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1、中国实用内科杂志2007年4月第27卷第8期·563·指南论坛肝硬化腹水病人的处理—美国肝病学会实践指南【文章编号】1005-2194(2007)08-0563-03真实性(validity)、可靠性(reliability)和可重复性(reproduc2ibility)。《肝硬化腹水病人的处理—美国肝病学会实践指南》,肝硬化腹水诊治指南评价[1]发表在2004年Hepatology上,是Runyon在检索了1966—2002年世界几个顶级杂志发表的综述、论著的基础王吉耀上,根据美国内科学院和美国肝病学会
2、制定的临床实践指南和其本人22年来的临床与实验室经验综合成27条推荐【中图分类号】R5【文献标志码】A[2-3]处理意见。笔者在综合文献时应用了EMB对文献即[4]王吉耀,女,内科学教证据的分级标准(见表1)。阅读后认为其科学性强,论授、博士生及博士后导师。证证据充分,很有临床指导价值。因此对其要点进行翻译现任复旦大学上海医学院与解读,供我国临床医师参考应用。内科学系主任,复旦大学附属中山医院消化科主表1推荐意见所基于证据的分级任;兼任中华医学会临床分级定义流行病学会主任委员、上Ⅰ随机对照试验海分会主任委
3、员,中华医Ⅱ21非随机的对照试验学会消化学会上海分会副Ⅱ22队列或病例对照研究Ⅱ23系列报告、非对照试验主任委员、中华医学会消Ⅲ专家意见或描述性流行病报告化学会委员肝胆协作组副组长,国际肝病学会会员。1腹水诊断的指南【关键词】肝硬化;腹水;美国肝病学会(1)对于住院和门诊病人中第1次出现腹水者,均应KeywordsLivercirrhosis;Ascites;AmericanAssocia2作腹腔穿刺,即抽腹水检查(证据Ⅱ23,以下括号内省略证tionofHepatopathy据2字,均表示表1中“证据”
4、的级别)。随着现代医学的发展,对疾病的诊断和治疗已经不再(2)由于出血并不常见,因此并不推荐在腹穿前给予是临床医生的个人经验所决定的,而是要有经过正确评价新鲜血浆和血小板进行预防。(Ⅲ)的科学证据的支持。临床指南(clinicalguideline)集中了新(3)腹水的实验室检查,包括腹水血细胞计数分类、腹近最佳临床科学研究和专家意见,制订出对某一疾病的诊水总蛋白、血清腹水白蛋白梯度(SAAG)。(Ⅱ22)疗常规,为对于某一疾病诊断试验的应用和不同治疗手段(4)怀疑腹水感染时,应在床旁将腹水注入血培养瓶的
5、有效性提供明确清晰的推荐意见,可供世界各地医师应中进行细菌培养。(Ⅱ22)(5)根据病人不同情况还可选择不同试验。(Ⅲ)用。其通过降低临床实践的不一致性,减少不必要的诊断解读试验和防止采用无效的治疗手段,从而成为提高医疗质量上述第(3)点与以前诊断的根据腹水中蛋白及相对密的有用工具。度分为渗出液与漏出液的概念有不同处。前瞻性研究已证由于临床指南的重要性和实用性,其科学性就显得更实,测定SAAG优于将腹水分为渗出液与漏出液的标准。为重要,错误的指南会导致错误的临床行为,因此临床指南SAAG>11g/L(同一
6、天测定患者血清及腹水的白蛋白值,的质量尤其重要。临床指南的制订应以循证医学(EMB)其差值为SAAG)可诊断为门脉高压(准确性达97%),如为基础,在全世界范围内,对特定疾病的特定诊疗方案进行果病人在门脉高压基础上发生了自发性细菌性腹膜炎大样本对照试验或系统综述,把其中最新、最真实可靠并有(SBP),SAAG仍>11g/L。因此测定SAAG已作为指南的临床价值的研究结果筛选出来。一项好的临床指南应具有诊断标准,证据级别也较高。作者单位:复旦大学附属中山医院消化科,上海200032上述第(4)点与以前不同处
7、是在SBP病人当腹水白细E2mail:jiyaowang@hotmail.com9-胞>0125×10/L时,用老方法(无菌试管)时,细菌培养阳·564·CHINESEJOURNALOFPRACTICALINTERNALMEDICINEApr2007Vol127No18性率仅50%,而如果在床旁将抽到的腹水20mL注入血培剂敏感转变为利尿剂抵抗,因此应避免应用。养瓶中,阳性率可提高到80%。下面为利尿剂无效的表现:①利尿剂使用后,体重不减第(5)点是要根据病人在腹水检查前的可能存在疾病轻、尿钠<78mmo
8、l/d;②利尿剂应用后出现下述并发症:肝情况进行相应检查,如怀疑胰性腹水应查腹水淀粉酶;怀疑性脑病、血肌酐>180μmol/L,血钠<120mmol/L,血钾>腹膜癌病时应做3次细胞学检查。1次检查阳性率为610mmol/L。82%,2次为9313%,3次达9617%。怀疑结核应做腹腔镜每2周放1次腹水,每次10L;或每10天1次,每次和活检及结核菌培养。6L。分别可排出钠780mmol或1300mmol,相当于每日排出78m
