食管癌癌前病变的内镜治疗论文

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1、食管癌癌前病变的内镜治疗论文【关键词】食管癌；癌前病变；内镜；治疗0引言食管鳞癌和食管腺癌的癌前病变有所不同。我国是鳞癌的高发区之一，近年的研究表明，鳞状上皮的高度不典型增生(highgradedysplasia,HGD)应视为鳞癌的癌前病变1。近50年来，西方国家食管癌的组织学亚型转以腺癌为主，流行病学调查认为Barrett食管（Barrettesophagus，BE）是腺癌的癌前病变2。针对癌前病变的治疗是治疗食管癌的超前策略，因其不仅减少了食管癌的后备群体,而且也使食管癌有望在极早期治愈1。以往的治疗以食管切

2、除为主，但手术损伤大.freelictherapy，PDT）其作用原理是：光敏剂被组织细胞（包括不典型增生的上皮细胞）摄取后，在特定波长强光的照射下，产生激发态反应性单态氧，对靶组织发挥直接的细胞毒作用，未被照射的组织不受影响。目前使用的光敏剂有5氨基酮酸（5aminolevulinicacid，ALA）、四羟基苯氯化物(mTHPC)、卟菲尔钠(porfimersodium)和替莫泊芬（Temoporfin）。ALA本身无光动力效应，在体内经酶促反应生成具有强光敏效应的原卟啉IX而发挥作用。PDT可有效地清除伴高

3、度或低度不典型增生的Barrett食管，实现病变区鳞状上皮的重覆。Ackroyd等3以ALA30mg/kg口服，治疗40例伴低度不典型增生（lo。作者认为，PDT虽然可有效清除BE，但并不能完全根除Barrett上皮，尚需联合其他的方法共同治疗。PDT的主要并发症为胸骨后疼痛、全身皮肤光过敏和食管狭窄,术后疼痛和光敏反应与光敏剂的用量有关。食管狭窄发生率34%,严重时需扩张治疗3。目前一些新的光敏剂正进行实验研究或临床试验，包括某些原卟啉酯类、细菌叶绿素衍生物，如ultipolarelectrocoagulation

4、,MPEC)MPEC治疗BE的一项多中心研究显示10，58例经MPEC和奥美拉唑40mg，bid口服治疗后，随访6个月，85%患者内镜下证实有鳞状上皮转覆，78%内镜和组织学均证实有鳞状上皮逆转。表明大多数BE患者能够通过MPEC联合抑酸剂清除Barrett上皮。MPEC治疗的并发症主要是出血、一过性的胸部不适、吞咽困难和食管狭窄等10。5热探头(Heatprobe)治疗有关热探头治疗BE的报道不多，疗效不确定。Michopoulos等11用热探头(5～10焦耳脉冲)治疗13例BE患者,继以口服奥美拉唑40mg/d。

5、1～5个疗程后,肉眼观察下所有患者的Barrett粘膜均被清除。1～3个月后取活检发现其中有3例残留柱状上皮。在6～36个月的随访中,1例发展成低度不典型增生，2例BE长度大于2.5cm的患者停用奥美拉唑后复发。6内镜下粘膜切除6.1内镜下粘膜切除术（Endoscopicmucosalresection，EMR）EMR由日本内镜医师于1987年首先开始应用,.freel，1例为2cm。基本操作过程如下：患者采取改良的取石位，类似胃底折叠术放置5个套管针（Trocars），游离食管下段和胃底，于食管胃结合部下4cm的胃

6、前壁作水平切开，将1∶10000生理盐水+肾上腺素注射于齿状线粘膜下，采用特制钩状电烙器（Hookelectrocautery）环周切除食管远端3cm的粘膜，胃切口用吻合器封闭，围绕50Fr的探条行360度胃底折叠术。切除粘膜活检未见癌变。2例随访10个月均未复发。这种方法在治疗食管下段短节段BE的同时行胃底折叠术，达到抗胃食管返流的效果，为内镜下治疗BE打开了新的思路。7现有内镜治疗存在的问题虽然内镜治疗食管癌癌前病变取得一定进展,但在具体操作中仍有不少问题或难点。常见的有以下几个方面：7.1治疗方法的选择各种治疗

7、方法在本质上并无显著差别，有学者比较了APC与MPEC、PDT与APC的治疗效果，发现各种方法虽然在治疗次数、每次治疗持续时间、术后并发症和疗效维持时间上存在不同，但并无显著性差异，均能达到缩短BE长度和鳞状上皮重覆的目的。选择何种治疗方法更有效，一方面取决于患者的耐受情况，另外与操作者掌握的技能有密切关系14。7.2清除范围的界定明确病变范围方能有效地进行治疗。目前有报道采用色素内镜（Lugol液染色）、超声内镜及光学体层摄影（Opticalcoherencetomography,OCT）15等方法确定清除范围，然

8、后以印度墨汁（indiaink）、APC烧灼对病灶边缘进行标记。但何种方法更有效，尚无定论。7.3随访期限目前文献所报道的BE治疗后随访期限最长为68个月3，无论BE还是鳞状上皮不典型增生，平均随访时间在12~24个月。多数学者建议应适当延长治疗后的随访期限，以便早期发现复发病灶，但均未提出恰当的随访期限。7.4鳞状上皮下残留柱状上皮不少文献报