狂犬病病例个案调查表(空白表格)

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1、附表Ⅰ狂犬病病例个案调查表县（市）名称：国标码：□□□□□□病例编号：□□□□□1、一般情况1.1姓名：1.2性别：□1男□2女1.3年龄：岁1.4职业：□1农民□2工人□3学生□4散童□5其它1.5详细住址：省（自治区、直辖市）市（地区）县（区）乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌号）2、暴露（被伤）及伤口处理情况2.1暴露（被伤）日期：年月日时2.2暴露详细地址：省（自治区、直辖市）市（地区）县（区）乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌号）2.3暴露方式:□1咬伤□2抓伤□3其它2.4暴露程度：□1Ⅰ度□2Ⅱ度□3Ⅲ度2.5暴露部位（可多选）：□1头面□2颈

2、部□3躯干□4手臂□5手部□6下肢膝以上□7下肢膝以下2.6伤口处理：□1未处理（转至3）□2自行处理□3医疗机构处理2.6.1处理时间：年月日时2.6.2处理单位：□1村卫生室□2乡镇卫生院□3县级及以上医疗机构□4其他2.6.3处理方式（可多选）：□1挤压出血□2冲洗□3消毒□4伤口缝合□5其他3、预防注射3.1暴露免疫史：□1有（免疫时间年月日，免疫针次针），□2无3.2暴露后抗血清注射：□1有，□2无（转至3.3）3.2.1种类：□1免疫球蛋白□2抗血清3.2.2注射时间：年月日3.2.3注射剂量：3.2.4有无过敏：□1有（过敏表现：）□2无3.3

3、．暴露后人用狂犬病疫苗注射：□1有，□2无（转至4）3.3.1注射单位：□1村卫生室□2乡镇卫生院□3县级及以上医疗机构□4其他3.3.2种类：□1Vero□2地鼠肾3.3.3首针时间：年月日时，首针剂量：□1剂□2剂3.3.4免疫程序：□10-3-7-14-28□2其他3.3.5疫苗注射针次，如未全程，原因：3.3.6是否加强注射：□1是（加强针次：针），□2否3.3.7疫苗生产单位：，批号：，失效期：年月3日4、临床资料4.1发病时间：年月日4.2死亡时间：年月日4.3诊断单位：□1村卫生室□2乡镇卫生院□3县级及以上医疗机构□4其他4.4发病临床症状（

4、可多选）：□1烦躁□2恐水□3怕风□4畏光□5抽搐□6精神失常5、实验室检测5.1采样时间：年月日5.2标本种类：□1唾液□2脑脊液□3尿液□4鼻咽洗液5.3检测项目：□1病原检测□2核酸检测5.4检测结果：□1阳性□2阴性6、伤人动物情况6.1动物种类：□1狗□2猫□3其它6.2伤人动物来源：□1自家养□2邻居养□3流浪动物□4野生动物□5其它6.3若为家养动物，是否接种兽用狂犬病疫苗：□1是（接种日期：年月日），□2否6.4动物伤人原因：□1主动袭击□2自卫伤人□3嘻逗□4其他6.5.是否同时咬伤多人：□1是，□2否6.6伤人后：□1如常（转至7）□2打

5、死□3失踪□4病死□5宰杀□6其他6.6.1死亡时间：年月日6.6.2动物死后处理方式：□1焚烧□2深埋□3出售□4丢弃□5屠宰剥皮□6烹食□7其‘它7、如为一犬伤多人7.1共伤人7.2本例为第例次7.3共死亡_____人被调查人与患者关系：调查人签名：调查人单位：调查日期：年月日填表说明1.在所选项目前的“□”中，划“∨”作为选择答案，若无特殊说明，所有选项均为单选。凡有“”的选项，须填写相应内容；2.病例编号填写规定：年号（两位数）、流水号（后边三位）3.“2.4暴露程度”参照WHO建议分类标准分为以下三类：Ⅰ度：被犬舔过无开放性伤口的健康皮肤和粘膜；Ⅱ

6、度：裸露的皮肤或粘膜被轻轻咬过，表面划伤，但没有破口；Ⅲ度：任何部位的皮肤或粘膜，一处或多处被咬破或抓穿。3附表Ⅱ狂犬病人标本送检登记表编号患者姓名性别年龄职业住址临床诊断发病日期采样日期标本种类检验项目备注送检单位：_______________________采样人：______________送检人：______________送检日期：_____年___月___日附表Ⅲ狂犬病病原学检测结果登记表检测项目标本类型采集日期采集人检测方法检测结果检测日期检测人备注核酸检测抗原测定填表人：填表日期：_____年___月日3