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特种作业人员体检表（范本）

特种作业人员体检表（范本）

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1、特种作业人员体检表（范本）编号：日期：2017年6月15日姓名张三性别男年龄25工种电工作业贴相片处（医院骑缝章）工作单位深圳市*************公司既往病史无内科外科五官科免责声明血压mm汞柱心次/分身高cm眼原来视力本人承诺无妨碍从事（工种）特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。签名：张三年月日体检医院意见矫正视力（盖章）年月日神经及精神体重kg辨色力肺及呼吸道四肢耳听力心脏及血管关节耳疾肝脾其它鼻嗅觉其他医师签名其它医师签名医师签名（备注：除个人信息外，其他各项

2、由医院填写）

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