皖北地区女性生殖道感染人乳头瘤状病毒基因分型研究

《皖北地区女性生殖道感染人乳头瘤状病毒基因分型研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

．分类号Ｒ７３７．３３密级学校代码１０３６７ＵＤＣ６１０编号学号２０１５７４３１２６０皖北地区女性生殖道感染人乳头瘤状病毒基因分型研究ＧｅｎｏｔｙｐｉｎｏｆｆｅｍａｌｅｅｎｉｔａｌｐａｉｌｌｏｍａｖｉｒｕｓｇｇｐｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｎｎｏｒｔｈｅｒｎｏｆＡｎｈｕｉｒｏｖｉｎｃｅｐ论文类别：专业学位型作者姓名刘静指导教师姓名李胜泽申请学位级别硕士学位授予单位蚌埠医学院学科专业肿瘤学研究方向妇科肿瘤论文答辩时间２０１８年０５月学位授予日期２０１８年０６月答辩委员会主席：吴大保论文评阅人：２０１８年０５月 学位论文独创性声明本人郑重声明：所提交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作和取得的研究成果。本论文中除引文外，所有实验、数据和有关材料均是真实的。本论文中除引文和致谢的内容外，不包含其他人或其它机构己经发表或撰写过的研究成果。其他同志对本研宄所做的贡献均己在论文中作了声明并表示了谢意。学位论文作者签名：日期：妒沾．６＇３／学位论文使用授权声明研宄生在校攻读学位期间论文工作的知识产权单位属蚌埠医学脘。学校有权保存本学位论文的电子和纸质文档，可以借阅或上网公布本学位论文的部分或全，可以采用影印部内容、复印等手段保存、汇编本学位论文。学校可以向国家有关机关或机构送交论文的电子和纸质文档，允许论文被查阅和借阅。（保密论文在解密后遵守此规定）学位论文作者签名：导师签名：曰期：曰期：ｇｒＪ 硕士学位论文皖北地区女性生殖道感染人乳头瘤状病毒基因论文题目：分型研究GenotypingoffemalegenitalpapillomavirusinfectioninnorthernofAnhuiprovince研究生姓名:刘静指导教师:李胜泽学科专业:肿瘤学研究方向:肿瘤妇科临床技能培训及研究论文工作时间:2016年6月至2018年3月 目录中文摘要...................................................1英文摘要...................................................3引言....................................................5材料和方法...............................................7结果....................................................91皖北地区女性生殖道感染HPV流行病学特征.............92皖北地区女性HPV高危型、低危型感染阳性情况.........123皖北地区女性HPV感染在年龄组中的分布特征...........134单一感染及多重感染情况.............................145与HPV疫苗相关的基因型的阳性分布情况...............16讨论....................................................171HPV型别分布的地理差异.............................172HPV型别分布差异的临床意义.........................183皖北地区女性的HPV型别分布特点..................194导致HPV型别分布差异可能的原因...................195HPV单一感染及多重感染现象.......................206宫颈癌疫苗应用在我皖北地区的覆盖率................21结论....................................................23参考文献.................................................24致谢....................................................29附录.....................................................30附录A英语术语（缩略语）对照表.....................30附录B个人简历.....................................31附录C文献综述.....................................32 皖北地区女性生殖道人乳头瘤状病毒感染基因分型研究中文摘要目的：探讨皖北地区女性人群中的HPV感染情况，基因型分布及其分布特征，了解我皖北地区的女性生殖道HPV感染基因分型的流行病学特征，了解已上市的HPV疫苗在我地区的覆盖率，同时为我地区宫颈癌的防控提供一份临床依据。方法：通过回顾性分析2016.06-2016.12期间就诊蚌埠医学院第一附属医院的门诊女性患者生殖道人乳头瘤状病毒（HPV）感染的基因分型研究。收集在2016年06月至2106年12月期间于蚌埠医学院第一附属医院就诊的6042例患者宫颈分泌物标本，以利用PCR自动核酸分子杂交法进行HPV-DNA基因型检测及采用SPSS22.0软件进行统计处理。结果：6042例的受检者中，各型别均有检出。检测出HPV阳性标本有1607例，感染率为26.60%（1607/6042）。其中高危型感染共有1036例，占64.47%（1036/1607）,低危型感染者共有282例，占17.55%(282/1607)，高危型和低危型混合感染的共有289例，占17.98%（289/1607）。HPV各型别的感染率中HPV16最高，17.99%（362/2490），其他前4位由高至低一次为HPV52（11.24%，280/2490）、HPV58（7.55%，188/2490）、HPV44（5.98%，149/2490）、HPV53（5.42%，135/2490）。单一基因型感染率为：65。21%（1048/1607），双重感染率为:23.03%(370/1607)，三重及以上感染率为：11.76%(189/1607).在各组年龄受试者中，最高阳性率为51-60岁组（32.48%，264/953），其次是≤20岁组女性的HPV感染率较高（30.77%，12/39），其余各年龄组之间的HPV感染率差异无统计学意义(P＞0．05)。结论：1.我皖北地区女性生殖系统中HPV感染基因型以HPV16、HPV52为主，其次依次为HPV58、HPV44、HPV53；2.皖北地区HPV52、HPV44及CP8304的感染率明显高于其他地区的相关文1 献报道；3.HPV单一感染及多重感染其年龄的相关性尚不能明确；4.各型别疫苗在我地区应用后的覆盖率差异明显。关键词：HPV感染；基因型；宫颈癌；HPV疫苗2 GenotypingoffemalegenitalhumanpapillomavirusinfectioninnorthernAnhuiprovinceAbstractObjective:Aretrospectiveanalysisofthegenotypingofthegenitalhumanpapillomavirus(HPV)infectionintheoutpatientoutpatientsoftheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeduringtheperiodof2016.06-2016.12wasretrospectivelyanalyzed.ToinvestigatetheHPVinfection,genotypedistributionanddistributioncharacteristicsofwomeninthenorthofAnhuiProvince,tounderstandtheepidemiologicalcharacteristicsofthegenotypingofHPVinfectioninthefemalegenitaltractinthenorthofAnhuiProvince,tounderstandthecoverageoftheHPVvaccineinourregion,andtoprovideaclinicalbasisforthepreventionandcontrolofcervicalcancerinourregion.Method：Aretrospectiveanalysisofthegenotypingofthegenitalhumanpapillomavirus(HPV)infectionintheoutpatientoutpatientsoftheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeduringtheperiodof2016.06-2016.12wasretrospectivelyanalyzed.6042specimensofcervicalsecretionswerecollectedfromtheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegefrom06toDecember21062016.TheHPV-DNAgenotypesweredetectedbyPCRautomaticnucleicacidhybridizationandtheSPSS22softwarewasusedforstatisticaltreatment.Result：Amongthe6042subjects,alltypesweredetected.1607casesofHPVpositivespecimensweredetected,andtheinfectionratewas26.60%(1607/6042).Amongthem,therewere1036casesofhigh-riskinfection,accountingfor64.47%(1036/1607).Therewere282casesoflowriskinfection,17.55%(282/1607),and289casesofhighriskandlowriskmixedinfection,accountingfor17.98%(289/1607).HPV16washighestintheinfectionratesofHPV,17.99%(362/2490),andtheother4werefromhightolowto3 HPV52(11.24%,280/2490),HPV58(7.55%,188/2490),HPV44(5.98%,149/2490),HPV53(5.42%,135/2490).Thesinglegenotypeinfectionratewas65.21%(1048/1607),therateofdoubleinfectionwas23.03%(370/1607),andtheinfectionrateofthreeandabovewas11.76%(189/1607).Thehighestpositiverateinallagegroupswas51-60(32.48%,264/953),andthesecondwasthehigherHPVinfectionrate(30.77%,12/39),andtheHPVinfectionamongtheotheragegroups.Thedifferenceofratewasnotstatisticallysignificant(P>0.05).Conclusion:1.ThegenotypeofHPVinfectioninfemalereproductivesysteminNorthernAnhuiismainlyHPV16andHPV52,followedbyHPV58,HPV44andHPV53.2.TheinfectionratesofHPV52,HPV44andCP8304inNorthernAnhuiweresignificantlyhigherthanthoseinotherregions.3.ThecorrelationbetweenHPVsingleinfectionandmultipleinfectionageisnotyetclear.4.Thecoverageofdifferenttypesofvaccinesinourregionisobviouslydifferent.4 引言[1]宫颈癌是妇女最常见的生殖系统恶性肿瘤之一。世界卫生组织（WHO）的数据显示，2012年全球范围内的宫颈癌新发病例数为52.76万人，占女性恶性肿瘤的7.9%，因其死亡人数为26.56万人，占所有女性恶性肿瘤死亡人数的7.5%，居[2]于世界女性恶性肿瘤发病率的第4位。近年来,虽然在发达国家宫颈癌的发病率正逐渐降低，但是包括中国在内的发展中国家却是这种疾病的重灾区。宫颈癌是次于乳腺癌位于第2位的女性恶性肿瘤。每年因其死亡的人数占全球死亡人数[3]80%。我国每年宫颈癌的新发病例数约13万，占我国女性生殖系统恶性肿瘤之首，占世界每年宫颈癌新发病例总数的28.8%,每年病死人数约5.3万人，死亡率居恶[3]性肿瘤死亡率的第7位。我国子宫颈癌发病率逐年上升,有数据显示近10年间我国宫颈癌的新发患者数增加了68.8%。患者年龄以往在40-50岁为最多见，20岁以下比较少见。但是近年来宫颈癌的发病人群逐渐趋于年轻化，最年轻的患者只有17岁。据估计，目前30岁以下年轻患病女性在宫颈癌患者中的比例已达[4]15%-20%，这可能主要与年轻宫颈癌患者生活习惯有关。同时也有研究表明，宫颈癌的发病率分布特征有明显的差异性。持续性的人乳头瘤病毒(humanpapillomavirus，HPV）感染是宫颈癌及癌前病[5-6]变的首要因素。生殖道类型的HPV感染是非常普遍的，80%的女性都有感染的可能性。HPV感染本身并不是一种疾病，大部分的病毒感染可被人体自身免疫力清除，不会引起任何不适症状。目前已经发现的HPV基因型有170多种，其中至少有40多种基因型与生殖部位感染密切相关，根据其对机体致病能力的强弱分为高危型[7]HPV、潜在高危型HPV、低危型HPV三类。在临床病变表现为，低危型HPV感染主要引起上皮细胞良性增生，如HPV6和11型可引起生殖器疣和儿童复发性乳头瘤等；高危型HPV则可引起外生殖器癌、宫颈癌前病变及宫颈癌等恶性细胞增生，[8]其中高危型HPV16是与宫颈癌的发生联系最为密切的HPV型别。人群的早期宫颈癌的筛查及HPV疫苗的应用，可有效的减少宫颈癌的发生，很大程度上保证了女性的生命健康。因此宫颈癌发生、发展的演变过程可通过对宫颈癌前病变的及时检查和处理达到预防控制的目的。西方国家的经验显示，宫颈癌的发生率在密切[9]筛查的人群中减少了70-90%。根据大量研究表明在全球范围内，由于受到种族差异，地理环境，文化背景、5 经济水平、卫生健康意识等相关因素影响，在不同国家，甚至同一国家的不同地[10-16]区高危型HPV基因型别分布特点存在着明显的差异性。因此宫颈癌的防治逐渐得到人们的重视。HPV疫苗的研发及接种属于一级预防，在宫颈癌的防治中占据着重要地位，且其已在全球范围内推广应用。截止2016[17]年4月，HPV疫苗接种已在全球66个国家或地区内被纳入免疫计划。根据HPV疫苗作用机制的不同，HPV疫苗又被分为预防性HPV疫苗和治疗性HPV疫苗。随着HPV疫苗的研发及普遍应用，宫颈癌可能会成为首个可消灭的恶性肿瘤。在我国，政府、公共卫生组织则急需结合各地区的HPV流行病学调查结果，为我国研发出针对中国甚至国内各地区女性的预防性HPV疫苗提供夯实的理论依据。然而，在人口密集的我皖北地区关于HPV感染型别及其分布特点却鲜有报道。本研究为探讨中国女性生殖道感染HPV型别分布特点提供一份强有力的证据，同时亦为我国甚至皖北地区研发的宫颈癌疫苗提供一份临床依据。6 材料与方法1.样本收集收集在2016年6月至2106年12期间于蚌埠医学院第一附属医院就诊，同时接受6042例患者留取宫颈脱落细胞标本行HPV检测，同时按照入组筛选标准，已剔除不达标准者：年龄未记录者5例。入组筛选标准：1、有性生活史；2、要求在非月经期取样；3、检查前内3天内未做妇科检查、无阴道用药；4、24小时内无性生活史。根据已有的大量研究证实，从感染HPV病毒发展到宫颈浸润癌大约需7～10年时间[14]。而且就我地区女性初次性生活年龄约为20岁，以10岁作为时间宽度，将6042例就诊病人按照年龄段分组。其中：≤20岁共39例，21—30岁组共有953例，31—40岁组有1794例，41—50岁组有2315，例51—60岁组有702例，>60岁共有239例,年龄为17岁-86岁，平均年龄为：41.33岁，中位年龄为：42岁。2.仪器与试剂我们研究中采用HPV分型检测试剂盒试剂，及使用时荧光定量PCR仪器，原理是利用PCR自动核酸分子杂交法对所有标本进行28种HPV基因分型检测。HPV基因分型检测试剂盒，可检测出15种高危型：HPV16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV35、HPV39、HPV45、HPV51、HPV52、HPV56、HPV58、HPV59、HPV68、HPV73、HPV82MM4；10种低危型HPV6、HPV11、HPV40、HPV42、HPV43、HPV44、HPV54、HPV61、以及HPV81（CP8304）、HPV83MM4。3种潜在高危型：HPV53、HPV66、HPV26.在此研究中，因潜在高危型临床风险不能预估，存在疑似高危的可能性，我们将3种潜在高危性别归为高危型中。记录并分析结果。3.实验方法3.1标本收集嘱患者排空膀胱后，取膀胱截石躺于检查床上，正确放置窥阴器，暴露宫颈时避免窥阴器触碰宫颈（勿用干棉球等擦拭宫颈表面），用专用毛刷伸入宫颈管约1.0cm，以宫颈外口为中心，旋转2-4圈后取出并将毛刷头浸泡在专有保存液中，标记患者信息后，送至我院呼吸科实验室进行检测。标本的保存，常温下保存小于4小时，冰箱保存小于4天。7 3.2检测方法以基因芯片的方法进行HPV-DNA基因型检测及统计学分析。送至我院呼吸科实验室，同时所有标本的HPV基因分型检测采用HPV分型检测试剂盒进行检测。经过分离提取宫颈细胞中的DNA、扩增和导流杂交3个步骤检测出28种HPV的基因型。（检测样本HPV-DNA提取、PCR扩增、杂交、洗膜、显色、结果判断（严格按照试剂盒说明书操作）3.3统计学分析所取得所有统计数据均采用SPSS22.0软件进行统计处理,计量资料用均数±标准差（⎯x±s)表示，统计分析均以P<0.05（α=0.05）表示具有统计学意义。8 结果1.皖北地区女性生殖道HPV感染的检出率；参与该研究同时符合标准的样本共6042例。所有留取的入选标本均经由PCR自动核酸分子杂交法检测HPV感染基因型别。通过分析记录的数据可得知，在6042例的受检标本中，HPVDNA各基因型别均有检出。检测出HPV阳性标本共有1607例，感染率为26.60%（1607/6042）。HPV各基因型别的感染率中HPV16的感染率最高，14.54%（362/2490），其他前4位由高至低依次为HPV52（11.24%，280/2490）、HPV58（7.55%，188/2490）、HPV44（5.98%，149/2490）、HPV53（5.42%，135/2490）。高危型HPV16、HPV52是我皖北地区最常见的两种HPV感染基因型别。同时根据比较可得居于第四位的低危型HPV44型感染率明显较高于其他低危型的感染率。具体各基因型的检出率见表1。皖北地区女性生殖道HPV流行病学特征见图1。