修改病历及首次病程记录

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1、修改病历及首次病程记录张娇艳病历书写的基本要求病历是临床医疗工作的全面记录，它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况。是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料经过归纳分析、整理写成的。病历既是医疗质量和学术水平的反映，又是医疗、教学和科研工作的基础资料，也是作为健康保健档案和医疗保险依据。此外，病历也是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据。病历书写的基本要求1、病历内容要真实：必须客观地、真实地反映病情和诊疗过程，严禁篡改和伪造。2、格式要规范。3、描述要规范，用词要恰当：要使用通用

2、的医学词汇和术语，避免使用俗词。4、书写要全面，字迹要清晰，凡修改过后必须注明日期和时间，并签全名。首次病程记录（一）书写原则：及时完整住院医师书写首次病程记录（二）书写要求：单立一页一般情况病例特点（包括病史、查体及辅助检查）拟诊讨论（包括诊断诊断依据与鉴别诊断）诊疗计划（包括下一步检查及治疗）首次病程记录（三）格式：首次病程记录标题居于正中，记录时间写在该行的顶格处。（年月日时分)内容：１）时间、姓名、性别、年龄、主诉内容和入院情况（步入、扶入、抬入病房）。２）现病史内容与住院病历要求相同，但

3、要精练。３）既往史、个人史、家族史内容，摘要写出有关阳性及有意义的阴性资料。无特殊时可以直接写无特殊。４）体检：Ｔ．Ｐ、Ｒ、ＢＰ按顺序记述，主要摘记阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。５）主要的实验室检查及特殊检查结果。６）拟诊讨论（包括诊断、诊断依据与鉴别诊断、依据）7）诊疗计划（包括下一步检查及治疗）首次病程记录（四）目前存在的问题：完成不及时书写不完整病例特点不简要或重点不突出拟诊讨论不具体或不规范诊疗计划不具体或诊疗计划以外内容病历及修改（范例）入院记录姓名：杨勇性别:男年龄:28岁职业:

4、司机婚姻:已婚民族:汉族出生地:贵州省病史陈述者:患者本人单位或住址:凯里市北京西路52号入院日期:2010年3月1日记录日期:2010年3月1日主诉：发热并咳嗽、咯痰3天。现病史:３天前受凉后渐有发热，体温渐行升高最高Ｔ４０℃，波动在37-40℃之间，午后晚间加重，伴寒战、咳嗽、咳痰、胸痛，痰呈铁锈色，量较多，无黄疸、腹泻、呕吐、头痛等，自服阿莫西林0.5Tid，疗效差，症状渐行加重，并气促、烦躁，今急来我院就诊，门诊辅查示血常规ＷＢＣ１５×109/L,N92%,胸片右肺下野大片致密阴影，遂以“

5、大叶性肺炎”收住我科。发病以来，患者精神睡眠欠佳，体重无增减，纳差，小便量少，大便正常。既往史：体健。无慢支、风湿热等病史。否认肝炎、结核病传染病史及密切接触史，无外伤及外伤史，无输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。个人史：生于贵州省凯里市，否认疫区居住史及接触史，否认放射线及毒物接触史，食物无特别嗜好，无烟酒史。无性病冶游史。婚育史：26岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。家族史：父亲56岁死于“肺结核”。母54岁亡，死因不详。否认家族中有类似病史及其它传染病，无遗传病、家族病病史。体格检

6、查体温37.7℃脉搏90次/分呼吸18次/分血压110/70mmHg发育正常，营养中等，体型正常，神志清楚，言语流利，步入病房，查体合作。皮肤、粘膜无苍白，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染、充血，瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形无异常，鼻腔内无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，咽部充血，扁桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，未触

7、及震颤，未闻及血管杂音。胸廓无畸形，左侧呼吸运动度增强，右下肺叩诊浊音，语颤增强，右肺呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音，无干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于锁骨中线内第5肋间0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。未见异常周围血管征。腹平，未见胃肠型及蠕动波，未见静脉曲张，腹软，腹部无压痛，无反跳痛和肌紧张，未扪及包块，肝肋下及剑突下未触及，胆囊、脾未及，Murphys征（－），移动性浊音（－），肝区无叩击痛，双肾区无叩痛，肠鸣

8、音5次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形活动自如，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。神经系统：双侧肢体肌力，肌张力正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。辅助检查血常规:ＷＢＣ１5×109/L,N92%，L7%。痰涂片:可见大量革兰氏阳性球菌。胸片:右肺下野大片致密阴影（门诊辅查）。初步诊断右下大叶性肺炎首次病程记录2010年3月1日8：30pm杨勇，男，28岁，已婚，汉族，司机，住凯里市北京西路52号。因“发热并咳嗽、咯痰3天”于2010年3月1日11：0