消化道早癌及癌前病变患者内镜下治疗的临床病理特征分析

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分类号：R574.1单位代码：10719学号：151407003密级：延安大学论文题目：消化道早癌及癌前病变患者内镜下治疗的临床病理特征分析论文作者：牛艳玲指导教师、职称：惠起源教授类别、领域名称：内科学（专业学位）论文提交日期：二○一八年六月 创新性声明本人声明所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢中所罗列的内容以外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果；也不包含为获得延安大学或其它教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中做了明确的说明并表示谢意。申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。本人签名：日期：关于论文使用授权的说明本人完全了解延安大学有关保留和使用学位论文的规定，即：研究生在校攻读学位期间论文工作的知识产权单位属延安大学。本人保证毕业离校后，发表论文或使用论文工作成果时署名单位仍然为延安大学。学校有权保留送交论文的复印件，允许查阅和借阅论文；学校可以公布论文的全部或部分内容，可以允许采用影印、缩印或其它复制手段保存论文。（保密的论文在解密后遵守此规定）本人签名：日期：导师签名：日期： 主要英文缩略词表英文缩写英文全称中文全称低级别上皮内瘤变LGINLow-gradeintraepithelialneoplasia高级别上皮内瘤变HGINHigh-gradeintraepithelialneoplasia内镜切除术EREndoscopicresection内镜下黏膜切除术EMREndoscopicmucosalresection内镜粘膜下剥离术ESDEndoscopicsubmucosaldissection内镜活检EFBEndoscopicforcepsbiopsy早期胃癌EGCearlygastriccancer早期食管癌EOCearlyesophagealcancer早期结肠癌ECCearlycoloncancer 消化道早癌及癌前病变患者内镜下治疗的临床病理特征分析专业内科学研究生牛艳玲指导老师惠起源教授摘要目的：应用2013年12月至2017年12月期间延安大学附属医院消化内科消化道早癌及癌前病变患者接受内镜切除术（Endoscopicresection，ER）的临床、内镜检查、ER及病理组织学资料，分析比较手术前后临床病理特征及影响因素，为提高消化道早癌及癌前病变的诊疗提供理论依据。方法：收集2013年12月至2017年12月，在延安大学附属医院消化内科接受ER且符合纳入标准患者的就诊记录，删除资料有缺失者，共收集到110例患者的资料。收集资料项目包括：（1）一般资料：性别、年龄；（2）临床资料：病程、临床表现；（3）内镜检查资料：病变部位、病灶内镜下形态、是否存在结节、溃疡或糜烂、是否粗糙；（4）手术资料和手术前后病理诊断结果：手术方式、肿瘤最大直径、术前内镜钳夹病理诊断结果、术后大体标本病理诊断结果。将资料建立SPSS20.0数据库，用率表示计数资料，组间比较采用χ2检验；多因素分析采用Logistic回归分析，P<0.05表示差异有统计学意义。结果：1.在110例消化道早癌及癌前病变患者中，男性74例(67.3%)，女性36例(32.7%)，男女性别比为2.1：1；患病年龄分布在22~82岁，平均年龄60.5±11.3岁；发病高峰年龄为≥60岁。2.患者病程:最短为3天，最长为20余年。临床表现主要以腹痛、腹胀多见，重者可表现为脓血便、血便、排便痛。9例患者经体检查出，均为男性，中年男性占33.3%，老年男性占66.7%。3.病灶部位:在食管的11例（9.1%），在胃的有62例（51.2%），在结直肠的48例（39.7%）。病灶部位分布在：食管上段2例（1.7%），食管中段9例（7.4%），贲门10例（8.3%），胃底1例（0.8%），胃体15例（12.4%），胃角7例(5.8%)，胃窦 30例（24.8%），升结肠10例（8.3%），横结肠4例(3.3%)，降结肠4例（3.3%），乙状结肠6例（13.2%），直肠13例(10.7%)。病灶内镜下形态：隆起型81例（66.9%），平坦型30例（24.8%），凹陷型10例（8.3%）。4.我院ER手术方式主要有内镜下黏膜剥离术（Endoscopicsubmucosaldissection，ESD）、内镜下黏膜切除术（Endoscopicmucosalresection，EMR）两种术式，行ESD手术患者111例（91.7%），行EMR手术患者10例（8.3%）。胃内病灶行ESD术式的病灶有62例(55.9%）；结直肠内行EMR手术的病灶有9例（90%）。5.病理组织学诊断：低级别上皮内瘤变（Low-gradeintraepithelialneoplasia，LGIN）42例(34.7%），高级别上皮内瘤变（High-gradeintraepithelialneoplasia，HGIN）26例（21.5%），早癌31例(25.6%）,浸润癌22例（18.2%）。青年患者LGIN有5例（62.5%）、中年患者LGIN有17例（42.5%），老年患者早癌有21例（28.8%）。病灶直径≥3cm、有糜烂或溃疡、表面粗糙及凹陷型的病灶，术后病理诊断结果恶性程度的风险增加（P＜0.05）。6.术前活检与术后病理诊断的一致率为43.0%（52/121）。手术前后病理诊断结果有显著差异（P＜0.05）。病变直径≥3cm是影响手术前后病理诊断结果一致性的危险因素（P＜0.05）。结论：1.在本组病例中，消化道早癌及癌前病变好发于60岁以上男性人群，部分患者可无症状。2.凹陷型病灶，合并溃疡或糜烂、表面粗糙，最大直径≥3cm，病理诊断结果恶性程度往往更高。3.术前内镜钳夹活检与内镜下治疗术后大体标本病理诊断结果一致率低（43.0%），不能完全依赖内镜钳夹活检结果制定治疗方案。4.病变直径≥3cm是影响手术前后病理诊断结果一致性的主要危险因素。5.内镜下切除既可作为治疗手段，也可作为诊断手段，活检病理提示低级别上皮内瘤变及以上恶性程度的病灶，可行内镜下切除治疗，明确诊断的同时，达到治疗目的。关键词：消化道早癌；癌前病变；上皮内瘤变；内镜切除术。 AnalysisoftheclinicopathologicalfeaturesofendoscopictreatmentinpatientswithearlygastrointestinalcancerandprecancerouslesionsProfessionalpostgraduatestudentsNiuYanlingtutorProfessorHuiQiyuansummarypurpose：FromDecember2013toDecember2017,theclinical,endoscopicexamination,endoscopictherapyandhistopathologicaldataofpatientswithearlygastrointestinalcancerandprecancerouslesionsintheDepartmentofDigestiveMedicine,affiliatedHospitalofYan'anUniversity,wereused.Toanalyzeandcomparetheclinicopathologicalfeaturesandinfluencingfactorsbeforeandafteroperation,toprovidetheoreticalbasisforthediagnosisandtreatmentofearlycancerandprecancerouslesionsofdigestivetract.method：FromDecember2013toDecember2017,therecordsofpatientsreceivingendoscopictreatmentandmeetingtheinclusioncriteriawerecollectedintheDepartmentofDigestiveMedicine,affiliatedHospitalofYan'anUniversity.Thedataof110patientswithmissingdatawerecollected.Dataitemsinclude:1)Generaldata:sex,age,2)Clinicaldata:courseofdisease,clinicalmanifestationsand3)Endoscopicexaminationdata:lesionlocation,endoscopicmorphologyofthelesion,whethertherearenodules,ulcersorerosion,(4)thedataofoperationandtheresultsofpathologicaldiagnosisbeforeandafteroperation:themodeofoperation,themaximumdiameteroftumor,thepathologicaldiagnosisofendoscopicclampbeforeoperation,andthepathologicaldiagnosisofgrossspecimenafteroperation.ThedataofSPSS20.0databasewereestablished,andthecountingdatawereexpressedwiththerate.Chisquaretestwasusedforcomparisonbetweenthegroups.Logisticregressionanalysiswasusedformultivariateanalysis,andP<0.05showedthatthedifferencewasstatisticallysignificant.Result： 1.Among110patientswithearlygastrointestinalcancerandprecancerouslesions,74males(67.3%)and36females(32.7%)hadamaletofemaleratioof2.1:1.Theagedistributionofthediseasewas22~82yearswithanaverageageof60.5±11.3years,andthepeakagewas60-69yearsold.2.Courseofdisease:theshortestis3days,thelongestismorethan20years.Themainclinicalmanifestationswereabdominalpain,abdominaldistention,andseverecasescouldbecharacterizedbyabscessandbloodstool.9casesofdefecationpainwerefoundbyphysicalexamination,allofthemweremale,middleagedmaleaccountedfor33.3%,agedmaleaccountedfor66.7%.3.Thelesionswerelocatedin11casesofesophagus,62casesofstomachand48casesofcolonandrectum,respectively.Thelesionswerelocatedintheupperesophagus(n=2),themiddleesophagus(n=9),thecardia(n=10),thefundus(n=1),thefundus(n=10),thefundus(n=1),thebodyofstomach(n=15),thegastricbody(n=15),thehorn(n=7),theantrum(n=30),theascendingcolon(n=10),thetransversecolon(n=4),thedescendingcolon(n=3),thesigmoidcolon(n=13.2),therectum(n=1).In3cases,10.7%.Theendoscopicmorphologyofthelesionswasasfollows:protrudingtype(81cases),flattype(30cases),concavetype(10cases)with66.9%,flattype(30cases)andconcavetype(10cases).4.ThemainmethodsofERoperationinourhospitalincludedendoscopicmucosaldissectionandendoscopicmucosalresection.111patientsunderwentESDoperation,and10patientsunderwentEMRoperation.ESDwasperformedin62casesofintragastriclesionsandEMRin9cases.5.Histopathologicdiagnosis:Low-gradeintraepithelialneoplasmswerefoundin42cases,highgradeintraepithelialneoplasmsin26cases(21.5%),earlycarcinomain31cases(25.6%),invasivecarcinomain22cases(18.2%).Therewere5casesofLGINinyoungpatientsand17casesofLGINinmiddle-agedpatients.Therewere21casesofearlycancerinelderlypatients.Thediameteroflesions>3cm,erosionorulcer,roughsurfaceandconcavelesions,postoperativepathologicaldiagnosisresultsincreasedthe riskofmalignancy(P<0.05).6.Thecoincidenceratebetweenpreoperativebiopsyandpostoperativepathologicaldiagnosiswas43.0%and52/121%.Therewassignificantdifferenceinpathologicaldiagnosisbeforeandafteroperation(P<0.05).Thediameterofthelesionwasmorethan3cmandthepreoperativebiopsyofHGINwasariskfactorfortheconsistencyofpathologicaldiagnosisbeforeandafteroperation(P<0.05).Conclusion:1.Inthisseriesofcases,earlyandprecancerouslesionsofthedigestivetractwerebetterthanthoseinmenover60yearsold,andsomepatientswereasymptomatic.2.Concavelesionswithulcerationorerosion,roughsurface,maximumdiameter≥3cm,pathologicaldiagnosisresultsareoftenhighermalignantdegree.3.Theagreementratebetweenpreoperativeendoscopicclampbiopsyandendoscopicbiopsyofgrossspecimensafterendoscopictherapywas43.0%,whichcouldnotbecompletelydependentontheresultsofendoscopicclampbiopsy.4.Pathologicaldiameter≥3cmwasthemainriskfactorfortheconsistencyofpathologicaldiagnosisbeforeandafteroperation.5.Endoscopicresectioncanbeusedeitherasameansoftreatmentorasameansofdiagnosis.Biopsyandpathologyindicatethatthelesionswithlowgradeintraepithelialneoplasiaormoremalignantdegreecanberesectedandtreatedbyendoscope,andthepurposeoftreatmentcanbeachievedbydefinitediagnosisatthesametime.Keywords:Earlycarcinomaofdigestivetract;Precancerouslesion;Intraepithelialneoplasia;Endoscopictherapy. 目录引言…………………………………………………………………………………1第一章、资料与方法………………………………………………………………4第二章、结果………………………………………………………………………8第三章、讨论………………………………………………………………………22第四章、结论………………………………………………………………………27参考文献……………………………………………………………………………28致谢…………………………………………………………………………………32攻读学位期间研究成果……………………………………………………………33 消化道早癌及癌前病变患者内镜下治疗的临床病理特征分析消化道早癌及癌前病变患者内镜下治疗的临床病理特征分析引言我国是消化道肿瘤高发国家，相较其他国家，我国消化道恶性肿瘤发病率及死亡率居世界前列，严重影响国民身体健康。一项统计研究分析了2004年-2010年全国所有死于恶性肿瘤的患者的临床资料，其中死于消化道恶性肿瘤患者人数约占所[1]有恶性肿瘤人数的三分之一。近年，随着生活水平改善，食管癌的发病率及死亡率均有所下降，但仍处于较高水平，2013年我国食管癌在恶性肿瘤中发病率居第6位，死亡率居第4位。随着人们对肿瘤的认识及对健视程康重度提高，我国胃癌发病率逐年下降，但由于老年人口基数大，占比高，我国胃癌发病率及死亡率仍处于较高水平，2013年我国胃癌在恶性肿瘤中发病率居第2位，死亡率居第3位。近年结直肠癌的发病率及死亡率有上升趋势，2013年结直肠癌相较我国其他癌症，发病率居第4位，死亡率居第5[2]位。[3]陕北为消化道癌高发地区。2005年曹红等收集了延安及榆林多家医院收治的430例恶性肿瘤患者的诊疗记录，研究结果表明：在陕北地区，对居民身体健康危害最大的疾病为消化道恶性肿瘤，所占比例高达25.3%，其中胃癌居首位，结直肠[4]癌居第5位，食管癌居7位。消化道恶性肿瘤高发的危险因素可能有：干旱、干燥的气候条件；临近沙漠，春秋季节多风沙；冬季气温低且持续时间久、居民烧煤取暖，空气污染重。另外居民饮食及生活习惯如喜食辛辣食品，冬季腌制食品、酸菜食用率高；饮酒、吸烟人口多等也可能是陕北地区消化道肿瘤的高发的危险因素。消化道正常黏膜发生癌变是逐步进展的、慢性的过程，上皮内瘤变指的是黏膜层细胞发生瘤变，是消化道肿瘤重要的癌前病变。其中异型增生作为关键性的癌前病变主要分为轻、中、重度三个级别。2000，国际癌症研究机构发布了一项新的肿瘤分类，并首次提出根据消化道黏膜上皮异型性程度和(或)累及范围，将上皮内瘤变的定义应用于胃结直肠上皮癌前病变的诊断。世卫组织工作组将三级分类改为二级分类即LGIN和HGIN[5]，LGIN包括轻到中度异型增生，HGIN包括重度异型增[6]生和原位癌。随访研究发现，LGIN癌变率低，不足14%，而且LGIN可自发或经人‐1‐ 引言[7][8]工干预后可逆转，逆转率可达70%左右。HGIN癌变率约25.00%，由于HGIN是较稳定的阶段，逆转可能性小，临床尚多采用ER或外科手术。食管、胃早期癌症指的是癌肿深度仅涉及黏膜下层，未到达黏膜肌层，此时不管淋巴管有无侵犯或转移；目前没有结直肠早癌的概念，只有黏膜内瘤变或黏膜内[9]癌。有研究表明，胃粘膜上皮癌变发展模式为：慢性胃炎-上皮化生-上皮内瘤变-[10]早癌-浸润性癌。食管黏膜上皮癌变可能的发展模式为：细胞增生-异型增生-早[11]癌-浸润性癌。Morson等研究表明多数结直肠黏膜癌变按“腺瘤-癌顺序学说”发[12]展而来。消化道肿瘤预后与患者诊断及治疗时病灶浸润深度相关，当病灶为早癌或处于癌前病变阶段，病灶尚未浸润黏膜肌层便得到有效根治，患者5年生存率为可达90%以上，与之相反的是，若突破黏膜下层，发展为浸润癌，则进展期胃癌5年生存[13][14-16]率不到30%，进展期食管癌及进展期结直肠癌5年生存率不足10%。所以，如果能在病变早期对患者进行及时、准确地诊断，进而通过内镜或外科手术进行早期治疗，有时可以达到根治的效果，大大提高患者的生存率。然而与进展期消化道癌不同，消化道早癌及癌前病变临床症状轻微或无症状，内镜下病灶又无特征性改变，易漏诊。近些年，随着社会进步，人们防癌意识的提高、消化内镜检查普及率提高以及逐步开展的规范舒适化内镜精查，为提高我国消化道早癌早诊早治奠定了良好基础和发展前景。准确的病理诊断是消化道早癌及癌前病变有效治疗的前提和保证，消化内镜联合内镜钳夹活检是诊断消化道早癌及癌前病变的金标准，然而有研究显示，内镜手术后大体标本相较术前钳夹活检结果，病理诊断结果一致性仅有5[11]0—60%左右，早癌及其癌前病变病灶范围不固定，内镜钳夹活检只取病灶浅表局部组织，很难夹取病灶深部组织或者整个病灶病变程度最高的组织，所以很难代表整体病灶的病理诊断结果。然而手术前后病理诊断结果不一致可导致治疗不足或者过度治疗的问题，治疗不足者需要进一步追加外科手术，增加患者痛苦及负担。目前针对影响手术前后病理诊断结果一致性因素的研究尚未有定论。目前国内此类研究较少，故本文通过对比分析2013年12月至2017年12月在我院内镜中心接受ER的消化道早癌及癌前病变患者的临床特征、内镜下表现及手术前后病理诊断结果，分析比较手术前后临床病理特征及影响因素，为提高消化道‐2‐ 消化道早癌及癌前病变患者内镜下治疗的临床病理特征分析早癌及癌前病变的诊疗提供理论依据。‐3‐ 资料与方法第一章资料与方法1.1研究对象1.1.1资料来源收集2013年12月至2017年12月在延安大学附属医院消化内科行ER并且符合纳入标准的患者的临床、内镜检查、ER、术前内镜活检（Endoscopicforcepsbiopsy，EFB）及术后大体标本病理资料。共收集到110例消化道早癌及癌前病变患者的资料，其中男性74例(67.3%)，女性36例(32.7%)，男女性别比例为2.1：1。患者年龄分布范围：22~82岁，平均年龄60.5±11.3岁。9位患者有2处病灶，1位患者有3处病灶，所以本研究共121例病灶。1.1.2纳入标准及排除标准纳入标准：（1）消化道内镜检查提示消化道黏膜出现异常病灶，且接受ER患者的临床资料；（2）术前钳夹活检或术后大体标本有早癌或癌前病变病理诊断结果的患者的临床资料；（3）术前普通消化内镜、超声内镜等术前检查提示病灶局限于黏膜层及黏膜下层，未侵犯肌层；（4）ER操作过程顺利。