2009年美国肝硬化腹水诊治指南解读

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1、2009年美国肝硬化腹水诊治指南解读ManagementofAdultPatientswithAscitesDeutoCirrhosis:AnUpdate,HEPATOLOGY,June20091、新出现腹水的患者应该接受腹腔穿刺腹水检查。(ClassⅠ,LevelC)2、因为出血的几率很小,所以不推荐在腹穿之前预防性使用新鲜冰冻血浆或血小板。(ClassⅢ,LevelC)3、首次腹水检查包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。(ClassⅠ,LevelB)4、疑合并感染者,应在床旁用培养瓶进行腹水培养。

2、(ClassⅠ,LevelB)5、可行腹水细菌培养、革兰染色等检查以帮助诊断SBP等其他疾病。(ClassⅡa,LevelC)6、血清CA125对腹水鉴别诊断没有帮助,不推荐用于任何类型的腹水患者。(ClassⅢ,LevelB)7、如果考虑腹水患者的肝损害与酒精有关,应戒酒。(ClassⅠ,LevelB)8、肝硬化腹水患者的一线治疗包括限钠[不超过88mmol/d(2g/d)]和口服利尿剂(螺内酯和/或呋塞米)。(ClassⅡa,LevelB)9、除非血钠低于120~125mmol/L,否则不必限水。(Clas

3、sⅢ,LevelC)10、张力性腹水患者,可先行腹腔穿刺抽液,再限钠和口服利尿药。(ClassⅡa,LevelC)11、对利尿剂敏感的患者应采用限钠和口服利尿药治疗,而不应反复穿刺放腹水。(ClassⅡa,LevelC)12、肝硬化腹水患者可考虑行肝移植治疗。(ClassⅠ,LevelB)13、顽固性腹水患者可行序贯性腹腔穿刺抽液。(ClassⅠ,LevelC)14、一次放腹水小于4~5L,腹穿后可不必输注白蛋白。(ClassⅠ,LevelC)15、大量放腹水时,可考虑每放1L腹水输注6~8g白蛋白。(Clas

4、sⅡa,LevelC)16、顽固性腹水的患者应尽快行肝移植治疗。(ClassⅡa,LevelC)17、与已发表的随机临床试验中的入选标准相符合的腹水患者可考虑行TIPS治疗。(ClassⅠ,LevelA)18、不能行穿刺、肝移植或TIPS的患者可考虑腹腔静脉分流术。(ClassⅡb,LevelA)19、可应用白蛋白联合血管活性药物如善得定和米多君治疗I型HRS。(ClassⅡa,LevelB)20、有肝硬化、腹水和I型HRS的患者应尽快行肝移植治疗。(ClassⅠ,LevelB)21、有腹水的住院患者应行腹腔穿

5、刺检查;有提示腹水感染临床表现(如:腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周白细胞增多)的患者应重复进行腹腔穿刺检查(不管是否为住院患者)。(ClassⅠ,LevelB)22、腹水PMN计数≥250/mm3(0.25×109/L)的患者应接受经验性抗感染治疗,如静脉注射三代头孢:头孢噻肟2gQ8h。(ClassⅠ,LevelA)23、没有呕吐、休克、II级及以上肝性脑病或血肌酐大于3mg/dl的住院患者,口服左氧氟沙星(400mgBid)可替代头孢噻肟。(ClassⅡa,LevelB)24、腹水PMN计

6、数≤250/mm3,但有感染表现(如体温大于100oF或腹痛、肌紧张)的患者,也要接受经验性抗感染治疗,如静脉注射头孢噻肟2gQ8h,同时等待培养结果。(ClassⅠ,LevelB)25、如果肝硬化患者的腹水PMN计数≥250/mm3,高度怀疑继发性腹膜炎者,还要行腹水总蛋白、LDH、糖、癌胚抗原、碱性磷酸酶和革兰染色检查,以鉴别SBP和继发性腹膜炎。(ClassⅡa,LevelB)26、腹水PMN计数≥250/mm3,临床怀疑SBP,且血清肌酐>1mg/dl,血尿素氮>30mg/dl,总胆红素>4mg/dl者

7、,应在6h内输注白蛋白1.5g/Kg,第3天输1g/Kg。(ClassⅡa,LevelB)27、有肝硬化和消化道出血的住院患者短期(7天)静脉注射三代头孢或每日两次使用氟喹诺酮类,有助于预防感染。(ClassⅠ,LevelA)28、SBP发作后存活下来的患者应接受每天氟喹诺酮(或磺胺甲噁唑/甲氧苄啶)的长期预防性治疗。(ClassⅠ,LevelA)29、有肝硬化和腹水但没有消化道出血的患者,腹水总蛋白<1.5g/dl且至少合并下列一项:血肌酐>1.2mg/dl(1mg/dl=90μmol/L),血尿素氮>2.5

8、mg/dl,血清钠<130mEq/L,以及Child-Paug>9、总胆红素>3mg/dl,长期使用氟喹诺酮类(或磺胺甲噁唑/甲氧苄啶)都是合理的。(ClassⅠ,LevelB)30、考虑到细菌抗药性的产生,每日给予抗生素预防感染的方法优于间断给药,因此应首选每日给药预防感染。(ClassⅡb,LevelC)顽固性腹水的定义——每天限钠且使用最大剂量的利尿剂(螺内酯400mg/d+呋塞

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