家庭医生签约服务协议书范本

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1、家庭医生签约服务协议书范本　　家庭医生是指对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾的新型医生。下面是小编给大家分享的家庭医生签约服务协议书范本，希望大家喜欢。　　甲方：医师联系电话：　　乙方(家庭代表)：身份证号：　　固定电话：移动电话：　　家庭地址：　　丙方：连平县卫生院　　根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。　　一、甲方(家庭医生)职责：按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服

2、务。具体服务项目内容如下：　　(一)建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。　　(二)为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：　　星期一到星期五上午(8时/分至12时_/_分)　　下午(14时30分至17时30分)　　(三)为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务：　　1.对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导(老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育)。　　2、为家庭成员中0-6岁的儿童开展系统保健管理指导服务(如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导)，为新生儿进行家庭访视

3、。　　3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导(计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等)。　　4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。　　5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。　　(四)为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。　　(五)为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为建立契约的家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅读(发放健康处方)。　　(六

4、)为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。　　(七)为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。　　(八)乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行，但不做任何有创治疗。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。　　(九)履行健康信息的告知义务。　　二、乙方(社区居民)责任与义务：　　(一)提供详实的住址信息和个人资料。　　(二)提供真实的个人健康资料。　　(三)为每一次预约登记提供保证。　　(四)对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利。　

5、　(五)定期管理和维护个人及家庭的信息。　　(六)按照家庭医生要求进行周期性体检。　　(七)在医疗救治时，服从甲方的安排。　　(八)及时为付费项目结账。　　三、丙方(基层卫生院)责任：　　(一)加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。　　(二)承担甲方转介病人的诊断、治疗工作、并按规定收费。　　四、合约期满，乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。家庭医生认为不适合为对方服务，亦有权力不续约。　　本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。本协议一式三份，甲

6、、乙、丙三方各执一份。　　甲方签字：　　乙方签字：　　丙方签字(盖章)：　　签订日期：年月日