9 表1皖北地区女性生殖道感染HPV流行病学特征HPV型别感染数（n）检出率（%）HPV1636214.54HPV5228011.25HPV581887.55HPV441495.98HPV531355.42HPV421034.13HPV511024.1CP83041014.06HPV40943.78HPV54923.69HPV56893.57HPV61843.37HPV39793.17HPV68783.13HPV33763.05HPV18672.69HPV66642.57HPV31622.49HPV35491.97HPV43451.81HPV59401.61HPV6401.61HPV82(MM4)321.29HPV11240.96HPV26170.68HPV45160.64HPV83(MM7)140.56HPV7380.3210 图1皖北地区女性生殖道HPV流行病学特征11 2.6042例患者HPV高危型感染阳性情况，低危型感染阳性情况；HPV基因型别可根据其致病能力的大小分为高危型和低危型两类。大量研究已证实高危型HPV持续感染可引起宫颈病变甚至恶变的发生。低危型HPV则可引起生殖道上皮细胞良性增生。现根据已有数据分析我地区的高危型和低危型HPV分别感染的阳性情况。检测出HPV阳性标本有1607例，感染率为26.60%（1607/6042）。其中高危型感染共有1036例，占64.47%（1036/1607）,低危型感染者共有282例，占17.55%(282/1607)。高危合并低危感染共有289例，占17.98%（289/1607）。如下表2所示。1607例患者HPV高、低危型感染阳性构成比情况如图2所示。表21607例患者HPV高、低分别危型感染阳性情况HPV型别感染数（n）构成比（%）高危型103664.47低危型28217.55高危合并低危28917.98总数1607100图21607例患者HPV高、低分别危型感染阳性构成比情况12 3.各年龄组HPV感染阳性情况及HPV频发基因型分布情况在6204例标本中，按照就诊患者年龄，将≤20岁及>60岁单独分组，其余患者以10岁为分组宽度，将所有患者根据此标准共分为6组。在各年龄段中检出HPV阳性结果亦有不同，在各组年龄受试者中，51-60岁女性HPV感染率最高（32.48%，228/702），其次为≤20岁、>60岁、21-30岁、41-50岁、31-40岁各组中的感染率分别为：30.77%（12/39）、28.87%（69/23）、27.70%（264/953）、25.49%（590/2315）、24.75%（444/1794）。分析此数据可知：51-60岁组女性HPV感染率32.48%显著高于其他各组，P<0．05具有统计学意义；分析原因可能是由于该年龄组患者暴露于HPV环境中机会较大，且该年龄段女性自身激素水平不稳定，变化较大引起自身免疫清除病毒的能力降低，没有能力抵挡HPV的入侵，抑或是体内存在的HPV被激活，进而发生HPV感染，导致HPV感染率明显高于其他年龄段。在其余组各年龄组受试者之间HPV感染率差异无统计学意义。见表3。表3各年龄组感染HPV的分布特征年龄（岁）总例数（n）感染人数所占阳性比（%）≤20391230.7721-3095326427.7031-40179444424.7541-50231559025.4951-6070222832.48>602396928.87总数6042160726.60在检出HPV感染阳性的2490例中，HPV各型别的感染率前五位分别为：HPV1614.54%（362/2490），其他前4位由高至低依次为HPV52（11.24%，280/2490）、HPV58（7.55%，188/2490）、HPV44（5.98%，149/2490）、HPV53（5.42%，135/2490）。同时根据年龄分组后再次统计各年龄组HPV感染的频发基因型前三位中各组的基因型别各不同。见表4。13 表4各年龄组感染HPV的频发基因型分布特征年龄（岁）≤2021-3031-4041-5051-60>60例数所占比*例数所占比例数所占比例数所占比例数所占比例数所占比HPV16005613.599013.4914817.415112.881711.49HPV1814.35122.91243.60212.4751.2642.70HPV3114.3581.94233.45161.8882.0264.05HPV3314.35143.40172.55313.6582.0253.38HPV350071.70162.40151.7671.7742.70HPV3928.70184.27274.05161.88123.0342.70HPV4514.3510.2430.4570.8230.7610.68HPV5114.35204.85334.95354.12102.5332.03HPV52417.394410.687911.849010.584110.352214.86HPV5300235.58385.70323.76338.3396.08HPV5614.35133.16284.20273.18143.5464.03HPV5828.70286.80466.90627.29358.841510.14HPV5914.35133.16111.6491.0651.2610.68HPV6600133.16152.25202.36112.7853.38HPV6814.35143.40172.55283.29143.5442.70CP830414.35174.13243.60313.65246.0642.70HPV600163.88101.5070.8251.2621.35HPV1114.3561.4640.60111.290021.35HPV4314.3540.97131.95172.00102.5300HPV730030.7330.4510.1210.2500HPV82(MM4)14.3580.2491.34111.2920.5110.68HPV260040.9710.1540.4760.1521.35HPV4000163.88233.45384.47112.7864.03HPV4200174.13223.29384.47210.5353.38HPV4414.35153.643917.18657.65235.8164.03HPV5414.35133.15253.75313.65194.8032.03HPV6114.3581.94213.15333.88153.7964.03HPV83(MM7)000060.9060.7123.0300*所占比(%)4.单一感染及多重感染情况；由于各机体对于HPV的防御清除能力的不同，导致机体存在着被单一基因型HPV的感染及多重基因型的HPV所感染的不同结果。在6042例样本中，单一基因型感染率为：65.21%（1048/1607），双重感染率为:23.03%(370/1607)，三重及以上感染率为：11.76%(189/1607)。感染基因型数量最多的有10种亚型同时感染14 的患者有1例。189例多重感染中包括112例三重感染（59.26%），46例四重感染（24.34%），17例五重感染（8.99%），9例六重感染（4.76%）、1例七重感染（0.53%）、1例八重感染（0.53%）、2例九重感染（1.06%）、1例十重感染（0.53%），考虑到各年龄组的对于HPV病毒的耐受情况等不同，再次分析在各年龄组中，HPV感染阳性中单一感染与多重感染的特点。在≤20岁组中的单一感染率占总单一感染率的0.67%，多重感染率占0.76%；在21-30岁组中单一感染率占16.13%，多重感染率占14.42%；31-40岁组中，单一感染率为27.58%，多种感染率占22.15%；41-50岁中单一感染率占38.74%，多重感染率占45.15%；51-60岁组中单一感染率占12.79%，多重感染率占14.26%，在>60岁组中，单一感染率占3.24%，多重感染率占5.31%。如表3.5所示。表5各年龄组中HPV的单一和多重感染的分布特点年龄（岁）单一感染（n）双重感染人数（n）三重及以上感染（n）≤2073221—30169653031—40298994741—504061295551—601345440>60342015总数1048370289图4各年龄组单一、多重感染占有率15 如图4我们可直观的发现HPV的单一感染及多重感染在各年龄组中均有发生，且以单一感染为主，双重感染、三重及以上感染亦占有率亦不低，因此对于各年龄组的HPV单一感染及多重感染的预防及治疗均应得到重视，5.与HPV疫苗相关的基因型的阳性分布情况现上市的预防性HPV疫苗，亦称为宫颈癌疫苗根据效价不同可分为三种，预防HPV16和18两罪魁祸首的二价疫苗；增加了抗HPV6和11的四价疫苗；及覆盖面更大扩大的九价疫苗。九价疫苗涵盖的基因型有HPV16、18、6、11、31、33、45、52和58型，是迄今为止功能最为强大的宫颈癌疫苗，引起众人翘首以待。现随着HPV疫苗在我国的上市及接种推广应用，为明确HPV疫苗在我地区应用的临床意义，需明确HPV疫苗所覆盖HPV基因型在我地区的感染情况。结合我们的统计数据HPV16+HPV18两型在我地区女性生殖道感染阳性率为：17.23%；HPV16+HPV18+HPV6+HPV11四型的感染阳性率为：19.80%；HPV16+HPV18+HPV6+HPV11+HPV52+HPV58+HPV33+HPV31+HPV45九型的感染阳性率为：44.78%。三种疫苗所含括的基因型阳性情况见表6。表6与HPV疫苗相关基因型的感染情况基因型感染数（例）感染率（%）HPV1636214.54HPV18672.69HPV6401.61HPV11240.96HPV5228011.24HPV581887.55HPV33763.05HPV31622.41HPV45160.6416 讨论1.HPV基因型别的地理分布差异性HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68和82等十余种基因型是被世界公认的HPV高危基因型[18]。而HPV16和18两个基因型别是全球范围内最常见、最广泛流行的。根据一项世界范围的研究表明：通过对10058例宫颈癌标本的HPV基因型进行检测后发现，平均约51%感染的基因型为HPV16[19]。但是由于在不同的国家、相同国家不同地区、不同的种族、经济水平及文化之间，HPV各型别的流行病学特征存在显著的差异，且已被大量研究结果证实[10,20-22]。