2009年《美国成人肝硬化腹水诊治指南》解读

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1、2009年《美国成人肝硬化腹水诊治指南》解读o评价和诊断诊断腹水最简单的方法是移动性浊音，其敏感性83%，特异性56%。移动性浊音阳性时腹水的量至少有1500mL。影像学检查不仅有助于明确腹水诊断，还可发现肝癌、门静脉血栓、肝静脉血栓形成。所有新出现腹水的住院和门诊患者均应接受腹腔穿刺及腹水检查。腹腔穿刺不会增加患者的死亡率和继发感染的风险，报道指出，71%存在凝血时间延长的肝硬化腹水患者中，仅有1%穿刺后出现腹壁血肿及其他严重并发症如腹腔积血、肠穿孔（发生率<1/1000）。不推荐在腹腔穿刺前后预防性输注新鲜冰冻血浆或血小板，当然，

2、在出现纤溶亢进和弥漫性血管内凝血（DIC）时应避免穿刺。反麦氏点可作为常规穿刺点，在没有阑尾炎病史的情况下，麦氏点也可以作为穿刺点。穿刺时须注意避开血管和重要脏器，超声定位可帮助减少并发症。腹水分析首次腹水检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和血清腹水白蛋白梯度（血清白蛋白和腹水白蛋白浓度的差值，SAAG）。SAAG是鉴别门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水最有效的指标，其准确率高达97%。SAAG≥1.1g/dL，提示为门脉高压性腹水或同时合并有其他原因腹水。无腹膜炎症状的患者毋需常规行腹水培养。肿瘤累及腹膜时，腹水细胞学检查敏感性9

3、6.7%，但标本保存和送检可影响阳性率。腹水涂片找结核杆菌敏感性几乎为0，培养的敏感性约为50%，因此，仅高度怀疑结核性腹膜炎患者才在首次穿刺时送检结核杆菌，诊断结核性腹膜炎最快速、准确的方法是腹腔镜活检。怀疑腹水感染，应在床旁用血培养瓶进行腹水培养，这样可以大大提高阳性率。虽然肝硬化是腹水最常见的病因，但有约5%的患者合并2种或2种以上的腹水成因，即“混合性腹水”，因此应行其他相关检查，特别是对于肿瘤、结核的鉴别。CA125在腹水或胸水患者中均可升高，特异性不高，故不推荐用于腹水的诊断与鉴别。治疗有效的治疗取决于病因的治疗。例如，SA

4、AG＜1.1g/dL，不存在门脉高压，利尿、限水治疗无效；酒精性肝损伤戒酒后肝功能可明显好转；乙型肝炎后肝硬化失代偿患者抗病毒治疗也可以观察到类似的效果。除外酒精性肝硬化、乙型肝炎后肝硬化以及自身免疫性肝炎，其他肝硬化不易逆转，应尽早安排肝移植。肝硬化腹水的治疗主要包括限制钠盐摄入（不超过88mmol/d，即2000mg/d）和口1服利尿剂。治疗的目标之一是使尿钠超过78mmol/d。口服利尿剂一般选择螺内酯和呋塞米联合使用，初始剂量为口服螺内酯100mg和呋塞米40mg。单独使用螺内酯可使血钾升高，且药物半衰期长、起效慢，故仅用于少量

5、腹水的患者。口服利尿剂治疗须观察体重改变和尿钠排泄，每3-5天可调整药物剂量（保持螺内酯和呋塞米100∶40的比例），最大剂量为螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d。酒精性肝硬化患者易出现低钾血症，而肾病患者易引起高钾血症，可根据情况适当调整单一药物剂量。大量腹水的患者不要求限制体重下降速度，但腹水得到控制后，体重每天下降不得超过0.5kg。肝性脑病、低血钠（血钠<120mmol/L）、血清肌酐>2.0mg/dL（180mmol/L）时需停用利尿剂，重新评价患者病情，考虑二线治疗。肝硬化患者慢性低钠血症常见，患者很少因此死亡，过快

6、纠正低钠血症反而会导致更严重的并发症，因此仅当血钠<120-125mmol/L时，才开始限水。张力性腹水治疗腹腔穿刺抽液可快速缓解张力性腹水的压力，对此类患者，可先行穿刺抽液，随后限钠和口服利尿药。单次放腹水5L是安全的，毋需补充胶体液；如放腹水量大于5L，在放腹水后应输注白蛋白（每放腹水1L，输注白蛋白8g）。对利尿剂敏感的患者应采取限钠和口服利尿剂治疗，而不是反复穿刺放腹水。治疗过程中，需监测体重改变和尿钠排出。如尿钠＞78mmol/d，体重无明显下降，需加强控制饮食、限制钠摄入；如尿钠＜78mmol/d，体重无明显下降，可增加利尿

7、剂用量。顽固性腹水顽固性腹水定义为每天限钠且使用最大剂量的利尿剂仍无效，或腹腔穿刺抽液后快速复发。利尿剂治疗失败表现为：①应用利尿剂体重下降很少或不下降，尿钠＜78mmol/d；②应用利尿剂导致并发症，如肝性脑病、血清肌酐大于2.0mg/dL、血钠低于120mmol/L或血钾大于6.0mmol/L。前列腺素抑制剂如NSAID等影响肝硬化腹水患者对利尿剂的反应，应慎用。顽固性腹水的治疗可选择序贯性腹腔穿刺抽液、肝移植、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、腹腔静脉分流术等。难治性腹水患者6月内死亡率21%，应尽快行肝移植治疗。肝肾综合征肝肾

8、综合征（HRS）是严重肝功能障碍引起的功能性肾衰竭，诊断标准包括：①肝硬化伴有腹水；②血清肌酐＞1.5mg/dL；③停用利尿剂2天或白蛋白扩容治疗（由推荐剂量1g/kg/d增加至最大量100g/d）后，无持