狂犬病病例个案调查表

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1、表1狂犬病病例个案调查表县(市)名称：兰考县病例编号：□□-□□一、一般情况1．姓名：符喜胜2．年龄：42岁□□3．性别：1男2女14．职业：1农民2工人3学生4散童5干部6其它15．住址：开封市兰考县爪营乡四村二、暴露（被伤）及伤口处理情况1．暴露（被伤）日期：83年4月日地点：开封市兰考县爪营乡四村2．暴露方式:1咬伤2抓伤3其它1暴露性质：1单处伤2多处伤1暴露程度：1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度1伤势：1浅痕/未出血2浅表伤口/出血3深度伤口/出血2部位：1头面2颈部3躯干4手臂5手部6下肢膝以上7下

2、肢膝以下53．伤口处理：1未处理2自行处理3医院处理2处理日期：当时，距受伤1小时处理地点：家处理方式：挤压出血冲洗2消毒抗血清注射伤口缝合□□□三、预防注射1．暴露前免疫史？1有，0无0免疫时间：针次：针2．暴露后抗血清注射？1是，0否0注射时间：剂量：有无过敏？1有，0无□过敏表现：3．人用狂犬疫苗注射？1是，0否0种类：1Vero2地鼠肾3进口□厂家批号失效期注射地点：注射部位:1三角肌2臀部3其它□首针日期：，距受伤小时注射程序：，完成针次如未全程，原因：是否加强注射：1是，0否□加强日期

3、：针次：针加强注射程序：______________________4．是否检测抗体：1是，0否□检测日期：检测方法：______检测结果：5．疫苗接种副反应：（1有，0无）①局部反应：于第针时发生□红肿硬结淋巴结肿大□□□疼痛搔痒麻木□□□②全身反应：于第针时发生□发热畏寒皮疹□□□头痛头晕眼花疲乏□□□□恶心呕吐食欲不振□□□其它：□四、感染至发病期间患者饮食、活动情况（1是，有0否，无）大量或多次饮酒史喝浓茶史1食刺激食物受凉史受暑史□□□感冒过劳接种其它疫苗□□□五、临床资料1．暴露者状态

4、：1发病2死亡3存活22．发病时间13.9.14，距暴露30年。死亡时间9.16，距发病2天。诊断医院郑大一附院3．发病临床症状：（1有，0无）①局部：红肿疼痛麻木□□□搔痒蚁走感无异常感觉□□□②全身：发热头痛全身不适□□□乏力纳差恶心呕吐□□□□流涎多汗烦躁□□□恐水怕风畏光□□□恐惧感抽搐吞咽困难2精神失常幻视幻听1呼吸困难瘫痪失语14.实验室检测：①血清抗体：1阳性(结果：)2阴性□检测时间：，方法：②内基氏小体：1阳性2阴性□六、伤人动物情况1．动物种类：1狗2猫3其它□性别：1雄2雌□

5、年龄：1幼2成年3老年□2．是否接种兽用狂犬疫苗？1是（接种日期），0否03．管理：1有主放养2拴养3无主1伤人前：1正常2发病3可疑1伤人时：1撩惹2嘻逗偶然3无故突然4其它3伤人后：1捕杀2健康3不详4发病死亡(天后)14．动物死后处理（1是，0否）焚烧深埋出售□□□投入河中弃于野外2屠宰剥皮烹食其它□□□七、如有被同一动物咬伤的人或动物1．共伤1人，本例为第1例次。*请填写其他人姓名、地址、伤情、预后等：①②③2．本例病人如患狂犬病死亡，请对同时受伤的其他暴露者进行流行病学调查。3．曾伤何种

6、动物，请注明咬伤数及病死数：①②③八、发病村情况1．总户数：880户，总人口数：3100人；2．发病前养犬2只，病后捕杀1只，免疫只。有无管理措施：无九、调查者意见：被调查人与患者关系：夫妻调查人签名：杨艳丽调查人单位：爪营卫生院调查日期：13年9月18日狂犬病病人个案调查表填写说明1．各日期均填写阳历。2．在所选择的答案上打“√”，然后再在其后的“□”内填上选择项所对应的数字，每个方框只能填一个数字，请注意对应关系。3．有、是时在相应“□”内填“1”，无、否时填“0”；如属“不详”或“未查”，请

7、填写“9”；没有资料的项目，相应的“□”保持空白；横线上填写相应的内容。4．“病例编号”填写规定：前两“□”填写年份，后两“□”为当地（县）当年病例顺序编号。5．第七、九两项如空行不够，可另附报告。临床资料应详细查阅病历。