虽然两种高危型HPV型别：HPV16、18是世界范围内最常见的基因型别，但是在各地区间分布特征没有明显差异；然而其他高危型别在世界不同地区、不同人群中的分布特点则有着明显的不同。如：在欧洲和北美地区HPV33和31较为流行；非洲地区显著流行的是HPV33和45；而在东亚地区HPV58和52的流行则较高。在欧洲和美国，第三、第四、第五位最常见的HPV型别是HPV45，31和33[23]，同位的在亚洲常见的基因型则分别是HPV58，52和33[24]。在我皖北地区的女性生殖系统中HPV感染总阳性率为：26.60%（1607/6042）低于重庆地区的37.3%和牡丹江地区的35.2%[25]，却明显高于同省的芜湖地区的19.39%[26]。不同区域HPV感染率差异（P<0.05）有统计学意义。在地域辽阔、民族众多、文化多元、经济差异较大的发展中的中国，研究HPV型别分布的地理、种族、文化差异的有着明显的优势。而近年来，不少国内学者针对我国的不同省市、不同地区、不同民族、不同文化程度的女性的HPV感染型别流行病学开展了深入研究。比如一项[27]对新疆喀什地区维吾尔族女性人乳头状瘤病毒感染分析研究：1548例患者中检出HPV感染者485例,感染阳性率为33.3%,以HPV16(19.4%)［28］型为多重。HPV16的感染率明显高于其它民族。李旭艳研究的以汉族为主的惠州地区常见的HPV亚型感染总阳性率为15.99%,其中HPV52、感染率最高达2.45%；这些发现均表明由于地理环境差异及种族的不同，HPV型别的分布并不相同；同时也证实了种族差异及地理环境不同分别是影响HPV型别分布的独立因素。根据此研究，可知在我皖北地区女性生殖道感染HPV分型中HPV16型仍排列首位，其次为HPV52型，余前五依次为：HPV58、44、53，而HPV18则排在17 16位，相对比其他地区的HPV感染分布特征存在着一定的差异性。2014年阙敏等人研究的安徽省五县农村女性HPV感染及宫颈病变分析的研究中发现HPV频［29］发感染的首要两型别亦分别为：HPV16和52。魏琦等研究的安徽省HPV主要感染亚型与我研究一致。但均与李翀[30]研究的天津地区主要感染基因型为HPV［31］16、56、58型、孟利平等报道的深圳市宝安区常见的HPV亚型以52、16为主、以及高娟[32]等人研究的西安地区常见的HPV亚型以16、39、52为主不同。以上研究再次表明HPV感染率及基因型分布存在着明显的地区差异性。地区的差异性可能受当地经济水平、文化素质、风俗习惯等相关因素影响。2.现有预防性HPV疫苗的应用价值及局限性目前世界上推出广泛应用的主要是cervarixHPV16和18二价、及包括GardasilHPV16、18、6和11的四价两种HPV预防性疫苗。在我国大陆地区现已允许上市的有HPV16，18疫苗cervarix获得批准上市，但尚未普及。其中，70%以上的HPV感染可以被二价疫苗防御。研究表明二价HPV疫苗的预防效果可达99%。四价疫苗不仅对于由HPV16和18型引起的宫颈癌的预防效果达70%以上，同时还能预防低危型HPV6和11型所引起的良性病变[33]。近10年来，在北美及欧洲的部分国家，HPV预防性疫苗已得到广泛应用。在亚洲的一些国家及地区，HPV四价疫苗和二价疫苗均早已被批准上市。近期，美国食品药品管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）批准了一种包括HPV6/11/16/18及其它五种亚型的九价疫苗。据不完全统计九价疫苗基本可以达到预防90%的宫颈癌的效果[34-35]。但是根据现有的大量研究结果表明，由于不同地区间HPV基因型别分布具有差异，使目前的两价及四价疫苗的应用效果存在着局限性。现有的预防性疫苗，只能针对HPV16/18和（或）6/11起到预防作用，却不能同时为不同地区的女性提供具有针对性的宫颈癌一级预防。就此研究而言，我国现上市的二价及四价预防性HPV疫苗，在有些地区的应用后并不能充分发挥预防性效用。但是现有的大量以不同地区及种族HPV型别分布为目的的流行病学调查研究，这些均为研发出新的具有地区、民族及个体化疫苗甚至是治疗性HPV疫苗的研发提供珍贵的参考资料。因此，作为世界的一部分，我们不仅希望HPV疫苗能惠及我皖北地区，乃至全国的女性。那么我们首先要了解皖北地区HPV感染及其亚型分布特点，为HPV疫苗研制与改进提供可靠依据，使所研制的疫苗能覆盖皖北地区常见的18 HPV亚型，从而进一步降低皖北地区的宫颈癌的发生率，为生活在我皖北地区的女性的健康保驾护航。3.皖北地区女性的HPV型别分布特点在我们的所研究的6042例标本研究中，HPV16和HPV52两种基因型是最常见的感染型别，紧随其后的依次是HPV58、HPV44、HPV53（见表1）。我皖北地区的HPV基因型分布的研究中，第三、四、和五位常见的HPV型别与其它亚洲地区研究报告的HPV58，52和33有所不同[36]。我们的研究结果发现HPV58排名第三，却与东亚人口的宫颈癌病例中HPV分型研究中HPV58排名第三则相符合。但是相较于其他地区，我皖北地区感染的HPV型别排名显示出了其自身特点。我地区中的低危型HPV44则感染率较高，位于第四位，CP8304感染率偏高，则位于第8位（4.19%），明显高于其他地区的感染率。同时在我研究的年龄分组中，≤20岁共有39人，检出HPV阳性者12人，所占阳性比为30.77%。仅低于年龄组为51-60岁的32.48%，较其他年龄组的感染率偏高。综合各影响因素，结合我地区文化水平及社会因素考虑，可能系性生活过早，卫生水平较低、健康管理理念不强，出现临床症状后就诊我院行检查，因此检出率较高，但是具体原因仍待需更深入研究。4.HPV基因型分布差异可能的原因随着各地区的大量研究的进行使各地区最常见的HPV感染基因型的明确，学者们则将进一步探究导致HPV感染基因型别分布差异的原因。多研究发现HPV感染的发生是多种因素综合作用导致的结果。国外学者研究表明，性生活频繁的女性HPV感染率明显较高，同时HPV的感染与患者本人及其配偶的性伴侣数、性生活频率、性伴侣的相关病史等密切相关因素有关[37]。有研究表明，初次性生活年龄、性伴侣数、性生活频率、性伴侣伴侣数等均为影响HPV感染的危险因素。由于皖北地区跨距于淮河两岸，地区跨度广，人们风俗习惯多样，生活习惯不同、文化水平及卫生健康医疗水平参差不齐，女性健康体检意识不强，农村及城市健康理念不同，导致HPV感染不能及时得到治疗甚至于持续感染引起宫颈病变甚至恶变[38]。因此，我们认为相比较其它地区，中国皖北地区的女性生殖道感染HPV型别排序显示出了其自身特点。由于皖北地区种族单一，其他民族人数较少，故未19 在本研究中进行本地区不同族间的比较。此为本研究中的不足之处，应该再次详细记录患者种族之间的差异。但结合此样本数量，可以用行汉族的HPV基因型统计。这督促科学家们继续研制针对中国皖北地区女性特定的HPV型别的多价疫苗。5.HPV单一、多重感染与年龄相关性近年来的研究提示，同一患者的宫颈病变中存在着HPV多重感染的情况。目前关于单一抑或多重HPV感染与宫颈病变的关系存在着两种观点，一种是与单一高危HPV基因型相比,多重高危HPV基因型感染对宫颈病变严重程度的影响不明显。另一种观点是单纯高危HPV亚型感染相比,高低危HPV亚型混合感染更多表现为低级别宫颈病变[39]。正如研究结果HPV的持续感染是宫颈病变发生的原然而HPV多重感染的患者出现持续性感染的危险性更大，因此多重感染易导致宫颈病变。而多个HPV型别感染在宫颈恶性病变中的病因学机制还需要进一步探究。贵州省人民医院一项3000例行宫颈液基细胞学检查的研究表明,通过对患者宫颈分泌物进行HPV基因分型检测,分析HPV多重感染在不同级别宫颈病变中的分布。结果宫颈病变组中HPV,感染率24.13%;HPV多重感染占9.37%;对照组发生HPV多重感染占0.52%,两组HPV感染率比较差异有统计学意义(P<0.05)，表明多重HPV基因型感染与宫颈病变关系密切。同时也指导我们应该对多重HPV基因型感染加强防控以便于宫颈癌的防治[40]。故研究多重感染对揭示HPV致病性、致癌性意义神志，更是对设计并优化针对我国妇女的新一代疫苗都有着不凡的意义。当然，大量的研究结果示，HPV16型是单一感染、多重感染中的主要型别[41]。在各年龄组中均存在HPV的单一感染及多重感染。多重感染中以双重感染占有比例较大。通过统计发现多重感染中最多有10种HPV型别同时被检出的一例，年龄系40岁。多重感染不仅存在年龄较大分组中，在≤20岁组中，仍有一例19岁的7重感染标本，感染型别包括HPV33、39、45、56、43、82、CP8304，此现象可能由于该年龄段的女性内分泌系统不稳定，身体免疫机制尚不完善，尚未发育成熟的子宫颈抵抗力差，过早暴露于病毒环境中所引起的，多性伴侣、多次孕产史、吸烟饮酒、健康卫生习惯差等因素造成的[42]。在年龄组41-50岁中，HPV检出者数量明显高于其他各组，尤其以单一感染者为甚，占所有单一感染的：36.96%（629/1702），在多重感染中31-40岁、41-50岁两组中的所占比分别为：28.02%及29.03%，比较两组数无较明显差异。随着年龄的增长，女性体内激素水20 平紊乱，自身防御体制功能下降，导致妇女可能存在着HPV易感、反复及持续感[43-44]［45]染等情况的发生的可能性。结合其他地区的研究成果，如沈艳红等研究表明，山西地区不同的年龄组间的HPV感染差异无统计学意义，无相关性。而石艳艳等[46]证实，成都地区的各年龄组HPV感染检出率差异有统计学意义，说明两者之间有相关性。因此，关于年龄与HPV感染基因型分布型是否有相关性尚不能明确。6.宫颈癌疫苗应用在我皖北地区的覆盖率美国食品和药物管理局（FDA）现已批准3种HPV疫苗，分别为第一代于2006年上市的四价HPV疫苗、2009年上市的二价HPV疫苗和2015年上市的第二代九价HPV疫苗[47]。第一代的两种疫苗已在全球多个国家和地区应用，对预防HPV16、18的感染可发挥99%的效能，且预防时间可长达20年。上市后的安全性检测显示这两种疫苗的安全性有一定保障[48]。