病很少有患者因此病住院治疗；除后送至低海拔地区外，该病主要的治疗方法仍是以常规药物治疗为主。如果本单位的药品储备和补给充足，一般慢性高原病患者无需转诊治疗。第三，初级卫生服务人员的数量并未对慢性高原病患病率造成显著影响，很可能是因为卫生服务人力资源在这些高原部队中分布相对比较均匀；另一种解释可能是，卫生人力资源因素对部队慢性高原病患病率的影响具有阈值效应，而非线性效应。例如，对高原基层单位而言有无基层军医，影响可能会很大，而有1名基层军医还是2名，可能不会造成太大影响。2.研究的局限与不足尽管本研究项目在论证、设计、实施中尽可能做到科学严密，但出于一些方法学上固有的缺陷和操作中的不可控因素，所得结论仍需审慎看待。首先，由于流行病生[140-141]态学研究方法固有的局限性，研究所得结论无法处理目标人群中的个体情况。例如，本研究中无法确定每人每天从供氧系统获取的氧气量，而氧气供给量很可能会影响到慢性高原病患病率。类似地，本研究中也很难确定个人的吸烟量和饮酒量。其次，本研究所用数据来自两次不同的调查，尽管诊断标准和调查方法相同，但由于研究的地区和实施调查的人员有所不同，某些偏倚仍然可能存在。第三，研究采用问卷和访谈的调查方法获取数据，这可能造成一些回忆性偏倚。而从部队现有档案记录中直接提取的数据其时效性可能存在偏差。例如，一些人口统计学资料（数量、年龄、职业等）很有可能已经过期。此外，本研究的目标人群为单一的男性军人人群，年龄、饮食、行为等方面极为相似，这虽然利于有针对性地分析高原部队群体健康，但也限制了研究结论向其他人群的推广。因此，本次流行病生态学研究的结论还需要更为深入的研究加以确证。在本研究涉及的指标之外，卫生服务使用情况、卫生服务的获取、自我保护的行为同样有可能影响慢性高原病的患病率；这些指标可通过社会经济状况、卫生服务系77 第三军医大学博士学位论文[142-143]统特征、卫生服务的可获得性、教育水平、文化信仰加以考量。但此次研究对这些因素的考虑还显得不够充分。尽管军队人员均享受免费的医疗服务，但不同人群所能获得的卫生服务还是存在着某些不均衡现象。例如，不同级别的部队单位其卫勤保障条件存在着一定的差异。本研究仅以药品投入代表卫生服务水平，很可能造成某些内在的偏倚。文化信仰和教育水平会影响对疾病的认知以及寻求卫生服务的行为。考虑到高原部队单位在文化和教育背景上基本相似，因而本研究并未对这些细节加以分析。尽管如此，未来开展平民与军队这样文化和教育差异较大人群的对比研究还是非常必要的。卫生资源极其有限且分布极其不均衡，乃是高原军队卫勤保障体系的重要特点，由于交通运输条件恶劣，医疗后送非常困难。受地形和气候条件影响，一些地区的部队单位在一年中的相当一段时间里，几乎处于与外界隔绝或半隔绝的状态。这些问题在那些偏远的边境单位表现得尤为突出。在此种背景下，探讨卫勤保障投送与获取的问题还需要更为复杂和全面的指标体系，这远比单纯讨论转诊能力复杂的多。自我保护行为是另一项影响慢性高原病患病率的重要因素，而此因素也与文化信仰和教育水平密切相关。某些文化信仰会导致不正确的自我治疗或求助于非专业人员，这将延误对疾病的正确防治。与之相反，一般认为教育对提升疾病的自我防治意识和技能有积极的作用。例如，肺活量锻炼、心理调节、烟酒的自我控制、合理用氧以及维生素片剂的坚持服用。本研究视上述因素在各部队单位间相同或相似，然而这样的做法可能有失精确。尽管有诸多不足与局限，本研究作为探索性的研究实践，仍具有开拓性意义与较为重要的参考价值。通过研究分析慢性高原病患病率与部队单位社区水平健康影响因素之间的关系，本研究得出了一系列有关慢性高原病人群水平影响因素的新发现，为改进高原部队卫勤保障工作提供了有价值的参考依据。当然，若将本次研究所得结论视为确定无疑还为时尚早，将其视为对研究假说的初步验证和提供新研究假说的理论基石更为恰当。（五）结论尽管诱发部队人群慢性高原病的本质原因是高海拔带来的低压缺氧，但除此之外，一系列的社区水平影响因素对高原部队单位慢性高原病患病率的高低也起着举足轻重的作用。为减轻高原部队慢性高原病的疾病负担，有关部门应优先在药品补给和供氧系统建设方面加大投入力度；对承担工程任务的部队人群应加强针对性卫生防护与保健支持。驻地城市化水平对军队慢性高原病的影响问题还需要更为深入的研究，以探寻相关医学社会学因素对军队慢性高原病发生发展趋势的影响规律。78 第三军医大学博士学位论文三、军队慢性高原病疾病负担及影响因素分析（一）问题的引出慢性高原病严重影响着高原官兵的身心健康，严重削弱他们的作业能力，大幅降低他们的生活质量。慢性高原病患者往往会出现体力下降、记忆丧失、头晕目眩、身[139,144]心疲惫的症状。常驻高原汉族军人群体的慢性高原病患病率远远高于藏族军人[72,145-146]群体。然而，在过去一个相当长的时期里，慢性高原病给高原部队造成的健康损失一直被严重地低估。就人群水平而言，仅仅依据慢性高原病患病率并不足以完整地概括高原官兵的健康状况。考虑到病情轻重程度的差异，即便是患病率相同的情况下，不同部队群体的健康质量可能并不一样。即使病情轻重程度相同，疾病给不同年龄段人群所造成的作业能力损失仍然存在一定的差异。例如，青年人群的作业能力高于中老年人群，因而相同程度的慢性高原病症状发生在青年人群比发生在中老年人群所造成的作业能力损失更大。就个体水平而言，尽管现有的慢性高原病评分体系可以给出病情的严重程度，但无法由它定量评估患者因慢性高原病所损失的健康寿命，更无法累计这种健康损失。因此，相应的卫勤保障无法科学有效地实施，高原工作年限和健康损失补偿标准也无法合理地制定。鉴于此种情况，非常有必要对高原部队人群慢性高原病所致健康损失加以量化评估。伤残调整寿命年（Disability-adjustedLifeYear，DALY）很早就已经被应用于疾病负担的研究领域。它不仅计算夭亡所造成的寿命损失，还将疾病所致身体机能的损失[147]连同疾病持续时间共同纳入寿命损失的计量。DALY已经作为一个疾病负担（BurdenofDisease，BOD）的计量单位，被用于上世纪90年代开展的全球疾病负担[148-149]研究（GlobalBurdenofDisease，GBD）。自那时起，DALY被广泛地用于跨国[150]水平、国家水平以及地区水平等不同层次的疾病负担研究。DALY方法的提出是定量研究疾病对全球以及地区人群健康影响效应的一个重要的里程碑，它给予制定健康[151]政策的相关机构和研究者们以重要启发。同样，疾病负担的概念对于高原卫勤领域的研究也有着重要的启发意义。然而，迄今为止高原人群尤其是军队人群疾病负担的问题尚未引有关部门和学者的足够的重视。因此，本课题力图通过国际通行的科学方法建立一套慢性高原病疾病权重体系，并对高原军队人群慢性高原病的疾病负担进行量化评估。（二）研究方法1.研究区域及部队人群的选取本项研究与前一节中的军队高原病社区水平影响因素研究平行进行，研究区域基本相同，均为青-藏线与新-藏线沿途及周边，但调查的部队单位数量有所不同。本项79 第三军医大学博士学位论文目采用随机抽样的方法选取41个高原单位纳入慢性高原病疾病负担研究（本项目研究抽样与前一部分的研究相互独立，因而研究对象有所区别）。这些部队单位分布于海拔3570至5380米的地域，平均海拔4350.9米（SD=424.2米）。本研究将这些部队单位根据其海拔高度分为4组，分别为3500-3999米组（8个单位）；4000-4499米组（15个单位）；4500-4999米组（14个单位）；5000-5400米组（3个单位）。2009和2010两个年度的调查均在相同的部队单位中进行。2.数据的采集课题组采用对各个部队单位走访结和电话访谈的方式进行数据的采集。调查对象的选区标准如下：①汉族；②在高原地区连续生活工作6个月以上；③原居住地海拔高度不超过2500米；④调查时无急性疾病；⑤无慢性肺病，或其他除慢性高原病以外的严重的慢性疾病。在调查过程中，课题组首先对调查单位内的人员进行健康问询、体格检查、血样抽取（上壁静脉血）。本研究调用的体检指标项目包括：身高（米）、体重（千克）、血压（mmHg）、心率（次）、吸烟（当前是或否）、饮酒（当前是或否）等6项。此外，本研究还从各单位统计资料中直接调阅：年龄（岁）、高原服役年限（年）、教育水平（分为：≤初中、高中、≥大专3个等级）、兵种（分为：作战、工程、后勤3类）等4项指标。为诊断慢性高原病，本研究测量研究对象的血红蛋白（Hb）指标，其测量方法采用氰化高铁法。试剂选用四川MAKER公司生产的人血红蛋白测定试剂盒和上海惠民科学仪器有限公司生产的Hb-1002血红蛋白仪进行测量。慢性高原病诊断标准为高血[125,128]红蛋白（Hb≥210g/L）。[152]使用青海慢性高原病症状问卷对各单位全体人员进行调查。问卷包括慢性高原病的7种主要症状（心悸气短、失眠、发绀、静脉曲张、感觉异常、头疼、耳鸣）。要求受调查者根据自身近一个月的感觉选择各类症状的严重程度，包括轻度、中度、重度3个等级，若没有症状则选择无症状。调查结束之后，全部问卷均严格加以审查以防出现缺失信息。在完成慢性高原病诊断之后，根据每一个单位中慢性高原病的病例数，从同一单位中随机选取二倍于慢性高原病病例的健康者作为对照组。80 第三军医大学博士学位论文3.慢性高原病症状权重的建立建立症状权重（DisabilityWeight，DW）是BOD研究中的关键步骤，症状权重代表了不同严重程度的症状给健康造成的损失。症状权重的值域为[0，1]，0表示完全健[153]康的状态，而1则表示死亡。WHO主导的GBD研究对一系列常见疾病和伤残的[154-155]生活状态进行了症状权重赋值。然而，在WHO公布的2004年版症状权重列表[154-155]中查不到慢性高原病的数值，也没有具有可比性的症状权重值可供参考。鉴于目前没有属于慢性高原病的症状权重可供使用，本研究决定尝试基于青海慢性高原病问卷中的症状列表构建一套自己的军队慢性高原病症状权重体系。考虑到青海慢性高原病问卷中有7类症状，而每个症状有3个症状等级，因此需要赋权的慢性高原病生活状态共有21种。本研究召集了一个由9名专家组成的咨询委员会，其中包括3名生理学家、2名流行病学家、3名公共卫生专家和1名高原军队卫勤专家。本研究采用人数权衡法（PersonTrade-Off，PTO）通过德尔菲流程（DelphiProcess）推导军队慢性高原病的[156]疾病权重。首先，专家们被给予一个情景假设：设想您是一位高原卫生管理机构的决策者，而该卫生机构的经费是固定的，您只能用现有的资金推行一项健康促进计划，根据健康促进措施的昂贵程度，每项计划将覆盖不同数量的高原移居者。今年，您必须在两项健康促进计划（A计划和B计划）中选择一项加以实施。假定，任何一项措施都将用尽全部资金，这笔资金也不可以分割使用，且每一名健康促进计划的受益者所获得的效果完全一样。如果实施A计划，将刚好惠及1000名高原移居者，实施效果是消除他们在当年所有慢性高原病的症状。B计划能够惠及更多的移居者，但效果并不完美，它只能消除大部分慢性高原病的症状，而慢性高原病中的某一项症状注定是不能缓解的，此症状将在这一年中困扰这些移居者。之后，各位专家被要求回答以下问题：排除实施其他干预措施和新发其他疾病的可能，当B计划覆盖多少人时，可以让您认为与实施A计划在卫生服务效益上没有差别？共计21个问题，以下仅举一个为例：“如果这个症状是中度的头痛，您认为B计划使多少人受益时能与A计划等价？”专家将根据自己的判断给出人数，例如：“1150人”。研究根据专家们给出的人数即可初步得出相应慢性高原病生活状态（HealthState）的PTO值。第一轮PTO专家咨询后，将每位专家所给出的21项PTO值以匿名的方式公布给81 第三军医大学博士学位论文其他专家，并开始逐一征询意见。征询过程中每位专家均可自由给出意见，任何新提出的意见均受到尊重并传达给别的专家，直至没有新的意见提出为止。此时，进行第二轮PTO专家咨询，要求各位专家重新考虑各个慢性高原病生活状态的PTO值。第二轮PTO咨询结束后再次进行集体意见交换，如此循环往复，直至各位专家意见趋于一致为止。评判专家意见趋于一致的标准为PTO值的变异系数（CoefficientofVariation，CV）小于0.5。经过3轮专家咨询，所有慢性高原病生活状态的PTO值均趋于一致，德尔菲流程结束。在本研究实际操作中，有5项慢性高原病生活状态的PTO值在第一轮即达成一致，12项慢性高原病生活状态的PTO值在第二轮专家咨询时达成一致，4项慢性高原病生活状态的PTO值在第三轮达成一致。取各位专家的平均值为最终的PTO值，将此值依据公式3.1换算为相应的疾病权重值。DW=1-1000/PTO（3.3）为确切描述各类慢性高原病生活状态，本研究采用11维度标准化描述法对慢性高原病生活状态加以界定。11个维度包括：疼痛或不适、生理功能、疲劳程度、记忆力、[157-158]思维能力、维持社会关系的能力、焦虑程度、语言能力、听力、视力以及动手能力。每个维度分为三个等级：没有问题、有轻度的问题、有严重的问题。每项慢性高原病生活状态都以此标准向专家进行描述。为帮助专家评估PTO值，咨询前将《WHO-GBD框架表格》发给各位专家作为参考，该框架表包含7个等级20项失能症状的PTO参[159]考值，如表3-5所示。表3-5《WHO-GBD框架表格》等级PTO值失能症状11000-1020面部白癜风21021-1136水样腹泻、严重咽喉痛、严重贫血31137-1316股骨骨折、绝育、阳痿、类风湿关节炎、心绞痛41317-1562膝以下截肢、耳聋51563-2000直肠阴道瘘、轻度精神发育迟滞、唐氏综合症62001-3333单向抑郁症、失明、高位截瘫73334-infinity重度精神病、痴呆、全身瘫痪82 第三军医大学博士学位论文4.军队慢性高原病所致DALY的测算一般情况下DALY由两部分构成，一部分是由于各类疾病而造成的早亡而损失的健康寿命年（YearsofLifeLost，YLL）；另一部分是由于各类症状或失能而造成的生[160]活质量下降所损失的健康寿命年（YearsLostduetoDisability，YLD）。其计算公式如下：DALY=YLL+YLD（3.4）然而，对于绝大多数患者而言，慢性高原病一般不是直接死亡的原因，尤其在军队这样的年轻人群几乎没有慢性高原病所致的YLL。在本次研究的调查中同样没有发现研究区域的部队单位内存在由慢性高原病直接致死的病例。因此，本研究认为在研究部队人群慢性高原病所致DALY时，只要测算慢性高原病的YLD即可代表全部的慢性高原病DALY，而YLL则可以忽略不计。本研究采取逐人计算的方法计算DALY，对每一个慢性高原病患者的症状调查问卷进行回顾，算出患者填写每一项症状的YLD值。其公式如下：（3.5）式3.5经积分后得公式3.6：（3.6）式3.6中D为疾病权重，K为年龄权值，C为常量，r为贴现率，a为初始年龄，β为年龄参数，L为患病失能时间。本研究依据Murray和Lopez给定的标准，设定C=0.1658，r=0.03，K=1，β=0.04。此外，考虑到慢性高原病是一类病情发展缓慢的进行性非传染性疾病，在绝大多数情况下除非返回低海拔地区否则病情一般不会出现[161]显著好转。因此，本研究假定患者为全年患病，凡诊断为慢性高原病的患者，其症状在全年都持续存在，且症状的严重程度基本恒定不变。考虑到同一患者可能存在多种症状的情况，若一个患者存在多项症状则采用联乘校正法将多项疾病权重值合并为一个综合疾病权重值。此方法认为，当某一患者有多个症状同时存在时，每一种症状对健康减损作用并不如其单一作用时大。尽管当症状[162]种类增多健康的减损程度也在加深，但它并不等于各类症状DW值的线性相加。此综合疾病权重值的计算公式如下：83 第三军医大学博士学位论文（3.7）式3.7中W(d)为同时存在d种症状的综合疾病权重值，wd为每一个症状生存状态的疾病权重值。本研究根据对象人群的驻地海拔和年龄段分组计算并讨论慢性高原病的疾病负担。其中海拔组以500米为间隔分为4组（3500-3999米组，共9家单位；4000-4499米组，共14家单位；4500-4999米组，共15家单位；5000-5400米组，共3家单位）；年龄组以5岁为间隔分为4组（≤20岁组；21-25岁组，26-30岁组；31-35岁组）。此外，由于部队人口构成90%以上为汉族，其他民族的数据资料不足以进行分析，且本研究主要以汉族为关注对象。因此，研究中未对非汉族的慢性高原疾病病负担问题加以分析、讨论。各组慢性高原病疾病负担的计算公式如下：（3.8）式3.8中BODg为组g中的慢性高原病疾病负担（单位为DALY/1000）；YLDn为某一个体由于慢性高原病所损失的健康寿命年；n为该组中慢性高原病患者数；N为该组总人数。5.统计分析考虑到不同年份目标人群中慢性高原病流行状况可能存在的变化，本研究将两个年度的数据分成两个数据集分别进行统计。本研究计算年龄、BMI（BMI等于体重千克除以身高米的平方）、高原服役年限、收缩压、舒张压、心率、Hb等连续变量的均数及标准差，并进行差异性检验（ANOVA检验）；计算吸烟、饮酒以及兵种等分类变量中不同分类的构成比，亦进行差异性检验（卡方检验）；计算不同海拔组及年龄组的慢性高原病患病率、患者人均DALY值、人群DALY/1000；计算各年度慢性高原病的各主要症状所致疾病负担的构成比。研究选用单变量线性回归分析患者DALY与年龄、体重指数BMI、服役年限、收缩压、舒张压、心率、吸烟、饮酒以及兵种之间的关系。回归分析将慢性高原病患者DALY值作为应变量，各类指标作为自变量，以海拔高度为控制变量。其中，自变量中的分类变量被转换成为哑变量加以分析。在单变量回归分析中具有显著性的变量被纳入到一个多元线性回归模型中做进一步的分析。回归分析将得出回归系数（β）及其95%CI和显著性水平P值。由于血红蛋白为慢性高原病的诊断指标，为避免循环论证，故未将其纳入回归分析。84 第三军医大学博士学位论文在统计分析中，研究对各连续变量的正态性和方差齐次性进行验证，对于不符合方差其次性及正态性的变量采用对数变换的方法加以矫正。在所有分析中显著性水平被设定为P<0.05。分析软件采用SPSS13.0（SPSS,Inc.,Chicago,IL,USA）。（三）研究结果1.慢性高原病疾病权重经过3轮PTO专家咨询，专家委员会关于所有慢性高原病症状的意见均趋于一致（CV<0.5），从而得到了由21项疾病权重构成的《慢性高原病疾病/症状权重表》。在所有权重值中“严重头疼”的分值最高，为0.231；而“轻度紫绀”的分值为最低，为0.006，如表3-6所示。表3-6的第4、5列分别显示各项疾病权重值95%CI的下限与上限，第6列为专家委员会达成一致时DW的变异系数CV。表3-6慢性高原病疾病症状权重表95%CI症状目录生活状态DWCV下限上限心悸气短轻度心悸气短0.0490.0440.0530.15中度心悸气短0.0910.0860.0960.09重度心悸气短0.1290.1200.1390.11失眠轻度失眠0.0430.0400.0460.09中度失眠0.1130.1080.1170.06重度失眠0.2180.2070.2290.08发绀轻度发绀0.0060.0050.0070.36中度发绀0.0160.0130.0200.33重度发绀0.0400.0350.0460.19静脉曲张轻度静脉曲张0.0090.0070.0110.32中度静脉曲张0.0210.0150.0270.42重度静脉曲张0.0440.0360.0520.28感觉异常轻度感觉异常0.0140.0120.0170.27中度感觉异常0.0420.0390.0440.10重度感觉异常0.0830.0780.0890.11头疼轻度头疼0.0770.0710.0830.12中度头疼0.1310.1270.1360.05重度头疼0.2310.2240.2380.05耳鸣轻度耳鸣0.0140.0120.0170.27中度耳鸣0.0490.0450.0520.11重度耳鸣0.0950.0920.0990.06DW：疾病权重；CV：变异系数；95%CI：95%可信区间。85 第三军医大学博士学位论文2.慢性高原病病例组与对照组间各类指标的变化情况慢性高原病病例组与对照组连续变量的统计结果如表3-7所示。表3-72009与2010年高原部队单位慢性高原病疾病负担调查中各类连续变量的统计结果均值（SD）指标项目†‡2009年2010年年龄（岁）**慢性高原病病例组23.45(3.73)23.31(3.57)健康对照组22.51(2.95)22.61(3.46)2BMI（kg/m）慢性高原病病例组21.69(2.56)21.56(2.78)健康对照组21.42(2.65)21.48(2.51)高原服役时间**慢性高原病病例组4.24(3.33)4.10(3.24)健康对照组3.44(2.66)3.53(2.98)收缩压（mmHg）**慢性高原病病例组120.98(11.47)121.77(10.74)健康对照组116.96(10.27)118.41(9.45)舒张压（mmHg）**慢性高原病病例组77.31(11.32)78.30(12.67)健康对照组75.07(7.65)73.80(7.78)心率（次/分）**慢性高原病病例组81.17(10.74)80.06(8.53)健康对照组76.63(8.13)77.07(8.02)Hb（g/L）**慢性高原病病例组216.68(5.62)216.10(5.74)健康对照组191.05(12.69)190.94(13.54)SD：标准差，慢性高原病：慢性高原病，BMI：体重指数，Hb：血红蛋白；*：p<0.05vs.对照组（方差分析），†：病例数n=321、对照数n=642，‡：病例数n=315、对照数n=630。86 第三军医大学博士学位论文结果显示，各类连续变量在两个年度之间无显著性差异。在2009年度的调查中，总人口数为2277人（汉族），被调查单位的人口数从23到139人不等，平均为55.5人（SD=24.1）。在2010年度的调查中，总人口数为2155人（汉族），被调查单位的人口数从21到150人不等，平均为52.6人（SD=25.5）。与对照组相比，慢性高原病组的年龄显著偏大（2009年数据：P<0.001；2010年数据：P=0.004）)，高原服役期显著偏长（2009年数据：P<0.001；2010年数据：P=0.010），收缩压（2009年数据：P<0.001；2010年数据：P<0.001）和舒张压显著偏高（2009年数据：P=0.002；2010年数据：P<0.001），心率显著偏快（2009年数据：P<0.001；2010年数据：P<0.001）；但BMI未见存在显著差异（2009年数据：P=0.131；2010年数据：P=0.641）。两年度慢性高原病病例组与对照组分类变量的统计结果如表3-8所示。慢性高原病病例组的吸烟者比例、工程兵比例均较对照组显著偏高。在慢性高原病病例组中吸烟者比例为61.99-62.54%左右，工程兵的比例为35.24-39.88%左右；而对照组的吸烟者比例仅为47.94-54.67%左右，工程兵比例仅为18.85-21.59%左右。慢性高原病病例组与对照组之间的教育水平构成比、饮酒者比例、普通作战人员和后勤兵的构成比均未见存在显著差异。