程先珍中医首次病程记录病历单

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1、开江县灵岩乡卫生院病历单.姓名:程先芬性别:女科室:康复科年龄:57岁首次病程记录2012年11月28日14:30患者蒋书芬,女,57岁,主因“左侧肢体活动障碍1年余。”于2012年11月28日09:00由门诊以“中风后遗症(左侧肢体偏瘫)”收住入院。一>病例特点:1、老年女性,神志清,精神差。2、左侧肢体活动不灵1年余。3、查体:BP90/600mmHg,左侧肢体深浅感觉存在,左上肢肌力0级,下肢肌力1级,肌张力增高。4:体格检查:T:36.5℃R:19次/分P:75次/分BP90/60mmHg脊柱居中位,右上下

2、肢正常,左上下肢活动障碍,日常生活能力低下,完全依赖;左上肢Brunnstrom1期,左下肢1期;各生理反射存在,病理反射未引出。舌质暗淡,苔薄白,脉细缓。5:辅助检查:暂缺二>辨证依据中医辨病辨证依据:患者家属诉患者于2011年11月03日因中风(脑出血)致昏迷,给予抢救及对症处理后病情稳定,但仍言语不利,左侧肢体活动障碍,言语不利,日常生活不能自理。入院后,半身不遂,偏身麻木,面色恍白,气短乏力,自汗出,心悸便溏,手足肿胀,舌质暗淡,苔薄白,脉细缓。头为“诸阳之会”、“清阳之府”,五脏之精血,六腑之清气,皆上注

3、于脑。年老体衰,积劳内伤,情志过极,饮食不节,劳欲过度,致使机体阴阳失调,气血逆乱,脑脉为之瘀阻不畅,脑失濡养;又阴血亏于下,肝阳暴张,阳化风动,血随气逆,挟火挟痰,横窜经络,蒙蔽清窍,血不循脑脉,反溢于脉外,形成本病。半身不遂,偏身麻木,面色恍白,气短乏力,自汗出,心悸便溏,手足肿胀,舌质暗淡,苔薄白,脉细缓。皆为气虚血淤之症。西医诊断依据:1:上下肢活动障碍,日常生活能力低下,完全依赖;左上肢Brunnstrom1期,左下肢1期;各生理反射存在,病理反射未引出。2:患者家属诉患者于2011年11月03日因脑出血

4、致致昏迷,遂立即入***人民医院就诊,给予对症处理后病情稳定(具体治疗情况不详),后经近1年断续治疗仍左侧肢体活动障碍。3:体格检查:左上下肢活动障碍,日常生活能力低下,完全依赖;左上肢Brunnstrom1期,左下肢1期三>:鉴别诊断:中医鉴别诊断:与肌痿病相鉴别,其鉴别的要点是看有无中风病史。肌痿病以肌肉软弱无力或萎缩为临床特征。因肌肉软弱无力而行动艰难,甚至瘫软于床榻;并无中风病史亦无口眼喎斜语言不利等症状;中风后遗症以言语不利,口眼歪斜,偏边瘫痪为辨证要点。西医鉴别诊断:颅内占位性病变:颅内肿瘤或脑脓肿也可

5、急性发作,引起局灶性神经功能缺损,类似于脑梗死,脑脓肿可有身体其他部位感染或全身性感染的病史。头部CT及MRI有助于明确四>:初步诊断:中医诊断:中风后遗症(左侧肢体偏瘫)(气虚血瘀)西医诊断:脑出血(脑梗塞)后遗症五>:诊疗计划1:中医内科护理常规2:二级护理3:清淡饮食4:中医治则:益气活血,扶正祛邪方剂:补阳还五汤药物:黄芪50、当归15、赤芍15、川芎15、桃仁20、红花6、地龙125:针灸治疗:治法:巨刺法处方:选取健侧上下肢阳明经腧穴:手三里外关合谷梁丘足三里解溪6:功能训练7:积极予以活血.改善微循环

6、.输液等对症处理8:根据病情随时调整治疗方案医师签名:

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