目前，我国引进并正在全国范围接种应用的只有二价HPV16、HPV18型疫苗，其适用年龄在9-25岁的女性群体。但是最近又有福音传来，四价HPV16、18、6、11型疫苗将在在国内正式上市，即将允许接种应用，适用于20-45岁的处于生育年龄阶段女性更大的群体。至于九价疫苗HPV16、18、6、11、33、31、45、52、58型，目前我国只限于香港使用，国内其他地区尚未引进应用。结合我研究中的皖北地区女性生殖道HPV感染基因型别的研究，可以推测出各代疫苗在我地区接种应用后的有效覆盖率。如二价疫苗，HPV16和HPV18型在我皖北地区的阳性率为：17.23%，这说明已引进的二价疫苗若在我皖北地区应用后，其充分有效的预防HPV感染的覆盖率为17.23%。则即将被引进的四价疫苗，可预防的HPV6、11、16、18四型的覆盖率为：19.80%。尚未被我国大陆地区引进的九价疫苗，其覆盖率则明显增高至：44.78%。虽然现有宫颈癌疫苗尚不能完全覆盖我地区妇女生殖道感染的HPV型别，但是了解我地区的HPV基因分型特点后，为研发出新一代的针对我地区甚至我国广大女性同胞的宫颈癌疫苗提供了可靠的临床依据。宫颈癌疫苗只是针对它所覆盖的HPV基因型起预防作用，且无交叉覆盖的效果！因为引起宫颈癌的HPV基因型很多，目前即便是接种九价疫苗，也并不能完全覆盖所有的高危型HPV，只能说是很大程度上降低罹患宫颈癌的风险。此外，至今医学界尚不能完全明确宫颈癌就是HPV感染单独引起的。还有一部分宫颈癌可能是其他的相关因素引起的。因此值得大家注意的是即使接种了HPV疫苗后，21 女性同胞们仍应该按照正规的宫颈癌筛查方案，定期接受宫颈癌的筛查，规避宫颈癌的发生。22 结论结论：1.我皖北地区女性生殖系统中HPV感染基因型以HPV16、HPV52为主，其次依次为HPV58、HPV44、HPV53；2.皖北地区HPV52、HPV44及CP8304的感染率明显高于其他地区的相关文献报道；3.HPV单一感染及多重感染其年龄的相关性尚不能明确；4.各代疫苗在我地区应用后的覆盖率差异明显。23 展望我们的研究明确了皖北地区的HPV型别分布与其它国家、甚至中国的其它地区有些许不同。皖北地区女性生殖道的HPV感染除了最主要的HPV16和HPV52两种高危基因型外，我们的研究结果一并指出了HPV58、HPV44、HPV53、在女性生殖道HPV感染中也占据着重要角色。尤其与其他地区差别明显的是HPV52、HPV44及CP8304的感染率明显高于其他地区。宫颈癌是目前唯一能通过筛查而有效控制的癌症[49]。因此早期发现、早期治疗是降低宫颈癌病死率的关键。现有的针对两价疫苗HPV16和18的预防性宫颈癌疫苗正在有效的杜绝约70%的宫颈癌在绝大多数女性身上发生。但是，根据我们的研究推测在我皖北地区的二价及四价宫颈癌疫苗的有效覆盖率则不高，亟需研发新一代的能够针对我地区HPV基因型特点的疫苗，造福我皖北地区的广大妇女群众。现根据世界范围内的各国、各地区的提供HPV感染现况，人们对科学家们进一步努力研发出可以覆盖更多HPV基因型别的预防性、甚至治疗性HPV疫苗的期望则愈加深切，期待宫颈癌可以在积极预防及治疗的双重抵御下早日被消灭。结合世界各地的大量临床研究结果及科学家们团结合作的的辛勤努力，让我们翘首以待宫颈癌成女世界上第一个被消灭的恶性肿瘤捷迅。24 参考文献[1]王凯,王新萍,管陈安,等.TCT、HPV-DNA及阴道镜检查在宫颈病变中的意义[J]．现代临床医学,2015,41(4):276-277,279.DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.013.[2]LiS,HuT,LvW,etal.ChangesinprevalenceandclinicalcharacteristicsofcervicalcancerinthePeople'sRepublicofChina:astudyof10,012casesfromanationwideworkinggroup.[J].Oncologist,2013,18(10):1101.[3]Angulo,M.andA.Carvajal-Rodriguez,Evidenceofrecombinationwithinhumanalpha-papillomavirus.VirolJ,2007.4:p.33.[4]陈楠,姚英武,周燕,等.宫颈癌发病年轻化趋势分析与对策[J].中医药管理杂志,2016(1):7-8.[5]PiroozmandA,MostafaviZadehSM,MadaniA,etal.Theassociationofhighriskhumanpapillomavirusesinpatientswithcervicalcancer:anevidencebasedstudyonpatientswithsquamouscelldysplasiaorcarcinomaforevaluationof23humanpapillomavirusgenotypes[J].JundishapurJMicrobiol,2016,9(4):e32728.DOI:10.5812/jjm.32728.[6]CeruttiML,AlonsoLG,TattiS,etal.Long-lastingimmunoprotectiveandtherapeuticeffectsofahyperstableE7oligomerbasedvaccineinamurinehumanpapillomavirustumormodel[J].IntJCancer,2012,130(8):1813-1820.DOI:10.1002/ijc.26294.[7]SatterwhiteCL,TorroneE,MeitesE,etal.SexuallytransmittedinfectionsamongUSwomenandmen:prevalenceandincidenceestimates,2008[J].SexuallyTransmittedDiseases,2013,40(3):187.[8]WangJB，JiangY，LiangH，etal.AttributablecausesofcancerinChina［J］.AnnOncol，2012，23（11）：2983-2989.[9]刘好.组蛋白去乙酰化酶抑制剂SAHA联合紫杉醇抑制宫颈癌HeLa细胞的体外实验研究[D].深圳大学,2017.[10]DicksonEL,RachelIsakssonV,GellerMA,etal.CervicalcytologyandmultipletypeHPVinfection:astudyof8182womenages31-65.[J].GynecologicOncology,25 2014,133(3):405-8.[11]BalochZ,YuanT,WangB,etal.EthnicandgeographicvariationsinHPVprevalenceandgenotypedistributioninnorth-westernYunnan,China[J].JournalofMedicalVirology,2016,88(3):532.[12]BaoYP,N.LI,SmithJS,etal.HumanpapillomavirustypedistributioninwomenfromAsia:ameta-analysis[J].InternationalJournalofGynecologicalCancer,2008,18(1):71-79.[13]BecaF,PinheiroJ,RiosE,etal.GenotypesandprevalenceofHPVsingleandmultipleconcurrentinfectionsinwomenwithHSIL.[J].DiagnosticCytopathology,2014,42(11):919-923.[14]ChagasBS,ComarM,GurgelAPAD,etal.AssociationStudybetweenCervicalLesionsandSingleorMultipleVaccine-TargetandNon-VaccineTargetHumanPapillomavirus(HPV)TypesinWomenfromNortheasternBrazil[J].PlosOne,2015,10(7).[15]ChanPK.Humanpapillomavirustype58:theuniqueroleincervicalcancersinEastAsia[J].Cell&Bioscience,2012,2(1):17.[16]DicksonEL,VogelRI,BlissRL,etal.Multiple-typehumanpapillomavirus(HPV)infections:across-sectionalanalysisoftheprevalenceofspecifictypesin309,000womenreferredforHPVtestingatthetimeofcervicalcytology[J].InternationalJournalofGynecologicalCancer,2013,23(7):1295-1302.[17]李芹,刘春容,李静.世界范围内9～26岁女性对HPV的认知现状及预防性HPV疫苗的应用现况[J].中国肿瘤,2017,26(3):161-169.DOI:10.11735/j.issn.1004-0242.2017.03.A001.[18]SatterwhiteCL,TorroneE,MeitesE,etal.SexuallytransmittedinfectionsamongUSwomenandmen:prevalenceandincidenceestimates,2008[J].SexTransmDis,2013,40(3):187-193.DOI:10.1097/OLQ.0b013e318286bb53.