表3-82009与2010年高原部队单位慢性高原病疾病负担调查中各类分类变量的统计结果2009年2010年指标项目**CMS对照PCMS对照P吸烟否1222910.030118328<0.001是199351197302饮酒否2875550.1912775470.630是34873883教育水平≤初中1322680.2611452600.338高中173325142315≥大专16492855兵种作战117294<0.001124284<0.001工程128121111136后勤7622780210合计321642315630CMS：慢性高原病；*：卡方检验的P值。87 第三军医大学博士学位论文3.慢性高原病的患病率及其DALY的测算2009和2010年度调查所得不同海拔组的慢性高原病的患病人数、患病率、患者人均DALY、人群每千人DALY如表3-9所示，高原部队中不同年龄组和不同海拔组慢性高原病所致每千人DALY分别如图3-2和图3-3所示。2009年和2010年两次调查中分别发现了321和315名慢性高原病患者。2009年，在整个人群中慢性高原病的总患病率为14.1%，在不同海拔高度组间的患病率从2.1%到37.4%不等；2010年，在整个人群中慢性高原病的总患病率为14.8%，在不同海拔高度组间的患病率从3.2%到33.6%不等。卡2方检验显示，高海拔组的慢性高原病患病率显著高于低海拔组（2009年数据：χ=259.564，P<0.001；2010年数据：χ=108.306，P<0.001）；而两个年度之间相同海拔高度组的慢性高原病患病率无显著差异（P>0.05）。（单位：DALY）图3-2高原部队中不同年龄组慢性高原病所致疾病负担（每千人DALY）88 第三军医大学博士学位论文（单位：DALY）图3-3高原部队中不同海拔组慢性高原病所致疾病负担（每千人DALY）表3-92009与2010年不同海拔高度组慢性高原病病例数、患病率、人均DALY及DALY/10002009年2010年海拔高度***†‡***†‡Nn(%)DALYDALY/1000Nn(%)DALYDALY/10003500-3999米56912(2.1)0.13(0.11)3.60(2.26)53417(3.2)0.17(0.11)4.01(3.49)4000-4499米889123(13.8)0.24(0.13)31.80(16.62)896133(14.8)0.23(0.12)35.71(19.20)4500-4999米687137(19.9)0.26(0.11)52.24(17.88)603124(20.6)0.26(0.09)52.78(22.94)5000-5400米13149(37.4)0.33(0.08)112.21(40.33)12241(33.6)0.30(0.11)110.67(28.20)*：组内总人数，**：组内病例数（患病率），†：组内人均DALY（标准差），‡：组内每千人DALY（标准差）。89 第三军医大学博士学位论文2009年，整个人群慢性高原病患者人均DALY为0.25（SD=0.12），不同海拔高度组的慢性高原病患者人均DALY在0.13-0.33之间；2010年，整个人群慢性高原病患者人均DALY为0.25（SD=0.11），不同海拔高度组的慢性高原病患者人均DALY在0.17-0.30之间。2009年，整个人群每千人慢性高原病所致DALY为35.54（SD=15.37），不同海拔高度组每千人慢性高原病所致DALY在3.60-52.24之间；2010年，整个人群每千人慢性高原病所致DALY为37.09（SD=16.96），不同海拔高度组每千人慢性高原病所致DALY在4.01-52.78之间。单因素方差分析（One-WayANOVA）显示，不同海拔高度组间，无论是慢性高原病患者人均DALY（2009年数据：F=7.251，P<0.001；2010年数据：F=13.979，P<0.001）还是人群每千人DALY（2009:F=151.547，P<0.001;2010年数据：F=154.286，P<0.001）均存在显著差异，慢性高原病疾病负担随着海拔高度的增高而增高。而两个年度之间相同海拔高度组的慢性高原病患者人均DALY和慢性高原病所致每千人DALY均无显著差异（P>0.05）。2009和2010年，整个受调查人群中各类慢性高原病症状所致疾病负担的构成比如表3-10及图3-4所示。在两个年度的调查中，不同慢性高原病症状所致疾病负担的构成比基本相同。其中，由于头疼症状所致疾病负担占了最大的比例（2009年为33.5%，2010年为32.2%），排在第二位和第三位的症状分别为心悸气短和失眠。表3-102009与2010年受调查高原部队人群中各类慢性高原病症状所致疾病负担及其比例2009年2010年症状†‡†‡DALYs/1000比例（%）DALYs/1000比例（%）心悸气短8.5521.58.8821.4失眠8.7121.910.7125.8发绀1.233.11.032.5静脉曲张1.473.71.573.8感觉异常3.218.12.776.7头痛13.3133.513.4032.2耳鸣3.298.33.207.7†：某症状的DALY/1000等于该症状总DALY除以总人口数；‡：某症状造成的健康损失所占比例等于该症状所致DALY除以总DALY。90 第三军医大学博士学位论文100%Tinnitus90%80%Headache70%Paresthesia60%Dilatationof50%veins40%Cyanosis30%Sleep20%disturbance10%Breathlessness/palpitations0%20092010图3-4各类慢性高原病症状所致DALY的比例单变量线性回归分析显示，年龄、高原服役时间、收缩压、舒张压以及心率都与患者DALY具有显著性意义，如表3-11所示。吸烟行为与工程兵职业也与患者的DALY具有显著性意义（正向）。对2009年的数据分析显示，后勤兵与患者DALY具有显著性意义（负向），但对2010年的数据分析并未发现此种显著性。体重指数BMI、饮酒、教育水平在两个年度的数据分析中均未发现与患者DALY具有显著意义。由于服役年限和年龄成高度正相关（2009年数据：r=0.978，P<0.001；2010年数据：r=0.971，P<0.001），因此在多元回归分析中将年龄指标去除。在多元回归分析中，收缩压失去其显著性，心率仅在2009年的数据中具有显著性，其余指标均保持了显著性，如表3-11所示。91 第三军医大学博士学位论文表3-11慢性高原病患者DALY值与各类指标的单因素回归分析结果（以驻地海拔为控制因素）2009年（n=321）2010年（n=315）指标项目β95%CIPβ95%CIP年龄0.169(0.061,0.277)0.0020.167(0.062,0.272)0.002BMI0.042(-0.067,0.151)0.4470.055(-0.052,0.163)0.313高原服役时间0.177(0.069,0.285)0.0010.157(0.051,0.262)0.004收缩压0.139(0.033,0.245)0.0100.120(0.015,0.226)0.026舒张压0.284(0.180,0.388)<0.0010.214(0.107,0.321)<0.001心率0.147(0.040,0.253)0.0070.152(0.046,0.258)0.005吸烟否（对照）0.0000.000是0.173(0.068,0.278)0.0010.143(0.038,0.247)0.008饮酒否（对照）0.0000.000是-0.014(-0.121,0.093)0.7940.037(-0.069,0.143)0.490教育水平≤初中（对照）0.0000.000高中-0.029(-0.140,0.081)0.605-0.101(-0.211,0.008)0.069≥大专0.047(-0.064,0.157)0.4060.053(-0.056,0.163)0.340兵种步兵（对照）0.0000.000工程兵0.162(0.051,0.273)0.0040.159(0.050,0.267)0.004后勤兵-0.125(-0.237,-0.014)0.028-0.108(-0.218,0.001)0.052β：回归系数；95%CI：回归系数95%可信区间；P：回归系数P值。92 第三军医大学博士学位论文表3-12慢性高原病患者DALY值与各类指标的多因素回归分析结果（以驻地海拔为控制因素）2009年（n=321）2010年（n=315）指标项目β95%CIPβ95%CIP海拔0.254(0.147,0.360)<0.0010.204(0.098,0.310)<0.001高原服役时间0.148(0.045,0.251)0.0050.135(0.031,0.239)0.011收缩压-0.021(-0.139,0.098)0.732-0.048(-0.170,0.074)0.438舒张压0.183(0.061,0.304)0.0030.257(0.137,0.376)<0.001心率0.120(0.014,0.225)0.0260.085(-0.023,0.193)0.124吸烟否（对照）0.0000.000是0.113(0.010,0.216)0.0310.136(0.035,0.236)0.008兵种步兵（对照）0.0000.000工程兵0.143(0.030,0.257)0.0130.150(0.036,0.264)0.010后勤兵0.091(-0.022,0.205)0.1140.077(-0.036,0.191)0.181β：回归系数；95%CI：回归系数95%可信区间；P：回归系数P值。（四）讨论本部分的研究是一项区域性疾病负担研究，重点关注慢性高原病给军队人群造成的疾病负担。就目前掌握的资料而言，本研究首次将疾病负担的概念引入于高原卫生勤务学领域，因而具有一定的开创性意义。由于全球疾病负担研究中没有涉及慢性高原病的疾病权重，在没有国际标准可资借鉴的条件下，本研究根据慢性高原病的7项主要症状首创了《军队慢性高原病症状权重体系》。同时，本研究也是第一次通过实地调查对中国高原军队人群慢性高原病疾病负担进行测评的科学实践。1.对主要研究结果的解释先前绝大部分疾病负担研究都以《国际疾病分类标准》（InternationalClassificationofDisease,Injuries,andCausesofDeath，ICD）作为基本依据。该标准目前已更新至第[155,163-164]10版（ICD-10）。在ICD-10中，慢性高原病被称为高海拔引起的继发性红[165]细胞增多症，编号为D75.1。然而ICD-10并未对该病做进一步的细分。考虑到慢性高原病具有多种症状，而每一种症状又有不同的严重程度。本研究认为，若只通过单值疾病权重是不能够准确描述军队慢性高原病疾病负担与健康损失的。因此，需要93 第三军医大学博士学位论文通过一组疾病权重值对慢性高原病具体的症状和严重程度给健康造成的损失加以详细描述。在研究过程中，课题组根据国际通行的青海慢性高原病问卷所开列的症状项目，归纳出21项慢性高原病生活状态，以此为框架构建起一组军队慢性高原病症状权重体系。这样的研究设计使得疾病权重更为详尽也更便于操作。疾病权重的推导采用的是国际通行的PTO法，通过专家委员会多轮咨询的方式推导出每一项慢性高原病症状生活状态的疾病权重值。为保证咨询专家具有良好的代表性，本研究邀请了基础医学、流行病学、公共卫生、军队卫生勤务等四个相关领域的专家进入专家委员会。通过对此一区域样本人群的研究，本研究推断慢性高原病对该区域高原部队人群所造成疾病负担大约在每千人35.54-37.09DALY左右。就此研究结果推算，若仅考虑患病人群，每个慢性高原病患者每年差不多失去3个月的健康寿命；若将高原部队人群整体视为考察对象，则每个高原军人由于慢性高原病的影响，年均大约丧失2个星期的健康寿命。因此，可以认为当前部队慢性高原病所致疾病负担已经达到了比较高的水平。由于目前还没有其他慢性高原病的疾病负担研究可供比较，我们只能将其他非传染性疾病的疾病负担作为比较对象。根据2004年WHO疾病伤残负担的区域研究[166]报告，与中国15至44岁男性人群的各类非传染性疾病相比，本研究所得慢性高原病的疾病负担仅低于精神病（40.66DALY/1000），而高于其他任何非传染性疾病。不过，由于数据收集策略和目标人群的差异，本研究慢性高原病的疾病负担与全球疾病负担研究中非传染性疾病的疾病负担仅具有部分的可比性。本研究所选取的样本并不能够代表一个国家或一个地区的全部人口，他只代表高原部队这一特殊的人群，而这一人群对慢性高原病具有很高的易感性。因而，相比之下慢性高原病的疾病负担较高也在情理之中。以往的研究报道显示，慢性高原病患病率在海拔3200米以上的安第斯山区大约为[167]5-15%；在秘鲁4300米20-39岁的矿工人群中，慢性高原病患病率达到6.8-15.4%；在西藏移居平民人群中，慢性高原病的患病率大约为5.6%；拉萨平民移居者的慢性高[125]原病患病率约为2.2-8.7%。然而，即便不考虑诊断标准的差异，仅就环境因素、人群特征因素以及地理因素的差异而言，上述报道的结果与本研究结果还是仅具有部分可比性。而同样作为对部队人群的研究报道就与本研究结果比较接近了，在该报道中，[168]慢性高原病患病率从9.3%（海拔3650米地区）到30.4%（海拔5000米地区）。而本研究中海拔3500-3999米地区的患病率要比其略微偏低一些。这种差距可能是因为他们的诊断标准较本研究偏宽（(Hb>200g/L）。另一项来自秘鲁的研究报道与本研究报道的患病率更为接近。在该报道中，居住在海拔4300米地区的男性人群慢性高原94 第三军医大学博士学位论文[108]病患病率达到了15.6%。之所以如此接近，可能是由于两项研究的诊断标准比较接近的缘故，在该研究中慢性高原病诊断标准为Hb>213g/L。在本研究中，部队人群慢性高原病患病率随海拔高度的增加而迅速上升。当海拔从3500米上升至5500米，慢性高原病的患病率上升了近十倍。与之类似，不论是患者平均DALY还是群体每千人DALY都随着海拔的增高而显著增加。这说明海拔的增高不仅增加慢性高原病的患病率而且加重慢性高原病的疾病负担。例如，对于驻守在3500-3999米地区的部队人群而言，平均每名军人每年因慢性高原病损失大约1.5天的健康寿命。相比之下，驻守在5000-5400米地区的部队人群，平均每名军人因慢性高原病造成的年均健康寿命损失达到近1.5个月。若仅考虑部队人群中的慢性高原病患者群体，在3500-3999米地区，平均每个慢性高原病患者每年因患该病而损失的健康寿命接近2个月；而在5000-5400米地区这个数字则高达3.5个月。统计学分析还显示，不仅慢性高原病患病组的年龄、服役年限、血压、心率、吸烟、兵种等因素与对照组存在显著差异，而且这些指标在慢性高原病患病群体内与其疾病负担程度也显著相关。慢性高原病的患病人群的年龄、服役时间、血压、心率均偏高，患病人群中吸烟者和工程兵的比例也较高。而且，上述特征越是显著，其疾病负担也越发严重。以下将结合既往研究对这些指标的机制做详细的讨论。一项来自秘鲁的研究显示，在高原原住居民中间，年老者的慢性高原病临床表[169]现更为明显。其他研究也发现，随着年龄的增长高原居住者的心血管机能将随之[170-171]渐行衰退。与上述报道类似，本研究结果显示，慢性高原病患者比健康群体年龄更大、高原服役期更长。年龄和高原服役时间同样与患者慢性高原病疾病负担成正向相关。在高原军队人群中，士兵一般在17-19岁时入伍，经半年至一年的训练后被派遣到高原地区服役，在多数情况下相同年龄的军人其高原服役时间也是比较接近的。因此，无法将年龄和高原服役时间看做相互独立的因素单独进行讨论。本研究中军人的年龄本质上反应的是高原服役的时间。高原服役时间增加不仅会增多慢性高原病患者的数量，而且会加重慢性高原病的疾病负担；换句话说，长时间在高[125][11]原服役不仅能使健康人罹患慢性高原病，也会加重慢性高原病患者的病情。对高原军事人员实施必要的轮换，使具有较长高原服役期的部队人群有机会到低海拔地区做一定时期的休整，能有效降低慢性高原病所造成的健康损失，从而保持驻高原部队的作业能力。已有研究显示，慢性高原病患者症状的加重、红细胞水平的上升，与其控制血压95 第三军医大学博士学位论文[172]和心率的外周化学感受器和压力感受器功能的降低有关；低压缺氧导致微小毛细血[173]管扩张同样会降低机体对血压的调节能力。本研究显示，慢性高原病患者人群的收[174-176]缩压和舒张压以及心率都显著高于健康人群，这与一些学者们的研究结果相符。本研究同样发现血压（尤其是舒张压）和心率与慢性高原病患者的疾病负担呈显著正向相关，这表明慢性高原病患者心血管系统的调节功能存在着进行性的衰退。因此，若能采取有效的卫勤保障措施改善慢性高原病患者心血管系统的调节功能，将有利于减轻高原军队人群的疾病负担。[139,177]有研究认为吸烟是诱发高原病的危险因素之一，对高原汉族人群的调查显[139]示，吸烟人群慢性高原病的患病率是不吸烟人群的三倍。本研究也显示，部队慢性高原病患者人群的吸烟率比部队健康人群高；有吸烟行为的部队慢性高原病患者其疾病负担也高于不吸烟的慢性高原病患者。这可能是由于吸烟消耗环境中的氧气从而加重缺氧。同时，吸烟还会降低红细胞携氧能力、造成小叶中心型肺气肿、减弱肺泡通气，进而破坏心肺功能。因此，非常有必要在高原部队人群中实施控制吸烟的健康促进计划。此举不仅可以降低部队慢性高原病的患病率，而且有利于减轻慢性高原病给部队人群造成的疾病负担。本研究显示，高原工程兵人群更易发生慢性高原病，并且疾病负担也更为严重。这可能是由于工程兵所承担的工作任务一般比较繁重，其劳动强度一般也较高。体力[137-138]劳动导致机体更多的氧耗，从而加重缺氧。同时，工程兵的工作环境也比较恶劣，他们更容易暴露于废气、粉尘、严寒的环境中，这也增加了慢性高原病发病的风险。因此，有关部门应制定政策强化对高原工程兵人群的健康防护，并建立适当的补偿机制以保护他们的利益。在慢性高原病的七种主要症状中，头痛、失眠、气短心悸是造成疾病负担的最主要因素，他们构成了全部慢性高原病疾病负担的3/4左右。这些症状之所以造成如此严重的疾病负担，一方面是因为其出现的频率较高，另一方面也是因为它们的疾病权重值较大。可以认为，这三类症状在形成军队慢性高原病疾病负担的过程中扮演着极其重要的角色。因此，卫勤部门若能采取有效的应对措施对这些症状加以控制，将有利于大幅减低高原部队慢性高原病疾病负担，从而显著提升高原部队的战斗力。2.研究的优势本研究的优势主要体现在以下几个方面。首先，本研究通过实地调查获取高原部队单位第一手健康资料，数据质量有较为可靠的保障。参与数据测量和采集的人员均具有扎实的专业知识，在调查前还经过有针对性的严格培训；调查采用了可靠的方法，96 第三军医大学博士学位论文制定了规范的流程，遵循严格的标准；调查工作深入细致，涵盖了青-藏、新-藏沿线的广大地域，累计行程达五千余公里，选取的高原部队人群样本不仅数量巨大，而且有很好的代表性。其次，针对患者可能存在多种慢性高原病症状的问题，本研究采用了科学的疾病权重合并算法，从而避免了简单累加疾病权重，造成权重值超过1的不合理问题，使疾病负担的测算更加符合实际。第三，本研究采用近年调查所获数据，测算军队高原病疾病负担，因此能够更好地反应高原军队人群当前的实际情况。此外，为保证调查的可靠性，本研究连续两个年度对相同地区相同部队单位进行了疾病负担的测量。两次调查结果基本一致，说明所用研究方法具有较好的可重复性。比较值得一提的是，本研究详细讨论了各类影响因素与慢性高原病疾病负担的关系，并对慢性高原病各类症状所造成的疾病负担做了分别讨论。从而，使得所得结论更便于制定针对性强的健康干预措施，也在一定程度上克服了以往疾病负担研究结果过于笼统无法[178]与现实公共卫生工作相结合的问题。3.不足与局限当然，本研究也存在着诸多不足之处，因而研究结论也应比较审慎地予以看待。首先，不同文化背景的专家对各类失能所致损失的轻重存在着不同的认识，这种文化差异很可能对专家给出的PTO值造成影响。由于本研究中所咨询的专家仅限国内，而且绝大部分来自军队，因而所得慢性高原病疾病负担疾病权重值还不具有国际可比性，它只能被视为一个区域性的疾病权重值。但考虑到本研究的根本目的在于服务于中国军队高原卫勤保障工作，专家的文化差异对研究结果影响并十分严重。其次，有一些学者认为PTO法的可重复性不如时间权衡法（TTO，Time-trade-off）[179]法高，因而更推荐使用TTO法用于建构疾病权重值。但考虑到TTO法容易让专家将自己本人作为考量的对象，不利于站在一个“客观”立场上思考问题，因此，本研究仍选用了PTO法，并通过德尔菲流程，经三轮专家咨询使专家达成一致，从而基本上克服了PTO法可重复性偏低的问题。第三，基于单个病例逐一累计计算疾病负担的方法对数据量的要求很大。然而，由于高原部队尚未建立一套完整的健康注册信息系统，本研究无法通过计算机系统高效率地调阅全部高原驻军健康数据加以分析研究，只能采用随机抽样的方法选取一部分有代表性的部队单位进行实地调查研究。这不仅大大增加了研究的工作量而且还可能造成选择性偏倚的问题，其结论是否可以推广到整个高原军队人群还有待进一步的研究加以证实。第四，本研究在计算中设DALY近似等于YLD，即认为在高原军队中不存在慢性97 第三军医大学博士学位论文高原病造成死亡的情况。然而，是否能够完全排除慢性高原病致死的情况还有待进一步讨论。为避免其他疾病造成的混杂，本研究未将青海慢性高原病问卷以外的其他症状纳入考虑，尽管慢性高原病的症状可能并不仅仅局限于青海慢性高原病问卷所列的七个，这有可能导致漏报了部分疾病负担。此外，本研究假设所有患者的慢性高原病持续时间均为全年，且症状的严重程度在一年内不变，这样估算虽然有利于简化操作但可能有失精确。最后，理论上疾病负[161]担研究应评估某一种疾病在某一地区特定人群中的变化趋势，但本研究由于时间所限仅完成了两个相邻年度的横断面调查，所获数据尚不足以分析慢性高原病在高原军队人群中的变化趋势。因此，未来对高原军队人群疾病负担进行长期持续的监测是十分必要的。（五）结论本部分研究结果显示，慢性高原病给军队人群造成了非常严重的疾病负担。具有较高的驻地海拔、较大的年龄、较长的高原服役时间、吸烟习惯以及从事工程专业等特征的军队人群，更容易发生慢性高原病，且慢性高原病的疾病负担也更为严重。此外，血压和心率与慢性高原病的患病率及疾病负担也呈正相关关系，这提示军队慢性高原病患者存在着进行性的心血管调节机能的损害，需要采取相应的卫勤措施予以应对。四、小结本部分之内容为军队慢性高原病人群水平影响因素分析研究，包括军队慢性高原病社区水平影响因素分析和军队慢性高原病疾病负担评估及影响因素分析两个相互平行的研究内容。这两部分的内容既相互区别又紧密联系，共同勾勒出当前军队慢性高原病的宏观图景。慢性高原病的卫勤保障是高原军队后勤保障工作中的重点和难点之一。本研究通过严密的数理推导发现或证实了一系列与军队慢性高原病密切相关的人群水平影响因素，采用国际通行的方法标准对军队慢性高原病的疾病负担进行了定量的评估，确证了慢性高原病给军队造成疾病负担的严重性，指出了军队慢性高原病疾病负担评估对于卫勤保障的重要意义，剖析了影响军队慢性高原病发生发展以及造成军队慢性高原病疾病负担的宏观因素，为高原卫生勤务学的研究迈出了坚实的一步。研究结果可以为军队高原健康促进计划、健康补偿政策、人员轮换策略等卫勤保障工作及军队管理工作提供科学的依据。