排除标准：（1）除外术前仅行普通白光内镜、超声内镜等检查，未行内镜活检或术前活检病理报告脱失者；（2）除外行ER但手术前后病理报告均为非肿瘤性病变患者的临床资料；（3）除外病理诊断为神经内分泌瘤、平滑肌瘤、胃结直肠间质瘤、神经鞘瘤、脂肪瘤等其他肿瘤患者的临床资料。1.2研究方法1.2.1资料收集：根据胃镜室、病理科及病案浏览器搜索到的符合纳入标准的患者的资料，自行制作数据统计表，对于一次手术切除多个病灶，或同一患者非同日不同部位接受病灶切除的患者，依次记录各病灶详细情况。收集资料内容包括（1）患者一般资料：性别、年龄；（2）临床资料：病程、临床表现；（3）内镜检查结果：病变部位、病灶内镜下形态、是否存在结节、合并溃疡或糜烂、表面是否粗糙；（4）手术资料：手术方式；（5）术前EFB结果及ER病理诊断结果。1.2.2年龄分组：根据联合国世界卫生组织（WHO）对年龄分段的划分，将患者分为青年组：＜44岁；中年组：44-59岁；老年组：≥60岁。1.2.3病程分组：阅读相关文献，根据患者出现消化道症状时间的长短，将患者病程分为：＜1年、1-5年、5-10年、10-20年、≥20年。‐4‐ 消化道早癌及癌前病变患者内镜下治疗的临床病理特征分析1.2.4病灶内镜下大体形态分型：采用巴黎分类法对消化道病变的宏观类型进行分类：Ⅰ型（隆起型)、Ⅱ型(浅表型)、Ⅲ型（凹陷型），Ⅱ型又细分为Ⅱa（浅表隆起型)，高出黏膜平面的厚度≤2.5mm，Ⅱb(浅表平坦型)，Ⅱc(浅表凹陷型)，低于黏膜平面的厚度≤1.2mm，如果两种或两种以上不同形态病变同时存在，则为混合型。1.2.5病理诊断分类标准：参照2000年WHO提出的消化道肿瘤病理诊断分类标准，根据黏膜上皮异型性程度和(或)累及范围分为LGIN和HGIN。自制表格，将术前检查结果病理分型分为非肿瘤性病变，LGIN、HGIN、早癌；将术后病理分型分为：非肿瘤性病变，LGIN、HGIN、早癌、浸润癌。1.2.6病理诊断结果选取同一病灶术前内镜钳夹及术后大体标本中病理等级较高的结果作为该患者病理诊断结果。1.3ER适应症及禁忌症1.3.1EMR治疗消化道早癌及癌前病变适应症：食管黏膜病变EMR的适应证：食管黏膜上皮病变仅侵犯黏膜层及粘膜下层，未侵及黏膜肌层，病变组织大小＜2/3周、病灶直径＜3cm，病变组织数目＜3～4个。胃黏膜病变EMR的适应证：胃粘膜上皮的病变组织仅局限于黏膜层，未侵及黏膜下层，无淋巴管及血管转移、无合并溃疡的高分化病变，且病变组织直径＜2cm。结直肠黏膜病变EMR的适应症：（1）病变组织大小为5～20mm的Ⅱ型及LST；（2）病变组织＞10mm的Is型且伴有绒毛状腺瘤或无蒂锯齿状息肉或腺瘤（SSA/P）者；（3）病变组织≤20mm能完整切除且无淋巴结转移和静脉浸润。1.3.2ESD治疗消化道早癌及癌前病变适应症：ESD治疗早期胃癌（earlygastriccancer，EGC）及癌前病变的适应证主要有：（1）绝对适应证：病变组织直径不超过2厘米的分化型黏膜内癌，且病灶表面无合并溃疡；胃黏膜存在HGIN病灶。（2）相对适应证：病变组织直径超过2厘米的分化型黏膜内癌，且病灶表面无合并溃疡发生；病变组织直径不超过3厘米的分化型黏膜内癌病灶表面合并溃疡发生；病变组织最大直径不大于2厘米的未分化型黏膜内癌，且病灶表面无合并溃疡发生；病变组织最大直径不大于3厘米的分化型浅层黏膜下癌，病灶表面无合并溃疡发生。‐5‐ 资料与方法ESD治疗早期食管癌及癌前病变的适应证，（1）绝对适应证：病变组织为LGIN、HGIN、黏膜内癌、无血管及淋巴管的浸润、非低分化鳞癌；（2）相对适应证：病变组织直径＞2cm、多个病灶同时存在。ESD治疗早期结直肠癌及癌前病变的适应证：（1）病变组织直径＞20mm，而且EMR很难进行整块切除：包括①非颗粒型侧向发育型肿瘤(LST-NG)＞20mm，尤其是假凹陷型(LST-NG-PD)；②病变组织直径＞30mm的非颗粒型侧向发育型肿瘤（LST-G）；③病变组织腺管开口分型为Ⅳ型；④病变组织为凹陷型（Ⅲ型）病变；⑥怀疑病变组织癌变的隆起型(Ⅰ型)病变；（2）病变组织伴有黏膜下纤维化或抬举征阴性。1.3.3ER的禁忌症：术前普通光学内镜、染色内镜、放大内镜或超声内镜等术前检查提示病灶突破黏膜层及黏膜下层，侵犯黏膜肌层或怀疑淋巴结转移风险高者是ER的禁忌症。1.4术前准备：（1）预行消化道ER的所有患者均需家属及本人签署内镜下手术治疗知情同意书，告知患者及家属，消化道早癌及癌前病变的各种术前检查手段均有局限性，不能达到百分百准确。手术中操作医生判断或手术后病理诊断结果提示病灶突破黏膜层，侵犯黏膜下层，或存在淋巴系统转移，则需进一步追加外科手术。（2）预行上消化道ER的患者，隔夜开始禁食，术前常规口服去泡剂，术前20分钟口服链蛋白酶溶解胃内粘液；（3）接受结直结直肠ER的患者，术前应用番泻叶或聚乙二醇电解质散充分进行结直肠准备。所有患者术前30min给予胃肠解痉药，服用阿司匹林等抗凝药物的患者，停药1周后进行内镜手术。1.5术后标本处理内镜下切除的病灶，经冲洗、展平、固定、包埋，再以2mm厚度进行连续切片、染色。由经验丰富病理诊断医师进行阅片并给出诊断结果。病理报告应包括：标本的部位、尺寸及数量；肿瘤内镜下形态（巴黎分型）；肿瘤范围大小；肿瘤组织学类型；肿瘤浸润深度；肿瘤组织溃疡形成情况；切缘情况（垂直、水平切缘）；脉管累及情况（血管及淋巴管）；肿瘤组织浸润形态。‐6‐ 消化道早癌及癌前病变患者内镜下治疗的临床病理特征分析1.6统计学分析应用SPSS20.0软件包进行医学统计分析，用均数±标准差（x±s）表示符合正态分布的计量资料，用率表示计数资料，组间比较采用2检验，多因素分析采用logistic回归分析，P<0.05表示差异具有统计学意义。‐7‐ 结果第二章结果2.1消化道早癌及癌前病变患者一般临床资料2.1.1消化道早癌及癌前病变患者性别、年龄分布情况收集2013年12月至2017年12月期间，在延安大学附属医院消化内科行内镜切除术（Endoscopicresection，ER）治疗且符合纳入标准的消化道早癌及癌前病变患者共110例，男性74例(67.3%)，女性36例(32.7%)，男女性别比例为2.1：1。患病年龄分布范围：22~82岁，平均年龄60.5±11.3岁。各年龄组均以男性患者人数最多，青年组5例(62.5%)、中年组25例（73.5%）、老年组44例（64.7%）。男女患者均以老年组人数最多（见图2-1-1）。由图可见，老年男性为消化道早癌及癌前病变高发人群。图2-1-1消化道早癌及癌前病变患者年龄、性别分布情况2.2.消化道早癌及癌前病变患者临床资料2.2.1消化道早癌及癌前病变患者病程分布情况接受ER的110例消化道早癌及癌前病变患者中，病程＜1年的患者有80人（72.7%），病程1-5年的患者有20人（18.2%），病程5-10年的患者有2人（1.8%），病程10-20年的患者有5人（4.5%），病程≥20年的患者有3人(2.7%)。由数据可见，消化道早癌及癌前病变患者病程最短为3天，最长为20余年，大部分患者的病程小于1年（见图2-2-1）。‐8‐ 消化道早癌及癌前病变患者内镜下治疗的临床病理特征分析图2-2-1不同病程人数分布情况2.2.2消化道早癌及癌前病变患者临床表现消化道早癌及癌前病变患者临床表现中吞咽困难5例（4.1%），反酸、烧心5例（4.1%），腹痛42例（34.7%），腹胀34例（28.1%），腹部不适10例（8.3%），腹泻9例（7.4%），便秘1例（0.8%），脓血便1例（0.8%），血便2例（1.7%），排便痛3例（2.5%）；9例（7.4%）患者无症状，通过体检查出（见图2-2-2）。可见。消化道早癌及癌前病变临床表现不典型，反酸、烧心、腹痛、腹胀等易误诊为反流性食管炎、慢性胃炎；腹泻、腹痛易误诊结直肠炎症，所以，当患者有疑似症状，重视内镜检查，以免遗漏病灶，延误病情。图2-2-2消化道早癌及癌前病变患者临床症状‐9‐ 结果2.3消化道早癌及癌前病变病灶内镜检查资料2.3.1消化道早癌及癌前病变患者病变部位分布情况位于食管的病灶有11例（9.1%）；位于胃内的有62例（51.2%）；位于结直肠的病灶48例（39.7%）。