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时间:2018-11-14
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1、特种作业人员体检表体检号:体检时间:年月日出生年姓名性别月日籍贯省市(县)文化程度申请工种参加工作时间(照片)工作单位身份证号既往病史身高厘米体重kg皮肤淋巴医师意见:四肢脊椎外科关节泌尿生殖签字:其它血压KPa(mmHg)心率次/分医师意见:神经及精神呼吸系统内科心脏及血管腹部器官签字:其它左:矫正左:医师意见:视力右:视力右:眼睛彩色图案及编码其它色觉单色识别:红绿紫三黄眼病签字:五官左:米医师意见:听力耳疾右:米科耳鼻耳及嗅觉鼻窦签字:口腔医师签字:胸部X光化验血、肝功、尿(检验单附后)检查检查体检医院体检结论(盖章)说明:此表由特种作业人
2、员自带身份证原件,到二级乙等及以上的医院进行体检,体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。附件2特种设备作业人员体检表(审证)体检号:体检时间:年月日出生年姓名性别月日籍贯省市(县)文化程度申请工种参加工作时间(照片)工作单位身份证号既往病史身高厘米体重kg皮肤淋巴医师意见:四肢脊椎外科关节泌尿生殖签字:其它血压KPa(mmHg)心率次/分医师意见:神经及精神呼吸系统内科心脏及血管腹部器官签字:其它左:矫正左:医师意见:视力右:视力右:眼睛彩色图案及编码其它色觉单色识别:红绿紫三黄眼病签字:五官左:米医师意见:听力耳
3、疾右:米科耳鼻耳及嗅觉鼻窦签字:口腔医师签字:体检医院体检结论(盖章)说明:此表由特种作业人员自带身份证原件,到二级乙等及以上的医院进行体检,体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
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