程朋剑首次病程记录dsafasf

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1、2013年8月25日首次病程记录患者罗国兴，男，64岁，忠兴6-7队农民。患者因“咳嗽、咳痰、嗳气1+天”入院，其病史特点如下：1：患者老年男性，起病急，病程短。2：约1+天前，患者因受凉后出现咳嗽、咳痰，阵发性咳嗽加剧，咳少许黄白色粘液样痰，伴气紧，偶有嗳气。无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸痛、咯血，无腹痛腹泻等。院外口服药物治疗，效果不明显（具体治疗不详）。于今日来我院，门诊以“肺部感染；胃炎”收入院。3：平素体质一般，否认药物过敏史及传染病史。4：入院查体：T℃PbpmRbpmBP/mmHg。发育正常

2、，营养中等，急性病容，神志清楚，精神可，面色欠红润，呼吸稍促。未见三凹征及发绀。步入病房，自动体位，查体合作。头颅五官无畸形。双侧瞳孔等大形圆约0.25cm大小，对光反射正常。口唇无明显发绀。气管大致居中。胸廓无畸形。叩诊稍浊，呼吸音粗糙，可闻及少许湿啰音。心音尚有力，律尚齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未扪及肿大。脊柱四肢无畸形。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：DR胸片：双肺下野感染ECG：窦性心律78bpm，电轴不偏随机指血糖：6.0mmol/l综上述，考虑

3、入院诊断：1.肺部感染：诊断依据：患者以“咳嗽、咳痰、嗳气”为主要表现，肺部可闻及湿啰音，DR胸片支持，故诊断。2.胃炎：因有嗳气，查体上腹压之不适，故诊断。鉴别诊断：肺结核：因无明确结核中毒症状，相关辅检不支持，故不考虑。处理：补液、抗炎、抑酸及对症，完善相关辅查，继观。