XX县责任医生签约服务规范

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1、XX县责任医生签约服务规范一、签约服务对象基层医疗卫生机构服务区域内常住参保居民，起步阶段以重点人群（60岁以上老年人、慢性病患者、孕产妇、残疾人等特殊人群等）为重点，逐步实现参保居民全覆盖。二、签约服务主体签约责任医生由基层医疗卫生机构注册的全科医师（临床类别或中医类别）、乡村医生或其他具备签约服务能力的执业医师（执业助理医师）担任。全科医师（责任医生）为签约主体，组建由社区护士、公共卫生医生、乡村医生等为成员的全科医生团队为居民提供服务。三、签约方式在签约双方自愿、公平和诚信的原则下，参保居民凭身份证和医保卡到所在辖区的基层医疗机

2、构或指定的地点办理签约服务手续，可自主选择所在辖区医保定点基层医疗卫生机构（含街道社区卫生服务中心及站、乡镇卫生院及村卫生室）的责任医生,与其签订一定期限的服务协议（格式参见附件1）,双方约定服务内容、方式、期限和权利义务等。签约周期原则上不少于1年,期满后居民和签约医生在双方自愿的基础上可续约或另选签约医牛。每位居民同期只能选择1名责任医牛，每名责任医生签约服务人数原则上为1000-1500位居民，其中老年人、慢性病人、残疾人等要有一定比例。倡导以家庭为单位签约。四、签约服务内容（一）提供约定的基本医疗服务1.提供常见病、多发病的诊

3、疗。实行门诊预约服务制度，签约对象在约定时段至签约责任医生处就诊，可享受优先就诊、优先转诊等服务，原则上每人次就诊时间不少于10分钟。2.帮助签约对象选择适宜的就医路径。根据病情需要，为签约对象优先预约上级医院诊疗服务和转诊服务。责任医生及其团队对上级医院下转的签约服务对象做好随访及后续健康管理。3.建立慢性病连续处方制度。对病情较稳定、依从性较好的慢性病签约患者，责任医牛根据疾病情况，可酌情延长单次配药量，单次配药量最多不超过3个月的用量。优先在医保目录范围内选择一定比例的非基本药品使用。（二）提供基本公共卫生服务1.建立规范电子健

4、康档案，并实行动态管理，更新补充相关信息。2.提供健康教育和健康咨询。每年向签约居民提供健康教育资料不少于1份，使居民及时掌握健康知识信息。开展防病知识宣传、营养卫生指导，不断提高居民健康素养。3.根据签约对象类型和需求，以“分类服务、按需服务”为原则，为老年人、孕产妇、慢性病患者、残疾人等重点人群提供针对性的健康管理服务，鼓励和协助签约对象开展健康自我管理，并引导其积极参与社区健康自我管理小组活动。(1)慢性病管理。根据签约居民不同健康状况和需求，为高血压、糖尿病、重性精神病等慢性病患者按分级管理要求提供定期随访、用药指导、健康教育

5、及咨询等服务。(2)60岁以上老年人健康管理。对签约60岁以上老年人每年进行一次健康管理、健康状况评估及健康指导等服务。(3)0-6岁儿童保健及预防接种。为签约0-6岁儿童提供健康管理、咨询指导，开展I、II类疫苗免疫接种咨询服务。(4)孕产妇保健管理。对签约孕产妇提供孕产期健康管理服务，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导。(三)根据需要提供非约定的个性化医疗卫生服务责任医生可根据签约对象的需要和申请提供非约定的医疗卫生服务，开展疾病相关的检验检查、药物治疗、针对性健康体检和健康评估、家庭出诊、家庭病床、家庭护理、康

6、复指导等,非约定的医疗卫生服务可按规定的收费标准或由双方协议并按规定收取费用。五、签约服务路径签约服务路径以“预约门诊一定点医疗一基层首诊一分级诊疗及双向转诊”为主要路径，有效实现“防治结合”的健康管理。(一)预约门诊对管理的慢性病病人和需要提供便捷服务的社区居民、或需要提供特殊服务（包括健康咨询、特殊检查、诊疗及一对一服务等）的社区居民，提供预约门诊服务。工作流程：1•签约居民与签约医生联系要求提供预约门诊；2•签约医生或团队人员通过预约系统确定病人预约门诊时间，并告知签约医生和患者，必要时给予提醒；3•导医台引导预约患者到签约医生

7、处就诊。（二）基层首诊签约居民通过预约或直接到辖区内基层医疗卫生机构就诊，导医台负责引导其至签约医生处就诊，签约医生做到首诊负责，对其所接诊签约患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、病情告知等医疗工作负责到底。对前来就诊的慢病患者，责任医生助手或导医台利用候诊时间，引导其进行健康状况自助监（检）测或进行相关诊疗基本信息采集，相关数据录入或导入责任医生门诊系统和健康档案系统。当次就诊结束后，责任医生对其进行针对性的健康教育和生活方式指导，视情况与就诊患者预约下次复诊的时间，实现防治结合的有效管理。（三）双向转诊县级医院成立双向转诊办公室（

8、基层医疗机构根据需要设立或指定科室），落实人员负责双向转诊事宜，对外公布双向转诊办公室或指定科室电话。制订便捷的转诊流程和相关制度，建立符合自身实际的可追踪、可调控、可监管的双向转诊平台。实行转出医疗机构负责制，对于需要