家庭医生(团队)签约服务协议书

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1、家庭医生（团队）签约服务协议书甲方：村卫生站责任医生：电话：乙方:（家庭成员代表）：家庭健康档案号：家庭成员数：成员姓名：家庭电话：住址：指导单位：甲、乙双方共同确定团队为乙方家庭医生团队。团队成员：团队责任医生：电话：手机：甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：（一）家庭健康管理服务。为契约家庭成员优先安排在卫生院进行健康体检，并建立统一、规范、完整的居民健康档案。同时，根据结果提供针对性的健康干预措施。为续约居民提供连续性健康管理

2、服务，并指导签约家庭成员开展健康自我管理。及时更新相关健康资料和信息，并妥善保存。（二）健康咨询及用药指导。为契约家庭提供健康咨询、健康教育材料发放、家庭护理指导和家庭康复指导、用药指导以及家庭药箱管理服务。（三）就医预约服务。在签约团队所在单位（卫生院、村卫生站），契约家庭可通过电话预约，优先为其提供一般诊疗及健康咨询服务。（四）转介诊服务。如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转本区上级医疗机构诊疗的患者，在患者或其家属同意情况下，为契约家庭成员提供转介诊服务，让契约家庭享受到更快捷、更方便、更专业的就诊及健康保健服务。（五）协助办理特殊门诊报销手续。（六）基本公共卫

3、生服务。根据基本公共卫生服务项目规范，为签约家庭中65周岁以上老年人、孕产妇、6岁以下儿童、高血压患者、糖尿病患者，患有重性精神病人群提供健康体检、咨询及用药指导管理服务。二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性，并沟通畅通，积极配合甲方的服务。三、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。甲方给乙方提供服务中，因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的，甲方应及时转诊或会诊，以保证患者及时、合理诊治

4、。四、以上六类服务为基本服务项目，不收取费用。如涉及基本公共卫生服务以外的收费项目，则按照有关规定执行。本协议书一式三份，甲乙双方、指导单位各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为1年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。甲方（盖章）：乙方：年月日年月日指导单位（盖章）：年月日解约时间：解约原因：甲方确认：乙方确认：指导单位确认：监督投诉电话：0754—8000000签约家庭成员信息表编号与户主关系姓名性别身份证号码类别是否参保12345678