98 第三军医大学博士学位论文有关部门应对军队人群慢性高原病的疾病负担问题给予足够的重视，并采取合理的措施，以控制慢性高原病在军队人群中的肆虐，减轻广大高原官兵的疾病负担，从根本上保持和提升驻守高原部队的士气和战斗力。为达到上述目标，当前高原军队卫勤保障工作应着力于，加大药品补给、供氧系统建设方面的投入；对承担工程任务的军事人群应加强针对性强的卫生防护与保健支持；在广大高原官兵中推行吸烟控制与健康防护教育；根据驻地海拔、驻守时间、从事专业建立科学合理的轮换机制和补偿机制。此外，本研究还为未来高原卫生勤务学的研究提供了新的研究线索。从学科发展建设的角度着眼，在未来的研究中应重点关注驻地城市化水平对军队慢性高原病的影响，以探寻相关医学社会学因素影响军队慢性高原病流行趋势的规律。同时，还应将DALY作为一项有效的军队高原公共卫生测量工具在实际工作中大力推广，将其应用到军队高原全疾病谱的研究测量之中，评估高原全军兵种的整体疾病负担，从而为高原后勤保障与军队管理工作提供更为精确的数据支撑。99 第三军医大学博士学位论文第四部分针对军队高原病的卫勤保障对策建议中国的高原主要分布在新疆、西藏、青海等省区，其次是云南、甘肃、四川等省的某些地区，战略位置十分重要。在高原地区各型高原病是造成军队战斗力和生存能力减损的关键因素。对于军队这一武装集团而言，它不仅仅是一项医学问题，更是一项后勤问题，甚至是一项具有战略意义的军事问题。正因为如此，针对军队高原病的卫勤保障工作就具有了非常重要的军事价值。在前面几部分的研究中，本课题发现了一系列军队人群水平高原病影响因素，测算了这些因素的效应水平，构建了军队急性高原病的数学模型，评估了军队慢性高原病的疾病负担。在这一部分中，本课题将以此为依据有针对性地提出军队急、慢性高原病的卫勤保障对策建议。在提出针对急、慢性高原病的卫勤保障对策前，有必要首先对高原地区的自然地理环境的特点做简要的分析与介绍。首先，高原地区的大气压力低。随着高原海拔高度的上升大气压力随之降低，空气变得稀薄，因而大气中的氧分压也随之降低。氧分压降低达到一定程度后，会造成人体血红蛋白无法正常携氧，从而引起人体一系列不良反应和病理改变。这也是造成高原病的根本原因。其次，高原地区的气温和湿度低。高原地区气候寒冷，气温随海拔的降低而降低。海拔每升高一千米，气温大约下降6℃。此外，高原地区风速快，空气湿度低。在海拔三千米高度，空气相对湿度只相当于平原地区的三分之一。再者，高原地区气候恶劣，各类灾害多。由于地形及海拔高度对气候影响，高原地区除寒冷、多风、干燥外，气象现象变幻无常，冬季许多道路由于大雪封山而且无法通车。高原地区常见的自然灾害有雪崩、风暴、冰川侵蚀、泥石流和地震，这些自然灾害常造成人畜死亡，交通阻塞。高原道路条件差，运输困难也是高原地区的重要特点。高原地区整个地势是西北高东南低，山地占总面积的70％，其余为盆地、起伏地和少数河谷冲积平原。地形极其复杂。道路建设成本远远高于内地，不仅施工困难，而且养护压力大；再加之自然灾害多，交通工具燃料利用率低、故障率高，交通运输极其困难。此外，高原地区还具有人口稀、地方性疾病较多的特点。高原地区荒凉偏僻，生存条件较差，经济发展程度底，而且人口稀少，居民点分散。由于高原地区环境恶劣，卫生条件差，又是牧区，各类传染病分布较广。100 第三军医大学博士学位论文一、针对军队急性高原病的卫勤保障对策（一）针对军队急性高原病的卫勤保障特点分析军事医学上的高原一般是指，海拔三千米以上的地区。超过这个海拔高度，低压缺氧的生物学效应开始变得明显。急性高原病是高原任务部队进驻高原地区过程中和到达任务地域初期的常见病和多发病，对军队人员进入高原早期的作业能力影响很大。要做好针对该病的卫勤保障工作，首先需要总结和归纳进驻高原军事行动中军队卫勤保障的特点。首先，在高原地区各类伤病的救治难度显著升高。高原最主要的问题是缺氧，加之气压低，湿度低，风速大，身体水分极易散失。缺氧使机体抵抗力和耐受不良环境的能力急剧下降，一旦发生某种伤病，病情、伤情非但不易自行好转，反而极易加重，同时也很容易出现各类并发症，给医疗救治带来很大困难，致使卫生减员大幅增高。另一方面，军队人员在高原地区发生伤病后，由于心肺功能减弱、失血、失液等问题，还会进一步加重缺氧，从而使情况进一步恶化。其次，伤病员后送困难。高原驻军单位存在着小、散、远的特点，医疗单位数量少层级底，道路情况复杂，后送路线曲折漫长且易受气候影响，许多地区甚至不通车辆，加之高原部队的交通工具在数量和质量上也存在一些不足，使伤病员医疗后送变得十分困难。此外，由于后送过程中往往要翻越一些海拔更高的地区，从而增加了伤病员后送的危险。此外，高原地区药品器材的保障难度大。部队进驻高原地区执行军事行动，由于高原特发病多，除需要常规种类的药品、器材外，专用药材需要量大，长途药材运输不便，就地取材和筹措也很困难。许多高原卫生装备具有造价高、体积大、耗材多、维修保养困难的特点，导致某些高原卫生装备落实到位比较困难；个别情况下，装备虽然落实到位，但由于保障和维护不利而无法正常使用。（二）基于急性高原病人群水平影响因素的卫勤保障对策研究中所得军队急性高原病人群影响因素的风险值可用作不同条件下进驻高原军事行动卫勤保障计划拟制、卫勤资源配置的参考，以下结合各类军队急性高原病人群水平影响因素逐一进行分析讨论。①民族与籍贯根据目前掌握的情况来看，在构成高原任务部队群体的主要民族中，除藏族以外的其他民族均对急性高原病存在较高的易感性，且这种易感性在这些非藏民族中并没有明显差别。藏族军人群体无论其是否出生在较低海拔的地区对急性高原病都101 第三军医大学博士学位论文有很好的抵抗能力。因此，在高原任务部队中应安排一定数量的藏族军人，并使之尽可能均匀地分布于各个班排；而急性高原病的预防措施和宣传教育工作应针对全部非藏族军人进行。本研究还发现不同兵源地的军人群体，其急性高原病发病率是不同的。来自海拔较低地区的军人群体急性高原病易感性较来自海拔较高地区者更强。因此，高原任务部队尤其是有高原快速反应任务的部队应尽可能吸纳西部地区的兵员，在执行高原进驻行动前和任务中对来自低海拔地区的军人应重点加强卫生防护。②烟酒嗜好仅就本研究的结果而言，尚未发现具有吸烟或饮酒嗜好的军人群体更易罹患急性高原病。但这里所指的吸烟或饮酒习惯仅限于在进驻前，并不能排除在进驻途中吸烟、饮酒而诱发急性高原病的风险。因此，在无明确的高原进驻任务条件下，并不一定需要通过控制烟、酒来预防急性高原病；但当部队接到进驻任务的条件下，或在执行进驻任务前和进驻路途中，仍然非常有必要控制烟酒。③药物预防实践和研究均证明祖国传统医药能够提高人体对高原缺氧的耐受能力，减少或减轻急性高原病的发生或症状，对急性高原病防治效果良好。目前这类药物已有许多剂型问世，并被广泛采用。部队在执行高原进驻任务前，应尽可能采取药物预防措施，将预防用药按时、按量发放到人，并做好宣传教育工作，让每一名参与高原任务的干部、战士都能正确地服用预防药物。这些用于急高原病预防的中成药虽然具有价格低廉、效果良好的优点，但也普遍存在着起效较慢的问题。因此，预防用药应尽可能提早进行，避免因临时用药而无法达到理想的防治效果的问题。在执行紧急任务前，可采取中西药相结合的措施，先服用例如乙酰唑胺类的西药作为应急措施，同时配发中成药以巩固预防效果。④海拔变化海拔高度无疑是决定急性高原病发病的根本因素。目的地与出发地的海拔均对军队急性高原病的发病有显著影响。在制定卫勤保障计划的过程中，应认真考虑海拔变化，不仅考虑任务地的绝对高度还应将出发地到目的地的相对高度纳入考量。根据前面研究结论中所得出的风险水平数值，可以大致估算急性高原病发病的规模，从而合理配备相应的卫勤资源。然而，由于海拔高度是一种刚性的影响因素，人为干预的空间极其有限。除了合理配备卫勤资源外，就是在军事行动允许的条件下尽可能避免过大的海拔跨度或102 第三军医大学博士学位论文给予官兵以阶梯适应的时间。例如，执行高原任务应尽可能优先考虑驻地较高的部队，或将任务部队先行配置在海拔较高的出发地。再如，在低海拔驻地的部队向高原地区机动的过程中，应尽可能将总体行程依据海拔梯度划分成若干阶梯分段实施，即使是空运也应考虑在中等海拔的机场实施转场。⑤输送方式由于登高速率较低，陆地运输较空运的急性高原病发病概率可能更小，但陆路运输更容易使军队人员暴露在恶劣的环境中，如大风、严寒、尘土以及不良路况造成的颠簸。因此，在常规条件下进驻高原优先考虑陆路运输，但有必要改善陆路运输条件。这中间不仅包括卫勤保障还涉及其他专业勤务，如军需勤务、营房勤务、交通运输勤务等。首先，陆路进驻条件下应配备充足的卫生人员和药品器材，每台运兵车辆应配有至少一名卫生员并携带品量充足药品和至少一套高原病急救器材。其次，应配备必要的防寒保暖物资，提高伙食供给标准保障任务部队在途中享有优良的饮食。第三，有必要改善主要干线的路况，采用性能更为优越的车辆，降低运输途中不必要的体力消耗。此外，还应加强沿途兵站的建设，改善住宿条件尤其是保暖和供氧设施，保证军队成员在每一个兵站都能得到良好的休息环境，加速军人对高原环境的适应。与陆路运输相比，空运进驻高原途中的问题相对较少，但到达目的地后潜在的风险更大。一方面，由于空运登高速率极高，军队成员一旦到达目的地即面临剧烈的气压环境改变，很可能造成部队大面积急性高原病的暴发。另一方面，由于缺少适应过程，任务部队中容易产生麻痹大意的思想，忽视眼前的发病危险。因此，在实施空运前除了采取必要的药物预防措施外，非常有必要做好有关急性高原病常识的宣讲，以提升官兵的预防意识。在空运到达目的地后，如果军事条件允许，应妥善安排部队人员休整，避免体力劳动。同时，应在目的地准备充足的急性高原病治疗药品和急救器材，并组织驻扎在当地的医疗人员搞好日夜巡诊，随时发现症状苗头，及时采取救治措施，争取急性高原病的早期发现与早期治疗。待新进驻部队度过一周的“危险期”后，再组织适当的训练或分派适度的任务。⑥紧急任务对军队人群这一特殊群体而言，在紧急条件下快速进驻并执行军事任务是一种不可避免的情况。在这种情况下，许多高原病的防治原则都无法贯彻，如阶梯适应或减少体力消耗等原则在紧急进驻高原军事行动中几乎不可能实施。因此，只能在103 第三军医大学博士学位论文满足军事需求的前提下，通过强化卫勤保障来克服或缓解这种不利的局面。考虑到紧急进驻条件下军队人群中无可避免地会大面积发生急性高原反应，因而必须给予执行紧急高原任务的部队配备最为精良的高原病防护器材，最为有效的防治药物以及技术最为熟练的医护人员。同时，还应做好必要的医疗后送准备，配备足够的医疗后送能力，并做好相应的应急预案，以保证随时能将紧急任务中的重症急性高原病病员安全快速地后送至低海拔救治场所。⑦进驻季节在寒冷的气候条件下，急性高原病的发病呈显著上升趋势。因此，如果军事条件允许应尽量在较为温暖的季节向高原地区运送军队人员。如在寒季执行进驻任务，可根据寒季进驻的风险值增配相应的卫生资源，并做好沿途和目的地的防寒保暖工作，改善军队成员的饮食营养，尤其避免感冒的发生。针对感冒问题，在进驻任务实施前就应做好筛查，尽量避免存在呼吸道感染症状的军队成员进驻高原的情况；在进驻途中，必须及时发现感冒患者，并给予有效的控制和治疗；在抵达目的地后，相应的防病措施也不应松懈。（三）军队急性高原病发病预测模型在卫勤保障中的应用策略[180]美国军事医学专家Blood等曾经指出，在拟制军事行动计划的过程中，对疾病和非战斗外伤的预计与对伤亡的预计具有同等至关重要的意义。为做好军队急性高原病的防治，力争提早做好卫勤准备、精确实施卫勤保障，科学地进行军队急性高原病预计是一项必不可少的环节。有很多因素被认为与急性高原病相关，并对该病发病具有预测价值。然而，这些指标往往测量周期长、所需费用高、具有创伤并且依赖先进的技术设备支持，这些特性均不利于在军队这样的大规模人群中实施，尤其对于中国这样的发展中国家更是如此。因此，本课题通过研究，发现了一系列具有预测价值的军队急性高原病人群水平影响因素，并以此构建了军队急性高原病多因素发病预测模型。本研究所建立的模型可用于部队进驻高原前急性高原病发病的预计。针对不同类型的军事行动，可将相应的变量纳入急性高原病发病预测模型，从而得出部队急性高原病发病的风险概率。通过预估部队人群急性高原病的发病风险概率，一方面，卫勤决策部门可以科学、合理、有针对性地调配药品、医疗设备、随队军医和卫生员等卫勤资源，以期实施精确保障；另一方面，指挥员可以据此评估初进高原部队的整体作业能力，合理地做好军事行动的组织计划，使军事行动的指挥决策更加现实可行，从而确保军事任务的顺利完成。当然，也必须认识到此次建立模型的局限104 第三军医大学博士学位论文性——回顾性研究因其固有的缺陷决定了它的预测值不可能达到尽善尽美的程度。此模型的优势在于，它为军队高原任务卫勤保障工作提供了一项简便、快捷的急性高原病预测评估工具，可以在较短的时间内利用较易获取的指标数据，对军队急性高原病发病风险做出适时、适当的预计。（四）急性高原病的后送策略针对急性高原病卫勤保障的重点在于及时发现初期症状并采取正确的治疗措施。对于轻型急性高原病而言，考虑到其症状较轻且随着进入高原时间的延长可以自愈，只要随队配备必要的药物和氧气并采取正确的治疗措施就能够满足救治需求，因而一般不考虑对病员实施后送，但应严格限制其体力活动。若症状表现得较为严重，一般情况下应考虑在沿途兵站休息、服药、吸氧。对于危重的高原肺水肿、高原脑水肿患者，应根据实际情况采取正确的救治措施，首先控制病情的发展，在病情稳定的条件下，将其就近转送至医疗条件较好且海拔相对较低的地区继续治疗，转送路线应避免海拔升高的路段。二、针对军队慢性高原病的卫勤保障对策（一）针对军队慢性高原病的卫勤保障特点分析虽然同样属于高原低压缺氧环境所致疾病，但慢性高原病与急性高原病的性质不同，在发病时间、起病过程、症状表现、影响方式、病程转归、防治措施等诸多方面与急性高原病都有着很大的差异。因此，这就使得针对慢性高原病的卫勤保障具有诸多自身的特点。首先，慢性高原病对健康影响深远，卫勤保障难度高。慢性高原病起病缓慢而且具有渐进性、累积性、顽固性的特征。慢性高原病对初进高原军队人群的影响并不明显，它随着军队人员在高原的持续驻守而逐步显现。该病的外在表现为一系列人体对高原环境适应不全的症状，内在实质则是低压缺氧对人体造血、神经、心血管、呼吸、消化、泌尿、免疫、生殖等各系统的渐进性损害。该病对军队人员的影响非但不会随着高原驻守时间的延长而逐渐减轻或消失，相反，它会随着驻守时间的延长而日趋严重。而且，这种损害具有明显的累积效应，即使患者脱离高原环境后其损害的后果在相当长一段时间内也很难彻底消除。因此，这就大大增加了针对军队慢性高原病的卫勤保障工作的难度。其次，慢性高原病危害潜移默化，“隐性”卫勤保障需求大。两种类型的高原病相比较而言，急性高原病对卫勤保障的需求更趋于“显性”，而慢性高原病对卫勤保障的105 第三军医大学博士学位论文需求更趋于“隐性”。军队慢性高原病往往不易引起有关部门的足够重视。一方面，是由于慢性高原病初期症状一般并不显著，病情发展也较为缓慢，经过一个时期高原生活的军队人员已经具有一定的高原适应性，因此慢性高原病的症状及危害不易引起关注。另一方面，是由于长期驻守高原的军事任务趋于常态化，慢性高原病在多数情况下不会给军队的日常工作造成明显的影响，因而直接保障需求并不十分强烈。然而，慢性高原病对军队人员健康和军人作业能力的不良影响仍然是客观存在的。它呈现为一种缓慢的“侵蚀性”特征。这一点在本课题军队慢性高原病疾病负担研究中已经得到了证实。如果放任这种“侵蚀”存在和发展，势必削弱高原军队的战斗力，不仅降低高原军队人员日常工作的效能，而且为未来可能发生的军事行动埋下隐患。因此，可以认定军队慢性高原病的卫勤保障需求实际上是很大的，其卫勤保障工作的重要性并不亚于急性高原病。此外，慢性高原病病程长卫勤保障具有持续性。慢性高原病的病程很长，自进驻高原后半年左右即逐步起病，贯穿驻守高原的全部时间，即便回归低海拔地区后，其病理改变和症状表现仍然存在。这就使得针对军队慢性高原病的卫勤保障工作具有持续性的特点。因此也就决定了军队慢性高原病的卫勤保障必须是全程化的。考虑到预防为主的疾病防治原则，自部队进驻初期这种保障工作即应开始；考虑到部队驻守高原期间慢性高原病的致病因素持续存在，驻守期间针对该病的卫生勤务保障亦不可以间断；考虑到慢性高原病的持续性，即使军队患者脱离高原环境后还需要落实健康监测与促进康复的卫生勤务保障工作。（二）军队慢性高原病的预防策略军队慢性高原病的卫勤保障应贯彻以防为主防治结合的方针。在实际工作中，虽然不能改变高原地区低压缺氧的大环境，但仍然能够通过一系列卫勤保障措施避免、延缓慢性高原病的发病。首先，在常驻高原部队日常管理工作中要贯彻劳逸结合的原则。高原地区不论何类军兵种，均应避免过度疲劳工作。一般条件下应保证广大干部、战士拥有充足的睡眠和休息时间，随着驻地海拔的增高睡眠和休息时间也应适当予以延长，而工作时间则应适当予以缩短。其次，应注意加强驻高原官兵们的膳食营养。高原地区应给予干部、战士高热量、高蛋白的饮食，尽可能增加新鲜蔬菜水果的供应，保障充足洁净的饮用水。在补给条件较差的地区应为官兵提供复合维生素片剂。为增强广大高原官兵的食欲，应设法改善日常膳食的品质，增加膳食花样，必要时可给予健胃消食药物，以保证106 第三军医大学博士学位论文官兵的进食量，以满足机体营养需要。第三，应组织驻高原官兵合理进行锻炼。实践证明，适当的体育锻炼能够增强人体对缺氧的耐受能力，因而是完全必要的。例如散步、慢跑、呼吸操等等均有益于增强体质，同时还应给予高原官兵适当的心理训练，促使他们精神饱满和情绪乐观。此外，还应做好其他疾病的防治工作，尤其是要强化呼吸道感染的预防和治疗工作，以避免有关疾病的协同效应。（三）基于慢性高原病人群水平影响因素的卫勤保障对策①药品投入药品投入与慢性高原病的患病率有密切的关系，充足的药品投入有利于降低军队慢性高原病的患病率。慢性高原病的特点和高原驻守任务的性质决定了针对军队慢性高原病卫勤保障的重要形式之一是长期不间断的药物防治。因此，对于高原军队人群必须提供充足、有效、不间断的药品保障，尤其是高原病特需药品的补给。由于高原地区地域广大，交通不便，自然环境恶劣，社会经济发展水平普遍偏低，部队单位必须具有相当强的自我保障能力。军队有关部门应当加大在这方面的投入力度，搞好军队高原药品的储备与补给工作，使高原部队的药品在品种和数量上能够实时得到补充和更新，确保满足高原基层一线单位的药品需求。②集中供氧系统目前，许多高原部队基层单位都安装了集中供氧系统。研究实践证明，如能够有效地使用集中供氧系统，可以有效缓解高原官兵的缺氧问题，降低军队慢性高原病的患病率。然而，当前在供氧系统的配备和使用上，仍然存在着一系列的问题。首先，一部分单位虽然安装了集中供氧设备，但由于油料、电力以及维修保养方面存在问题，导致供氧系统无法正常运行，从而造成宝贵卫生装备资源的浪费。其次，一部分小、散、远单位尚未安装此类集中式供氧设备，致使高原卫勤保障存在一些“死角”。此外，部分高原基层单位在供氧设备的使用方面缺乏指导，在设备日常使用与维护方面尚不够科学合理。因此，有关部门应加大在集中供氧设备方面的投入力度，不仅要落实各高原部队单位集中供氧系统的配备与安装，还要保证相应的油料、电力及维修保养能够及时跟进，以确保大型卫生装备能够正常运转，避免卫生装备的闲置与浪费；同时，还要检查各单位设备的使用情况，做好相关的督导工作，确保集中供氧系统能够充分发挥作用。③军兵种（单位、人员工作性质）慢性高原病在不同工作性质的军队人群中间分布是不均匀的，无论是患病率107 第三军医大学博士学位论文还是疾病负担都呈现这一特点。本研究中将高原军队人群的工作性质大致分为作战、工程、后勤三大类进行研究。其中，从事工程作业的的高原军队人群其慢性高原病患病率和疾病负担均为最高，其次是普通作战人员，而从事后勤工作的军队人群其慢性高原病患病率和疾病负担则相对较低。因此，在高原军队卫勤保障工作中有必要重点加强对工程作业人群的预防保健、卫生防护以及健康体检工作。应体现以人为本的精神，制定更为科学合理的工作标准并抓好落实；根据军队成员在高原地区从事的工种和工作时间有计划地安排适当的体检与轮换。应重点加强具有工程性质的部队单位的卫生基础设施建设和药品器材投入。此外，还应建立和完善高原职业病认定与补偿机制，保护高原官兵的切身利益，消除他们的后顾之忧。④社会环境社会环境对于慢性高原病的发生发展也具有明显的影响作用。本研究显示，在其他各项因素均相同的条件下，驻地位于城镇的军队人群其慢性高原病患病率要高于位于乡村或野外的军队人群。结论虽然如此，但其中可能有着较为复杂的机制。一般认为，城镇地区的各项生活条件要好于乡村和野外，然而城市化中的某些因素可能是军队慢性高原病的潜在危险因素。鉴于目前在这一方面尚不明确，因而需要通过较长时间的卫生监测和调查研究对相关因素加以探寻。当然，高原城市化水平与军队慢性高原病的关系还是需要引起有关部门的重视。一方面，应着手做好有关卫生资料的收集与统计，为进一步的科学研究提供必要的数据来源；另一方面，应加强重点地区军队慢性高原病防护与治疗。⑤吸烟习惯尽管在流行病生态学研究中并未发现部队单位的吸烟率与其慢性高原病患病率存在显著意义，但是，如本文第三部分中所陈述的原因，吸烟对于慢性高原病的影响仍然是不能被排除的。综合考虑慢性高原病疾病负担研究的结果，吸烟行为仍然是慢性高原病的危险因素之一。吸烟人群的慢性高原病患病率及慢性高原病疾病负担均显著高于非吸烟人群。因此，在高原部队中实施吸烟控制是非常有必要的。首先，应在高原官兵中间大力宣传吸烟的危害，普及有关的保健知识，提升自觉戒烟的意识。其次，应制定限制吸烟的规章制度，有步骤地实施限烟或戒烟计划，逐步降低高原官兵中吸烟者的比例与吸烟者每天的吸烟量。此外，对于高原部队中的吸烟者人群，特别是烟龄较长、吸烟量较大的人群应重点予以关注，做好这类人员的体检工作，争取做到慢性高原病的早发现、早诊断、早治疗。108 第三军医大学博士学位论文⑥高原服役时间高原服役时间与军队慢性高原病的关系十分密切。随着服役时间的延长，慢性高原病的发病风险逐渐增加，人群患病率逐步上升，患者病情日趋恶化，疾病负担也不断加重。因此，对于不同高原服役年限的军队人群应采取有针对性的卫勤保障措施。对于具有较长高原服役时间的军队人群应采取重点保护的措施，在体检、保健、治疗、康复等方面给予一定政策性倾斜。例如，适当延长高服役时间人员的休假时间，缩短他们的体检周期，提高他们的医疗服务标准，有计划地安排他们进行疗养，并建立必要的人员轮换机制和劳动补偿机制。对于较短高原服役时间的军队人群应有针对性地实施卫勤保障。对于未患病人员应采取预防性措施，通过宣传教育、营养支持、适应性训练等措施，降低慢性高原病的发病风险，对于已经检出慢性高原病的人员应重点进行疾病的控制和治疗，通过合理用药、合理用氧、心理干预等措施控制病情促其好转，避免或延缓症状的加重。（四）针对军队慢性高原病疾病负担的卫勤保障对策慢性高原病作为一种具有多种症状的慢性病，患者病程长、症状复杂，给高原军队人群的工作、生活带来持续性影响，严重侵蚀军队的战斗力。因此，对军队慢性高原病的疾病负担问题不可小觑，其卫勤保障措施应从对症和对因两个方面着手。首先，应采取有效措施缓解慢性高原病的主要症状以减轻军队人群的疾病负担。本研究发现，在慢性高原病的七种主要症状中，头痛、失眠、气短心悸是造成疾病负担的最主要症状。因而，卫勤保障措施应重点针对这三项症状进行。例如，针对头痛可给予止痛药，严重失眠可给予安眠药，气短心悸可给予丹参等药物改善心肌供氧。用药应贯彻中西医相结合的原则，充分发挥祖国医学的优势，辩证施治，长期服药。除使用药物以外还应综合运用适应性训练、营养支持、心理疏导等措施，力求最佳的疗效。