[19]BickersD,MukhtarH.MonographsontheEvaluationofCarcinogenicRiskstoHumans[J].Polychlorinateddibenzo-para-diozinsandpolychlorinateddibenzofurans,1998.[20]李江燕,陈洁,侯晓菁,等.上海地区妇女宫颈脱落细胞中人乳头瘤病毒型26 别分布特征[J].现代免疫学,2012(2):148-151.[21]WangSZ,WangN,WeiH,etal.InfectionModeandCommonHigh-riskGenotypesofHumanPapillomavirusinLiaoningProvince[J].JournalofChinaMedicalUniversity,2012.[22]岳耀斐,杨丽娟,陈俊英,等.云南省3000例妇女宫颈人乳头瘤病毒的检测与基因分型[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2012,8(5):467-470.[23]ＲodríguezAC，SchiffmanM，HerreroＲ，etal．Longitudinalstudyofhumanpapillomaviruspersistenceandcervicalintraepithelialneoplasiagrade2/3:criticalroleofdurationofinfection［J］．JNatlCancerInst，2010，102(5):315－324．[24]Smith,J.S.,etal.,Humanpapillomavirustypedistributionininvasivecervicalcancerandhigh-gradecervicallesions:Ameta-analysisupdate.InternationalJournalofCancer,2007.121(3):p.621-632.[25]YangY,YangS,ZhangL.TheinfectionstatusandagedistributionofhighriskHPVinfectionofwomeninChongqing[J].ChongqingMedicine,2013.[26]汪元元,张帆.芜湖地区人乳头瘤病毒的亚型分布及其与年龄分层的相关性研究[J].皖南医学院学报,2017,36(3):262-265.[27]许爱敏,刘雯,张丽萍,等.新疆喀什地区维吾尔族女性人乳头状瘤病毒感染分析研究[C]//中国临床微生物学大会暨微生物学与免疫学论坛.2016.[28]李旭艳.惠州地区人乳头瘤病毒(HPV)的亚型分布特点及其与年龄的相关性分析[J].中国医学创新,2015,12(21):102-104[29]魏琦,王春亮,袁征,等.安徽地区2106例就诊女性18种HPV亚型检测结果分析[J].中国妇幼保健,2016,31(5):1017-1018.[30]李翀,郑旭.天津地区4232例妇女宫颈HPV感染基因谱分析[J].中国妇幼保健,2015,30(10):1571-1573.[31]孟利平,李建梅,刘苑文,等.深圳市宝安区妇女人乳头瘤病毒感染现状及影响因素分析[J].广西医科大学学报,2016,33(6):1055-1059.[32]高娟,洪毅,赵芝荣.西安地区女性HPV感染情况及其基因型分布特点研究[J].中国优生与遗传杂志,2017(8):30-32.[33]EinsteinMH，BaronM，LevinMJ，etal．Comparisonoftheimmu-nogenicityandsafetyofCervarixandGardasilhumanpapilloma-virus(HPV)cervicalcancer27 vaccinesinhealthwomenaged18－45years［J］．HumVaccin，2009，5(10):705－719．[34]ChatterjeeA.ThenextgenerationofHPVvaccines:NonavalentvaccineV503onthehorizon[J].ExpertReviewofVaccines,2014,13(11):1279.[35]BeatrizS,LaiaA,SaraT,etal.Potentialimpactofanine-valentvaccineinhumanpapillomavirusrelatedcervicaldisease[J].InfectAgentCancer,2012,7(1):1-13.[36]MollersM,VriendHJ,SandeMABVD,etal.Population-andType-SpecificClusteringofMultipleHPVTypesAcrossDiverseRiskPopulationsintheNetherlands[J].AmericanJournalofEpidemiology,2014,179(10):1236-1246.[37]林亚珍,唐忠辉,黄仲庆,等.漳州地区HPV感染的基因型分布特点与宫颈病变的关系[J].山西医科大学学报,2014,45(12):1147-1150.[38]TaoP,ZhengW,WangY,etal.SensitiveHPVGenotypingBasedontheFlow-ThroughHybridizationandGeneChip[J].JournalofBiomedicine&Biotechnology,2014,2012(2):938780.[39]SunC,ZhangLQ.CompareoftheInfluenceonCervicalLesionBetweenSingleandMultipleHPVGenotypeInfection[J].JournalofInternationalObstetrics&Gynecology,2013.[40]高燕,张志军,梁文通,等.人乳头瘤病毒多重感染与宫颈病变的相关性研究[J].中华医院感染学杂志,2016,26(17):4041-4043.[41]FaridiR,ZahraA,KhanK,etal.OncogenicpotentialofHumanPapillomavirus(HPV)anditsrelationwithcervicalcancer[J].VirologyJournal,2011,8(1):269.[42]张宗莲,郭云,赵维新.高危型HPV感染基因型分布及其高危因素分析[J].临床误诊误治,2015(7):95-98.[43]李灿,陈伟,赵静,等.妇科门诊病人HPV分型检测及感染情况分析[J].西南军医,2015(3):253-255.[44]ZhuDL,JianMA,LiaoHX.SurveyAnalysisontheInfectionStatusofHumanPapillomavirusamongWomeninFutianDistrict,Shenzhen[J].ChinesePrimaryHealthCare,2016.[45]ShenYH,ChenF,HuangMN,etal.[Population-basedstudyofhumanpapillomavirusinfectioninhigh-riskareaforcervicalcancerinShanxiProvince,28 China][J].ZhongguoYiXueKeXueYuanXueBaoActaAcademiaeMedicinaeSinicae,2003,25(4):381.[46]ShiYY,LuoHQ.DistributionofgenotypesofhumanpapillomavirusinfectioninwomeninChengdudistrict[J].GuangdongMedicalJournal,2014,35(4):585-587.[47]KirbyT.FDAapprovesnewupgradedGardasil9[J].LancetOncol,2015,16(2):e56.DOI：10.1016/S1470-2045(14)71191-X.[48]MarkowitzLE,TsuV,DeeksSL,etal.Humanpapillomavirusvaccineintroduction-thefirstfiveyears[J].Vaccine,2012,30Suppl5:F139-F148.DOI:10.1016/j.vaccine.2012.05.039[49]印琴.薄层液基细胞学联合阴道镜检查在宫颈上皮病变筛查中的应用分析[J].中外女性健康研究,2015(1):3-4.29 致谢光阴似箭，岁月荏苒，三年的硕士研究生学习生活即将结束。回首在蚌医的岁月，感慨万千，蚌医的一场一境，一人一物，一草一木，都深深的刻在我的脑海里，勾起我对母校的无限眷恋。衷心感谢李胜泽副教授三年来对我的孜孜不倦的教诲及辛勤的培育。一日为师，终身为师。学高为师，李胜泽老师渊博的学识、精湛的医术、严谨的态度，值得我终身学习。德正为范，李胜泽老师医德崇高，为人坦诚谦逊，作风正派严谨，处世内敛豁达，灵活把握复杂局面而不失原则。崇高的人格魅力时刻地影响着我，是我今后从医、做人和处世的标杆。衷心感谢李群、李玉芝、李燕华、杨波等诸位老师，他们的严谨治学的作风和敏锐的临床思维使我受益非浅。感谢妇瘤科的各位医生及护士老师们，感谢你们对我学习上、工作中的无私指导和帮助。感谢在学习、工作和生活中给予我帮助的各位师姐、及师弟师妹们，谢谢你们一直以来对我的鼓励。感谢蚌埠医学院研究生处周继红、卢东兵、朱明明老师老师等在我求学路上给予的关心和支持。感谢蚌埠医学院以陈卫东老师为代表的各位培训临床技能竞赛老师们、感谢我的众多技能小伙伴们等在我学习、工作和生活中给予的关心和鼓舞。特别感谢呼吸科实验室的王效静老师在我的临床研究中予以莫大的帮助与指导。衷心感谢亲爱的父母对我默默地支持与付出，你们的理解和支持是我多年来不断进取的动力源泉。没有他们的付出就不可能有我今天的收获最后感谢各位专家在百忙之中参加我的论文评审和答辩!30 附录附录A.