xx市基本医疗保险定点医药机构“双随机、一公开”检查实施方案

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1、xx市基本医疗保险定点医药机构“双随机、一公开”检查实施方案　xx市基本医疗保险定点医药机构"双随机、一公开'检查实施方案为加强医疗保障基金监管，进一步强化事中事后监管，规范定点医药机构服务行为，持续查处医保领域存在的欺诈骗保等违法违规行为，根据《浙江省医疗保障基金监管三年行动计划（2021-2021年）》精神，结合我市实际，制定本实施方案。　一、工作目标通过在全市范围内组织开展医保定点医药机构"双随机、一公开'检查，强化定点医药机构协议管理，规范定点医药机构服务行为，及时发现违法违规线

2、索，依法依规处理，建立医疗保障基金监管长期机制，有效遏制欺诈骗保行为发生。　二、检查对象和范围检查对象：全市定点医药机构，按一定比例随机检查。　检查范围：协议年度内定点医药机构执行法律法规和医保定点服务协议情况，发现重大违法违规问题的可追溯到以前年度。　三、检查内容（一）定点医疗机构：　1.通过虚假宣传、以体检等名义诱导、骗取参保人员住院等行为。　2.留存、盗刷参保人员医保卡等行为。　3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为。　4.协助参保人员开具药物用于变现，从而套取医保基金等不法行为。　5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗

3、服务设施费用的行为。　6.串换药品、器械、诊疗项目等行为。　7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为。　8.重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。　9.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为。　（二）定点零售药店：　1.将医保目录范围外的药品、生活用品、保健滋补品、食品、化妆品等串换成医保药品、医疗器械交易结算的。　2.伪造、变造、处方、提供虚假医疗费用凭据、账本、结算报表、资料等。　3.留存、盗刷参保人员医保卡配药的；刷卡配药套现的。　4.伪造、编造、涂改药品进货单的；篡改药品&qu

4、ot;进、销、存'数据的。　5.私自将非定点机构接入医保信息系统的；为非定点医药机构刷卡代结算的。　6.未建立规范财务制度的；未规范开展盘库制度的。　7.超量配药的；更改处方配药的；违反医疗保险用药范围、用药品种规定配药的。　8.执业药师不在岗销售处方药的。　9.其他违法违规及欺诈骗保等行为。　四、职责分工市、区县（市）两级医疗保障行政部门是"双随机、一公开'检查工作责任主体。市医疗保障局基金监管处室负责制定检查实施方案，确定检查重点内容，组织检查队伍，开展双随机检查，并指导各地开展检查工作，做好检查工作

5、动态分析。　区县（市）医疗