协议书---家庭医生签约服务

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1、三棵社区卫生服务中心三棵社区卫生服务中心印制家庭医生式服务协议书三棵社区卫生服务中心家庭式社区卫生服务协议书三棵社区卫生服务中心甲方：所属团队：社区卫生服务中心站（团队）团队其他主要成员：手机：固定电话：乙方（家庭成员代表）：家庭电话：住址：家庭档案号：甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生式服务团队。团队成员：甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：一、甲方作为服务的提供者，在协议期内向乙方及其家庭成员提供以下服务：乙方:服务项目：（写序号）成员1:服务项目：（写序号）成员2:服务项目：

2、（写序号）成员3:服务项目：（写序号）成员4:服务项目：（写序号）服务项目：1、免费为社区居民建立和完善居民健康档案，并录入微机。2、免费为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，实现健康管理，并根据体检结果制定个性化的健康指导方案，同时为65岁以上老年人随访一次将随访记录计入健康档案中，实现微机化管理。3、为患有高血压、糖尿病等慢性病人群建立慢性病管理手册，每季度进行面对面访视或电话跟踪管理服务，对卧床确有需求的进行定期上门访视，为签约患者免费测血压，每季度测一次血糖。4、对孕产妇、0-6岁儿童每年至少进行2次主动服务

3、（包括访视、健康咨询、提供健康教育资料、举办健康教育课堂）二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通通畅，积极配合甲方的服务。三、以上4类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。甲方：三棵社区卫生服务中心团队长乙方：签约时间：解约时间：解约原因：甲方

4、确认：乙方确认：年月日