其次，针对慢性高原病病因可考虑采取有效措施缓解军队慢性高原病患者的缺氧状况。对于症状较轻的患者可以适当安排他们吸氧，对于症状较为严重的患者应适当安排返回平原休假、疗养，对于病情特别严重的患者可以考虑将其转移至海拔相对较低的地区工作。此外，有必要考虑为高原军队成员建立健康档案，实施健康管理，记录他们疾病负担的变化情况，并根据累计负担给予适当的补偿。当然，仅测算慢性高原病单一病种的疾病负担，对于高原军队的健康管理以及卫勤保障工作来说还是远远不够109 第三军医大学博士学位论文的。因此，应当考虑采取有效的方法并建立相应的机制，对高原军队人群实施全面的疾病负担测评。（五）慢性高原病的后送对于发现较早、病情较轻的军队慢性高原病群体，应立足于就地治疗、长期治疗。以现实条件而言，高原基层单位的医疗机构能够满足轻度慢性高原病患者的治疗，后送治疗既浪费卫勤资源也没有必要。对于病情较重、患病时间较长的慢性高原病人群，可以考虑适当后送休养、治疗。军队慢性高原病病员的医疗后送除了考虑救治机构的级别外，还应重点考虑救治机构所在地区的海拔高度。随着病情严重程度的增加应将患病人员转送至较高级别的医疗机构和较低海拔的地区。从长期治疗的角度考虑，降低海拔高度比提升救治机构级别更为重要。此外，还应充分利用返回平原的休假时间对患有慢性高原病的人员进行康复治疗。以指导性康复为主，原则上不应影响他们的假期生活安排。三、小结军队急、慢性高原病的卫勤保障工作具有不完全相同的特点和需求，需要有针对性地实施卫勤保障。军队急性高原病的卫勤保障工作应重点针对大部队进驻高原军事任务；目标在于提高军队人群进驻高原初期的作业能力，促其快速适应高原环境；关键在于做好急性高原病的发病预测，根据预测正确拟定卫勤保障计划。军队慢性高原病的卫勤保障工作应重点针对长期驻守高原的军队人群；减缓、减轻高原环境对官兵的不良影响，促进人群健康，保持部队在高原地区的战斗力；关键在于减轻军队人群慢性高原病的疾病负担，形成长效的卫勤保障机制。急、慢性高原病的根本病因都是高海拔带来的低压缺氧，但众多人群水平影响因素，例如医疗条件和行为方式等，对其在军队人群中的发生、发展也会产生很大的影响。急性高原病主要和高原军事任务本身的一些特征（方式、季节）有关，慢性高原病则与驻守时间、生活条件、职业类型有关。在实施针对军队高原病卫勤保障的过程中，需要把握各类高原病人群水平影响因素，从而科学分配卫生资源，合理制定保障计划，有效采取干预措施。同时，还应在卫勤保障的实践中积累数据、总结经验、查找不足，通过再分析、再研究、再论证，不断修正和完善卫勤保障理论，使军队高原卫勤保障的工作水平不断提高。110 第三军医大学博士学位论文全文总结中国拥有长达四千余公里的高原边境线，其间和印度、不丹、尼泊尔、巴基斯坦、塔吉克斯坦等多个国家接壤。这里也是进出中亚的交通要冲，地缘战略地位十分重要。目前，中印边境仍然存在着诸多大面积的争议地区，加之复杂的历史、政治原因，目前仍是国家的重要作战方向。随着国际、国内形势的发展变化，这一地区甚至可能成为主要作战方向。同时，高原地区又是多民族聚集的地区，恐怖主义、分离主义和极端民族主义的破坏活动从未停止，甚至日益猖獗。维护边疆稳定、民族团结的任务日趋艰巨。高原地区环境恶劣自然灾害频发，高原任务部队还需要承担繁重的抢险救灾任务。可以预见，高原地区很可能成为军事活动最为密集、行动样式最为繁多的核心战略区域之一，成为边境空地联合作战、反恐维稳、抢险救灾、安保警戒等多样化军事任务的重要舞台。在如此背景下，大规模部队人群将会频繁进出高原、长期驻守高原，甚至在高原地区进行高强度、高对抗性的军事行动。本研究认为，高原军事行动的顺利执行有赖于科学高效的后勤保障，要实现科学高效的高原后勤保障就必须在突出重点的基础上搞好各项专业勤务的协同，而高原后勤保障中各项专业勤务的协同需要围绕其中的关键勤务——高原卫生勤务这个中心加以实施。因此，提升高原卫生勤务的保障能力意义尤为重大，高原卫生勤务学的相关研究亦将成为高原军事后勤学研究领域的重大课题。随着高原地区政治、经济、军事形势的发展变化，高原军队卫勤保障呈现出新的需求与特点。首先，信息化条件下的高原联合作战，将打破军兵种界限，实现高度一体化，这就要求指挥体制纵短横宽、保障力量联合编成、保障技术高度融合。因此，高原军事医学技术研究必须着眼于联勤保障，充分考虑多军兵种人员的现实需求。其次，高原地区复杂的安全形势、多种类型的安全威胁，要求建立卫勤保障长效机制，以保障高原边境封控、反恐维稳和国防建设等长期军事活动的顺利进行。因此，卫勤保障乃至后勤保障需要针对大量长期驻守高原的军事人员，结合高原地区有限的医疗卫生资源，着眼于军队的健康促进和作业能力的提高。第三，从新时期军事部署格局来看，跨区机动、跨区兵力运用将成为一种重要手段和方式。因此，需要针对快速进入高原的大批军事人员，结合其高强度军事行动的实际和保障条件，开展相应的勤务保障工作。随着医学技术的进步和健康观念的转变，卫勤保障的着力点和研究视角也需要111 第三军医大学博士学位论文作出相应的转变与调整。当前，高原军队卫勤保障的重点正在由伤病救治、疾病预防向健康维护和健康促进转变；并且突破传统后勤服务保障的范畴，通过提高人员军事作业能力直接服务于战斗力生成。从军事医学技术发展的角度看，强调在一定军事应用环境下，最大限度发挥现有卫勤资源实现最大限度的保障效益；强调突破传统学科领域框架，从多学科融合的角度，形成解决现实问题的卫勤保障理论。因此，高原卫生勤务学研究需要顺应时代发展的要求，突破过去单纯从个体水平出发“只见树木不见森林”的医学研究模式，同时也要避免那种脱离医学实际空泛探讨概念、理论的研究模式，开展既能够紧密结合医学基础，又能够深入联系保障实际的卫生勤务学研究。而本项目的研究实践正是为了适应当前这种需求而开展的实践与探索，因而兼具鲜明的探索性与应用性特点。本项课题在国内外有关高原病人群水平影响因素研究尚少，尤其是大规模人群研究基本处于空白状态的条件下，对青藏高原典型军队人群开展相关研究，在一定程度上开拓了高原卫生勤务学的研究道路，开启了这一领域新的研究局面。本项目还将多个相关学科的观点方法加以整合，以宏观的视角审视军队急、慢性高原病的发病规律；将医学社会学、流行病学中的概念、方法引入高原卫生勤务学的研究领域，探索人口结构、行为方式、卫生资源配置、自然-社会环境对高原病的影响规律；采用回顾性方法与现况研究相结合，社会科学方法与医学方法相结合的研究模式探寻军队高原高原病防治策略。同时，本研究力求在宏观层面将针对急、慢性高原病的卫勤保障研究加以整合，提出较为系统的、具有较好实用性的军队高原病卫勤保障理论，为高原军队的卫勤保障实践提供了有价值的参考。作为具有探索性意义的应用型研究，本课题尽量利用现有资料，采用回顾性或横断面研究的方法，力图以最少的研究投入，最短的研究时间争取最有价值的研究成果，既做到为当前的高原卫勤保障工作服务，又能够为进一步的研究工作打开局面铺平道路。本研究选定新-藏线与青-藏线沿途及周边的高原任务部队为研究对象，采用随机方法选取大样本量的研究对象，对军队急、慢性高原病人群水平影响因素进行分析研究，研究具有比较良好的代表性，能够反映当前军队高原病的实际情况。其中，军队急性高原病人群水平影响因素研究采用了回顾性的方法，在初步分析现有病历资料的基础上，深入高原部队卫勤部门收集近年来详尽的急性高原病病历资料，进行更为全面深入的研究分析。通过数理推导与逻辑分析，得出了一系列对于军队高原卫勤保障具有直接应用价值的急性高原病人群水平影响因素，定量描述了这些因素的作用水平，并构建了可操作性较好的军队进驻高原急性高原病发病风险112 第三军医大学博士学位论文预测模型。本研究采用流行病生态学的研究方法，在2009和2010年两个年度，对上述两大研究地区三大类驻守高原的部队单位慢性高原病的情况进行了调查研究。通过深入的分析，同样得出一系列对于卫勤保障具有直接应用价值的慢性高原病人群水平影响因素，定量描述了这些影响因素的作用水平，还首次测算了军队慢性高原病的疾病负担，并分析了造成疾病负担的影响因素。本课题在因素分析、模型研究、疾病负担评估的基础上，结合高原卫勤保障特点提出了针对急、慢性高原病的卫勤保障对策建议。针对高原病卫勤保障的对策重点结合各项人群水平影响因素展开，并探讨了急性高原病预测模型的运用和慢性高原病疾病负担的控制，此外还提出了急、慢性高原病的医疗后送策略。毋庸讳言，本研究仍然存在着一些缺点与不足。首先，本研究中对急性高原病人群水平影响因素的分析是基于既往多个单位的病例资料，因而指标选取受到病历资料本身的限制。不同单位、不同批次的病历资料在项目设置、诊断标准、录入人员等方面还无法做到完全的统一。第二，本研究对慢性高原病人群水平影响因素的研究分析是基于流行病生态学方法，而该方法存在固有的生态学偏倚（EcologicalFallacy）问题，尽管研究中针对此问题进行了比较严格的控制，但潜在的风险仍然不能排除。第三，慢性高原病疾病负担的分析是基于横断面研究，尽管完成了两个相邻年份的调查，但还不能做到对发病趋势进行全面的分析。第四，由于本研究基本属于回顾性分析与现况调查分析，因此对因果关系的论证能力有限，所得之结论还有待前瞻性研究加以验证。此外，本研究虽然采取了一系列的质量控制手段，有关项目参数也都在可允许的范围之内，但是对一些混杂因素的处理还是显得过于简单，造成了一些数据的损失与信息的压缩。例如，对于存在缺失值的病例采用了单纯删除的办法，虽然能够满足分析需要，但牺牲了样本量。鉴于上述情况，本次研究仍可视为阶段性研究，需要以此次研究的结果为线索设计进一步的前瞻性研究，在未来的研究中纳入更为全面的指标项目，引入标准化程度更高的测量手段，采用更为精密的统计分析方法，进行更为深入的逻辑推导，从而验证既往的结论，并争取更新的发现。同时，还可以考虑在未来的研究中纳入本次研究中所提出的卫勤保障干预措施，验证其可行性与有效性。总之，针对军队高原病的卫勤保障工作是是一项长期而艰巨的任务，需要广大卫勤理论工作者不断创新卫勤保障理论，为高原卫勤保障实践提供科学的理论支撑。高原卫生勤务学研究需要在理论与实践的交互作用中，不断探寻新方向、把握新特点、采纳新方法、得出新观点，让卫勤保障理论通过“螺旋式”上升而不断拓展，在不113 第三军医大学博士学位论文断完善理论体系的基础上，为军队高原卫勤保障工作实践提供理论指引。本项研究正是顺应了这一时代需求而开展的。相信本项研究的成果不仅能够在高原卫生勤务学领域的科研工作起到抛砖引玉的作用；而且能够为广大高原基层部队卫勤工作者提供有价值的理论参考，帮助他们不断创新卫勤保障模式；还能够为有效降低军队高原病的发、患病率，消除或减轻广大官兵的高原病症状，降低高原病对军队人群的不良影响，保持和提升高原任务部队的战斗力有所贡献。114 第三军医大学博士学位论文致谢本研究是在导师高钰琪教授的悉心指导和耐心帮助下完成的。在校期间，导师的谆谆教诲和严格要求使我在工作、学习、生活上都取得了很大的进步，开阔了眼界，增长了见识。同时，导师严谨的治学态度和诚恳坦荡的处世原则也使我终生受益。在此，对导师的精心培养表示衷心感谢。本研究得到了第三军医大学训练部医学教育研究室陈俊国教授；第三军医大学高原军事医学系卫生勤务学教研室黄朝晖副教授、郑然副教授；兰州军区乌鲁木齐总医院陶发胜副教授等专家的悉心指导和帮助，在此表示衷心的感谢。特别要感谢接受征询的众位专家，感谢她们在百忙中抽出时间，以严谨科学的态度帮助我完成本课题。本人在学习、研究期间，得到了李健杰、杨小东、陈光伟、游海燕、余璇等位老师，以及骈涛、边瑛、徐浩铜、贺买宏等同学在生活和学习上的关心和帮助，在此表示诚挚的谢意。此外，还要感谢所有在我漫长求学、求知道路上帮助过我的老师、同学、朋友们!最后，感谢多年来我的父母亲人对我学业的默默支持。115 第三军医大学博士学位论文参考文献[1]高钰琪.高原军事医学[M].重庆:重庆出版社,2005.[2]李素芝.高原病学[M].拉萨:西藏人民出版社,2001.[3]陶发胜,曹金军,方立,等.基层部队急救训练存在的问题及对策[J].西南国防医药,2011,11:1255-1256.[4]陶发胜,何新建,高钰琪,等.刍议高原战时医疗后送机动力量能力建设[J].西南国防医药,2011,3:323-325.[5]陶发胜,何新建,高钰琪,等.卫生勤务概念的重新审视[J].西南国防医药,2011,6:666-667.[6]陶发胜,何新建,高钰琪,等.勤务概念释义[J].西南国防医药,2011,8:906-907.[7]李立明,叶冬青等.流行病学[M].北京:人民卫生出版社,2005.[8]H.H.Huang,etal.,Alternationsofheartratevariabilityatloweraltitudeinthepredicationoftrekkerswithacutemountainsicknessathighaltitude,ClinJSportMed,vol.20,pp.58-63,Jan2010.[9]B.BasnyatandD.R.Murdoch,High-altitudeillness,Lancet,vol.361,pp.1967-74,2003.[10]HoughtonMifflinHarcourt,TheAmericanHeritageMedicalDictionary.Boston:HoughtonMifflinCompany,2007.[11]A.Arregui,etal.,Migraine,polycythemiaandchronicmountainsickness,Cephalalgia,vol.14,pp.339-41,Oct1994.[12]W.C.Cockerham,MedicalSociology.Beijing:PearsonEducationAsiaLimitedandPeikingUniversityPress,2005.[13]C.Moll,etal.,GrossDomesticProduct(GDP)andproductivityofschizophreniatrials:anecologicalstudy,BMCPsychiatry,vol.3,p.18,Dec52003.[14]R.S.Heyderman,etal.,Theincidenceandmortalityformeningococcaldiseaseassociatedwithareadeprivation:anecologicalstudyofhospitalepisodestatistics,ArchDisChild,vol.89,pp.1064-8,Nov2004.116 第三军医大学博士学位论文[15]S.S.daCunha,etal.,Ecologicalstudyofsocio-economicindicatorsandprevalenceofasthmainschoolchildreninurbanBrazil,BMCPublicHealth,vol.7,p.205,2007.[16]L.R.Kerr-Pontes,etal.,InequalityandleprosyinNortheastBrazil:anecologicalstudy,IntJEpidemiol,vol.33,pp.262-9,Apr2004.[17]K.E.Pickett,etal.,Widerincomegaps,widerwaistbands?Anecologicalstudyofobesityandincomeinequality,JEpidemiolCommunityHealth,vol.59,pp.670-4,Aug2005.[18]P.R.Ward,etal.,HowequitableareGPpracticeprescribingratesforstatins?:anecologicalstudyinfourprimarycaretrustsinNorthWestEngland,Internationaljournalforequityinhealth,vol.6,p.2,2007.[19]R.Maheswaran,etal.,ImpactofNHSwalk-incentresonprimarycareaccesstimes:ecologicalstudy,BMJ(Clinicalresearched),vol.334,p.838,2007.[20]M.Jones,etal.,Influenceofpractices'ethnicityanddeprivationonaccesstoangiography:anecologicalstudy,BrJGenPract,vol.54,pp.423-8,Jun2004.[21]E.Perea-Milla,etal.,EstimationoftherealpopulationanditsimpactontheutilisationofhealthcareservicesinMediterraneanresortregions:anecologicalstudy,BMCHealthServRes,vol.7,p.13,2007.[22]G.Damiani,etal.,Anecologicalstudyontherelationshipbetweensupplyofbedsinlong-termcareinstitutionsinItalyandpotentialcareneedsfortheelderly,BmcHealthServicesResearch,vol.9,Sep242009.[23]W.B.Grant,Ecologicalstudyofdietaryandsmokinglinkstolymphoma,AlternMedRev,vol.5,pp.563-72,Dec2000.[24]C.EmslieandR.Mitchell,Aretheregenderdifferencesinthegeographyofalcohol-relatedmortalityinScotland?Anecologicalstudy,BMCPublicHealth,vol.9,Feb162009.[25]J.Didkowska,etal.,Lungcancermortalityatages35-54intheEuropeanUnion:ecologicalstudyofevolvingtobaccoepidemics,BritishMedicalJournal,vol.331,pp.189-191,Jul232005.[26]K.GuldbrandssonandS.Bremberg,Twoapproachestoschoolhealth117 第三军医大学博士学位论文promotion--afocusonhealth-relatedbehavioursandgeneralcompetencies.Anecologicalstudyof25Swedishmunicipalities,HealthPromotInt,vol.21,pp.37-44,Mar2006.[27]D.Stanistreet,etal.,Women'sempowermentandviolentdeathamongwomenandmeninEurope:anecologicalstudy,JEpidemiolCommunityHealth,vol.4,pp.257-265,2007.[28]A.Seidler,etal.,CancerriskamongresidentsofRhineland-Palatinatewinegrowingcommunities,JournalofOccupationalMedicineandToxicology,vol.3,p.12,2008.[29]C.J.Williams,etal.,Geographiccorrelationbetweendeprivationandriskofmeningococcaldisease:anecologicalstudy,BMCPublicHealth,vol.4,Jul262004.[30]Z.E.S.Guildea,etal.,Differencesinriskofmortalityunder1yearofagebetweenruralandurbanareas:anecologicalstudy,PublicHealth,vol.119,pp.442-447,May2005.[31]珍曲,向远根.西藏藏族急性高原病发病调查[J],高原卫生资料,1994,24:7-8.[32]张军峰,马宽军.急性高原病流行病学调查[J].中华实用医学,2003,3:100.[33]童世君.进驻高海拔区人群急性高原脑水肿流行病学调查评论[J].医学信息:下旬刊,2009,270:270.[34]张雪峰,叶平安,陈晓峰.高原施工人群急性重型高原病患病率调查[J].高原医学杂志,2005,15:7-9.[35]郑然,周世伟.构建急性高原病易感者预测模型的方法学研究[J].中国临床康复,2005,9:160-162.[36]游海燕.急性高原病多指标神经网络BP模型诊断分析[J].中国卫生统计,2008,25:484-486.[37]刘运胜,易东,李维民.青年军人急性高原病医学地理差异聚类分析[J].西南国防医药,2005,15:145-147.[38]王岩飞,次旦群佩,孙红娟.体重指数与急性高原病发病的相关分析[J].中华急诊医学杂志,2006,15:85-86.118 第三军医大学博士学位论文[39]曹祯吾,贺彪.高原红细胞增多症的流行病学研究[J].西藏科技,1995,1:25-32.[40]张富生,王文明,郭伟.高原病临床流行病学调查报告[J].中国工业医学杂志,1998,11:50.[41]黄跃,姜泗元,彭东.高原环境下高原病再发的流行病学研究[J].西南国防医药,2004,14:599-601.[42]黄跃,李素芝,郭灵常.高原环境下急性高原病预后与慢性高原病关系的随访研究[J].高原医学杂志,2002,12:1-3.[43]黄跃,王学凯,郭灵常,等.高原环境下慢性高原病预后与其相互转型关系的临床流行病学研究[J].西南国防医药,2003,13:6-8.[44]张西洲,崔建华,王宏运.驻喀喇昆仑山和西藏阿里高原部队慢性高原病流行病学调查[J].临床军医杂志,2006,34:609-611.[45]F.C.Breslin,etal.,Anecologicalstudyofregionalvariationinworkinjuriesamongyoungworkers,BMCPublicHealth,vol.7,p.91,2007.[46]K.L.Quarrie,etal.,EffectofnationwideinjurypreventionprogrammeonseriousspinalinjuriesinNewZealandrugbyunion:ecologicalstudy,BMJ,vol.334,p.1150,Jun22007.[47]F.Rivas-Ruiz,etal.,GeographicvariabilityoffatalroadtrafficinjuriesinSpainduringtheperiod2002-2004:anecologicalstudy,BMCPublicHealth,vol.7,p.266,2007.