细致划分各解剖位置发病情况。病变部位在食管上段的有2例（1.7%），位于食管中段的有9例（7.4%），位于贲门的有10例（8.3%），在胃底的有1例（0.8%），在胃体的有15例（12.4%），在胃角的有7例(5.8%)，在胃窦的有30例（24.8%），在升结肠的有10例（8.3%），在横结肠的有4例(3.3%)，在降结肠的有4例（3.3%），在乙状结肠的有16例（13.2%），在直肠的有13例(10.7%)。可见，位于食管的病灶，发病率最高的部位为食管中段（81.8%）；位于胃内的病灶，发病率最高的部位在胃窦（48.4%），位于结直肠的病灶，发病率最高的部位在乙状结肠（33.3%）。全消化道发病率最高的部位在胃窦，发病率最低的部位在胃底（见图2-3-1）。图2-3-1-1消化道早癌及癌前病变发病部位分布图‐10‐ 消化道早癌及癌前病变患者内镜下治疗的临床病理特征分析2.3.2消化道早癌及癌前病变病灶的病变部位与患者临床症状间的关系病灶在食管的患者，主要表现为吞咽困难（4例36.4%），病灶在胃的患者，主要表现为腹痛（25例40.3%）、腹胀（24例38.7%），病灶在结直肠的患者，主要表现为腹痛（16例38.1%）。胃、食管、结直肠的临床症状差异有统计学意义（P＜0.05），可以认为，患者病灶部位不同，引起的临床症状可不同，位于胃内和结直肠的病灶，临床症状有重叠，可有类似或相同表现；表现为腹泻、便秘、脓血便、血便、排便痛的患者的发病部位均位于结直肠（见表2-3-3）。表2-3-2消化道早癌及癌前病变病灶的病变部位与患者病程、临床症状间的关系食管胃结直肠合计2P吞咽困难4（80.0）0（0.0）1（20.0）5（100.0）反酸、烧心2（40.0）3（60.0）0（0.0）5（100.0）腹痛1（2.4）25（59.5）16（38，1）42（100.0）腹胀0（0.0）24（70.6）10（29.4）34（100.0）腹部不适0（0.0）9（90.0）1（10.0）10（100.0）腹泻0（0.0）0（0.0）9（100.0）9（100.0）69.0370.000便秘0（0.0）0（0.0）1（100.0）1（100.0）脓血便0（0.0）0（0.0）1（10.0）1（100.0）血便0（0.0）0（0.0）2（100.0）2（100.0）排便痛0（0.0）0（0.0）3（100.0）3（100.0）体检4（44.4）1（11.1）4（44.4）9（100.0）2.3.3消化道早癌及癌前病变内镜下形态本组病例中，隆起型病灶81例，占比66.9%，平坦型病灶30例，占比24.8%，凹陷型病灶10例，占比8.3%。可见消化道早癌及癌前病变病灶多为隆起型，其次为平坦型，凹陷型病灶较少见（见图2-3-2）。‐11‐ 结果图2-3-3消化道早癌及癌前病变病灶内镜下形态2.3.4消化道早癌及癌前病变内镜下形态与病变部位的关系隆起型病灶多见于结直肠（45例55.6%），平坦型病灶多见于胃内（25例83.3%）、凹陷型病灶多见于胃内（8例80%）。各部位病灶的内镜下形态均以隆起型多见：食管隆起型病灶7例（63.6%）、胃隆起型病灶29例（46.8%）、结直肠隆起型病灶45例（93.8%），不同部位早癌及癌前病变的内镜下形态差异有统计学意义（P＜0.05）。隆起型病灶多见于结直肠，而平坦型病灶多见于胃内（见表2-3-3）。表2-3-4病灶内镜下形态与病变部位的关系n（%）食管胃结直肠隆起型7（63.6）29（46.8）45（93.8）平坦型3（27.3）25（40.3）2（4.2）凹陷型1（9.1）8（12.9）1（2.1）合计11（100.0）62（100.0）48（100.0）229.495p0.0002.3.5消化道早癌及癌前病变病灶表面特点本组病例中，结节状病灶有20例，占比16.5%，溃疡或糜烂病灶有34例，占比28.1%，表面粗糙病灶35例，占比28.9%。同时具有结节状、溃疡或糜烂特点的病灶有3例，占比2.7%，同时具有结节状、表面粗糙特点的病灶有4例，占比3.6%，同时具有溃疡或糜烂、表面粗糙特点的病灶有14例，占比12.7%，同时具有以上三种特点的病灶有2例，占比1.8%。可见，消化道早癌及癌前病变病灶中，以合并溃‐12‐ 消化道早癌及癌前病变患者内镜下治疗的临床病理特征分析疡或糜烂以及表面粗糙的病灶较多见（见表2-3-7）。表2-3-5消化道早癌及癌前病变病灶表面特点病灶特点个数占比（%）结节状2016.5溃疡或糜烂3428.1表面粗糙3528.9结节状、溃疡或糜烂32.7结节状、表面粗糙43.6溃疡或糜烂、表面粗糙1412.7同时具有三种病变特点21.82.3.6消化道早癌及癌前病变病灶表面特点与病变部位的关系结节状病灶位于食管的有1例（5.0%），位于胃有7例（35.0%），位于结直肠有12例（60.0%），各病变部位有无结节病灶的差异无统计学意义（P＞0.05）。合并溃疡的病灶位于食管的有2例（5.9%），位于胃内的有27例（79.4%），位于结直肠的有5例（14.7%），各病变部位病灶有无合并溃疡及糜烂的差异有统计学意义（P＜0.05）。大部分合并溃疡的病灶位于胃内，考虑可能是胃内存在高酸度胃酸，对病灶表面持续腐蚀造成病灶表面糜烂、溃疡（见表2-3-6）。表2-3-6消化道早癌及癌前病变病灶表面特点与病变部位的关系n（%）结节状改变溃疡或糜烂表面粗糙有无有无有无食管1（5.0）10（9.9）2（5.9）9（10.3）3（8.6）8（9.3）胃7（35.0）55（54.5）27（79.4）35（40.2）23（65.7）39（45.3）结直肠12（60.0）36（35.6）5（14.7）43（49.9）9（25.7）39（45.3）合计20（100.0）101（100.0）34（100.0）87（100.0）35（100.0）86（100.0）20.11915.2884.446P4.1710.0000.1102.4.消化道早癌及癌前病变内镜下治疗资料2.4.1消化道早癌及癌前病变手术资料‐13‐ 结果延安大学附属医院针对消化道早癌及癌前病变治疗术式主要有ESD、EMR两种。其中行ESD手术治疗的病灶有111例，占比91.7%，行EMR手术治疗的病灶10例，占比8.3%。ESD术式的利用率远高于EMR，可见ESD因其适用范围广，完整切除率高，术后复发率低等特点，目前逐渐取代EMR成为消化道早癌及癌前病变的首选术式（见图2-4-1）。图2-4-1消化道早癌及癌前病变病灶手术方式2.4.2早癌及癌前病变内镜下治疗术式与病变部位、大体形态的关系食管内病灶行ESD手术的有10例（90.9%）,行EMR手术的有1例（9.1%）；胃内病灶行ESD手术的有62例（100.0），无行EMR手术的病灶；结直肠行ESD手术的有39例（81.2%），行EMR手术的有9例（18.8%）。可见，各部位病灶均以行ESD手术多见。行ESD手术111例病灶，位于胃内的有62例，占所有行ESD手术病灶的55.9%（62/111），行EMR手术的10例病灶，位于结直肠的有9例，占所有行EMR手术病灶的90%（9/10），消化道早癌及癌前病变各发病部位对手术方式选择的差异有统计学意义（P＜0.05）（见表2-4-2）。隆起型病灶，行ESD手术的有72例（88.9%），行EMR的有9例（11.1%）；平坦型病灶，行ESD手术的有29例（96.7%），行EMR的有1例（3.3%）；凹陷型病灶，行ESD手术的有10例（100.0%），无行EMR手术的病灶。病灶各宏观形态在手术方式选择中的差异无统计学意义（P＞0.05）‐14‐ 消化道早癌及癌前病变患者内镜下治疗的临床病理特征分析图2-4-2消化道早癌及癌前病变病灶手术方式部位大体形态食管胃结直肠隆起型平坦型凹陷型ESD10（90.9）62（100.0）39（81.2）72（88.9）29（96.7）10（100.0）EMR1（9.1）0（0.0）9（18.8）9（11.1）1（3.3）0（0.0）合计11（100.0）62（100.0）48（100.0）79（100.0）30（100.0）10（100.0）213.5491.747P0.0010.4082.4.3消化道早癌及癌前病变病灶最大直径情况病灶最大直径＜3cm88例（73%），≥3cm33例（27%）。