xx县责任医生签约服务协议书（参考范本）

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1、XX县责任医生签约服务协议书（参考样式）甲方：（卫生院名称）责任医生团队：团队成员：手机：乙方（家庭成员代表）：家庭健康档案号：家庭电话：住址：根据XX省责任医生基本服务规范，现乙方自愿请甲方做其签约家庭医生，经双方协商，签订此协议并接受以下条款的约定：一、甲方的职责和义务：1.签约居民在签约的责任医生处就诊签约年度内免收几次一般诊疗费。2.按签约家庭需要，可提前预约就诊，建立转介、转诊绿色通道服务。且优先为签约居民免费提供上级医院专家门诊预约、大型仪器设备检查预约及根据病情需要的转诊服务。3.优先为签约居民中的高血压、糖尿病等慢性病人安

2、排慢性病联合门诊，提供诊疗服务，对病情稳定、依从性好的高血压、糖尿病等慢性病人，可享受医保目录内规定药品种类、数量倾斜政策。4.每季度为签约家庭成员的健康状况进行电话或上门跟踪随访，实时制定健康生活指导方案。5.利用多途径为签约居民提供健康咨询服务。为签约居民提供省基本公共卫生项目服务。6.为签约家庭提供合理膳食、控制体重、限盐限糖限油、戒烟、限酒、控制药物依赖等健康生活方式和可干预危险因素等健康教育。7.为签约对象中60周岁以上老人每年体检一次，体检项目（包括：血脂、血糖、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、CR等）。8.为高血压、

3、糖尿病等慢性病和高危人群进行用药指导和随访服务。为育龄妇女提供优生优育、避孕节育、孕期保健指导和产后访视服务。0-6岁儿童建立儿童保健手册和开展新生儿访视服务。9.为签约家庭定期指导整理家庭药箱。为患有高血压、糖尿病等慢性病人提供全程健康管理服务。10、按照国家有关法律法规，甲方必须保护乙方个人和家庭隐私。（如有补充条款，可写在空白处）二、乙方的权利和义务：1.乙方自愿聘请甲方为家庭医生，服从甲方的健康管理，享受家庭医生基本服务包的服务优惠。2.乙方同期只能与一个责任医生团队签约，同时自己的身体健康状况及时准确告知甲方，并保证信息资料的真

4、实性和合法性。3.乙方签约责任医生时，按规范要求配合相关医务人员及时准确完善本人的电子健康档案，按相关规定支付服务费。4.乙方如出现健康问题及时联系告知签约责任医生，在辖区内就诊首先选择签约责任医生。5.病情紧急需立即至其他医院就诊时，请及时或事后一周内告知签约责任医生，待病情稳定经评估后及时回基层医疗机构康复。6.乙方在其他医疗机构接受的医疗行为由其他医疗机构负责。三、共同责任1.甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。2.甲方给乙方提供服务

5、中，因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力而造成不良后果的，甲方应及时转诊或会诊，以保证患者及时、合理诊治。四、本协议自签订之日起生效，有效期为一年（年月日至年月日）。期满后再签订协议续约。五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。甲方签字：医疗机构家庭医生团队：乙方签字：