[48]B.Honigman,etal.,Acutemountainsicknessinageneraltouristpopulationatmoderatealtitudes,Annalsofinternalmedicine,vol.118,pp.587-92,1993.[49]B.Basnyat,etal.,Disorientedandataxicpilgrims:anepidemiologicalstudyofacutemountainsicknessandhigh-altitudecerebraledemaatasacredlakeat4300mintheNepalHimalayas,Wilderness&environmentalmedicine,vol.11,pp.89-93,2000.[50]S.-H.Wang,etal.,EpidemiologyofacutemountainsicknessonJadeMountain,Taiwan:anannualprospectiveobservationalstudy,Highaltitudemedicine&biology,vol.11,pp.43-9,2010.[51]K.Okumiya,etal.,Comprehensivegeriatricassessmentofelderlyhighlanders119 第三军医大学博士学位论文inQinghai,ChinaII:theassociationofpolycythemiawithlifestyle-relateddiseasesamongthethreeethnicities,GeriatrGerontolInt,vol.9,pp.342-51,Dec2009.[52]M.Schneider,etal.,Acutemountainsickness:influenceofsusceptibility,preexposure,andascentrate,MedSciSportsExerc,vol.34,pp.1886-91,Dec2002.[53]D.R.Wagner,etal.,VariablescontributingtoacutemountainsicknessonthesummitofMtWhitney,WildernessEnvironMed,vol.17,pp.221-8,Winter2006.[54]R.D.Vann,etal.,Statisticalmodelsofacutemountainsickness,HighAltMedBiol,vol.6,pp.32-42,Spring2005.[55]刘莉,邢玉梅.氰化高铁血红蛋白测定方法的质量控制[J].山西医药杂志,2005,34(2):169.[56]A.GuijarroMorales,etal.,Acutemountainsickness,AnMedInterna,vol.7,pp.375-8,Jul1990.[57]R.Karniol,FightingontheRoofoftheWorld,Jane'sDefenceWeekly,vol.30,p.30,1998.[58]F.J.Bia,Currentpreventionandmanagementofacutemountainsickness,YaleJBiolMed,vol.65,pp.337-41,Jul-Aug1992.[59]D.L.Gilbert,Thefirstdocumenteddescriptionofmountainsickness:theAndeanorPariacacastory,RespirPhysiol,vol.52,pp.327-47,Jun1983.[60]T.Y.Wu,etal.,ReducedincidenceandseverityofacutemountainsicknessinQinghai-Tibetrailroadconstructionworkersafterrepeated7-monthexposuresdespite5-monthlowaltitudeperiods,HighAltMedBiol,vol.10,pp.221-32,Fall2009.[61]L.P.QueirozandA.M.Rapoport,High-altitudeheadache,CurrPainHeadacheRep,vol.11,pp.293-6,Aug2007.[62]T.Wu,etal.,Ataxia:anearlyindicatorinhighaltitudecerebraledema,HighAltMedBiol,vol.7,pp.275-80,Winter2006.[63]C.Pesce,etal.,DeterminantsofacutemountainsicknessandsuccessonMountAconcagua(6962m),HighAltMedBiol,vol.6,pp.158-66,Summer2005.120 第三军医大学博士学位论文[64]S.Jafarian,etal.,Respiratoryratewithinthefirsthourofascentpredictssubsequentacutemountainsicknessseverity,ArchIranMed,vol.11,pp.152-6,Mar2008.[65]M.Burtscher,etal.,PredictionofsusceptibilitytoacutemountainsicknessbySaO2valuesduringshort-termexposuretohypoxia,HighAltMedBiol,vol.5,pp.335-40,Fall2004.[66]P.J.Fagenholz,etal.,Opticnervesheathdiametercorrelateswiththepresenceandseverityofacutemountainsickness:evidenceforincreasedintracranialpressure,JApplPhysiol,vol.106,pp.1207-11,Apr2009.[67]O'Connor,etal.,Changesinoxygensaturationandopticnervesheathdiameterhelppredictacutemountainsicknessinindividualsathighaltitude(vol51,pg477,2008),AnnalsofEmergencyMedicine,vol.52,pp.34-34,Jul2008.[68]H.M.Karinen,etal.,Predictionofacutemountainsicknessbymonitoringarterialoxygensaturationduringascent,HighAltMedBiol,vol.11,pp.325-32,Winter2010.[69]G.H.Kamimori,etal.,Catecholaminelevelsinhypoxia-lnducedacutemountainsickness,AviatSpaceEnvironMed,vol.80,pp.376-80,Apr2009.[70]F.Zhou,etal.,Associationofhsp70-2andhsp-homgenepolymorphismswithriskofacutehigh-altitudeillnessinaChinesepopulation,CellStressChaperones,vol.10,pp.349-56,Winter2005.[71]J.L.RupertandM.S.Koehle,Evidenceforageneticbasisforaltitude-relatedillness,HighAltMedBiol,vol.7,pp.150-67,Summer2006.[72]M.A.PashaandJ.H.Newman,High-altitudedisorders:pulmonaryhypertension:pulmonaryvasculardisease:theglobalperspective,Chest,vol.137,pp.13S-19S,Jun2010.[73]J.B.West,EnglishtranslationofNomenclature,classification,anddiagnosticcriteriaofhighaltitudediseaseinChina,HighAltMedBiol,vol.11,pp.169-72,Summer2010.[74]G.Savourey,etal.,EvaluationoftheLakeLouiseacutemountainsicknessscoringsysteminahypobaricchamber,Aviation,space,andenvironmental121 第三军医大学博士学位论文medicine,vol.66,pp.963-7,1995.[75]C.Banwell,etal.,Bodymassindexandhealth-relatedbehavioursinanationalcohortof87,134Thaiopenuniversitystudents,Journalofepidemiologyandcommunityhealth,vol.63,pp.366-72,2009.[76]F.M.Biro,etal.,Bodymassindexandwaist-to-heightchangesduringteenyearsingirlsareinfluencedbychildhoodbodymassindex,TheJournalofadolescenthealth:officialpublicationoftheSocietyforAdolescentMedicine,vol.46,pp.245-50,2010.[77]B.Morkedal,etal.,Mortalityfromischaemicheartdisease:age-specificeffectsofbloodpressurestratifiedbybody-massindex:theHUNTcohortstudyinNorway,Journalofepidemiologyandcommunityhealth,vol.65,pp.814-9,2011.[78]D.W.HosmerandS.Lemshow,Appliedlogisticregression.NewYork:Wiley-Interscience,2000.[79]C.G.Blood,etal.,Implicationsformodelingcasualtysustainmentduringpeacekeepingoperations,Militarymedicine,vol.167,pp.868-72,2002.[80]S.Jafarian,etal.,Respiratoryratewithinthefirsthourofascentpredictssubsequentacutemountainsicknessseverity,ArchivesofIranianmedicine,vol.11,pp.152-6,2008.[81]V.Ziaee,etal.,AcutemountainsicknessinIraniantrekkersaroundMountDamavand(5671m)inIran,Wilderness&environmentalmedicine,vol.14,pp.214-9,2003.[82]S.Gaillard,etal.,Awareness,prevalence,medicationuse,andriskfactorsofacutemountainsicknessintouriststrekkingaroundtheAnnapurnasinNepal:a12-yearfollow-up,HighAltMedBiol,vol.5,pp.410-9,Winter2004.[83]T.Wu,etal.,Tibetansatextremealtitude,Wilderness&environmentalmedicine,vol.16,pp.47-54,2005.[84]T.Y.Wu,etal.,ReducedincidenceandseverityofacutemountainsicknessinQinghai-Tibetrailroadconstructionworkersafterrepeated7-monthexposuresdespite5-monthlowaltitudeperiods,Highaltitudemedicine&biology,vol.10,pp.221-32,2009.122 第三军医大学博士学位论文[85]P.H.HackettandR.C.Roach,High-altitudeillness,TheNewEnglandjournalofmedicine,vol.345,pp.107-14,2001.[86]M.D.Harris,etal.,High-altitudemedicine,Americanfamilyphysician,vol.57,pp.1907-14,1924-6,1998.[87]P.BartschandB.Saltin,Generalintroductiontoaltitudeadaptationandmountainsickness,ScandJMedSciSports,vol.18Suppl1,pp.1-10,Aug2008.[88]Y.Zhang,etal.,Climatechangeandthetransmissionofvector-bornediseases:areview,Asia-Pacificjournalofpublichealth/Asia-PacificAcademicConsortiumforPublicHealth,vol.20,pp.64-76,2008.[89]G.W.Rodway,etal.,High-altitude-relateddisorders--PartI:Pathophysiology,differentialdiagnosis,andtreatment,HeartLung,vol.32,pp.353-9,Nov-Dec2003.[90]N.P.Mason,etal.,Coughfrequencyandcoughreceptorsensitivitytocitricacidchallengeduringasimulatedascenttoextremealtitude,EurRespirJ,vol.13,pp.508-13,Mar1999.[91]L.Dumont,etal.,Efficacyandharmofpharmacologicalpreventionofacutemountainsickness:quantitativesystematicreview,BMJ,vol.321,pp.267-72,Jul292000.[92]R.C.Roach,etal.,Exerciseexacerbatesacutemountainsicknessatsimulatedhighaltitude,JApplPhysiol,vol.88,pp.581-5,Feb2000.[93]P.H.Hackett,etal.,Theincidence,importance,andprophylaxisofacutemountainsickness,Lancet,vol.2,pp.1149-55,Nov271976.[94]D.R.Murdoch,AltitudeIllnessAmongTouristsFlyingto3740MetersElevationintheNepalHimalayas,JTravelMed,vol.2,pp.255-256,Dec11995.[95]WHO.BMIclassification.Available:http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html[96]T.S.Simonson,etal.,Geneticevidenceforhigh-altitudeadaptationinTibet,Science,vol.329,pp.72-5,Jul22010.[97]J.H.Cui,etal.,[EffectsofRholidaonthefreeradicalmetabolismandserumcreatinekinaseafterexerciseatplateau],Hangtianyixueyuyixuegongcheng=123 第三军医大学博士学位论文Spacemedicine&medicalengineering,vol.14,pp.448-51,2001.[98]X.Zhang,etal.,TheeffectofRholidaandAcetazolamideonSleepDeprivationandMetabolismofOxygenFreeRadicalsAfterExhausitiveExerciseofHighlandServicemen,JournalofPreventiveMedicineofChinesePeople'sLiberationArmy,vol.19,pp.266-268,2001.[99]K.Hirata,etal.,Obesityasriskfactorforacutemountainsickness,Lancet,vol.2,pp.1040-1,Oct281989.[100]G.Ri-Li,etal.,Obesity:associationswithacutemountainsickness,Annalsofinternalmedicine,vol.139,pp.253-7,Aug192003.[101]F.A.Moraga,etal.,Acutemountainsicknessinchildrenandtheirparentsafterrapidascentto3500m(Putre,Chile),WildernessEnvironMed,vol.19,pp.287-92,Winter2008.[102]F.A.Moraga,etal.,AcutemountainsicknessintouristswithchildrenatLakeChungara(4400m)innorthernChile,Wilderness&environmentalmedicine,vol.13,pp.31-5,2002.[103]X.Zhang,etal.,Roleofsixdifferentmedicinesinthesymptomaticscoresofbenignformofacutemountainsickness,MedicalJournalofNationalDefendingForcesInNorthwestChina,vol.24,pp.341-343,2003.[104]R.C.Roach,etal.,Howwelldoolderpersonstoleratemoderatealtitude?,WestJMed,vol.162,pp.32-6,Jan1995.[105]B.Honigman,etal.,Acutemountainsicknessinageneraltouristpopulationatmoderatealtitudes,AnnInternMed,vol.118,pp.587-92,Apr151993.[106]Y.Gao,HighAltitudeMilitaryMedicine,1ed.Chongqing:ChongqingPress,2005.[107]S.Li,HighAltitudeDisease.Lhasa:TibetanPeople'sPress,2001.[108]C.C.Monge,etal.,Pathophysiologyandepidemiologyofchronicmountainsickness,IntJSportsMed,vol.13Suppl1,pp.S79-81,Oct1992.[109]F.Leon-Velarde,etal.,Theroleofmenopauseinthedevelopmentofchronicmountainsickness,AmJPhysiol,vol.272,pp.R90-4,Jan1997.[110]S.Sun,etal.,Breathingandbrainbloodflowduringsleepinpatientswithchronicmountainsickness,JApplPhysiol,vol.81,pp.611-8,Aug1996.124 第三军医大学博士学位论文[111]J.Zhuang,etal.,HypoxicventilatoryresponsivenessinTibetancomparedwithHanresidentsof3,658m,JApplPhysiol,vol.74,pp.303-11,Jan1993.[112]L.S.Curran,etal.,VentilationandhypoxicventilatoryresponsivenessinChinese-Tibetanresidentsat3,658m,JApplPhysiol,vol.83,pp.2098-104,Dec1997.[113]F.C.Breslin,etal.,Anecologicalstudyofregionalvariationinworkinjuriesamongyoungworkers,BMCPublicHealth,vol.7,pp.-,May232007.[114]M.M.Zaman,etal.,Non-biochemicalriskfactorsforcardiovasculardiseaseingeneralclinic-basedruralpopulationofBangladesh,JEpidemiol,vol.14,pp.63-8,Mar2004.[115]N.Wang,etal.,Perceivedhealthasrelatedtoincome,socio-economicstatus,lifestyle,andsocialsupportfactorsinamiddle-agedJapanese,JEpidemiol,vol.15,pp.155-62,Sep2005.[116]J.Iralu,etal.,RiskfactorsforHIVdiseaseprogressioninaruralsouthwestAmericanIndianpopulation,PublicHealthRep,vol.125Suppl4,pp.43-50,Jul-Aug2010.[117]S.London,Communitycharacteristicshelpshapewomen'sdecisionsonwhethertogivebirthinahealthfacility,IntFamPlanPerspect,vol.32,pp.52-3,Mar2006.[118]叶为民,亦应南,周天舒.食用鱼露与福建省胃癌死亡率关系的流行病学研究[J].