说明早癌及癌前病变尚处于癌变进程中的早期阶段，病变范围较小，此时进行ER或外科手术，疗效确切，治疗彻底，术后复发率低。（见图2-4-2）。图2-4-3消化道早癌及癌前病变病灶最大直径分布情况2.5消化道早癌及癌前病变手术前后病理诊断资料2.5.1消化道早癌及癌前病变病理诊断结果选取病灶内镜钳夹活检及术后大体标本病理诊断结果中程度较高的一项，作为该患者病理诊断结果。本组病例中，LGIN病灶42例（34.7%），HGIN的病灶有26例（21.5%），早癌病灶31例（25.6%），浸润癌病灶最少22例（18.2%）。可见，消化道早癌及癌前病变病理诊断结果以LGIN多见（见图2-5-1）。‐15‐ 结果图2-5-1消化道早癌及癌前病变病理诊断结果2.5.2消化道早癌及癌前病变病理结果在患者性别、年龄间的分布男性患者LGIN病灶有30例（35.7），HGIN病灶有20例（23.8%），早癌病灶有23例（27.4%），浸润癌病灶有11例（13.1%）；女性患者LGIN病灶有12例（32.4%），HGIN病灶有6例（16.2%），早癌病灶有8例（21.6%），浸润癌病灶有11例（29.7%），各病理诊断结果在男女性别间分布的差异无统计学意义（P＞0.05）。青年患者LGIN病灶有5例（62.5%），无HGIN病灶，早癌病灶有2例（25.0%），浸润癌病灶有1例（12.5%）。中年患者LGIN病灶有17例（42.5%），HGIN病灶有11例（27.5%），早癌病灶有8例（20.0%），浸润癌病灶有4例（10.0%）。老年患者LGIN病灶有20例（27.4%），HGIN病灶有15例（20.5%），早癌病灶有21例（28.8%），浸润癌病灶有17例（23.3%）。各组病理诊断结果在患者年龄组间的分布差异无统计学意义（P＞0.05）（见表2-5-2），由表可见，随着病灶恶性程度增加，老年患者所占比例逐渐增高，提示老年患者为消化道早癌及癌前病变的高危人群。表2-5-2消化道早癌及癌前病变病理结果与患者性别、年龄的关系n(%)性别年龄男性女性青年组中年组老年组LGIN30（35.7）12（32.4）5（62.5）17（42.5）20（27.4）HGIN20（23.8）6（16.2）0（0.0）11（27.5）15（20.5）早癌23（27.4）8（21.6）2（25.0）8（20.0）21（28.8）浸润癌11（13.1）11（29.7）1（12.5）4（10.0）17（23.3）合计84（100）37（100）8（100）40（100）73（100）25.0115.798p0.1710.147‐16‐ 消化道早癌及癌前病变患者内镜下治疗的临床病理特征分析2.5.3早癌及癌前病变病灶病理诊断结果与发病部位的关系位于食管的LGIN病灶有5例（45.5%)、HGIN病灶有1例（9.1%），早癌病灶有5例（45.5%)，无浸润癌病灶；位于胃内的LGIN病灶有16例(25.8%)，HGIN病灶有14例(22.6%)，早癌病灶有20例(32.3%)，浸润癌病灶有12例(19.4%)；位于结直肠的LGIN病灶有21例(43.8%)，HGIN病灶有11例(22.9%)，早癌病灶有6例(12.5%)，浸润癌病灶有10例(20.8%)。各发病部位的病理诊断结果间的差异有统计学意义（P＜0.05）。食管以LGIN、早癌病灶多见，浸润癌少见；胃以早癌病灶多见，浸润癌少见；结直肠以LGIN多见，早癌少见。（见表2-5-3）。表2-5-3早癌及癌前病变病灶病理诊断结果与发病部位的关系n(%)食管胃结直肠LGIN5(45.5)16(25.8)21(43.8)HGIN1(9.1)14(22.6)11(22.9)早癌5(45.5)20(32.3)6(12.5)浸润癌0(0.0)12(19.4)10(20.8)合计11（100.0）62（100.0）48（100.0）212.088p0.0472.5.4早癌及癌前病变病灶病理诊断结果与病灶内镜下形态、术式间的关系隆起型病灶LGIN35例（43.2%），HGIN19例（23.5%），早癌13例（16.0%），浸润癌14例（17.3%）；平坦型病灶LGIN7例（23.3%），HGIN7例（23.3%），早癌13例（43.3%），浸润癌3例（10.0%）；凹陷型病灶无LGIN及HGIN，早癌5例（50.0%），浸润癌5例（50.0%）。病灶内镜下形态在病理诊断结果中的分布差异有统计学意义（P＜0.05），由表可见，高出黏膜平面的病灶，病理诊断结果出现恶性程度高的可能性低，低于黏膜平面的病灶，病理诊断结果出现恶性程度高的可能性大（见表2-5-4）。行ESD手术的LGIN有34例（30.6%），HGIN有24例（21.6%），早癌有31例（27.9%），浸润癌有22例（19.8%）。行EMR手术的LGIN有8例（80.0%），HGIN有2例（20.0%），无早癌及浸润癌。两种手术方式在病理诊断结果恶性程度分组中分布的差异有统计‐17‐ 结果学意义（P＜0.05），随着消化道早癌及癌前病变病理诊断结果恶性程度的增加，选择ESD手术方式对病灶进行切除的比例呈现升高趋势，而选择EMR对病灶进行切除的比例呈下降趋势（见表2-5-4）。表2-5-4病理诊断结果与病灶内镜下形态、病灶手术方式的关系n(%)大体形态术式隆起型平坦型凹陷性ESDEMRLGIN35（43.2）7（23.3）0（0.0）34（30.6）8（80.0）HGIN19（23.5）7（23.3）0（0.0）24（21.6）2（20.0）早癌13（16.0）13（43.3）5（50.0）31（27.9）0（0.0）浸润癌14（17.3）3（10.0）5（50.0）22（19.8）0（0.0）合计81（100.0）30（100.0）10（100.0）111（100.0）10（100.0）224.2179.702p0.0000.0082.5.5消化道早癌及癌前病变病理诊断结果与肿瘤最大直径间的关系由表可见，直径＜3cm病灶主要为LGIN36例(85.7%)，直径≥3cm的病灶主要为浸润癌13例(59.1%)，差异有统计学意义（P＜0.05）。而且，随着病灶病理诊断结果恶性程度增加，病灶最大直径亦逐渐增加（见表2-5-5）。表2-5-5病理诊断结果与肿瘤最大直径间的关系n（%）＜3cm≥3cmLGIN36(85.7)6(14.3)HGIN21(80.8)5(19.2)早癌22(71.0)9(29.0)浸润癌9(40.9)13(59.1)合计88(100)33(100)215.697p0.0012.5.6消化道早癌及癌前病变病理诊断结果与病灶表面特点间的关系病灶是否为结节状在病灶各恶性程度病理诊断结果间分布的差异无统计学意义（P＞0.05）。病灶是否合并溃疡或糜烂在病灶各恶性程度病理诊断结果间分布的差异有统计学意义（P＜0.05）；病灶表面是否粗糙在病灶各恶性程度病理诊断‐18‐ 消化道早癌及癌前病变患者内镜下治疗的临床病理特征分析结果间分布的差异有统计学意义（P＜0.05），可以认为，合并糜烂或溃疡病灶较无此改变的病灶，病理诊断结果出现更高恶性程度的可能性增加，内镜检查过程中遇到由此表面特征的病灶，需提高警惕。(见表2-5-5)。表2-5-6病理诊断结果与病灶表面特点间的关系n（%）结节状改变溃疡/糜烂表面粗糙有无有无有无LGIN10（50.0）32（31.7）3（8.8）39（44.8）7(20.0)35(40.7)HGIN4（20.0）22（21.8）6（17.6）20（23.0）12(34.3)14(16.3)早癌4（20.0）27（26.7）16（47.1）15（17.2）13(37.1)18(20.9)浸润癌2（10.0）20（19.8）9（26.5）13（14.9）3(8.6)19(22.1)合计20（100）101（100）34（100）87（100）35(100)86(100)22.49819.72511.878p0.4790.0000.0072.6.