濮阳市城镇职工重症慢性病鉴定申请表

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1、濮阳市城镇职工重症慢性病鉴定申请表单位：姓名性别年龄照片医保卡号□在职□退休选择定点医院□市直定点医疗机构；□其他：申请鉴定病种：（请在编号上打√）1、慢性肾功能不全；2、糖尿病合并感染或心、脑、肾、周围神经并发症；3、脑血管意外后遗症；4、慢性阻塞性肺疾病；5、肝硬化；6、慢性心衰；7、类风湿性关节炎；8、精神类疾病；9、心脏瓣膜置换、搭桥，体内支架置放术；10、器官、骨髓移植；11、恶性肿瘤；12、再生障碍性贫血；13、系统性红斑狼疮;14.结核病；15.强直性脊柱炎；16.干燥综合症；17.混合型结核缔结组织病；18.重症肌无力；19.帕

2、金森病;20、血友病治疗情况：（确诊医疗机构、时间，住院及门诊治疗情况）本人或家属签名：年月日提供病史资料名称：（××医院住院病历及其他医学资料等）单位意见：印章年月日联系电话：