中国公共卫生,1997,13:188-190.[119]顾惠心,杨志刚,金秀媛.流感流行生态学的流行病学研究[J].中华流行病学杂志,1996,17:77-79.[120]赵玉婉.环境有机氯污染与结肠癌及乳腺癌发病率的关系[D].浙江:浙江大学,2003.[121]钱序.广东外来未婚女工生殖健康行为的生态学因素及干预探索研究[D].上海:复旦大学,2008.[122]L.Cai,etal.,Fishsauceandgastriccancer:anecologicalstudyinFujianProvince,China,WorldJGastroenterol,vol.6,pp.671-675,Oct2000.[123]X.Ren,etal.,Type2diabetesmellitusassociatedwithincreasedriskforcolorectalcancer:evidencefromaninternationalecologicalstudyandpopulation-basedrisk125 第三军医大学博士学位论文analysisinChina,PublicHealth,vol.123,pp.540-4,Aug2009.[124]张新民,俞顺章,沈杰.略论时序回归分析方法在流行病学生态学研究中的应用[J].中国公共卫生,1993,9:481-484.[125]T.Y.Wu,ChronicmountainsicknessontheQinghai-Tibetanplateau,ChinMedJ(Engl),vol.118,pp.161-8,Jan202005.[126]E.VargasandH.Spielvogel,Chronicmountainsickness,optimalhemoglobin,andheartdisease,HighAltMedBiol,vol.7,pp.138-49,Summer2006.[127]P.JinandF.Chen,MedicalStatisticMethod,3ed.Shanghai:FudanUniversityPress,2009.[128]F.Leon-Velarde,etal.,Consensusstatementonchronicandsubacutehighaltitudediseases,HighAltMedBiol,vol.6,pp.147-57,Summer2005.[129]R.Hong,etal.,Relationshipbetweenhouseholdwealthinequalityandchronicchildhoodunder-nutritioninBangladesh,Internationaljournalforequityinhealth,vol.5,p.15,2006.[130]F.G.DeMaio,etal.,Anaverage/deprivation/inequality(ADI)analysisofchronicdiseaseoutcomesandriskfactorsinArgentina,Populationhealthmetrics,vol.7,p.8,2009.[131]R.Plata,etal.,Angiotensin-converting-enzymeinhibitiontherapyinaltitudepolycythaemia:aprospectiverandomisedtrial,Lancet,vol.359,pp.663-6,2002.[132]J.L.Rupert,etal.,Selectivepressurehasnotactedagainsthypercoagulabilityallelesinhigh-altitudeamerindians,AnnalsofHumanGenetics,vol.67,pp.426-432,Sep2003.[133]M.Rivera-Ch,etal.,Treatmentofchronicmountainsickness:criticalreappraisalofanoldproblem,RespirPhysiolNeurobiol,vol.158,pp.251-65,Sep302007.[134]M.Rivera-Ch,etal.,Effectofacetazolamideonventilatoryresponseinsubjectswithchronicmountainsickness,RespirPhysiolNeurobiol,vol.162,pp.184-9,Aug312008.[135]H.Y.Kam,etal.,Roleofthespleenintheexaggeratedpolycythemicresponsetohypoxiainchronicmountainsicknessinrats,JApplPhysiol,vol.87,pp.1901-8,Nov1999.126 第三军医大学博士学位论文[136]J.T.ReevesandF.Leon-Velarde,Chronicmountainsickness:recentstudiesoftherelationshipbetweenhemoglobinconcentrationandoxygentransport,HighAltMedBiol,vol.5,pp.147-55,Summer2004.[137]T.Y.Wu,etal.,Whoshouldnotgohigh:chronicdiseaseandworkataltitudeduringconstructionoftheQinghai-Tibetrailroad,HighAltMedBiol,vol.8,pp.88-107,Summer2007.[138]E.W.Askew,Workathighaltitudeandoxidativestress:antioxidantnutrients,Toxicology,vol.180,pp.107-19,Nov152002.[139]S.X.Pei,etal.,ChronicmountainsicknessinTibet,QJMed,vol.71,pp.555-74,Jun1989.[140]J.BjorkandU.Stromberg,Effectsofsystematicexposureassessmenterrorsinpartiallyecologiccase-controlstudies,Internationaljournalofepidemiology,vol.31,pp.154-60,2002.[141]J.Wakefield,Acritiqueofstatisticalaspectsofecologicalstudiesinspatialepidemiology,EnvironmentalandEcologicalStatistics,vol.11,pp.31-54,Mar2004.[142]A.Kroeger,Anthropologicalandsocio-medicalhealthcareresearchindevelopingcountries,SocSciMed,vol.17,pp.147-61,1983.[143]P.Y.Katung,Socio-economicfactorsresponsibleforpoorutilisationoftheprimaryhealthcareservicesinaruralcommunityinNigeria,NigerJMed,vol.10,pp.28-9,Jan-Mar2001.[144]F.Leon-Velarde,etal.,Chronicmountainsicknessandchroniclowerrespiratorytractdisorders,Chest,vol.106,pp.151-5,Jul1994.[145]T.Y.Wu,TheQinghai-Tibetanplateau:howhighdoTibetanslive?,HighAltMedBiol,vol.2,pp.489-99,Winter2001.[146]I.S.AnandandT.Y.Wu,Syndromesofsubacutemountainsickness,HighAltMedBiol,vol.5,pp.156-70,Summer2004.[147]C.J.MurrayandA.K.Acharya,UnderstandingDALYs(disability-adjustedlifeyears),Journalofhealtheconomics,vol.16,pp.703-30,1997.[148]C.J.Murray,etal.,Theglobalburdenofdiseasein1990:summaryresults,127 第三军医大学博士学位论文sensitivityanalysisandfuturedirections,BullWorldHealthOrgan,vol.72,pp.495-509,1994.[149]C.J.Murray,Quantifyingtheburdenofdisease:thetechnicalbasisfordisability-adjustedlifeyears,BullWorldHealthOrgan,vol.72,pp.429-45,1994.[150]C.D.Mathers,etal.,TheburdenofdiseaseandinjuryinAustralia,BullWorldHealthOrgan,vol.79,pp.1076-84,2001.[151]孙建东,郭晓雷,李维卡,等.应用伤残调整寿命年测量山东省居民疾病负担[J].中国卫生经济,26(8):61-63.[152]N.S.Murthy,etal.,DisabilityadjustedlifeyearsforcancerpatientsinIndia,AsianPacJCancerPrev,vol.11,pp.633-40,2010.[153]K.Krishnamoorthy,etal.,BurdenofchikungunyainIndia:estimatesofdisabilityadjustedlifeyears(DALY)lostin2006epidemic,JVectorBorneDis,vol.46,pp.26-35,Mar2009.[154]WHO.(2004,Globalburdenofdisease2004update:disabilityweightsfordiseasesandconditions.Available:http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD2004_DisabilityWeights.pdf[155]J.A.Haagsma,etal.,Alternativeapproachestoderivedisabilityweightsininjuries:dotheymakeadifference?,QualLifeRes,vol.18,pp.657-65,Jun2009.[156]M.E.A.Stouthard,etal.,Disabilityweightsfordiseases:amodifiedprotocolandresultsforawesterneuropeanregion,EuropeanJournalofPublicHealth,vol.10,pp.24-30,2000.[157]C.N.McIntosh,etal.,ElicitingCanadianpopulationpreferencesforhealthstatesusingtheClassificationandMeasurementSystemofFunctionalHealth(CLAMES),ChronicdiseasesinCanada,vol.28,pp.29-41,2007.[158]C.GorberandSarah,Anewclassificationandmeasurementsystemoffunctionalhealth,September2003.[159]K.-S.HongandJ.L.Saver,Quantifyingthevalueofstrokedisabilityoutcomes:WHOglobalburdenofdiseaseprojectdisabilityweightsforeachlevelofthemodifiedRankinScale,Stroke;ajournalofcerebralcirculation,vol.40,pp.128 第三军医大学博士学位论文3828-33,2009.[160]Nationalburdenofdiseasestudies:apracticalguide(Edition2.0ed.).Available:www.who.int/healthinfo/nationalburdenofdiseasemanual.pdf[161]J.M.Melse,etal.,Anationalburdenofdiseasecalculation:Dutchdisability-adjustedlife-years.DutchBurdenofDiseaseGroup,AmJPublicHealth,vol.90,pp.1241-7,Aug2000.[162]P.H.vanBaal,etal.,Disabilityweightsforcomorbidityandtheirinfluenceonhealth-adjustedlifeexpectancy,PopulHealthMetr,vol.4,p.1,2006.[163]D.Ding,etal.,AssessingthediseaseburdenduetoepilepsybydisabilityadjustedlifeyearinruralChina,Epilepsia,vol.47,pp.2032-7,2006.[164]H.Vlajinac,etal.,BurdenofcancerinSerbia,CroatMedJ,vol.47,pp.134-41,Feb2006.[165]WHO.ICD2007,ChapterXIX,Injury,poisoningandcertainotherconsequencesofexternalcauses(S00-T98).Available:http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/index.htm?gt66.htm+T702[166]WHO.WHOdiseaseandinjuryregionalestimatesfor2004.Available:http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_regional/en/index.html[167]J.P.Richalet,etal.,AcetazolamideforMonge'sdisease:efficiencyandtoleranceof6-monthtreatment,AmJRespirCritCareMed,vol.177,pp.1370-6,Jun152008.[168]Z.W.Chao,etal.,HighAltitudePolycythemia,1ed.Beijing:MilitaryMedicalSciencePress,1996.[169]F.Sime,etal.,Ageasacauseofchronicmountainsickness(Monge'sdisease),IntJBiometeorol,vol.19,pp.93-8,Jun1975.[170]K.Otsuka,etal.,EffectofagingonbloodpressureinLeh,Ladakh,ahigh-altitude(3524m)community,bycomparisonwithaJapanesetown,BiomedPharmacother,vol.59Suppl1,pp.S54-7,Oct2005.[171]K.Otsuka,etal.,Chronoecologicalhealthwatchofarterialstiffnessandneuro-cardio-pulmonaryfunctioninelderlycommunityathighaltitude(3524m),comparedwithJapanesetown,BiomedPharmacother,vol.59Suppl1,pp.S58-67,129 第三军医大学博士学位论文Oct2005.[172]L.Bernardi,etal.,Ventilation,autonomicfunction,sleepanderythropoietin.ChronicmountainsicknessofAndeannatives,AdvExpMedBiol,vol.543,pp.161-75,2003.[173]E.C.Fletcher,Invitedreview:Physiologicalconsequencesofintermittenthypoxia:systemicbloodpressure,JApplPhysiol,vol.90,pp.1600-5,Apr2001.[174]D.PenalozaandJ.Arias-Stella,Theheartandpulmonarycirculationathighaltitudes:healthyhighlandersandchronicmountainsickness,Circulation,vol.115,pp.1132-46,Mar62007.[175]J.A.Calbet,Chronichypoxiaincreasesbloodpressureandnoradrenalinespilloverinhealthyhumans,JPhysiol,vol.551,pp.379-86,Aug152003.[176]P.Siques,etal.,Bloodpressureresponsesinyoungadultsfirstexposedtohighaltitudefor12monthsat3550m,HighAltMedBiol,vol.10,pp.329-35,Winter2009.[177]V.Ziaee,etal.,AcutemountainsicknessinIraniantrekkersaroundMountDamavand(5671m)inIran,WildernessEnvironMed,vol.14,pp.214-9,Winter2003.[178]S.AnandandK.Hanson,Disability-adjustedlifeyears:acriticalreview,Journalofhealtheconomics,vol.16,pp.685-702,Dec1997.[179]S.Robinson,Test-retestreliabilityofhealthstatevaluationtechniques:thetimetradeoffandpersontradeoff,HealthEcon,Nov32010.[180]C.G.BloodandE.D.Gauker,TherelationshipbetweenbattleintensityanddiseaseratesamongMarineCorpsinfantryunits,Militarymedicine,vol.158,pp.340-4,1993.130 第三军医大学博士学位论文文献综述人群水平健康影响因素研究在高原病领域的应用及展望PopulationLevelHealthDeterminantsResearchonFieldofHighAltitudeDiseaseandProspect一、问题的背景历史上传染病在人群中广泛流行，给人类带来极大的灾难，人们针对传染病进行深入的人群水平健康影响因素研究，采取防制措施并取得了良好的效果。随着各类传染病逐渐得到控制，人群水平健康影响因素又应用于研究非传染病特别是慢性病，例如，糖尿病、恶性肿瘤、心脑血管疾病乃至伤残。此外，人群水平健康影响因素的研究还应用于人群健康促进。人群水平健康影响因素是指作为研究对象的人群所具有的某种特征或经历，这里的特征或经历涉及的种类非常广泛，包括社会的、行为的、环境的、生物的、人口统计学的，当然还可能包含更广泛的相关因素。人群水平健康影响因素研究是以人群为观察和分析的单位，通过描述不同人群中某些因素的暴露状况与疾病的频率，[1]分析这些因素与疾病-健康之间的关系。根据研究过程的连续性可将其分为比较研究（ComparisonStudy）和趋势研究（TrendStudy）；根据研究的时间轴向可将其分为回顾性研究（RetrospectiveStudy）和前瞻性研究（ProspectiveStudy），根据研究者在研究过程中的作用可分为观察性研究（ObservationalStudy）和干预性研究（InterferenceStudy）。当然，从不同角度出发还有许多种分类，在此不一一列举。人群水平健康影响因素研究不仅可应用于制定疾病防治的具体措施，更可以应用于制定疾病防治的宏观政策。研究对象包括患者群体和健康群体。主要采用定量研究的方法，调查、收集人群中各类潜在的健康相关因素的状况，分析其与健康或疾病的关系，提出防治或健康促进对策，检验防治或健康促进效果，以降低乃至消除疾病对人群健康的影响。二、人群水平健康影响因素研究涉及的领域1.自杀和伤害领域自杀、自残作为人类一种特殊的文化行为长期受到学者们的关注，同时也是人群131 第三军医大学博士学位论文水平健康影响因素研究的一个重要方向。一些英国学者通过对人群水平影响因素的[2,,3]研究发现抗抑郁药物的广泛使用有助于降低自杀、自残率。公共政策对自杀率的[4]影响也受到学者关注，澳大利亚DavidM.Studdert，LyleC.Gurrin等，分析了该国车辆排放法对于用车辆废气自杀者数量的影响。类似的研究甚至涉及到监狱中各类[5]犯人的自残问题。人群水平健康影响因素分析同样非常广泛地应用于伤害领域的研究，包括工伤、[6]运动伤、事故伤等均有所涉及。FCurtisBreslin，PeterSmith等，探讨加拿大安大略省青年工人工伤发生率与地区因素、人口统计学因素和职业因素的关系。KennethL[7]Quarrie，SimonMGianotti等，分析了西班牙不同省份交通事故伤发生率的区域差异及主要地区影响因素。FranciscoRivas-Ruiz，EmilioPerea-Milla评价了安全防护教[8][9]育计划的实施对橄榄球运动脊柱损伤的保护作用。M.D.Tobin，J.Milligan等，探讨了兰切斯特南亚族裔的儿童发生人身事故的危险性问题。2.环境健康领域环境与健康问题同样是人群水平健康影响因素研究的重要方向，尤其在探讨地区环境差异与慢性非传染疾病及健康的关系时有着较大优势。目前研究涉及肿瘤、心血管疾病、呼吸系统疾病、精神疾病、老年人长寿等诸多方面。所谓区域[10]环境设定非常灵活，可以是小范围的。如OttoVisser，JoopHvanWijnen等，通过分析阿姆斯特丹机场附近区域各类恶性肿瘤的发病率的区域性差异探讨机场污染给附近居民健康带来的潜在威胁；也可以是全国乃至全球范围的，如SharifB.