英语术语（缩略语）对照表英汉缩略语名词对照英文缩写英文全称中文全称FIGOInternationalFederationof国际妇产科联盟Gynecology&ObstetricsHPVhumanpapillomavirus人乳头瘤病毒HR-HPVHighrisk-HPV高危型-HPVLR-HPVLowrisk-HPV低危型-HPVPapillomavirusvaccines宫颈癌疫苗FDAFoodandDrugAdministration美国食品药品管理局PCRpolymerasechainreaction聚合酶链反应CCcervicalcarcinoma宫颈癌DNAdeoxyribonucleicacid脱氧核糖核酸31 附录B：个人简历作者简介及在学期间所取得的科研成果姓名：刘静性别：女出生年月日：1992年06月08日民族：汉族出生地：中国安徽省阜南县学习经历：自2006年9月至2009年6月就读于阜阳市第一中学并获得高中学历，自2010年9月至2015年6月就读于蚌埠医学院并获得学士学位。并于2015年5月代表蚌埠医学院参加全国医学高等院校临床技能竞赛，获取全国二等奖。2015年9月至2018年6月就读于蚌埠医学院并获得硕士学位。2016年带教技能大赛参赛选手，成绩优异，获得优秀指导教师称号。在读硕士研究生期间，分别获得一等奖学金两次，三等奖学金一次。分别于2016年、2017年4月参与全国医学高等院校临床技能竞赛华中赛区、华东赛区的筹备组织工作。《HPV疫苗的应用与研究进展》，国际肿瘤学杂志2018年2月第45卷第2期。32 附录C：文献综述HPV疫苗的应用与研究进展刘静李胜泽【摘要】人乳头瘤病毒（HPV）是最常见的性传播病毒，预防HPV感染的HPV疫苗接种已经成为宫颈癌的一级预防措施，在全球多个国家及地区实施应用。治疗性HPV疫苗的研制及应用已成为HPV相关疾病研究的热点。【关键词】乳头状瘤病毒疫苗；宫颈肿瘤ApplicationandresearchprogressofHPVvaccineLiuJing,LiShengze.DepartmentofGynecologicalOncology,FirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,Bengbu233000,ChinaCorrespondingauthor：LiShengze,Email:byfylsz@163.com【Abstract】Thehumanpapillomavirus(HPV)isthemostcommonsexuallytransmittedvirus.HPVvaccinetopreventHPVinfectionhasbecomeaprimarypreventivemeasureforcervicalcancerandhasbeenappliedinmanycountriesandregionsaroundtheworld.TheapplicationoftherapeuticHPVvaccinehasbecomeahotpointintheresearchofHPV.【Keywords】Papillomavirusvaccines；Uterinecervicalneoplasms33 宫颈癌是妇女最常见的生殖系统恶性肿瘤之一，我国子宫颈癌发病率逐年上[1]升，而且发病人群趋于年轻化。持续性的人乳头瘤病毒(humanpapillomavirus，[2-3]HPV）感染是宫颈癌发病的必要条件。随着HPV疫苗的研发及普遍应用，宫颈癌可能会成为首个可消灭的恶性肿瘤。1HPV基因及其结构功能至今已发现的HPVDNA有170余种。HPV通过损伤的上皮进入机体，潜伏在有增殖分化能力的基底细胞层中。由于各机体自身免疫状态及HPV致病能力存在差异，HPV可能会继续潜伏在机体内，也可能开始以HPVDNA游离的形式在细胞核中开始复制增殖。根据其对机体致病能力的强弱分为低危型HPV和高危型HPV两类。低危型包含有HPV6、11、30、9、42和44等，HPV16、18、31、33、35、45、[4]51、52、56、58和61等则被列为高危型HPV。在临床表现中，低危型HPV感染主要引起上皮细胞增生，从而导致生殖器疣。全世界范围内70%宫颈病变是由HPV[5]感染引起的，且有大量研究表明高危型HPV在不同国家、不同地区存在着明显的[6]差异。虽然HPV基因型较多，且引起的临床症状不同，但其基因结构相似，其结构包含3个功能区：长控制区亦为上游调控区或非编码区,包含控制病毒的转录和复制基因序列；早期基因区包括开放阅读框,如E1、E4、E5、E6、E7等8种早期蛋白，E6、E7蛋白具有致癌作用，可参与HPV病毒复制转录与细胞转化，并且具有维持HPV复制、编码病毒蛋白表达及导致人类细胞永生化和转化的能力；晚期基因区其功能主要为编码衣壳结构性蛋白，其编码的主要衣壳蛋白是L1蛋白，在真核细胞内不仅可通过自身重组成病毒样颗粒，同时还具备较强的免疫原性，刺[7]激机体产生中和性抗体IgG和IgA。2HPV疫苗应用的现况HPV疫苗的研发及接种属于一级预防，在宫颈癌的防治中占据着重要地位，且其已在全球范围内推广应用。截止2016年4月，HPV疫苗接种已在全球66个国家[8]或地区内被纳入免疫计划。根据HPV疫苗作用机制的不同，HPV疫苗又被分为预防性HPV疫苗和治疗性HPV疫苗。2.1预防性HPV疫苗预防性HPV疫苗分子结构是病毒样颗粒。虽然病毒样颗粒与天然病毒结构相近，但缺少病毒DNA，无法复制增殖。病毒样颗粒的免疫反应机制为：病毒样颗粒34 作为抗原，被抗原提呈细胞摄取加工处理后激活人体内的T细胞，继而进一步激活B细胞，被激活的人体B细胞增殖产生浆细胞，浆细胞可产生抗体及记忆B细胞。抗原与抗体结合后引发初次免疫应答，当病原体刺激记忆B细胞后产生中和性抗体，发生再次应答。预防性HPV疫苗作用机制主要为接种的HPV疫苗诱导机体产生上述免疫反应，在体液内产生记忆B细胞和抗体。当接触的HPV刺激记忆B细胞后，迅速诱发持久的再次免疫应答。产生的中和抗体阻止侵入的HPV与基底细胞结合，避免HPV的感染,最终达到HPV感染一级预防的目的。美国食品和药物管理局（FDA）现已批准3种HPV疫苗，分别为第一代于2006年上市的四价HPV疫苗、2009年上市的二价HPV疫苗和2015年上市的第二代九价[9]HPV疫苗。此3种疫苗均采用重组技术即L1蛋白经过自行重组构成病毒样颗粒。第一代的两种疫苗已在全球多个国家和地区应用，对预防HPV16、18的感染可发挥99%的效能，且预防时间可长达20年。上市后的安全性检测显示这两种疫苗的[10]安全性有一定保障。预防性HPV疫苗接种的最佳群体是尚未感染HPV甚至无性生活经历的年轻女性,但是目前预防性疫苗只能有效预防高危型HPV16和18的感染，存在覆盖面较窄、无交叉覆盖作用及对于已经存在的感染无清除力等不足。这些疫苗不能诱导产生清除病毒感染所需的细胞毒性T淋巴细胞反应，所以对于已存在的HPV感染及其引起的病变或者恶性肿瘤无治疗作用。因此治疗性HPV疫[11]苗的研制及应用已成为HPV相关疾病研究的热点及重点。2.2治疗性HPV疫苗治疗性HPV疫苗的目的是诱导机体产生免疫反应而不是中和抗体。治疗性HPV疫苗通过提高靶抗原的摄入、表达、处理及提呈效率，增强机体特异性免疫应答的能力，破坏机体免疫耐受作用，从而持续性清除病毒感染并遏制肿瘤的进展，起到免疫性治疗的作用。目前所知的治疗性疫苗种类较多，可分为DNA疫苗、RNA[12]复制子疫苗、肽类疫苗、蛋白质类疫苗、载体疫苗及细胞疫苗等。2.2.1DNA疫苗:DNA疫苗是将胞质中DNA编码的HPV抗原直接注入宿主细胞内，通过转染等方式促进HPV抗原在宿主细胞中的复制增殖及转录表达，从而激活细胞介导的免疫反应。正在进行的Ⅱ期临床试验的治疗性HPV疫苗PnGVL4a-CRT/E7[13]被期待应用于治疗高级别上皮内瘤变。2.2.2RNA复制子疫苗:RNA复制子疫苗以修饰过的裸RNA为载体，可在多种35 转染细胞中自我复制，并可反复复制以增加目的蛋白的产量。但由于此疫苗不会与宿主基因组整合，缺少前病毒颗粒必需的结构基因，所以无法产生抗原中和抗体。2.2.3肽类疫苗：肽类疫苗具有易于生产、稳定、安全的优点，同时也存在免疫原性差的缺点。因此肽类疫苗在产生免疫应答的过程中需免疫佐剂的辅助。此外肽类疫苗也存在主要组织相容性复合体（majorhistocompatibilitycomplex，MHC）限制的问题。因此，必须以HPV疫苗与MHC分子的亲和力为基础来选择HPV抗原性肽作为疫苗。2.2.4载体疫苗：对于一个免疫力低下的肿瘤患者来说，载体疫苗的应用存在着不可预知的安全隐患。载体疫苗的安全性也有待提高。目前病毒载体中研制较多的是牛痘病毒和腺病毒这两类载体。细菌载体则有伤寒杆菌、链球菌、单核细胞增多性李斯特菌和乳杆菌。2.2.5树突状细胞疫苗：树突状细胞是目前所知的潜力最大、功能最强、可激活原始T细胞的抗原呈递细胞。树突状细胞疫苗通过MHCⅠ类和MHCⅡ类分子[14]有效的加工、呈递抗原到T细胞，诱发一系列抗肿瘤的特异性免疫应答。2.2.6蛋白质类疫苗：蛋白质类疫苗主要功用是刺激机体产生更多的抗体并非引起细胞毒性T细胞活化。蛋白质类疫苗克服了肽疫苗的MHC局限性。与肽疫苗相似的是，蛋白质疫苗同时也需要依靠免疫刺激佐剂以克服低免疫原性。3HPV疫苗的临床效用及安全性评价有研究表明，疫苗可通过生命周期较长的浆细胞及记忆B细胞不断产生中和[15-17]抗体，达到长期的免疫维持效果。但HPV疫苗因其上市时间较短，其安全、效[18-19][20]力等尚需进一步研究。HPV疫苗也会带来全身或者局部的不良反应，全身反应包括发热、乏力、心慌、胸闷、红肿、麻木等不适症状，其引起的不良作用均[21-22]非HPV疫苗注射的特异性反应。虽目前暂无接种HPV疫苗后引起特异死亡病例[23-24]和致畸病例，但由于其上市时间尚短，目前仍需继续监测。4结语HPV疫苗应用的推广，可以很大程度上预防HPV的感染。大量临床试验证实女性尤其是无性生活经历的女性通过接种HPV疫苗可以有效避免HPV感染，达到宫36 颈癌一级预防的目的。治疗性HPV疫苗还相对不成熟，但其推广及应用只是时间问题。预防性HPV疫苗与治疗性HPV疫苗的联合应用使消灭宫颈癌不再是梦想。