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时间:2018-01-29
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1、狂犬病病例个案调查表县(市)名称:国标码:□□□□□□病例编号:□□□□□1、一般情况1.1姓名:1.2性别:□1男□2女1.3年龄:岁1.4职业:□1农民□2工人□3学生□4散童□5其它1.5详细住址:省(自治区、直辖市)市(地区)县(区)乡(镇、街道)村(居委会)组(门牌号)2、暴露(被伤)及伤口处理情况2.1暴露(被伤)日期:年月日时2.2暴露详细地址:省(自治区、直辖市)市(地区)县(区)乡(镇、街道)村(居委会)组(门牌号)2.3暴露方式:□1咬伤□2抓伤□3其它2.4暴露程度:□1Ⅰ度□2Ⅱ度□3Ⅲ度2.5暴露部位(可多选):□1头面□2颈
2、部□3躯干□4手臂□5手部□6下肢膝以上□7下肢膝以下2.6伤口处理:□1未处理(转至3)□2自行处理□3医疗机构处理2.6.1处理时间:年月日时2.6.2处理单位:□1村卫生室□2乡镇卫生院□3县级及以上医疗机构□4其他2.6.3处理方式(可多选):□1挤压出血□2冲洗□3消毒□4伤口缝合□5其他3、预防注射3.1暴露免疫史:□1有(免疫时间年月日,免疫针次针),□2无3.2暴露后抗血清注射:□1有,□2无(转至3.3)3.2.1种类:□1免疫球蛋白□2抗血清3.2.2注射时间:年月日3.2.3注射剂量:3.2.4有无过敏:□1有(过敏表现:)□2无
3、3.3.暴露后人用狂犬病疫苗注射:□1有,□2无(转至4)3.3.1注射单位:□1村卫生室□2乡镇卫生院□3县级及以上医疗机构□4其他3.3.2种类:□1Vero□2地鼠肾3.3.3首针时间:年月日时,首针剂量:□1剂□2剂3.3.4免疫程序:□10-3-7-14-28□2其他3.3.5疫苗注射针次,如未全程,原因:3.3.6是否加强注射:□1是(加强针次:针),□2否3.3.7疫苗生产单位:,批号:,失效期:年月日4、临床资料4.1发病时间:年月日4.2死亡时间:年月日4.3诊断单位:□1村卫生室□2乡镇卫生院□3县级及以上医疗机构□4其他4.4发病
4、临床症状(可多选):□1烦躁□2恐水□3怕风□4畏光□5抽搐□6精神失常5、实验室检测5.1采样时间:年月日5.2标本种类:□1唾液□2脑脊液□3尿液□4鼻咽洗液5.3检测项目:□1病原检测□2核酸检测5.4检测结果:□1阳性□2阴性6、伤人动物情况6.1动物种类:□1狗□2猫□3其它6.2伤人动物来源:□1自家养□2邻居养□3流浪动物□4野生动物□5其它6.3若为家养动物,是否接种兽用狂犬病疫苗:□1是(接种日期:年月日),□2否6.4动物伤人原因:□1主动袭击□2自卫伤人□3嘻逗□4其他6.5.是否同时咬伤多人:□1是,□2否6.6伤人后:□1如常
5、(转至7)□2打死□3失踪□4病死□5宰杀□6其他6.6.1死亡时间:年月日6.6.2动物死后处理方式:□1焚烧□2深埋□3出售□4丢弃□5屠宰剥皮□6烹食□7其‘它7、如为一犬伤多人7.1共伤人7.2本例为第例次7.3共死亡_____人被调查人与患者关系:调查人签名:调查人单位:调查日期:年月日填表说明1.在所选项目前的“□”中,划“∨”作为选择答案,若无特殊说明,所有选项均为单选。凡有“”的选项,须填写相应内容;2.病例编号填写规定:年号(两位数)、流水号(后边三位)3.“2.4暴露程度”参照WHO建议分类标准分为以下三类:Ⅰ度:被犬舔过无开放性伤
6、口的健康皮肤和粘膜;Ⅱ度:裸露的皮肤或粘膜被轻轻咬过,表面划伤,但没有破口;Ⅲ度:任何部位的皮肤或粘膜,一处或多处被咬破或抓穿。
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