肝硬化腹水诊治指南（美国肝病协会）

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1、美国肝病学会关于肝硬化腹水伴自发性细菌性腹膜炎的实践指南刘晓红，医学博士、理学博士，现任中国医学科学院、北京协和医院消化内科主任医师自发性细菌性腹膜炎(SBP)的发生率很高，在肝硬化腹水患者中达10%~30%，SBP使肝脏功能受损加重，并使肝移植患者围手术期病死率增加，最严重的并发症是肝肾综合征，发生率约30%。SBP的病死率很高，一次发生的病死率约20%，发生后1年的病死率高达70%。所以早期发现、及时治疗SBP有很重要的临床意义。与1988年我国腹水学术讨论会制定的诊断标准比较，2004年美国肝病学会制定的

2、肝硬化腹水临床实践指南更加简洁，更具操作性。1关于SBP的诊断由于肠道黏膜屏障功能受损，机体免疫力下降，造成SBP。SBP的定义是：腹水培养阳性并且腹水中中性粒细胞计数升高(如>0.25×109/L)，没有腹腔内的、可手术治疗的感染来源。SBP的发生涉及3种途径：(1)淋巴途径：肠道细菌—肠淋巴循环—体循环，即细菌从肠腔转移到淋巴结中，然后发生菌血症和腹水感染，这是主要途径；(2)门脉系统：肠道细菌—肠壁毛细血管—门静脉系统—体循环；(3)腹膜：肠道细菌—肠黏膜——腹膜。SBP的临床表现不典型，只有部分患者有发

3、热、腹痛、腹部压痛或肌紧张、低体温和低血压等腹膜炎表现；另一部分患者以黄疸、肝性脑病、顽固性腹水和腹泻为主要表现，还有些患者症状轻微，表现为乏力等，易漏诊；个别暴发起病的表现类似胃肠道穿孔等继发性腹膜炎，易误诊。但是完全无症状者少见，仔细观察，会发现蛛丝马迹。因此，只要可疑，就要进行腹腔穿刺术检查，无论是否住院；特别是新出现腹水、有感染表现、腹痛、脑病或胃肠道出血的患者，必须接受腹水检查，以排除SBP。腹腔穿刺要避开腹部手术瘢痕，在左下腹麦氏点或腹中线脐下2cm处，以免造成出血。第1管做细菌培养，最后1管送常规

4、。如果腹水为血性，需要校正腹水中中性粒细胞数值(PMNs)，即每250个红细胞，减去1个PMN(外周血中与的最大比例)。SBP的诊断依据：腹腔穿刺结果腹水培养阳性且PMNs>0.25×109/L，并可除外继发性腹膜炎。由于患者的腹水中细菌浓度非常低(1~2个/L)，所以腹水培养阳性率不高(15%~40%)。在留取标本时特别要强调的是：尽量在抗生素应用前行腹腔穿刺检查，床旁用血培养瓶留取腹水(每瓶10ml)，同时送需氧菌及厌氧菌培养，可以使腹水培养阳性率提高1倍以上，约80%。感染多来自肠道细菌，绝大多数为单一细

5、菌感染，最常见的是大肠埃希菌(43%)、肺炎克雷伯菌和革兰阳性球菌，厌氧菌较为罕见，而门诊SBP患者主要为革兰染色阳性的非肠源性球菌。由于腹水培养阳性率相对低、费时，而且在大多数腹水培养阳性的患者，治疗前细菌和PMNs计数增加，所以，多数学者仍将腹水PMNs作为诊断的最快捷、可靠的指标。但是需要注意下面几种情况：(1)当存在大量腹水、脾亢、应用抗生素后及患者长期卧床腹水中细胞沉淀时，PMNs降低，诊断的敏感性下降，要结合全身的表现来综合判断。(2)酒精性肝炎患者伴有发热、白细胞增多和(或)腹痛，而没有腹水PMN

6、s计数升高时，不应诊断SBP。(3)当PMNs≥0.25×109/L时，还要做腹水总蛋白、乳酸脱氢酶、糖、腺苷脱氨酶(ADA)和革兰染色检查，以鉴别SBP和继发性腹膜炎。继发性腹膜炎通常腹水白细胞数明显升高，腹水沉渣涂片革兰染色查出细菌，腹水培养有多种细菌感染。肝硬化腹水合并空腔脏器穿孔至少应有下列条件中的2项：①腹水总蛋白>10g/L，②葡萄糖<500mg/L，③乳酸脱氢酶>225U/L。另外，血淀粉酶升高提示有胰腺炎或肠道穿孔，胆红素升高提示有胆道或肠道穿孔。(4)在肝硬腹水合并结核性腹膜炎早期，PMNs也

7、可能增高，根据有无其它部位结核、结核中毒症状及抗生素疗效等综合分析，必要时行腹腔镜检查有助于鉴别诊断。目前基本上不用腹水PH、乳酸水平、内毒素试验等方法来诊断SBP，因其敏感性和特异性较低、操作过于复杂。近年来发现，肝硬化患者血浆和(或)腹水中的前炎症细胞因子，如肿瘤坏死因子－a、白细胞介素－6和一氧化氮浓度均有不同程度的升高，可作为诊断SBP的依据。2关于SBP的治疗对于PMNs≥0.25×109/L的腹水，无论细菌培养结果如何，要及时开始经验性治疗。首选第3代头孢菌素。羟氨苄青霉素和克拉维酸、羟氨苄青霉素和

8、舒巴坦也有类似效果。对青霉素或头孢菌素过敏者，非医院获得性患者，如无肾功能损害、肝性脑病等并发症，可选用喹诺酮类药物，静脉用环丙沙星2d后改为口服5d与静脉给药7d疗效相同。过去认为的SBP抗生素治疗疗程需要2周。头孢氨噻肟抗菌治疗后5天腹水PMNs计数降至0.25×109/L以下，而且在SBP的治愈率和存活率上，治疗5d和10d差异并无显著性。建议在抗生素治疗5d后重复腹腔穿刺检查，