术前钳夹活检与术后大体标本病理结果对比2.6.1术前钳夹活检与术后大体标本病理一致情况如图所示，121例病灶，手术前后结果一致率为43%（52/121），不一致率为57%（69/121）。共有48.8%（59/121）病变的术后病理较活检病理加重，8.3%（10/121）病变的术后病理较活检病理减轻。所以，不能单纯依赖术前活检结果制定治疗方案，易漏诊癌变病灶，延误病情（见表2-6-1）。表2-6-1早癌及癌前病变内镜下治疗前后病理结果对比n(%)术前术后病理合计病理非肿瘤LGINHGIN早癌浸润癌非肿瘤0（0.0）2（22.2）1（11.1）4（44.4）2（22.2）9(100.0)LGIN3（4.5）37（56.1）11（16.7）9（13.6）6（9.1）66(100.0)HGIN2（6.5）4（12.9）8（25.8）10（32.3）7（22.6）31(100.0)早癌0（0.0）1（6.7）0（0.0）7（46.7）7（46.7）15(100.0)合计5（4.1）44（36.4）20（16.5）30（24.8）22（18.2）121(100.0)2.6.2手术前后病理结果一致性与各部位术前病理结果的关系121例消化道早癌及癌前病变术前活检病理与术后病理诊断的总体一致率为‐19‐ 结果43.0%（52/121）。食管病灶一致率为45.5%（5/11），术前LGIN组一致率为66.7%，HGIN组的一致率为50%，差异无统计学意义（P＞0.05）。胃内病灶一致率43.5%（27/62），术前LGIN组一致率为57.7%，HGIN组的一致率为31.2%，早癌组的一致率为50%，差异无统计学意义（P＞0.05）。结直肠一致率41.7%，术前LGIN组一致率为52.9%，HGIN组的一致率为15.4%，早癌组的一致率为0.0%（0/1），差异有统计学意义（P＜0.05）。随着术前病理结果恶性程度增加，手术前后病理诊断结果一致率下降，说明术前病理诊断结果恶性程度越高，漏诊癌变的可能性就越大。表2-6-2病理诊断结果一致性与各部位术前病理诊断结果的关系n（%）食管胃结直肠LGINHGINLGINHGIN早癌LGINHGIN早癌一致2(33.3)1（50.0）11（42.3）11（68.8）7（50.0）16（47.1）11（84.6）1（100.0）不一致4(66.7)1（50.0）15（57.7）5（31.2）7（50.0）18（52.9）2（15.4）0（0.0）合计6(100.0)2(100.0)26(100.0)16(100.0)14(100.0)34(100.0)13(100.0)1（100.0）20.0002.7986.090P1.0000.2600.0232.6.3手术前后病理诊断结果一致性的单因素分析对比手术前后病理诊断结果一致性的影响因素，结果显示：病灶最大直径、术前活检病理类型在两组之间有统计学差异（P＜0.05），可以认为，最大直径、术前活检病理类型是影响手术前后病理诊断结果一致性的影响因素（见2-6-3）。表2-6-3手术前后病理诊断结果一致性的单因素分析n（%）不一致一致因素X2P值（N=69）（N=52）＜3cm45（51.1）43（48.9）最大直径4.5650.04≥3cm24（72.7）9（27.3）非肿瘤9（100.0）0（0.0）aLGIN29（43.9）37（56.1）术前病理b15.2060.002HGIN23（74.2）8（25.8）早癌8（53.3）7（46.7）注：与非肿瘤性病变比较，P<0.0083；与LGIN比较，P<0.0083。‐20‐ 消化道早癌及癌前病变患者内镜下治疗的临床病理特征分析2.6.4手术前后病理诊断结果一致性的多因素分析对病灶最大直径、术前活检病理类型进行多因素相关分析，结果显示：病变直径≥3cm（P=0.032OR=2.781）是影响手术前后病理诊断结果一致性的危险因素（见表2-6-4）。表2-6-4影响手术前后病理诊断结果一致性的多因素分析n（%）标准误危险因素回归系数（B）P值优势比（OR）95%可信区间（S.E）最大直径（≥3cm）1.0230.4770.0322.7811.091-7.089术前结果LGIN21.64513254.3790.9992.513E90.000-HGIN-0.096.6060.8750.9090.277-2.983浸润癌1.085.6930.1172.9580.761-11.498‐21‐ 讨论第三章讨论我国消化道肿瘤发病率及死亡率均居世界前列。从正常消化道黏膜发展为消化道浸润癌是一个逐步进展的过程，其中上皮内瘤变是消化道肿瘤主要的癌前病变，10年随访研究表明，LGIN10年内进展为癌的概率为3.9%；HGIN10年内进展为癌的[17]概率为32.7%。LGIN癌变率低，病程进展可逆转，一般推荐内镜随访或ER；HGIN癌变率高，较稳定，逆转可能性小，一般推荐ER或外科手术治疗。消化道肿瘤预后与患者诊断及治疗时病灶黏膜浸润深度密切相关，当病灶为早癌或处于癌前病变阶段，5年生存率高，若发展为浸润癌，预后差。精确的组织学诊断对治疗方案的制定至关重要，消化内镜联合内镜钳夹活检是诊断消化道早癌及癌前病变的金标准，然而有研究显示，内镜手术前后病理结果一致性并不高，诊断结果不一致可导致治疗不足或者过度治疗的问题。目前针对影响手术前后病理诊断结果一致性因素的研究尚未有定论。目前国内此类研究较少，故本文通过对比分析2013年12月至2017年12月在延安大学附属医院消化内科接受ER的消化道早癌及癌前病变患者的临床特征、内镜下表现及手术前后病理诊断结果，分析比较手术前后临床病理特征及影响因素，为提高消化道早癌及癌前病变的诊疗提供理论依据。1.消化道早癌及癌前病变患者一般特征本组病例收集到的110位消化道早癌及癌前病变患者的资料中，男女性别比例为2.1：1，年龄分布在22~82岁，老年患者占比61.8%。可见该病可发生于任何年龄段，以老年人患病率高。本研究亦显示，随着年龄的增长，低级别、HGIN、早癌、浸润癌的发病率随之增长。谢霞等研究表明食管早癌及癌前病变患者男女性别比例[18]［19］为2.04:1。卞卡等研究显示食管早癌及癌前病变多发病于中老年群体。汪静的研究显示，胃早癌及癌前病变患者男女性别比例为2.63:1，老年患者占比[20]66.5%。刘明庆研究显示结直肠早癌及癌前病变患者男女性别比例为2.08:1，老[21]年人占比高。结果均与本研究结果相近。提示消化道早癌及癌前病变患者的高发人群为60岁以上的男性。老年男性患病率高，可能由于患者年龄大，机体功能逐渐衰退，抗癌抗炎能力差，加之男性患者吸烟、喝酒等习惯，加重消化道粘膜病变严重程度。所以针对该‐22‐ 消化道早癌及癌前病变患者内镜下治疗的临床病理特征分析人群，需制定体检计划，筛查消化道肿瘤，早期诊断及治疗，从而降低消化道早癌的发病率及死亡率。本组病例中青年患者所占比例并不低（38.2%），所以针对青中年患者，若有可疑的消化道症状，应重视内镜检查及内镜活检的利用。2.消化道早癌及癌前病变患者的临床特征本组病例患者病程最短为3天，最长为20余年。大部分患者病程＜1年。位于[22]食管的病灶主要表现为反酸、嗳气，吞咽困难，与杨天等的报道一致。位于胃内[20]的病灶主要表现为腹痛、腹胀，与汪静报道一致。位于结直肠的病灶主要表现腹[23]痛、腹胀，重者有脓血便、血便。与高仁里等研究结果相近。消化道早癌及癌前病变临床症状轻微或不典型，反酸、烧心、嗳气等易误诊为慢性胃炎、反流性食管炎，腹泻、腹痛等易误诊为结直肠炎症。位于胃内和结直肠的病灶，临床表现可有[20]重叠，表现为类似或相同症状。另外，有7.4%患者无症状，由体检查出，汪静所研究的病例中报道17.7%患者由体检查出，较本研究比例高，考虑本院开展ER时间尚短，纳入研究病例数少，或本地居民对健康重视程度不够，健康意识尚欠缺，无症状居民体检人数较少。