[11]Mohr，CedricF.Garland等，通过全球水平的研究，发现不同紫外线辐射强度与子宫内膜癌呈负相关，涉的国家达107个。在各类研究中，城市空气污染与健[12]康问题受到广泛关注。RaviMaheswaran，RobertP.Haining等，通过小区域研究论证了城市空气污染与冠心病之间的正相关关系。类似的研究也提供了空气污[13,14]染与心血管疾病相关性的证据。ChristofWolf分析了科隆空气污染与鼻窦炎[15]发病的关系。作为世界上人民最长寿的国家，环境与长寿受到日本学者的关注，KazushiOkamoto对多种环境因子对老年人群预期寿命的影响进行了分析，该研究[16]涵盖日本全国一都一道两府四十三县。环境污染带来的精神健康与残疾问题也[17]与群体水平健康影响因素密切相关，RaymondF.Palmera，StevenBlanchardb等，对得克萨斯州城乡汞的排放量与自闭症人数和残疾教育人数的关系进行了分析研究，并得出了正向相关的结论。132 第三军医大学博士学位论文3.传染病、饮食和肿瘤等领域由于各类传染病与社会环境、自然环境有密切的关系，人群水平健康影响因素研究在传染病的研究领域也得到了较为广泛的应用。研究探讨的内容广泛，从传统[18,19]的分析传染病传播媒介研究，到影响人群发生感染传染病流行的社会学因素分[20][21][22]析；从工业污染造成的感染流行，到气候因素与病原体感染的相关性分析；[23][24]从疫苗群体预防效果的评估，到公共卫生服务改革对传染病控制效果的检验。食品健康问题也可以通过人群水平健康影响因素分析加以研究。例如，A[25]Nkondjock，OReceveur研究发现，海洋鱼类食品有助于降低肥胖症和二型糖尿病[26]的发病率。MichaelStoneham，MichaelGoldacre等，的研究证实橄榄油有利于预防结肠癌。而ChisatoNagata则通过研究得出食用大豆有助于减低胃癌、心脏病的发[27]病危险的结论。肿瘤的人群水平健康影响因素研究也常见诸报道，这类研究一般与环境、生活习[10,18]惯、饮食、污染和地区差异等问题交织在一起，上述食品健康问题就是其中一[28]例。研究内容主要包括，区域发病率、死亡率的比较分析，以及环境危险因子的[18,29][30]追索，还有药物的群体效果分析。三、高原病人群水平健康影响因素研究1.国内高原病人群水平健康影响因素研究情况目前，国内有关急、慢性高原病个体、基因水平的研究较多，而从医学社会学、流行病学角度开展的群体层面的研究并不多见。国内较早的高原流行病学研究可以追溯到上世纪90年代中期。包括急性高原病、慢性高原病以及两者之间关系的研究。一些研究来自军队有关单位，也有许多地方科研机构的研究成果问世。[31]在急性高原病方面。珍曲、向远根等，通过现况调查进行病例对照研究，[32]分析汉藏男女青年人群间急性高原病发病的差异。张军峰、马宽军，采用随机抽取101名初到藏北地区移居青年男性回顾其发病经历的方法，探讨不同籍贯、不同体格及是否有吸烟嗜好的群体之间急性高原病发病水平的差异。童世君通过回顾2007-2008年进入可可西里、唐古拉山地区和藏北地区人群高原肺水肿的发病情况，[33]分析习服群体与非习服群体高原肺水肿发病的差异，及不同救治措施的预后。张[34]雪峰、叶平安等，通过队列研究，论证了“群体基础预防”对高原施工人群急性[35,36]重型高原病的保护作用。在模型研究方面，郑然、游海燕等，开展了比深入的研究，他们各自应用指标综合评价法和BP神经网络法，建立了急性高原病的发133 第三军医大学博士学位论文[37]病预测数学模型。此外刘运胜、易东等，采用聚类分析的方法，分析兵源地的地理因素与新兵人群急性高原病发病之关系。此外，还有一些关于急性高原病的单[38]因素分析。在慢性高原病的研究方面。曹祯吾，贺彪对西藏军区所辖西藏地区（不含阿里）既往部分慢性高原病的资料进行回顾，计算一些描述性的统计量，探讨地区、性别、[39]民族、年龄、劳动强度以及移居时间等因素对慢性高原病发病的影响。张富生，[40]王文明等，对青海南部的部分机关干部及企事业单位职工进行了医学社会学调查，[41-43]描述移居群体和世居群体之间的差异。黄跃等采用临床流行病学病例对照研究方法，对住院病例进行了回顾与随访，探讨急性高原病人群续发慢性高原病的危险度，初进高原的高原病患者群体再发高原病的危险程度，以及慢性高原病人群的预后与转归。上述研究主要在前藏地区，而在阿里地区及新疆开展研究的主要适当地[44]学者。张西洲、崔建华等，对驻喀喇昆仑山和西藏阿里高原部队慢性高原病的发病情况做了抽样调查，探讨了不同民族、海拔高度、驻守时间的人群以及干部与战士群体之间慢性高原病患病率的差异。国内研究存在的主要不足在于：(1)研究几乎全为回顾性研究，论证能力有限，而在现况研究、前瞻性研究、干预性研究和动态研究方面存在空白。(2)相当一部分研究中，研究对象存在着入选标准不明确、不严格，诊断标准不够不科学、不统一[6-8]的现象，使研究对象存在较大的系统性偏倚和选择性偏倚（如住院偏倚）。(3)多数研究统计方法比较原始、初级，以描述性报道为主，差异性检验多以t检验和卡方检验为主，个别采取了简单的线性相关分析和单因素方差分析，且在方法的使用及结果的解释上值得商榷处较多。(4)一些研究样本量虽大但分析不够精细，某些差异性结论的得出没有考虑到混杂因素的控制与校正。多数研究仅仅得出定性的差异判断，而没有计算相对危险度、归因危险度、比值比等重要指标，除第三军医大学部分研究外少有理论流行病模型的构建。(5)没有综合考虑环境、社会、宗教、心理、职业、人口统计学等因素对高原病的综合影响。2.国外高原病人群水平健康影响因素研究情况受到高原分布面积较小、海拔较较低等客观条件的限制，国外高原病人群水平研究的对象主要是登山者、旅行者、游客、滑雪者和朝圣者等，研究样本量较小，且以急性高原病的流行病学研究为多，取得的成果也较多。相对而言，世界其他国家尤其是发达国家长期居住在高原地区的人口非常稀少，慢性高原病人群水平研究显得相对不足。134 第三军医大学博士学位论文与国内研究类似，国外急性高原病人群水平研究也主要采取回顾病历资料的方法，分析不同人群间（如性别、年龄、民族）急性高原病发病率的差异，寻找危险因素[45]和保护因素。例如，MairerK，WilleM等，对东阿尔卑斯山地区游客和专业登山[46]运动员群体急性高原病的发病情况进行了对照分析。BasnyatB，SubediD等，对尼泊尔当地朝圣者群体进行了急性高原病流行病学调查，对性别因素进行了分析，[47]认为朝圣者女性群体患病危险几率较男性大。WangSH，ChenYC等，在对1066名登山者进行问卷调查的基础上，分析具有不同年龄、气象、目的地、预适应、登高速率、急性高原病史等特征人群的急性高原病发病率的差异。OkumiyaK，Sakamoto[48]R等，对高原地区老年人群进行了慢性高原病的调查，分析不同民族群体慢性高原病与生活习惯的关系。近年来，建立数学模型研究分析高原病成为国外学者广泛采用的方法，学者们在[49-52]急性高原病（预测）模型领域做了大量研究。通过标准化问卷的调查，测量登山者群体急性高原病发病情况，同时调查、测量收集相关变量，包括体格、嗜好、用药、病史、预适应、登高方式、人口统计学特征等人群水平指标。进而采用多元回归的统计方法，建立发病（预测）模型，探讨各类人群水平影响因素与急性高原病的发病关系，并计算各类危险（保护）因子的风险（保护）水平。然而，不同学者的研究的结论差异较大甚至相互对立。国外研究存在的问题主要有以下几点：(1)和国内研究相似，以回顾性研究为主，有一部分现况调查，而前瞻性研究、干预研究不足，论证力度有限；(2)研究主要关注急性高原病人群水平影响因素，而在慢性高原病人群水平影响因素研究方面有所欠缺；(3)在分析环境、生理、社会等多因素方面较国内研究全面深入，但限于样本量，一些结论还有待进一步验证。四、人群水平健康影响因素的主要研究方法人群水平健康影响因素研究的特征在于关注群体而非个体，人群的定义可以是[53]时间的也可以是空间的或是兼而有之。同时，必须收集大量的相关数据资料。一般而言，研究项目包括如下几类：(1)人口统计学资料，如年龄、性别、民族、职业、受教育水平、社会阶层等。(2)社会环境资料，如国民收入、交通状况、贫富差距、社会剥夺、社会发展度、公共投入水平等。(3)自然环境资料，如海拔、光照、经纬度、温湿度、降水、水质、地形地貌、元素含量、污染物水平等。(4)干预措施资料，如某项政策的推行、某项教育的开展、某种药物的应用、某种器材的推广等。(5)行135 第三军医大学博士学位论文为资料，如吸烟、饮酒、娱乐、饮食偏好、宗教信仰等。(6)卫生学资料，如发病率、死亡率、伤残率、预期寿命、药物消耗量、床位数量、医疗机构数量、医护人员数量等。此外，还可能有一些根据特定研究测量的数据。研究资料的来源相当广泛，最普遍的是利用现有资料，也可适当做一些现况调查作为补充。许多资料来自一些权威部门的官方网站，既真实可靠又方便快捷。例如，联合国相关部门、世界卫生组织、世界银行等。有些数据来自国家或地区相关政府部门的常规统计记录，这些记录可能是公开出版的，也可能是通过专门渠道获得。也有些小范围的资料来自医疗服务机构日常的门诊、病案记录，还有一些是研究机构的既往资料。上述资料一般是属于人群或区域水平的资料。可以是某一时间断面的资料，也可以是某一段连续时间内的资料。初步分析时，常常将疾病-健康频率，如发病率、死亡率、伤残率、预期寿命等，与各类暴露因素作相关分析；进一步分析时，可将疾病-健康频率作为因变量，其余要素多作为自变量或控制变量与之做回归分析，分析可以是单因素的也可以是多因素的，其方法灵活多样。分析方法多为线性相关分析、等级相关分析、线性回归分析、Logistic回归分析、Poisson回归分析、时间序列分析等。一项研究中往往在一元回归的基础上再进行多元回归。少数研究中还用到了卡方检验、方差分析、聚类分析等方法。研究结果一般表现为要素间的相关度、因子的比值比、发病趋势、疾病模型等，此外还可利用地理信息系统绘制成医学电子地图。五、军队高原病人群水平健康影响因素研究的展望目前，在卫生勤务学领域军队高原病人群水平健康影响因素的研究实践基本还处于空白状态。开展此类研究不仅具有较高的理论价值，还具有很高的实用价值，必将为军队高原卫勤保障带来巨大的效益。人群水平健康影响因素研究可以提供急、慢性高原病在不同时间、不同地域和不同军人群间分布的有关线索，为军队急、慢性高原病的防控和高原军人健康促进提供科学依据。具体而言，此类研究可以用于探寻环境变量、军事变量、社会变量、卫生变量以及行为方式变量与军队中急、慢性高原病的关系，为高原卫勤决策系统的构建提供数据资料；可以用于定量描述军队急、慢性高原病宏观层面的危险因素与保护因素，并建立军队高原病预测模型，为军队高原卫勤保障方案的制定提供理论支撑；还可以用于估计急、慢性高原病在高原部队中的流行趋势，为高原部队兵力的合理运用136 第三军医大学博士学位论文提供决策参考。此外，军队高原病人群水平健康影响因素研究的部分结果还可为基础医学研究和进一步的高原卫生勤务学研究提供重要的线索。137 第三军医大学博士学位论文参考文献[1]李立明,叶冬青等.流行病学[M].北京:人民卫生出版社,2005.[2]OliverWCMorgan,ClareGriffiths，AzeemMajeed.AssociationbetweenmortalityfromsuicideinEnglandandantidepressantprescribing:anecologicalstudy.BMCPublicHealth2004,4:63.[3]BenedictWWheeler,DavidGunnell,ChrisMetcalfe,etal.Thepopulationimpactonincidenceofsuicideandnon-fatalselfharmofregulatoryactionagainsttheuseofselectiveserotoninreuptakeinhibitorsinunder18sintheUnitedKingdom:ecologicalstudy.BMJ.2008,8,336(7643):542-5.[4]DavidM.Studdert,LyleC.Gurrin,UmaJatkar,JanePirkis.RelationshipbetweenVehicleEmissionsLawsandIncidenceofSuicidebyMotorVehicleExhaustGasinAustralia,2001-06:AnEcologicalAnalysis.PLoSMed.2010,7(1):e1000210.[5]MorvenLeese,StuartThomas,LouisaSnow.Anecologicalstudyoffactorsassociatedwithratesofself-inflicteddeathinprisonsinEnglandandWales.InternationalJournalofLawandPsychiatry2006,29:355-360.[6]FCurtisBreslin,PeterSmith,JamesRDunn.Anecologicalstudyofregionalvariationinworkinjuriesamongyoungworkers.BMCPublicHealth2007,7:91.[7]KennethLQuarrie,SimonMGianotti,WillGHopkins,PatriaAHume.EffectofnationwideinjurypreventionprogrammeonseriousspinalinjuriesinNewZealandrugbyunion:ecologicalstudy.BMJ,2007,2,334(7604):1150.[8]FranciscoRivas-Ruiz,EmilioPerea-Milla,AlbertoJimenez-Puente.GeographicvariabilityoffatalroadtrafficinjuriesinSpainduringtheperiod2002–2004:anecologicalstudy.BMCPublicHealth2007,7:266.[9]M.D.Tobin,J.Milligan,R.Shukla,etal.SouthAsianethnicityandriskofchildhoodaccidents:anecologicalstudyatenumerationdistrictlevelinLeicester.JournalofPublicHealthMedicine,24(4):313-318.[10]OttoVisser,JoopHvanWijnen,FloraEvanLeeuwen.IncidenceofcancerintheareaaroundAmsterdamAirportSchipholin1988–2003:apopulation-basedecologicalstudy.BMCPublicHealth2005,5:127.138 第三军医大学博士学位论文[11]SharifB.Mohr,CedricF.Garland,EdwardD.Gorham,etal.IsultravioletBirradianceinverselyassociatedwithincidenceratesofendometrialcancer:anecologicalstudyof107countries.PreventiveMedicine2007,45:327-331.[12]RaviMaheswaran,RobertP.Haining,PaulBrindley.Outdoorairpollution,mortality,andhospitaladmissionsfromcoronaryheartdiseaseinSheffield,UK:asmall-arealevelecologicalstudy.[13]ZhiyongHu,andKRangaRao.ParticulateairpollutionandchronicischemicheartdiseaseintheeasternUnitedStates:acountylevelecologicalstudyusingsatelliteaerosoldata.EnvironmentalHealth2009,8:26.[14]RobinMTurner1,DavidJMuscatello,WeiZheng,etal.Anoutbreakofcardiovascularsyndromesrequiringurgentmedicaltreatmentanditsassociationwithenvironmentalfactors:anecologicalstudy.EnvironmentalHealth2007,6:37.[15]ChristofWolf,Urbanairpollutionandhealth:anecologicalstudyofchronicrhinosinusitisinCologne,Germany.Health&Place2002,8:129-139.[16]KazushiOkamoto.Lifeexpectancyattheageof65yearsandenvironmentalfactors:AnecologicalstudyinJapan.ArchivesofGerontologyandGeriatrics2006,43:85-91.[17]RaymondF.Palmera,StevenBlanchardb,ZacharyStein,etal.Environmentalmercuryrelease,specialeducationrates,andautismdisorder:anecologicalstudyofTexas.Health&Place,2006,12:203-209.[18]P.C.Kanojia.EcologicalstudyonmosquitovectorsofJapaneseencephalitisvirusinBellarydistrict,Karnataka.IndianJMedRes,2007,126:152-157.[19]P.S.Craig,P.Giraudoux,D.Shi,etal.AnepidemiologicalandecologicalstudyofhumanalveolarechinococcosistransmissioninsouthGansu,China.ActaTropica,2000,77:167-177.[20]WardP.Myers,JaniceL.Westenhouse,,JenniferFlood,LeeW.Riley.AnEcologicalStudyofTuberculosisTransmissioninCalifornia.AmericanJournalofPublicHealth,2006,l96(4):685-690.[21]DChe,BDecludt,CCampese,JCDesenclos.Sporadiccasesofcommunityacquiredlegionnaires’disease:anecologicalstudytoidentifynewsourcesofcontamination.JEpidemiolCommunityHealth2003;57:466-469.139 第三军医大学博士学位论文[22]PengBi,A.ScottCameron,YingZhang,KevinA.Parton.WeatherandnotifiedCampylobacterinfectionsintemperateandsub-tropicalregionsofAustralia:Anecologicalstudy.JournalofInfection,2008,57:317-323.[23]MasakazuWashio,AsaeOura,MitsuruMori.Ecologicalstudiesoninfluenzainfectionandtheeffectofvaccination:Theiradvantagesandlimitations.Vaccine,2008,26:6470–6472.[24]FlorianM.Marx,RifatA.Atun,WieslawJakubowiak.ReformoftuberculosiscontrolandDOTSwithinRussianpublichealthsystems:anecologicalstudy.EuropeanJournalofPublicHealth,2006,17(1):98-103.[25]ANkondjock,OReceveur.Fish-seafoodconsumption,obesity,andriskoftype2diabetes:anecologicalstudy.DiabetesMetab,2003,29,635-642.[26]MichaelStoneham,MichaelGoldacre,ValerieSeagroatt,LeicesterGill.Oliveoil,dietandcolorectalcancer:anecologicalstudyandahypothesis.JEpidemiolCommunityHealth2000;54:756-760.[27]ChisatoNagata.EcologicalstudyoftheassociationbetweensoyproductintakeandmortalityfromcancerandheartdiseaseinJapan.InternationalJournalofEpidemiology,2000,29:832-836.[28]SimonMCollin,RichardMMartin,ChrisMetcalfe,etal.Prostate-cancermortalityintheUSAandUKin1975-2004:anecologicalstudy.LancetOncol2008,9:445-52.[29]D.J.Etherington,D.F.H.PhebyandF.I.Bray.AnEcologicalStudyofCancerIncidenceandRadonLevelsinSouthWestEngland.EuropeanjournalofCancer,1996,32(7):1189-1197.[30]ElizabethLamont,LaurenDias.SecularChangesinNSAIDUseandInvasiveColorectalCancerIncidence:AnEcologicalStudy.CancerJ.2008;14(4):276–277.[31]珍曲,向远根.西藏藏族急性高原病发病调查[J].高原卫生资料,1994,(24):7-8.[32]张军峰，马宽军等.急性高原病流行病学调查[J].中华实用医学,2003,5(3):100.[33]童世君.进驻高海拔区人群急性高原脑水肿流行病学调查评论[J].