37 参考文献[1]王凯,王新萍,管陈安,等.TCT、HPV-DNA及阴道镜检查在宫颈病变中的意义[J]．现代临床医学,2015,41(4):276-277,279.DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.013.[2]PiroozmandA,MostafaviZadehSM,MadaniA,etal.Theassociationofhighriskhumanpapillomavirusesinpatientswithcervicalcancer:anevidencebasedstudyonpatientswithsquamouscelldysplasiaorcarcinomaforevaluationof23humanpapillomavirusgenotypes[J].JundishapurJMicrobiol,2016,9(4):e32728.DOI:10.5812/jjm.32728.[3]CeruttiML,AlonsoLG,TattiS,etal.Long-lastingimmunoprotectiveandtherapeuticeffectsofahyperstableE7oligomerbasedvaccineinamurinehumanpapillomavirustumormodel[J].IntJCancer,2012,130(8):1813-1820.DOI:10.1002/ijc.26294.[4]SatterwhiteCL,TorroneE,MeitesE,etal.SexuallytransmittedinfectionsamongUSwomenandmen:prevalenceandincidenceestimates,2008[J].SexTransmDis,2013,40(3):187-193.DOI:10.1097/OLQ.0b013e318286bb53.[5]SchillerJT,CastellsaguéX,GarlandSM,etal.Areviewofclinicaltrialsofhumanpapillomavirusprophylacticvaccines[J]Vaccine,2012,30(S5)：F123-F138.DOI:10.1016/j.vaccine.2012.04.108.[6]deSanjoseS,QuintWG,AlemanyL,etal.Humanpapillomavirusgenotypeattributionininvasivecervicalcancer:aretrospectivecross-sectionalworldwidestudy[J].LancetOncol,2010,11(11):1048-1056.DOI:10.1016/S1470-2045(10)70230-8.[7]李响,金文婷,满玉晶,等.HPV疫苗预防宫颈癌的应用研究[J].生殖医学杂志,2017,26(2):188-192.DOI:10.3969/j.issn.1004-3845.2017.02.018.[8]李芹,刘春容,李静.世界范围内9～26岁女性对HPV的认知现状及预防性HPV疫苗的应用现况[J].中国肿瘤,2017,26(3):161-169.DOI:10.11735/j.issn.1004-0242.2017.03.A001.[9]KirbyT.FDAapprovesnewupgradedGardasil9[J].LancetOncol,2015,16(2):e56.DOI：10.1016/S1470-2045(14)71191-X.38 [10]MarkowitzLE,TsuV,DeeksSL,etal.Humanpapillomavirusvaccineintroduction-thefirstfiveyears[J].Vaccine,2012,30Suppl5:F139-F148.DOI:10.1016/j.vaccine.2012.05.039.[11]王卡娜,郄明蓉.HPV治疗性疫苗研究现状[J].实用妇产科杂志,2017,33(2):89-91.[12]马杰,赵卫东.治疗性人乳头瘤病毒疫苗研究进展[J].国际免疫学杂志,2015,38(2):181-184.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4394.2015.02.019.[13]MaB,MarajB,TranNP,etal.Emerginghumanpapillomavirusvaccines[J].ExpertOpinEmergDrugs,2012,17(4):469-492.DOI:10.1517/14728214.2012.744393.[14]SantinAD,BelloneS,PalmieriM,etal.Humanpapillomavirustype16and18E7-pulseddendriticcellvaccinationstageⅠⅠBorAcervicalcancerpatients:aphaseescalatingⅠ-dosetrial[J].JVirol,2008,82(4):1968-1979.[15]VincenzoRD,ConteC,RicciC,etal.Long-termefficacyandsafetyofhumanpapillomavirusvaccination[J].InternationalJournalofWomensHealth,2014,6(default):999-1010.DOI:10.2147/IJWH.S50365.[16]DraperE,BissettSL,Howell-JonesR,etal.Arandomized,observer-blindedimmunogenicitytrialofcervarixandgardasilhumanpapillomavirusvaccinesin12-15yearoldgirls[J].PLoSOne,2013,8(5):e61825.DOI:10.1371/journal.pone.0061825.[17]SkinnerSR,SzarewskiA,RomanowskiB,etal.Efficacy,safety,andimmunogenicityofthehumanpapillomavirus16/18AS04-adjuvantedvaccineinwomenolderthan25years:4-yearinterimfollow-upofthephase3,double-blind,randomisedcontrolledVIVIANEstudy.[J].Lancet,2014,384(9961):2213-2227.DOI:10.1136/sextrans-2015-052044.[18]VincenzoRD,ConteC,RicciC,etal.Long-termefficacyandsafetyofhumanpapillomavirusvaccination[J].InternationalJournalofWomensHealth,2014,6(default):999-1010.DOI:10.2147/IJWH.S50365.39 [19]JouraEA,GiulianoAR,IversenOE,etal.A9-valentHPVvaccineagainstinfectionandintraepithelialneoplasiainwomen[J].NewEnglandJournalofMedicine,2015,372(8):711-723.DOI:10.1056/NEJMoa1405044.[20]SkinnerSR,SzarewskiA,RomanowskiB,etal.Efficacy,safety,andimmunogenicityofthehumanpapillomavirus16/18AS04-adjuvantedvaccineinwomenolderthan25years:4-yearinterimfollow-upofthephase3,double-blind,randomisedcontrolledVIVIANEstudy.[J].Lancet,2014,384(9961):2213-2227.DOI:10.1136/sextrans-2015-052044.[21]CastlePE,MazaM.ProphylacticHPVvaccination:past,present,andfutureCORRIGENDUM[J].EpidemiolInfect,2016,144(11):2472.DOI:10.1017/S0950268816000777.[22]MackiM,DabajaAA.Literaturereviewofvaccine-relatedadverseeventsreportedfromHPVvaccinationinrandomizedcontrolledtrials:[J].Basic&ClinicalAndrology,2016,26(1):16.DOI:10.1186/s12610-016-0042-7.[23]PanagiotouOA,BefanoBL,GonzalezP,etal.Effectofbivalenthumanpapillomavirusvaccinationonpregnancyoutcomes:longtermobservationalfollow-upintheCostaRicaHPVVaccineTrial[J].2015,351(5):h4358.DOI:10.1136/bmj.h4358.[24]ForinashAB,YanceyAM,PitlickJM,etal.SafetyoftheHPVBivalentandQuadrivalentVaccinesDuringPregnancy.[J].AnnalsofPharmacotherapy,2011,45(2):258.DOI:10.1345/aph.1P396（收稿日期：2017-10-19修回日期：2017-12-02）（本文编辑：王瑶）40