3.消化道早癌及癌前病变患者的内镜特征本组病例中食管内病灶发病率最高的部位在食管中段；胃内病灶发病率最高部位在胃窦；结直肠病灶，发病率最高部位在乙状结肠。全消化道发病率最高的部位在胃窦。雷复华等研究显示，食管消化道早癌及癌前病变发病率最高的部位在食管［24］[25-27]中段。国内多项研究显示，胃早癌及癌前病变发病率最高的部位在胃窦。刘[21]明庆研究显示结直肠早癌及癌前病变发病部位以乙状结肠多见。结果均与本研究一致。本组病例中各消化道早癌及癌前病变病灶均以隆起型多见，平坦型次之，凹陷型少见。隆起型病灶以LGIN为主，平坦型病灶以LGIN为主，凹陷型病灶以早癌及浸润癌为主。本组消化道早癌及癌前病变内镜下表面状态有结节状、合并溃疡或糜烂、表面粗糙，结节状病灶在低级别瘤变组占比最高；糜烂或溃疡、表面粗糙病灶均在早癌组占比最高。可以认为，糜烂或溃疡、表面粗糙的病灶较没有上述特征的[28][29]病灶，病理程度往往较重。此研究结果与国内报道一致。张双元等研究显示，高恶性程度的病灶溃疡凹陷型形态所占比例较低恶性程度高，提示凹陷型形态与恶‐23‐ 讨论[30]性程度相关。国外亦有相关报道。可以认为，高出黏膜平面的病灶，病理诊断结果出现恶性程度高的可能性低，低于黏膜平面的病灶，病理诊断结果出现恶性程度高的可能性大，内镜医生若遇到溃疡型或凹陷型病灶，需提高警惕，注意活检取材部位及数量，尽量避免漏诊癌变组织。4.消化道早癌及癌前病变ER的方式及临床意义收集到的病例中，应用ESD对病灶进行切除的病例远多于EMR（111例:10例），[20]差异有显著性（P＜0.05）。汪静对胃早癌及癌前病变的研究中，行ESD治疗的患[31]者多于EMR，与本研究一致。武育卫等对食管早癌及癌前病变诊疗的研究中，利[21]用EMR切除的病灶多于ESD。刘明庆对结直肠早癌及癌前病变的研究中，行EMR治疗的患者多于ESD。均与本研究有较大差异，考虑本院开展ER时间尚短，纳入研究的食管、结直肠早癌及癌前病变病例数少；或不同内镜医生对病灶诊疗观念不同，我院医生对可疑病灶，尽可能采用治疗更为彻底的ESD对病灶进行粘膜下剥离，以期降低术后复发率。因EMR很难一次性切除＞2cm的病灶，局部复发率高。ESD适应症较EMR广，对较大或溃疡、凹陷型的病灶，仍最有较高完整切除率，局部复发减少。我院目前ESD逐渐取代EMR，成为消化道早癌及癌前病变首选治疗术式。5.消化道早癌及癌前病变患者的病理组织学特征本组病例中病理诊断结果以LGIN病灶最多。病变部位不同，病灶病理诊断结果有差异。位于食管的病变，LGIN及早癌多见，浸润癌少见；位于胃内的病灶，早癌[32]多见；位于结直肠的病灶，LGIN多见。庄洁等对51例食管早癌及癌前病变患者的58处病灶分析研究显示，病灶以HGIN多见，早癌次之，LGIN最少见。与本研究不符，考虑本组数据收集到的食管早癌及癌前病变患者病例少，仅有11例，分析结果不准[20][21]确。汪静研究显示胃内消化道早癌及癌前病变以早癌多见。刘明庆研究显示结直肠早癌及癌前病变以LGIN占比最多，均与本研究一致。对比分析病灶最大直径与病灶病理诊断结果恶性程度的关系，结果显示：直径直径＜3cm病灶主要为LGIN，直径≥3cm的病灶主要为浸润癌，差异有统计学意义（P＜0.05）。所以，直径较大的病灶，病灶病理诊断结果出现高恶性程度的可能性[21][33]大，此结果与国内外报道类似。‐24‐ 消化道早癌及癌前病变患者内镜下治疗的临床病理特征分析6.消化道早癌及癌前病变患者手术前后病理组织学诊断的一致性分析本组病例中，消化道早癌及癌前病变手术前后病理诊断总体一致率为43.0%（52/121）。食管病灶一致率为45.5%，术前LGIN组一致率为66.7%，HGIN组的一致率为50%。庄洁等研究显示食管早癌及癌前病变手术前后病理一致率为60.34%，[32]术前LGIN一致率为81.8%，高级别上皮内流变一致率54.8%。与本组数据有差异，考虑本组数据收集食管病变病例较少，结果有偏倚，但术前低级别瘤变组一致率均较高级别瘤变组一致率高的结论是一致的。本研究胃早癌及癌前病变手术前后病理结果一致率43.5%，术前LGIN组一致率为57.7%，HGIN组的一致率为31.2%，早癌组的一致率为50%。崔建芳等研究结果显示胃早癌及癌前病变ER前后病理诊断结果一致率为44.9%，术前LGIN一致率为[34]40.0%，术前HGIN一致率34.4%。日本学者报道胃LGIN手术前后病理结果一致率[35]可达66.4%，高级别可达57.3%，诊断准确度均较本研究高。考虑国内活检一致水平与日本仍有差距。结直肠早癌及癌前病变手术前后病理结果总体一致率41.7%，术前LGIN组一致[36]率为52.9%，HGIN组的一致率为15.4%。陈利文等的研究显示，术前活检为LGIN的手术前后病理一致率为10.1%，LGIN一致率为60.3%，与本组数据有差异，考虑为样本量少或研究人群偏倚，但术前低级别瘤变组一致率较高级别瘤变组一致率高的结论一致。研究表明，术前活检提示高恶性程度的病灶术后出现不一致的病理诊断结果的风险增加，更容易漏诊癌变。说明术前活检结果是影响手术前后病理一致性的危险因素。所以临床上活检诊断为HGIN或早癌的病灶，积极行内镜或外科手术治疗，以免漏诊癌灶，延误病情。本研究中有8例病灶的术后病理诊断结果较术前钳夹病理诊断结果恶性程度降低，考虑病变最重的部位在内镜钳夹时被切除，所以内镜钳夹既是诊断手段，同时也达到治疗目的。对比分析导致手术前后病理结果不一致的影响因素。单因素卡方检验结果提示病灶最大直径、术前活检病理类型在两组间分布的差异有统计学意义（P＜0.05）。多元logistic回归分析显示：病变直径≥3cm是影响手术前后病理诊断结果一致性[37]的危险因素，此结果与国内研究结果类似，国外研究表明病灶最大直径＞2cm，‐25‐ 讨论[38]病灶表面充血是影响手术前后病理一致性的危险因素。刘明庆的研究显示：病变直径≥30mm、混合型病变、病变结节样改变、外院活检是影响术前活检病理与术后[21]病理不一致的独立危险因素。Zhao等研究显示，凹陷型病灶有极高的漏诊癌变风[39]险，可导致手术前后病理结果不一致。所以临床操作过程中，对于这种类型的病灶，提高警惕，选取合适位置，尽量多的选取活检组织。考虑到内镜下活检一致率低，若内镜钳夹未取到病变恶性程度最高的部位，造成病理诊断结果较实际恶性程度低，有可能导致治疗不足，延误诊治。所以，内镜下切除既可作为治疗手段，也可运用为诊断手段，活检病理提示高级别上皮内瘤变及以上恶性程度的病灶，可行内镜下切除治疗，明确诊断的同时，达到治疗目的。通过对延安大学附属医院行ER的110例早癌及癌前病变患者的121例病灶研究显示，老年男性为消化道早癌高危人群；病灶最大直径≥3cm，手术前后结果不一致的可能性大，易漏诊癌变，如遇上述情况，应提高诊断警惕，避免漏诊病灶。未避免漏诊高恶性程度的病灶，内镜下切除也可作为诊断手段，明确诊断的同时，达到治疗目的。啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊阿啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊‐26‐ 消化道早癌及癌前病变患者内镜下治疗的临床病理特征分析第四章结论1.在本组病例中，消化道早癌及癌前病变好发于60岁以上男性人群，部分患者可无症状。2.凹陷型病灶，合并溃疡或糜烂、表面粗糙，最大直径≥3cm，病理诊断结果恶性程度往往更高。3.术前内镜钳夹活检与内镜下治疗术后大体标本病理诊断结果一致率低（43.0%），不能完全依赖内镜钳夹活检结果制定治疗方案。4.病变直径≥3cm是影响手术前后病理诊断结果一致性的主要危险因素。5.内镜下切除既可作为治疗手段，也可作为诊断手段，活检病理提示低级别上皮内瘤变及以上恶性程度的病灶，可行内镜下切除治疗，明确诊断的同时，达到治疗目的。‐27‐ 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