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时间:2018-01-03
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1、表1狂犬病病例个案调查表县(市)名称:兰考县病例编号:□□-□□一、一般情况1.姓名:符喜胜2.年龄:42岁□□3.性别:1男2女14.职业:1农民2工人3学生4散童5干部6其它15.住址:开封市兰考县爪营乡四村二、暴露(被伤)及伤口处理情况1.暴露(被伤)日期:83年4月日地点:开封市兰考县爪营乡四村2.暴露方式:1咬伤2抓伤3其它1暴露性质:1单处伤2多处伤1暴露程度:1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度1伤势:1浅痕/未出血2浅表伤口/出血3深度伤口/出血2部位:1头面2颈部3躯干4手臂5手部6下肢膝以上7下肢膝以下53.伤口
2、处理:1未处理2自行处理3医院处理2处理日期:当时,距受伤1小时处理地点:家处理方式:挤压出血冲洗2消毒抗血清注射伤口缝合□□□三、预防注射1.暴露前免疫史?1有,0无0免疫时间:针次:针2.暴露后抗血清注射?1是,0否0注射时间:剂量:有无过敏?1有,0无□过敏表现:3.人用狂犬疫苗注射?1是,0否0种类:1Vero2地鼠肾3进口□厂家批号失效期注射地点:注射部位:1三角肌2臀部3其它□首针日期:,距受伤小时注射程序:,完成针次如未全程,原因:是否加强注射:1是,0否□加强日期:针次:针加强注射程序:______
3、________________4.是否检测抗体:1是,0否□检测日期:检测方法:______检测结果:5.疫苗接种副反应:(1有,0无)①局部反应:于第针时发生□红肿硬结淋巴结肿大□□□疼痛搔痒麻木□□□②全身反应:于第针时发生□发热畏寒皮疹□□□头痛头晕眼花疲乏□□□□恶心呕吐食欲不振□□□其它:□四、感染至发病期间患者饮食、活动情况(1是,有0否,无)大量或多次饮酒史喝浓茶史1食刺激食物受凉史受暑史□□□感冒过劳接种其它疫苗□□□五、临床资料1.暴露者状态:1发病2死亡3存活22.发病时间13.9.14,距暴
4、露30年。死亡时间9.16,距发病2天。诊断医院郑大一附院3.发病临床症状:(1有,0无)①局部:红肿疼痛麻木□□□搔痒蚁走感无异常感觉□□□②全身:发热头痛全身不适□□□乏力纳差恶心呕吐□□□□流涎多汗烦躁□□□恐水怕风畏光□□□恐惧感抽搐吞咽困难2精神失常幻视幻听1呼吸困难瘫痪失语14.实验室检测:①血清抗体:1阳性(结果:)2阴性□检测时间:,方法:②内基氏小体:1阳性2阴性□六、伤人动物情况1.动物种类:1狗2猫3其它□性别:1雄2雌□年龄:1幼2成年3老年□2.是否接种兽用狂犬疫苗?1是(接种日期),0否
5、03.管理:1有主放养2拴养3无主1伤人前:1正常2发病3可疑1伤人时:1撩惹2嘻逗偶然3无故突然4其它3伤人后:1捕杀2健康3不详4发病死亡(天后)14.动物死后处理(1是,0否)焚烧深埋出售□□□投入河中弃于野外2屠宰剥皮烹食其它□□□七、如有被同一动物咬伤的人或动物1.共伤1人,本例为第1例次。*请填写其他人姓名、地址、伤情、预后等:①②③2.本例病人如患狂犬病死亡,请对同时受伤的其他暴露者进行流行病学调查。3.曾伤何种动物,请注明咬伤数及病死数:①②③八、发病村情况1.总户数:880户,总人口数:3100人
6、;2.发病前养犬2只,病后捕杀1只,免疫只。有无管理措施:无九、调查者意见:被调查人与患者关系:夫妻调查人签名:杨艳丽调查人单位:爪营卫生院调查日期:13年9月18日狂犬病病人个案调查表填写说明1.各日期均填写阳历。2.在所选择的答案上打“√”,然后再在其后的“□”内填上选择项所对应的数字,每个方框只能填一个数字,请注意对应关系。3.有、是时在相应“□”内填“1”,无、否时填“0”;如属“不详”或“未查”,请填写“9”;没有资料的项目,相应的“□”保持空白;横线上填写相应的内容。4.“病例编号”填写规定:前两“□”
7、填写年份,后两“□”为当地(县)当年病例顺序编号。5.第七、九两项如空行不够,可另附报告。临床资料应详细查阅病历。
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