医学信息:下旬刊,2009(9):270.[34]张雪峰,叶平安,陈晓峰.高原施工人群急性重型高原病患病率调查[J].高原医学杂志,2005,15(3):7-9.140 第三军医大学博士学位论文[35]郑然,周世伟.构建急性高原病易感者预测模型的方法学研究[J].中国临床康复,2005,9(7):160-162.[36]游海燕.急性高原病多指标神经网络BP模型诊断分析[J].中国卫生统计,2008,25(5):484-486.[37]刘运胜,易东,李维民.青年军人急性高原病医学地理差异聚类分析[J].西南国防医药2005,15(2):145-147.[38]王岩飞,次旦群佩,孙红娟等.体重指数与急性高原病发病的相关分析[J].中华急诊医学杂志,2006,15(1):85-86.[39]曹祯吾,贺彪.高原红细胞增多症的流行病学研究[J].西藏科技,1995,(1):25-32.[40]张富生,王文明,郭伟,康海虎.高原病临床流行病学调查报告[J].中国工业医学杂志,1998,11(1):50.[41]黄跃,姜泗元,彭东等.高原环境下高原病再发的流行病学研究[J].西南国防医药,2004,14(6):599-601.[42]黄跃,李素芝,郭灵常等.高原环境下急性高原病预后与慢性高原病关系的随访研究[J].高原医学杂志,2002,12(2):1-3.[43]黄跃,王学凯,郭灵常等.高原环境下慢性高原病预后与其相互转型关系的临床流行病学研究[J].西南国防医药,2003,13(1):6-8.[44]张西洲,崔建华,王宏运等.驻喀喇昆仑山和西藏阿里高原部队慢性高原病流行病学调查[J].临床军医杂志,2006,34(5):609-611.[45]BenjaminHonigman,MaryKayTheis,JaneKoziol-McLain,etal.Moore.AcuteMountainSicknessinaGeneralTouristPopulationatModerateAltitudes.AnnalsofInternalMedicine,118(8):587-592.[46]BasnyatB,SubediD,SleggsJ,etal.Disorientedandataxicpilgrims:anepidemiologicalstudyofacutemountainsicknessandhigh-altitudecerebraledemaatasacredlakeat4300mintheNepalHimalayas.WildernessEnvironMed.2000,11(2):89-93.[47]WangSH,ChenYC,KaoWF,etal.EpidemiologyofacutemountainsicknessonJadeMountain,Taiwan:anannualprospectiveobservationalstudy.HighAltMedBiol.2010,11(1):43-9.[48]OkumiyaK,SakamotoR,KimuraY,etal.Comprehensivegeriatricassessmentof141 第三军医大学博士学位论文elderlyhighlandersinQinghai,ChinaII:theassociationofpolycythemiawithlifestyle-relateddiseasesamongthethreeethnicities.GeriatrGerontolInt.2009,9(4):342-51.[49]SchneiderM,BernaschD,WeymannJ,etal.Acutemountainsickness:influenceofsusceptibility,preexposure,andascentrate.MedSciSportsExerc.2002,34(12):1886-91.[50]WagnerDR,FargoJD,ParkerD,etal.VariablescontributingtoacutemountainsicknessonthesummitofMtWhitney.WildernessEnvironMed.2006,17(4):221-8.[51]VannRD,PollockNW,PieperCF,etal.Statisticalmodelsofacutemountainsickness.HighAltMedBiol.2005,6(1):32-42.[52]MairerK,WilleM,BucherT,BurtscherM.PrevalenceofacutemountainsicknessintheEasternAlps.HighAltMedBiol.2009,10(3):239-45.[53]MStevenson,RMcClure.UseofEcologicalStudyDesignsforInjuryPrevention.InjPrev,2005,11:2-4.142 第三军医大学博士学位论文博士在读期间发表的文章截至本文定稿时，本课题已发表SCI收录的研究论著3篇，另发表中国科技论文统计源论著1篇，如下：1.XiaoxiaoLi,FashengTao,TaoPei,HaiyanYou,YanLiu,andYuqiGao.Populationleveldeterminantsofacutemountainsicknessamongyoungmen:aretrospectivestudy.BMCPublicHealth,2011,11:740.（影响因子IF=2.36）2.XiaoxiaoLi,FashengTao,HaiyanYou,TaoPei,andYuqiGao.FactorsAssociatedwithAcuteMountainSicknessinYoungChineseMenonEnteringHighlandAreas.Asia-PacificJournalofPublicHealth,2011,12:DOI:10.1177/1010539511427956.（影响因子IF=0.99）3.XiaoxiaoLi,TaoPei,HaotongXu,FashengTao,HaiyanYou,YanLiu,andYuqiGao.EcologicalStudyofCommunity-LevelFactorsAssociatedWithChronicMountainSicknessintheYoungMaleChineseImmigrantPopulationinTibet.JournalofEpidemiology,2012,2:DOI:10.2188/jea.JE20110058.（影响因子IF=2.11）4.李潇潇,刘福玉,黄庆愿,骈涛,游海燕,刘燕,高钰琪.新藏公路沿线部队生活饮用水水质调查.解放军预防医学杂志，2011,29(4):249-252.（中国科技论文统计源）143 第三军医大学博士学位论文附录附件一：关于问卷调查和体检的说明1.本次调查和体检对参与者完全免费，其的目的在于分析群体高原病发病状况，从而优化防治措施，为大家提供更优质健康服务。2.问卷采用匿名方式填写，受访者随机抽取一个体检编号，编号与本人姓名不挂钩。3.调查的个人信息仅用于科学研究，对包括受访者所在单位在内的其他单位严格保密。5.如您愿意配合此次调查和体检请首先在《知情同意书》上签字。6.《知情同意书》采用集体联名签署的方式。7.如果您想了解自己慢性高原病的详细诊断结果，请牢记自己的条码编号，以此为依据向我们查询结果。知情同意书我们了解此次调查和体检其内容及其目的，并了解研究目的在于高原病的防治及高原人群的健康服务。我们愿意配合调查和体检并提供真实的信息。签字（没有先后顺序）：年月日144 第三军医大学博士学位论文附件二：高原军队单位卫生学调查表1.单位概况1.1单位名称：1.2单位地址：省/自治区地区/市县/市/旗乡/镇街道/村邮编：□□□□□□1.3工作性质：1.4单位人数：人，其中干部人，士官人，士兵人2.自然地理2.1海拔：米，大气压力kPa2.2经纬度：N纬度分秒；E经度分秒2.3地形地貌：2.4植被：□高山隔壁□高山草原□高山草甸□山地森林□其他2.5气候：年最高气温在月最高气温℃年最低气温在月最低气温℃年平均气温℃年降水量：-mm平均相对湿度：%3.环境卫生3.1该单位所在地是否存在自然疫源地？□有□无如果有，是：□野兔热□Q热□斑点热□斑疹伤寒□恙虫病□其他①②③3.2该单位所在地是否有生物地球化学疾病？□有□无如果有，是□碘缺乏病□地方性氟病□地方性砷中毒□斑疹伤寒□恙虫病□其他①②③3.3该单位所在地周边社会经济环境是：□无人□牧场□农田□村落□乡镇□城镇□其他3.4该单位所在地是否发生过较严重的环境污染？□有□无如果有，是：①年月污染②年月污染145 第三军医大学博士学位论文3.3该单位的水源类型是：□河水□湖水□塘水□泉水□机井水□冰川水□雨雪水□井水□其他3.4该单位用水的处理：□有较完备的水处理措施：混凝沉淀的方法：过滤方式：消毒方法：□没有完备的水处理措施：一般采取方法简单处理3.5该单位给水的类型是：□分散给水□集中给水若为集中给水，该单位采用何种配水设备？□水塔□高位水箱□高压水泵□其他配水设备管网的状态：□良好□陈旧但可用□严重老化存在污染隐患3.6该单位供水量的情况是：□比较充足□略显紧张但满足日常需要没问题□比较紧张勉强满足日常需要□非常紧张仅能够饮用3.7该单位营房类型：3.8该单位的供暖系统情况：□没有□4.医疗条件4.1该单位的医疗条件：自身医疗机构，有军医人、卫生员人。4.2该单位的供氧系统情况：□没有□有（简要描述）4.3该单位药品器材储备情况：□很充足□基本达到标准□存在短缺现象□严重不足4.4该单位人员到上一级救治机构就诊的难易程度：□比较方便□有一定困难□比较困难□非常困难描述：146 第三军医大学博士学位论文5.食品营养5.1该单位是向其成员供应预防保健（功能）性的食品的情况：项目名称品牌产地数量（每年）描述5.2该单位各类食物的年消耗量（查账法）：数量kg项目名称主要来源地属性描述（或定性描述）油脂类奶类及奶制品豆类及豆制品畜禽肉类水产类蛋类蔬菜类水果类粮谷类5.3该单位采取怎样的用餐方式？□完全分餐□战士合餐干部分餐□完全合餐□其他5.4既往是否发生过食品安全问题？具体情况如何？6.文化娱乐6.1该单位实际可供官兵使用的文化设施有（可多选）：□完全没有□少量陈旧的读物□比较丰富的读物□单调的电视节目或影碟□较丰富的电视节目或影碟□电脑□网络□棋牌室□卡拉OK□广播其他147 第三军医大学博士学位论文6.2该单位周边文化设施情况（可多选）：□完全没有□影剧院□歌舞厅□洗浴按摩□酒吧茶楼□棋牌室□体育场馆□其他7.其他情况说明：此表为联合调查表，本课题仅调用了其中一部分指标，其余指标用于其他研究。148 第三军医大学博士学位论文附件三：高原驻军个体调查问卷问卷题目一类为选择型，请根据实际情况在相应的“□”内打“√”，如题目中未注明，则为单项选择；另一类为填空型，请根据实际情况在“”上填写清楚。1.基本情况1.1性别：□男□女1.2民族：□汉□蒙□藏□回□满□其他1.3联系电话：2．成长经历2.1您的生日：年月日2.2您的出生地：省/自治区地区/市县/市/旗区/乡街道/村2.3出生时体重（实在不知道不填）：斤两2.4出生场所：□医院□卫生院□在家□其他2.5您主要由何人抚养长大：□亲父母□（外）祖父母□非直系亲属□其他2.6您入伍前从事过什么职业（没有不填）？①②2.7您的文化程度：□小学□初中□高中□大专□本科□研究生2.8如您受过高等教育，所学专业是：2.9您成年前家庭的经济情况在当地算是：□极度贫困□贫穷□一般□富裕□非常富有2.10入伍原前，您生活的地区与出生地是否一致（只精确到县级单位）：□是□否如您生活的地区与出生地不一致，具体情况是（长期在外打工、上学等包括在内）：第一次迁徙地：省/自治区地区/市县/市/旗区/乡街道/村生活时间：从年月到年月第二次迁徙地：省/自治区地区/市县/市/旗区/乡街道/村生活时间：从年月到年月149 第三军医大学博士学位论文第三次迁徙地：省/自治区地区/市县/市/旗/区区/乡街道/村生活时间：从年月到年月第四次迁徙地：省/自治区地区/市县/市/旗/区区/乡街道/村生活时间：从年月到年月2.11您入伍前户籍类型：□城市□农村3.父母状况3.1您生父的情况：民族：籍贯：省/自治区地区/市县/市/旗主要从事过的职业（无业不填）：1.2.3.3.2您生母的情况：民族：籍贯：省/自治区地区/市县/市/旗主要从事过的职业（无业不填）：1.2.3.3.3父母曾否离异？□是□否；若父母离异有无继父/母？□有□无4.婚恋生育4.1婚姻：□已婚□未婚□离婚□丧偶□再婚4.2您有无子女？□有1个□有2个□有多个□无4.3爱情：□有恋人□无恋人□曾有现无4.4近来与妻子或恋人见面的机会：□经常能够见面□约半个月见一次□约一个月见一次□约三个月见一次□约半年见一次□约一年见一次□长年见不到面4.5如有配偶，其基本情况：年龄：民族：籍贯：省地区/市县/市/旗其主要从事的职业：1.2.其月收入：□无固定收入□1000元以下□1000-3000元□3000-5000元□5000-7000元□7000-10000元□10000-15000元□15000元以上5.军旅生涯5.1入伍时间：年月日5.2入伍地点（指部队所在地）：省/自治区地区/市县/市/旗5.3入伍类型：□士兵应征□入学入伍□特招□其他150 第三军医大学博士学位论文5.4政治面貌：□党□团□群众5.5目前部别（例如：某师某团某营某连某排某班）：5.6目前职务:5.7目前职级：□战士□士官□排□副连□正连□副营□正营□副团□正团□副师□正师□文职级5.8目前衔级：□一等兵□二等兵□一级士官□二级士官□三级士官□四级士官□五级士官□六级士官□少尉□中尉□上尉□少校□中校□上校□大校□文职级6.嗜好6.1您的吸烟史：□吸烟□从不吸烟□从前吸现已戒断6.2若您吸烟，则烟龄年（戒断者累计实际吸烟的时间）6.3若您吸烟，平均每星期吸包6.4若您吸烟，经常吸是哪里产的烟，牌子是什么（没有不填）？□产牌、产牌□很杂说不清6.5您的饮酒史：□饮酒□不饮酒□从前饮现已戒断6.6若您饮酒，则酒龄年（戒断者累计实际饮酒的年限）6.7若您饮酒，平均每星期喝斤两6.8若您饮酒，经常喝哪里产的酒？牌子是什么（没有不填）？□产酒、产酒□很杂说不清6.9平时您最常喝那种软饮料（就是没酒精的饮料）？□茶□奶茶□咖啡□果汁□可乐之类的□只喝白水□其他喝这种饮料的情况是：□每天喝不少□每天喝一点□2-3天喝一次□偶尔喝□很少喝6.10您平时最主要的娱乐活动是（选1-2项）？□下棋打牌□看电视或录像□电脑游戏□上网□读书报杂志□体育运动□吹牛聊天□吃喝□唱歌□跳舞□基本没有□其他6.11您经常参加娱乐活动吗？□经常□偶尔□很少□从不151 第三军医大学博士学位论文7.伤、病、中毒史7.1随部队到高原前，您是否得过较重的病（对正常生活有一定影响的）？□是□否如果是，是什么时间？什么病？主要用何种方法治疗的（有几项填几项）？①年，病治疗②年，病治疗③年，病治疗7.2随部队到高原前，您是否发生过中毒？□是□否如果是，是什么时间？什么中毒（有几项填几项）？①年，在时，中毒②年，在时，中毒③年，在时，中毒7.3随部队到高原前，您是否受过较重外伤（对正常生活有一定影响的）？□是□否如果是，是什么时间？什么部位？什么伤（有几项填几项）？①年，部，伤②年，部，伤③年，部，伤7.4随部队到高原后，您是否得过较重的病（对正常生活有一定影响的）？□是□否如果是，是什么时间？在什么情况下？什么病？怎么治的（有几项填几项）？①年，在时，病治疗②年，在时，病治疗③年，在时，病治疗7.5随部队到高原后，您是否发生过中毒？□是□否如果是，是什么时间？在什么情况下？什么中毒（有几项填几项）？①年月，在时，中毒②年月，在时，中毒③年月，在时，中毒7.6随部队到高原后，您是否受过较重外伤（对正常生活有一定影响的）？□是□否如果是，是什么时间？什么情况下？什么部位？什么伤（有几项填几项）？①年，在时，部，伤②年，在时，部，伤③年，在时，部，伤152 第三军医大学博士学位论文7.7是否有以下慢性病史（可多选）？□哮喘□高血压□慢性胃肠炎□皮肤病□糖尿病□癫痫□过敏□慢性肾病□静脉曲张□骨质增生□慢性肝炎□偏瘫□结核□寄生虫□先天性心脏病□风湿类风湿□风湿性心脏病□没有□其他8.高原暴露史8.1入伍前可曾进过高原（超过海拔3000米）地区？□从未上过高原□上过，累计停留不到1个月□上过，累计停留1-3个月□上过，累计停留3-6个月□上过，累计停留6-12个月□上过，累计停留超过1年以上□曾经长期居住在高原地区8.2如您在入伍前到过高原，可曾发生高原病（可多选）？□从未进过高原□有轻度高原反应□有过较强的高原反应□发生过高原肺水肿□发生过高原脑水肿□被诊断为慢性高原病患者8.3首次进高原在年月，入伍后首次进入高原在年月8.4入伍后进驻高原共计次8.4在高原工作的地点以及从事过的工种（按先后顺序填写，有几项填几项）：①年月到年月，在担任②年月到年月，在担任③年月到年月，在担任④年月到年月，在担任⑤年月到年月，在担任8.5入伍后在高原地区累计工作生活了多久（不含到平原地区休假）？个月8.6最近半年可曾离开高原？□是□否；若离开过高原，总计离开个月9.信仰9.1您有何种宗教信仰（单选）？□无神论□佛教□道教□天主教□东正教□伊斯兰教□信老天爷□多神论□几种都有一点，但不特别明确□其他9.2您对信仰的态度是：□非常虔诚□一般虔诚□信则有不信则无□一种形式而已□骗人的东西153 第三军医大学博士学位论文10.慢性高原病调查体检10.1自评指标根据自己最近的感受回答下列问题，在相应的“□”里打“√”，不用计算评分。0分1分2分3分评分感到呼吸困难或心慌？□没有□轻度□中度□重度睡眠不好?□没有□轻度□中度□重度脸或嘴唇或手指青紫？□没有□轻度□中度□重度出现血丝或青筋突起？□没有□轻度□中度□重度身体有异常感觉？□没有□轻度□中度□重度头痛？□没有□轻度□中度□重度耳鸣？□没有□轻度□中度□重度血红蛋白（由医生填写）□正常□异常总评分：10.2体检指标说明：此部分有负责体检的军医或卫生员填写，个人不要填写。身高:cm；体重:kg血压:/mmHg心率:次/min血氧饱和度:%；FECO：FENO：血型（询问）：□A□B□O□AB血红蛋白:mg/L说明：此表为联合调查表，本课题仅调用了其中一部分指标，其余指标用于其他研究。154 第三军医大学博士学位论文附件四：军队慢性高原病疾病负担研究专家咨询问卷尊敬的________________：为了研究慢性高原病(chronicmountainsickness,CMS)给高原移居人群（军队人群）造成的健康负担(burdenofdisease,BOD)，本课题组正在实施慢性高原病伤残调整寿命年(disabilityadjustedlifeyear,DALY)的评估工作。所谓GBD是指，疾病或伤害、早死对患者、家庭、社会和国家所造成的任何健康或经济方面的损失或压力。1988年，世界银行和世界卫生组织与哈佛公共卫生学院合作，开始对全球BOD进行评价，首次采用DALY做为量化疾病负担的新方法。多年来，DALY已经被广泛用于全球疾病负担的研究，但针对移居人群（军队人群）慢性高原病的疾病负担研究还处于空白状态。DALY包括因早死(yearsoflifelost,YLL)和疾病所致伤残引起的健康寿命损失(yearslivedwithdisability,YLD)两部分。而YLD计算中的关键问题是疾病/症状权重(diseaseweight,DW)，即损健康失程度的确定。本调查的目的就是为了通过专家咨询的方法估算慢性高原病的DW。专家咨询对研究结果具有重大的影响，因此希望得到您的支持与配合。如果您同意参与本项研究，在整个咨询过程中配合我们的调查，并认真负责地回答调查中给出的问题，请您在下面的签署栏内签署您的姓名。专家签名:________________________年___月____日如果您已经同意并签署了调查协议，请认真阅读下列情景假设和问题，并给出您的答案。情景假设：设想您是一位高原卫生管理机构的决策者，而该卫生机构的经费是固定的，您只能用现有的资金推行一项健康促进计划，根据健康促进措施的昂贵程度，每项计划将覆盖不同数量的高原移居者。今年，您必须在两项健康促进计划（A计划和B计划）中选择一项加以实施。假定，任何一项措施都将用尽全部资金，这笔资金也不可以分割使用，且每一名健康促进计划的受益者所获得完全一样的效果。如果实施A计划，将刚好惠及1000名高原移居者，实施效果是消除他们在当年所有慢性高原病的症状。B计划单位费用相对低廉，能惠及更多的移居者，但效果并不完美，它只能消除大部分慢性高原病的症状，而慢性高原病中的某一项症状注定是治不好的，此症状将在这一年中困扰这些移居者。排除进一步实施其他干预措施和新发其他疾病的可能。试问，当B计划覆盖多少人时，可以让您认为与实施A计划在卫生服务效益上没有差别？（请写出具体人数，如：1215人）155 第三军医大学博士学位论文问题（第___轮咨询）1.如果这个症状是轻度的心悸、气短，您认为B计划使__________人受益时能与A计划等价；2.如果这个症状是中度的心悸、气短，您认为B计划使__________人受益时能与A计划等价；3.如果这个症状是重度的心悸、气短，您认为B计划使__________人受益时能与A计划等价；4.如果这个症状是轻度的失眠，您认为B计划使__________人受益时能与A计划等价；5.如果这个症状是中度的失眠，您认为B计划使__________人受益时能与A计划等价；6.如果这个症状是重度的失眠，您认为B计划使__________人受益时能与A计划等价；7.如果这个症状是轻度的发绀（皮肤青紫），您认为B计划使________人受益时能与A计划等价；8.如果这个症状是中度的发绀（皮肤青紫），您认为B计划使________人受益时能与A计划等价；9.如果这个症状是重度的发绀（皮肤青紫），您认为B计划使________人受益时能与A计划等价；10.如果这个症状是轻度的静脉扩张，您认为B计划使___________人受益时能与A计划等价；11.如果这个症状是中度的静脉扩张，您认为B计划使___________人受益时能与A计划等价；12.如果这个症状是重度的静脉扩张，您认为B计划使___________人受益时能与A计划等价；13.如果这个症状是轻度的感觉异常，您认为B计划使___________人受益时能与A计划等价；14.如果这个症状是中度的感觉异常，您认为B计划使___________人受益时能与A计划等价；15.如果这个症状是重度的感觉异常，您认为B计划使___________人受益时能与A计划等价；16.如果这个症状是轻度的头痛，您认为B计划使___________人受益时能与A计划等价；17.如果这个症状是中度的头痛，您认为B计划使___________人受益时能与A计划等价；18.如果这个症状是重度的头痛，您认为B计划使___________人受益时能与A计划等价；19.如果这个症状是轻度的耳鸣，您认为B计划使___________人受益时能与A计划等价；20.如果这个症状是中度的耳鸣，您认为B计划使___________人受益时能与A计划等价；21.如果这个症状是重度的耳鸣，您认为B计划使___________人受益时能与A计划等价。156
此文档下载收益归作者所有
