2009年美国肝硬化腹水诊治指南解读

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1、2009年美国肝硬化腹水诊治指南解读ManagementofAdultPatientswithAscitesDeutoCirrhosis:AnUpdate,HEPATOLOGY,June20091、新出现腹水的患者应该接受腹腔穿刺腹水检查。（ClassⅠ，LevelC）2、因为出血的几率很小，所以不推荐在腹穿之前预防性使用新鲜冰冻血浆或血小板。（ClassⅢ，LevelC）3、首次腹水检查包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。（ClassⅠ，LevelB）4、疑合并感染者，应在床旁用培养瓶进行腹水培养。

2、（ClassⅠ，LevelB）5、可行腹水细菌培养、革兰染色等检查以帮助诊断SBP等其他疾病。（ClassⅡa，LevelC）6、血清CA125对腹水鉴别诊断没有帮助，不推荐用于任何类型的腹水患者。（ClassⅢ，LevelB）7、如果考虑腹水患者的肝损害与酒精有关，应戒酒。（ClassⅠ，LevelB）8、肝硬化腹水患者的一线治疗包括限钠[不超过88mmol/d（2g/d）]和口服利尿剂（螺内酯和/或呋塞米）。（ClassⅡa，LevelB）9、除非血钠低于120~125mmol/L，否则不必限水。（Clas

3、sⅢ，LevelC）10、张力性腹水患者，可先行腹腔穿刺抽液，再限钠和口服利尿药。（ClassⅡa，LevelC）11、对利尿剂敏感的患者应采用限钠和口服利尿药治疗，而不应反复穿刺放腹水。（ClassⅡa，LevelC）12、肝硬化腹水患者可考虑行肝移植治疗。（ClassⅠ，LevelB）13、顽固性腹水患者可行序贯性腹腔穿刺抽液。（ClassⅠ，LevelC）14、一次放腹水小于4～5L，腹穿后可不必输注白蛋白。（ClassⅠ，LevelC）15、大量放腹水时，可考虑每放1L腹水输注6～8g白蛋白。（Clas

4、sⅡa，LevelC）16、顽固性腹水的患者应尽快行肝移植治疗。（ClassⅡa，LevelC）17、与已发表的随机临床试验中的入选标准相符合的腹水患者可考虑行TIPS治疗。（ClassⅠ，LevelA）18、不能行穿刺、肝移植或TIPS的患者可考虑腹腔静脉分流术。（ClassⅡb，LevelA）19、可应用白蛋白联合血管活性药物如善得定和米多君治疗I型HRS。（ClassⅡa，LevelB）20、有肝硬化、腹水和I型HRS的患者应尽快行肝移植治疗。（ClassⅠ，LevelB）21、有腹水的住院患者应行腹腔穿

5、刺检查；有提示腹水感染临床表现（如：腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周白细胞增多）的患者应重复进行腹腔穿刺检查（不管是否为住院患者）。（ClassⅠ，LevelB）22、腹水PMN计数≥250/mm3（0.25×109/L）的患者应接受经验性抗感染治疗，如静脉注射三代头孢：头孢噻肟2gQ8h。（ClassⅠ，LevelA）23、没有呕吐、休克、II级及以上肝性脑病或血肌酐大于3mg/dl的住院患者，口服左氧氟沙星（400mgBid）可替代头孢噻肟。（ClassⅡa，LevelB）24、腹水PMN计

6、数≤250/mm3，但有感染表现（如体温大于100oF或腹痛、肌紧张）的患者，也要接受经验性抗感染治疗，如静脉注射头孢噻肟2gQ8h，同时等待培养结果。（ClassⅠ，LevelB）25、如果肝硬化患者的腹水PMN计数≥250/mm3，高度怀疑继发性腹膜炎者，还要行腹水总蛋白、LDH、糖、癌胚抗原、碱性磷酸酶和革兰染色检查，以鉴别SBP和继发性腹膜炎。（ClassⅡa，LevelB）26、腹水PMN计数≥250/mm3，临床怀疑SBP，且血清肌酐>1mg/dl，血尿素氮>30mg/dl，总胆红素>4mg/dl者

7、，应在6h内输注白蛋白1.5g/Kg，第3天输1g/Kg。（ClassⅡa，LevelB）27、有肝硬化和消化道出血的住院患者短期（7天）静脉注射三代头孢或每日两次使用氟喹诺酮类，有助于预防感染。（ClassⅠ，LevelA）28、SBP发作后存活下来的患者应接受每天氟喹诺酮（或磺胺甲噁唑/甲氧苄啶）的长期预防性治疗。（ClassⅠ，LevelA）29、有肝硬化和腹水但没有消化道出血的患者，腹水总蛋白<1.5g/dl且至少合并下列一项：血肌酐>1.2mg/dl(1mg/dl=90μmol/L),血尿素氮>2.5

8、mg/dl,血清钠<130mEq/L，以及Child-Paug>9、总胆红素>3mg/dl，长期使用氟喹诺酮类(或磺胺甲噁唑/甲氧苄啶)都是合理的。（ClassⅠ，LevelB）30、考虑到细菌抗药性的产生，每日给予抗生素预防感染的方法优于间断给药，因此应首选每日给药预防感染。（ClassⅡb，LevelC）顽固性腹水的定义——每天限钠且使用最大剂量的利尿剂（螺内酯400mg/d+呋塞