程先珍中医首次病程记录病历单

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1、开江县灵岩乡卫生院病历单.姓名：程先芬性别：女科室：康复科年龄：57岁首次病程记录2012年11月28日14：30患者蒋书芬，女，57岁，主因“左侧肢体活动障碍1年余。”于2012年11月28日09:00由门诊以“中风后遗症（左侧肢体偏瘫）”收住入院。一>病例特点：1、老年女性，神志清，精神差。2、左侧肢体活动不灵1年余。3、查体：BP90/600mmHg，左侧肢体深浅感觉存在，左上肢肌力0级，下肢肌力1级，肌张力增高。4：体格检查：T：36.5℃R：19次/分P:75次/分BP90/60mmHg脊柱居中位，右上下肢正常，左上下肢活动障碍，日常生活能力低下，完全依赖；左上肢

2、Brunnstrom1期，左下肢1期；各生理反射存在，病理反射未引出。舌质暗淡，苔薄白，脉细缓。5：辅助检查：暂缺二>辨证依据中医辨病辨证依据：患者家属诉患者于2011年11月03日因中风（脑出血）致昏迷，给予抢救及对症处理后病情稳定，但仍言语不利，左侧肢体活动障碍，言语不利，日常生活不能自理。入院后，半身不遂，偏身麻木，面色恍白，气短乏力，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，苔薄白，脉细缓。头为“诸阳之会”、“清阳之府”，五脏之精血，六腑之清气，皆上注于脑。年老体衰，积劳内伤，情志过极，饮食不节，劳欲过度，致使机体阴阳失调，气血逆乱，脑脉为之瘀阻不畅，脑失濡养；又阴血亏

3、于下，肝阳暴张，阳化风动，血随气逆，挟火挟痰，横窜经络，蒙蔽清窍，血不循脑脉，反溢于脉外，形成本病。半身不遂，偏身麻木，面色恍白，气短乏力，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，苔薄白，脉细缓。皆为气虚血淤之症。西医诊断依据：1：上下肢活动障碍，日常生活能力低下，完全依赖；左上肢Brunnstrom1期，左下肢1期；各生理反射存在，病理反射未引出。2：患者家属诉患者于2011年11月03日因脑出血致致昏迷，遂立即入***人民医院就诊，给予对症处理后病情稳定（具体治疗情况不详），后经近1年断续治疗仍左侧肢体活动障碍。3：体格检查：左上下肢活动障碍，日常生活能力低下，完全依赖；

4、左上肢Brunnstrom1期，左下肢1期三>：鉴别诊断：中医鉴别诊断：与肌痿病相鉴别，其鉴别的要点是看有无中风病史。肌痿病以肌肉软弱无力或萎缩为临床特征。因肌肉软弱无力而行动艰难，甚至瘫软于床榻；并无中风病史亦无口眼喎斜语言不利等症状；中风后遗症以言语不利，口眼歪斜，偏边瘫痪为辨证要点。西医鉴别诊断：颅内占位性病变：颅内肿瘤或脑脓肿也可急性发作，引起局灶性神经功能缺损，类似于脑梗死，脑脓肿可有身体其他部位感染或全身性感染的病史。头部CT及MRI有助于明确四>:初步诊断：中医诊断：中风后遗症（左侧肢体偏瘫）（气虚血瘀）西医诊断：脑出血（脑梗塞）后遗症五>：诊疗计划1：中医内

5、科护理常规2：二级护理3：清淡饮食4：中医治则：益气活血，扶正祛邪方剂：补阳还五汤药物：黄芪50、当归15、赤芍15、川芎15、桃仁20、红花6、地龙125：针灸治疗：治法：巨刺法处方：选取健侧上下肢阳明经腧穴：手三里外关合谷梁丘足三里解溪6：功能训练7：积极予以活血.改善微循环.输液等对症处理8：根据病情随时调整治疗方案医师签名：